11. Vedlegg

• Medisinsk undersøkelse/diagnostikk: her har vi inkludert hendelser som gjelder alle type somatiske undersøkelser og diagnostiske prosedyrer. Pasienter/brukere og pårørende hadde høyst andel varsler i denne gruppen. Eksempler på hendelser: mulig forsinket diagnose av alvorlig sykdom, dødsfall kort tid etter fysisk eller telefonisk kontakt med helsepersonell.
• Fall inkluderer forskjellige type fall i eget hjem eller i institusjon.
• Ukjent/uavklart dødsårsak var stort sett hendelser der pasient/bruker uventet ble funnet død, og der dødsårsaken ikke var kjent da virksomheten sendte varselet. I noen av disse hendelsene var det mistanke om selvmord.
• Bruk av legemidler: her har vi inkludert alle hendelser som omhandlet bruk av legemidler; fra ordinering, istandsetting, administrasjon og effekt til observerte bivirkninger.
• Selvmord blant pasienter/brukere som mottok tjenester i kommunal helse- og omsorgstjeneste.
• Akutt livreddende behandling er hendelser der en pasient/bruker døde brått og uventet i tilknytning til et behandlingsforløp, ofte uten kjente risikofaktorer. Dette er også hendelser der pasienter døde eller ble alvorlig skadet etter å ha blitt funnet i dårlig forfatning og livreddende behandling ble iverksatt.
• Medisinsk behandling var i hovedsak varslet av ansatte i virksomheter og av pårørende og omhandlet for eksempel skade etter inngrep eller kateterisering, skade i forbindelse med stell eller forflytning og mulig forsinket oppstart av relevante behandlingstiltak.
• Vold inneholder hendelser med vold blant annet mot medpasienter/-beboere og vold mot familiemedlemmer eller venner.
• Infeksjon: mange av disse hendelsene omhandlet covid-19-relaterte forhold. Generelt gjaldt disse hendelsene for eksempel manglende etterlevelse av smittevernregler som medførte smitte eller det var spørsmål ved behandling ved mistanke om eller påvist infeksjon
• Annet er hendelser som ikke lot seg klassifisere i en av de tilgjengelige alternativene. Eksempler på innhold i disse hendelsene er skade på grunn av bygningstekniske forhold, uhell under transport mellom virksomheter, brann i eget hjem til bruker av kommunal helse- og omsorgstjeneste, påstand om journalføringsfeil, varsel om mulig pågående risiko og uforsvarlighet i tjenestene.
• Bruk av medisinsk utstyr inkluderer alle hendelser der medisinsk utstyr var brukt, blant annet utstyr til forflytning, protesemateriale og sonde- og kateterbruk.
• Brann-/skoldeskade: de fleste av disse hendelsene dreier seg om pasienter/brukere som har blitt skadet i forbindelse med bading i badekar, dusjing eller ved håndvask med for varmt vann. Dette gjelder også forbrenning etter bruk av varmeflaske med for varmt vann på person med lammelser. De fleste var varslet fra kommunal helse- og omsorgstjeneste.
• Klage på tjeneste-/rettighets-/behandlingstilbud. De fleste av disse varslene var fra individer. Dette var for eksempel klage fra pårørende på omsorgstilbud og/eller omsorgsnivå, manglende tilgang på medisinsk hjelp eller klage på barnevernstjenesten.
• Overdose/intoks: Mange varsler omhandlet overdose av illegalt rusmiddel av brukere/pasienter i behandlingsprosess. Det var også noen varsler som omhandlet overdosering av forskrevne legemidler.
• Komplikasjon i forbindelse med mating/spising: disse hendelsen gjelder pasienter som fikk mat i luftveiene, enten fordi det ble gitt feil type mat (for eksempel ikke most mat der dette var bestemt) eller at pasienter fikk blokkerte luftveier ved mating/spising.
• Selvmordsforsøk/selvskading: alle disse varslene er fra virksomheter. Mange hendelser gjaldt hopp fra stor høyde.
• Pleie, omsorg eller observasjon omhandler blant annet hendelser knyttet til sårbehandling, hjelp til personlig stell/hygiene, oppfølging av grunnleggende behov hos utviklingshemmet bruker, ernæringsoppfølging under langtidsinnleggelse og rutiner for veiledning i forbindelse med utskrivelse fra institusjon til hjem.
• Forsvinning/rømming gjelder hendelser der pasient/bruker kom bort fra hjem eller institusjon og senere ble funnet død eller i dårlig forfatning.
• Drap: inkluderer i hovedsak pasient/bruker innen psykisk helsevern som begår drap.
• Mistanke/påstand om seksuelt overgrep fra ansatt er varslet både fra pasient/bruker, pårørende og ledere ved kommunal virksomhet. Disse varslene gjelder mistanke/påstand om overgrep fra ansatte mot pasient/bruker.
• Kirurgisk inngrep/operasjon: omhandler blant annet komplikasjoner og/eller dødsfall i forbindelse med kirurgiske inngrep.
• Pasient-/trygghetsalarm gjelder både teknisk svikt ved alarmsystem og manglende respons på utløst alarm.
• Fall/hopp fra stor høyde: i mange av disse sakene var det beskrevet at det var uklart om det var ulykke eller selvmord. Hendelsene skjedde både under innleggelse i institusjon og utendørs.
• Beltelegging/tvangsbruk inkluderer skade som følge av tvangsbruk og/eller bruk av makt i forbindelse med utagering samt klage på bruk av tvang.

Vi presenterer nå en oppsummering av de 16 hendelsene der vi har gjennomført tilsyn; først med en kort beskrivelse av hendelsen, deretter tema for tilsyn, våre vurderinger og konklusjon, inklusive forslag til kvalitetsforbedringstiltak. Datoer og involverte virksomheter er anonymisert.

Hendelsen

En gravid hadde svangerskapsoppfølging både hos fastlege og jordmor. Det var språkproblemer, og tolk ble brukt. Det ble funnet veksthemning hos barnet (lavt symfyse-fundus-mål (SF-mål). Kvinnen ble ikke henvist til spesialisthelsetjenesten, men hun ble senere lagt inn på sykehus pga. infeksjon. Veksthemningen ble ikke nevnt i innkomstjournalen. Senere i svangerskapet fant jordmor også lavt SF-mål, men sørget ikke for time til kontroll av fosterveksten. Barnet var dødt da kvinnen henvendte seg til fødeavdelingen da hun var ca. én uke over termin.

Tema for tilsyn

Vi ønsket å undersøke hvordan aktørene i kommunen og ved sykehuset hadde lagt til rette for at gravide med økt risiko fikk nødvendig oppfølging i svangerskapet.

Vurdering

Det er ikke i tråd med god praksis at kvinnen ikke ble henvist direkte til sykehuset da jordmor fikk et SF-mål under 2,5-prosentilen. Det manglet dokumentasjon på avvikende mål. Dette var informasjon som skulle vært journalført og som også skulle fremgått av epikrisen som ble sendt til jordmor og fastlege. Statens helsetilsyn vurderer at det i epikrisen også skulle fremgått spesifikke råd om videre oppfølging knyttet til det lave SF-målet. Det er ikke i tråd med god praksis at kvinnen ikke fikk tilbud om ny konsultasjon.

Kvinnen fikk forsvarlig helsehjelp under innleggelsen. Sykehuset hadde lagt til rette for at gravide med økt risiko som ble henvist på grunn av lavt SF-mål fikk forsvarlig oppfølging.

Konklusjon

Avviket fra god praksis var samlet sett så stort at kvinnen ikke fikk forsvarlig helsehjelp.

Kvalitetsforbedring etter hendelsen

Kommunen har arbeidet systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter hendelsen.

Hendelsen

Pasient med kronisk sykdom skulle ha besøk av hjemmetjenesten morgen og kveld for å følge opp legemiddelbruken. Tjenestetilbudet ble redusert til kun å gjelde besøk om kvelden. I forbindelse med koronasituasjonen ble tjenestetilbudet ytterligere redusert til telefonkontakt med helsepersonell på kveldstid.

To måneder etter siste reduksjon i tjenestetilbudet ble pasienten funnet bevisstløs i sitt hjem av pårørende og var da livstruende syk. Pasienten ble bragt til sykehus og døde. Det viste seg at hjemmetjenesten ikke hadde hatt kontakt med pasienten på tre døgn. Hjemmetjenesten hadde forsøkt å ringe pasienten, men oppnådde ikke kontakt.

Tema for tilsyn

Hadde kommunen foretatt en helhetlig vurdering av pasientens behov og lagt til rette for at brukeren fikk korrekte legemidler?

Vurdering

Det var ikke lagt planer for hvordan pasienten skulle følges opp eller hvordan hjemmetjenesten skulle samarbeide med andre instanser for å gi pasienten helsehjelp. Hjemmetjenesten hadde redusert oppfølgingen av pasientens behandling uten å involvere fastlege eller spesialisthelsetjeneste. Da koronasituasjonen oppsto, besluttet hjemmetjenesten at daglige hjemmebesøk skulle erstattes med en telefon til pasienten, til tross for at det over telefon ikke var mulig å kontrollere at legemiddelbehandlingen ble utført korrekt.

Kommunen hadde ikke rutiner for hva som skulle gjøres hvis pasienten ikke tok telefonen, og det var opp til den enkelte helsepersonell hva de skulle foreta seg når de ikke oppnådde kontakt. Det fremkom under tilsynet at kommunen ikke hadde sørget for tilstrekkelige rutiner og etablerte arbeidsmåter for hvordan pasienter/brukere som mottok hjemmetjenester skulle følges opp.

Kommunen sikret ikke at viktige beskjeder og informasjon om pasientene/brukerne ble overført mellom helsepersonell. Helsehjelpen ble i stor grad gjennomført ut fra hva det enkelte helsepersonell vurderte som riktig der og da, uten at de hadde retningslinjer å støtte seg til, eller kollegaer eller ledere å diskutere med.

Kommunen hadde hatt en lignende hendelse to år tidligere som gjaldt manglende oppfølging etter at en bruker hadde utløst trygghetsalarmen på natten. Brukeren ble funnet død i sitt hjem påfølgende dag. Statsforvalteren konkluderte med uforsvarlig virksomhet. Denne avgjørelsen har vært ukjent for store deler av hjemmetjenesten og for den øverste ledelsen i kommunen.

Helsetilsynets vurdering

Kommunen hadde ikke sikret forsvarlig helsehjelp til pasienter/brukere med sammensatte behov som mottar hjemmetjenester. Vi har også kommet til at kommunen ikke ga den aktuelle pasienten forsvarlig helsehjelp.

Kvalitetsforbedring etter hendelsen

Helsetilsynet har kommet til at kommunen i etterkant av hendelsen har arbeidet systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet og har iverksatt tiltak for å redusere risikoen for at lignende hendelser skjer igjen.

Hendelsen

Vi fikk to varsler om pasienthendelser der alvorlig syke pasienter ble transportert med ambulansebil der det var anmodet om ambulansehelikopter. Transporten med bil ville i begge tilfellene ta ca. tre timer. De to alvorlige hendelsene involverte pasienter som kom inn til legevakten med symptomer på alvorlig infeksjon. Begge pasientene ble dårligere under ambulansebiltransporten, og den ene pasienten fikk hjertestans og døde underveis. Hendelsene fant sted med fire dagers mellomrom under sommerferieavvikling og under pågående koronapandemi. I samsvar med virksomhetens egen praksis skulle begge pasientene vært transportert med helikopter. Pasientene fikk forsinket behandling i spesialisthelsetjenesten ved valget av transport med ambulansebil.

Tema

Ivaretakelsen av sepsispasienter med behov for rask transport til spesialisthelsetjenesten for behandling. Vi undersøkte om pasientene fikk forsvarlig helsehjelp og om virksomheten sikrer forsvarlig helsehjelp til pasienter med tidskritiske tilstander og behov for transport.

Konklusjon

For den ene pasienten var det lagt en alternativ plan om å reversere beslutningen og likevel hente pasienten med ambulansehelikopter ved forverring. Vi har derfor kommet til at det ikke var uforsvarlig med transport i ambulansebil. For den andre pasienten har vi kommet til at denne ikke fikk transport til rett sted til rett tid, og at helsehjelpen var uforsvarlig.

For begge pasienthendelsene har vi kommet til at det er avdekket svikt som skyldes manglende organisering, styring og ledelse av tjenesten. Gjennomgangen har avdekket utfordringer knyttet til beslutningsprosesser ved anmodning om ambulansehelikopter, herunder mangelfull beslutningsstøtte for personell ved prioritering og gjennomføring av ambulansehelikopteroppdrag. Det er risiko for svikt ved at samme person i virksomheten har ulike roller i prosessen (både LA-lege og AMK-legefunksjon), og det manglet system for å avverge risikoen for beslutningsvegring i situasjoner der motstridende hensyn som eksempelvis smittevernhensyn og beredskap, står mot hverandre. Det er også avdekket mangelfull praksis for dokumentasjon knyttet til vurderinger av medisinske hensyn opp mot ressurs- og beredskapssituasjonen ved valg av ambulanseressurs.

Virksomheten har ved dette ikke sikret pasientene forsvarlige tjenester ved alvorlig sykdom og behov for transport med ambulansehelikopter.

Hendelsen

Pasienten var under oppfølging av helsevesenet på grunn av alvorlig psykisk lidelse. I timene før hendelsen hadde pasienten og naboer flere ganger henvendt seg til legevakten på grunn av forverring i pasientens tilstand. Pasienten døde i forbindelse med en episode hvor pasienten ble oppfattet å utgjøre en fare.

Tema for tilsyn

Om spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten samlet sett hadde lagt til rette for at pasienter med alvorlig psykisk lidelse som følges opp av FACT, får forsvarlig helsehjelp ved endring av tilstand.

Helsetilsynets vurdering

Pasienten ble fulgt opp ved flere ulike tjenestesteder innen kommunen og spesialisthelsetjenesten. Dette stiller større krav til tydelige ansvarslinjer, samhandling og kompetanse i de ulike virksomhetene. Det foreligger svikt ved at virksomhetene ikke sørget for systematisk observasjon, diagnostikk og vurdering ved endring i pasientens tilstand, herunder det å sette seg inn i pasienthistorikk. Under dette har Helsetilsynet kommet til at håndtering av telefonhenvendelser til legevakten ikke var forsvarlig. Videre ble det ikke iverksatt nødvendige tiltak eller sørget for nødvendig samhandling mellom de ulike tjenestestedene.

Konklusjon

Spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten ga ikke samlet sett pasienten forsvarlig helsehjelp i den aktuelle tidsperioden.

Kvalitetsforbedring etter hendelsen

Helsetilsynet har kommet til at kommunen og spesialisthelsetjenesten i fellesskap har arbeidet systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter hendelsen for å redusere risiko for svikt i helsehjelpen ved endring av tilstand hos pasienter med alvorlig psykisk lidelse. Vi har likevel bedt kommunen om å redegjøre ytterligere for arbeidet med kvalitetsforbedring på legevakten.

Hendelsen

Varselet omhandlet en eldre dement pasient med forvirringstilstand (delir). Pasienten ble først fulgt opp ved sykehus og deretter overført til kommune for videre oppfølging på korttidsavdelingen på et sykehjem.

Tema for tilsyn

Vi undersøkte om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp og om virksomhetene har tilrettelagt sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å yte forsvarlige helsetjenester. Vår hovedproblemstilling har vært om virksomhetene har tilrettelagt for forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasienter med delir.

Vurdering

Det eksisterer en samarbeidsavtale mellom sykehus og aktuell kommune som skal sikre helhetlige og forsvarlige pasientforløp, når pasienter skal overføres fra sykehus til kommunen for videre oppfølging. Gode utskrivingsrutiner og informasjonsoverføring står her sentralt. Sykehuset og kommunene har forpliktet seg til å gjøre avtalen kjent for egne ansatte og brukere. Ved tilsynet fremkom det at avtalen var lite kjent i virksomhetene, og at den ikke ble fulgt i denne konkrete saken. Dette kan ha svekket oppfølgingen av en alvorlig syk og svært sårbar pasient.

Sykehuset hadde ikke tilrettelagt for forsvarlig utredning og behandling av pasienter med delir. Kommunen forsikret seg ikke om at sentrale retningslinjer for utredning og oppfølging av pasienter med delir, ble fulgt og forstått. Kommunen hadde heller ikke sikret at eksisterende samarbeidsavtale mellom sykehuset og kommunen for overføring av pasienter til kommunen, var kjent, forstått og ble fulgt av helsepersonellet i virksomheten.

I kommunikasjonen med sykehuset om overføring av pasienten til kommunen, ble det ut fra foreliggende informasjon ikke foretatt en nærmere vurdering av pasientens behov for utredning, behandling og oppfølging. Det ble heller ikke innhentet råd fra annet kvalifisert helsepersonell i kommunen for å vurdere de foreliggende opplysningene. Kommunen fanget ikke opp at sykehuset meldte pasienten utskrivningsklar uten at pasienten var tilstrekkelig utredet og avklart.

Sykehjemslegen ble ikke tilkalt av helsepersonellet etter at pasienten var overført til korttidsavdelingen på sykehjemmet. Det ble ikke på annen måte forsøkt innhentet nærmere informasjon om pasienten og opplysninger om nødvendig videre oppfølging av henne. Det ble ikke reagert på at den medikamentelle behandlingen igangsatt av sykehuset var i strid med gjeldende anbefalinger. Da pasienten ble tilsett av sykehjemslege etter ett døgn, var pasienten sterkt redusert, og det ble mistenkt overdosering av de gitte legemidlene. Under oppholdet på korttidsavdelingen ble ikke observasjoner knyttet til legemiddeleffekt/bivirkninger dokumentert, og det forelå mangelfull dokumentasjon om pasientens tilstand.

Konklusjon

Helsetilsynet har kommet til at kommunen ikke har tilrettelagt for forsvarlig oppfølging og behandling av pasienter med delir. Kommunen har ikke forsikret seg om at ansatt helsepersonell hadde den nødvendige kunnskap om utredning og behandling av delir, eller at eksisterende retningslinjer for oppfølging av inneliggende pasienter ble fulgt. Kommunen har heller ikke sikret at den eksisterende samarbeidsavtalen mellom sykehus og kommunen var kjent, forstått og ble fulgt av helsepersonell i virksomheten.

Denne tilsynssaken er ikke avsluttet i skrivende stund. Vi beskriver derfor hovedtrekk i hendelsen og liten grad vurderinger og konklusjon.

Hendelsen

En bruker på en korttidsavdeling ved et helsesenter hoppet ut fra en balkong i andre etasje og pådro seg alvorlige bruddskader.

Tilsynsmessig tema

Vi undersøkte om kommunen har tilrettelagt for forsvarlig helsehjelp til brukere som er urolige og trenger døgnkontinuerlig tilsyn, herunder ivaretakelse av urolig bruker som motsetter seg helsehjelp og som har gjennomført handlinger som innebærer fare for egen sikkerhet og helse. Vi undersøkte også hvordan kommunen har sikret god kommunikasjon og informasjonsflyt rundt denne type brukere.

Vurderinger

Mangelfulle tiltak knyttet til ivaretagelse av den fysiske sikkerheten for brukere er et område i helsetjenesten som utgjør høy risiko for svikt, og der svikt potensielt kan ha alvorlige konsekvenser for brukere. Fall fra stor høyde er en slik risiko. Det er derfor ekstra viktig med tydelige tiltak som alle ansatte forstår. Ledelsen skal tilrettelegge for at ansatte kan gjennomføre tiltakene. Videre må det være strukturer som sikrer kommunikasjon og informasjonsflyt mellom ulike ansatte, mellom ulike forvaltningsnivå, og med pårørende.

Kommunens har beskrevet egen vurdering av hendelsen og både planlagte og gjennomførte forbedringstiltak.

Hendelsen

Pasient med brystsmerter ble innbrakt til legevakten med ambulanse. Pasienten ble vurdert til å ha behov for legetilsyn innen 10–20 minutter, men ble funnet død om lag en time etter ankomst, og uten at pasienten var undersøkt av lege.

Tilsynsmessig tema

Vi undersøkte om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp og om kommunen sørger for at pasienter med brystsmerter og andre akutte tilstander får forsvarlige, trygge og gode tjenester, slik at behandlingen blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav. Videre undersøkte vi om virksomheten i tilstrekkelig grad hadde oversikt over og håndterte risikoområder knyttet til ventetider for pasienter ved legevakten.

Vurdering

Virksomheten hadde ikke i tilstrekkelig grad lagt til rette for at pasienter med brystsmerter og andre akutte tilstanden fikk forsvarlig helsehjelp i situasjoner med stor pasienttilstrømning. Bakgrunnen for dette er at legevakten ikke hadde tilstrekkelige systemer eller tiltak for å sikre legetilsyn innen forventet tid ved stor pasientpågang. Helsetilsynet vurderer at tidsrommet mellom triage og legetilsyn innebærer en forhøyet risiko for at pasientene med brystsmerter og andre akutte tilstander ikke får nødvendig helsehjelp i tilfeller med høyt driftsnivå.

Virksomheten hadde ikke i tilstrekkelig grad oversikt over risikoområder i egen drift, og det var ikke utarbeidet målrettede tiltak som kunne iverksettes i situasjoner der virksomheten hadde presset kapasitet.

Konklusjon

Pasienten fikk ikke forsvarlig helsehjelp fordi hen lå for lenge på legevakten med brystsmerter uten å få legetilsyn, og uten ringesnor for å kunne gi beskjed om behov for hjelp.

Hendelsen

En drøy måned før termin oppsøkte en gravid en kommunal legevakt fordi hun følte seg syk. Kvinnen klarte ikke å gå, hadde vondt i halsen og var tungpusten. Det var noen kommunikasjonsutfordringer. Hun hadde hatt plagene i seks dager og oppsøkte legevakten fordi hun kjente forverring siste døgn. Hun hadde nylig flyttet til kommunen.

På legevakten registrerte mottakende sykepleier pasientens temperatur, blodtrykk, puls og oksygenmetning i blodet. I tillegg ble det tatt blodprøve for tegn på infeksjon. Pulsen var hurtig. De øvrige måleresultatene var normale, og kvinnen ble oppfattet å være i god allmenntilstand. Kvinnen ble ikke testet for korona. Hun ble bedt om å vente på lege, og hun ble fortalt at hun var en prioritert pasient ettersom hun var gravid. Etter å ha ventet i nærmere tre timer, dro pasienten hjem på eget ansvar. Dette var før hun hadde kommet inn til lege.

I ventetiden forsøkte pasienten å ringe på ringeklokken til vaktrommet flere ganger, men fikk ikke svar. Hun hadde smerter i ryggen og klarte ikke å vente lenger. Mannen hennes, som måtte stå utenfor huset på grunn av legevaktens smittevernregler i koronatid, ringte til resepsjonen og forklarte dette og fikk til svar at pasienten måtte vente til legen var ledig. Mannen spurte deretter om de kunne dra hjem ettersom ventetiden var så lang. Ifølge mannen svarte personellet som satt i resepsjonen at dersom de ville, kunne de dra hjem og ringe fastlegen dagen etter. Noen dager senere gikk kvinnen i fødsel og på sykehuset ble det oppdaget at barnet var dødt i magen. I ettertid ble foreldrene informert om at korona-smitte var sannsynlig dødsårsak.

Tilsynsmessig tema

Om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, og om kommunen sørger for at gravide som oppsøker legevakt på grunn av sykdomsfølelse får forsvarlige og trygge tjenester.         

Vurdering

Saken har vist nødvendigheten av god kommunikasjon og kartlegging av tilstanden hos gravide som oppsøker legevakt. Saken viser også prinsipielle sider ved den generelle svangerskapsoppfølgingen av gravide som flytter til ny kommune, og utfordringer knyttet til det å finne frem i helsevesenet. Videre at det er viktig å sørge for rask og god oppfølging av nye gravide som henvender seg til svangerskapsomsorgen.

Konklusjon

Legevakten ga ikke pasienten forsvarlig helsehjelp fordi det ikke ble sørget for at hun ble undersøkt av lege innen rimelig tid. Vi har videre kommet til at legevakten ikke i tilstrekkelig grad hadde lagt til rette for at gravide med sykdomsfølelse ble forsvarlig prioritert og undersøkt av lege. Helsetilsynet vurderer at ventetiden på legevakt innebærer en forhøyet risiko for at gravide pasienter med sykdomsfølelse, ikke får nødvendig helsehjelp i travle perioder.        

Kvalitetsforbedring etter hendelsen

Virksomheten har opplyst at det er planlagt å øke kapasiteten ved å ha lege i mottak for gående pasienter (lege i mottak) og lege som tar imot pasienter sammen med sykepleier i ambulansemottaket (teamtriage). Det er per i dag innført en prøveordning og planlagt for implementering av ordningen i løpet av året. Helsetilsynet anser tiltaket som relevant og har etterspurt den videre prosessen i dette arbeidet og om ordningen fungerer som forutsatt.

Hendelsen

En sykehjemsbeboer med demens var glad i å være på tur og kunne gå raskt og langt. Brukeren fikk GPS, slik at sykehjemmet kunne finne brukeren igjen hvis hen gikk av gårde uten at de oppdaget det. En ettermiddag var brukeren borte. Da helsepersonellet prøvde å spore hen opp, fikk de ikke kontakt med GPS-en. Sykehjemsbeboeren ble samme kveld funnet død.

Tilsynsmessig tema

Om kommunen hadde sørget for forsvarlig bruk av GPS for sykehjemsbeboere med demens og om brukeren hadde fått forsvarlig helsehjelp.      

Vurdering

Kommunen hadde tatt i bruk velferdsteknologi, men det var ikke i tilstrekkelig grad sørget for nødvendig vurdering av farer og risikoer før oppstart av GPS, eller fattet vedtak om bruk av GPS, slik loven krever. Ledere og ansatte var usikre på hvordan GPS-en fungerte, og det var ikke sikret at batterinivået på GPS-en ble sjekket før bruk. Det var videre ikke sikret at ledere og helsepersonell i sykehjemmet hadde fått god nok opplæring i hvordan GPS skulle brukes.

Konklusjon

Kommunen hadde ikke tilrettelagt for forsvarlig helsehjelp knyttet til bruk av GPS for sykehjemsbeboere med demens, og brukeren fikk derfor ikke forsvarlig helsehjelp. Vi har kommet til at kommunen etter hendelsen har arbeidet systematisk med kvalitetsforbedring og brukersikkerhet.

Hendelsen

Et barn med en kronisk sykdom som bodde på mottakssenter for flyktninger, ble akutt syk. Den akutte sykdommen førte til at barnet ble innlagt sykehus. Barnet døde kort tid etter innleggelsen.

Tilsynsmessig tema

Vi har undersøkt helsehjelpen som barnet fikk, og hvordan kommunen har lagt til rette for helsetjenester til barn med sammensatte behov, som bor på mottak. Vi hadde fokus på helsehjelpen barnet fikk i kommunen fra ankomst i mottakssenteret og til helsehjelpen som ble gitt da akutt sykdom oppsto og fram til barnet døde.

Vurdering

Helsetilsynet har, til tross for det fatale utfallet, kommet til at undersøkelsene og vurderingene som ble gjort dagen før dødsfallet, var i tråd med kravene til forsvarlig helsehjelp. Det ble ikke funnet tegn som ga grunn til akutt innleggelse i sykehus, og legevaktlege konsulterte barnelege ved lokal barneavdeling. Håndteringen, da barnet var dårligere dagen etter og ble kjørt til sykehus av ambulansepersonell, anses å være i tråd med forsvarlig helsehjelp. På dette tidspunkt hadde barnet fått feber, økende magesmerter og hard og stinn buk.

Konklusjon

Kommunen ga barnet forsvarlig helsehjelp knyttet til hans kroniske tilstand. Kommunen ga forsvarlig helsehjelp også da barnet fikk magesmerter/akutt sykdom mens han var på mottakssenteret.

Kommunens tilrettelegging av helsetjenestene til barn med særlige behov i mottakssenteret, var forsvarlig. Det var iverksatt ulike relevante tiltak som skulle legge til rette for forsvarlige helsetjenester til barn med behov for helsehjelp. Det eksisterte en samordning av helsefaglige tiltak rundt barna, både når tiltakene ble gitt i regi av kommunen og i habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten.

Hendelsen

Eldre hjemmeboende bruker døde etter feilmedisinering på sykehus og sykehjem. Pasienten brukte blodfortynnende tabletter på grunn av hjertesykdom. I forbindelse med en sykehusinnleggelse ble tablettene for en periode erstattet med blodfortynnende injeksjoner. Da tablettbehandlingen skulle gjenopptas, ble det glemt å avslutte injeksjonsbehandlingen. Pasienten fikk derfor feilaktig dobbelt opp med blodfortynnende legemidler i ni dager. Feilmedisineringen ble gitt gjennom ett opphold på sykehus og to opphold ved korttidsavdeling på sykehjem.

Tema

Vi undersøkte om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, og om virksomhetene hadde sørget for at legemiddelbehandling ble utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasienter fikk forsvarlige, trygge og gode tjenester. 

Vurdering

Både sykehuset og sykehjemmet hadde prosedyrer og rutiner knyttet til legemiddelbehandling, men disse var ikke tilstrekkelige for å sikre forsvarlig legemiddelbehandling. Virksomhetene hadde ikke i tilstrekkelig grad lagt til rette for at helsepersonell utøvde forsvarlig legemiddelbehandling i tråd med egne prosedyrer og rutiner. Både sykehuset og sykehjemmet benyttet støtteverktøy for å oppdage og vurdere risiko for interaksjoner, når det ble lagt inn legemidler som ikke burde gis i kombinasjon, uten at det var sørget for tydelige rutiner og felles praksis for bruk av verktøyet.

Konklusjon

Verken sykehuset eller sykehjemmet hadde i tilstrekkelig grad gått gjennom og vurdert pasientens legemiddelbehandling, til tross for at pasienten stadig ble dårligere. Epikriser som inneholdt opplysninger om feilaktig legemiddelbehandling, ble flere ganger overført mellom sykehjem og sykehus, uten at feilmedisineringen ble oppdaget. Helsetilsynet har på denne bakgrunn kommet til at verken helseforetaket eller kommunen ga den aktuelle pasienten forsvarlig legemiddelbehandling for innlagte pasienter.

Kvalitetsforbedring etter hendelsen

Virksomhetene har startet arbeid med å innføre tiltak for å rette opp i de uforsvarlige forholdene. Helsetilsynet vil følge opp at virksomhetene iverksetter forbedringstiltak som har den tilsiktede effekten.

Hendelsen

Varsel fra pårørende om manglende påfyll av nødvendig blodfortynnende legemiddel hos brukeren. Brukeren hadde vedtak om bistand til legemiddelhåndtering. Dette ble ikke fulgt opp, og brukeren var dermed uten nødvendig legemiddel. Dette til tross for at helsepersonell og ledelse i virksomheten ble gjort oppmerksom på at brukeren manglet legemiddelet, både av brukeren selv, pårørende og helsepersonell som var hjemme hos brukeren i det aktuelle tidsrommet. Legemiddelet ble bestilt til virksomheten, men ble ikke tatt med ut til brukeren før etter flere dager. Den dagen brukeren fikk legemiddelet levert, fikk brukeren et massivt hjerneslag og ble innlagt på sykehus.

Tilsynsmessig tema

Om kommunen har sikret forsvarlig kommunikasjon og informasjonsflyt i de hjemmebaserte tjenestene ved bistand til legemiddelhåndtering.

Vurdering

Hjemmetjenesten ble drevet med for stor risiko for svikt knyttet til legemiddelhåndtering. Vi mener at svikten i tjenesten kunne skje på grunn av manglende styring og tilrettelegging av kommunikasjon og informasjonsflyt i enheten. Det forelå ulike formelle og uformelle strukturer for å formidle og håndtere informasjon om legemiddelhåndteringen til brukere med hjemmebaserte tjenester. Systemene for internkontroll ved legemiddelhåndteringen var mangelfulle, både ved mottak av legemidler til enheten, utlevering til brukere og ved dokumentasjon av helsehjelpen.

Det at virksomheten ikke kunne identifisere om brukere hadde fått legemidler, underbygger at manglende organisering og styring utgjorde en risiko for svikt i legemiddelhåndteringen i tjenesten. Tidligere meldinger om lignende avvik i tjenesten, hvor brukere ikke hadde fått legemidler som avtalt, hadde ikke resultert i tiltak for å redusere risikoen for ny svikt. De fleste avvik som ble meldt, ble lukket uten at det fremkom informasjon om hvilke tiltak som var iverksatt.

I ukene før den aktuelle hendelsen hadde det vært en omorganisering av hjemmetjenestene i kommunen. Det var ikke satt inn ekstra ressurser eller tiltak som skulle redusere risiko for svikt i forbindelse med at enheten fikk mange nye brukere, samtidig som de skulle overlevere brukere til andre enheter. Denne ekstra belastningen i enheten skapte en tilleggsrisiko som det ikke var tatt tilstrekkelig høyde for. Det var ikke foretatt noen risikovurdering av omorganiseringen på forhånd.

Konklusjon

Brukeren fikk ikke forsvarlige helsetjenester fra kommunen. For en bruker med vedtak om bistand til legemiddelhåndtering, er det helt sentralt at kommunen sikrer at nødvendige legemidler gjøres tilgjengelig, slik at de kan tas.

Hendelsen

Oppfølging og håndtering av en eldre pasient ved akutt forverring under innleggelse i Kommunal akutt døgnenhet (KAD) etter at hen hadde falt flere ganger. Pasienten døde dagen etter innleggelsen på KAD, etter overflytting til sykehus.

Tema

Vi undersøkte hvordan kommunen tilrettelegger for forsvarlige tjenester ved legevakt og KAD. I tillegg har vi undersøkt og vurdert om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, og om det er iverksatt relevante tiltak for å redusere fremtidig risiko på bakgrunn av hendelsen.

Vi hadde særlig fokus på håndtering av pasienter med akutt forverring etter innleggelse. Vi så også på innleggelsesrutiner, opplæring og kompetanse hos helsepersonell, observasjon og oppfølging av pasienter, samhandlingsrutiner, dokumentasjonsrutiner og håndtering av dokumentasjonssystemer.

Vurdering

Samlet sett sikret ikke kommunen forsvarlig helsehjelp til pasienter som innlegges i KAD med somatisk sykdom med risiko for akutt forverring. Det foreligger sentrale og relevante retningslinjer som skal sikre forsvarlig helsehjelp til pasienter som legges inn på KAD. Virksomheten har imidlertid ikke forsikret seg om at disse er kjent, forstått og blir etterlevd av helsepersonellet som skal følge opp pasientene. Virksomheten har ikke sørget for tilstrekkelig opplæring i rutiner og bruk av IKT-systemer som skal sikre forsvarlighet og god samhandling mellom sykepleiere og leger.

Konklusjon

Den samlede helsehjelpen pasienten fikk ved KAD, var ikke forsvarlig. Det sviktet ved undersøkelse og håndtering av pasienten i ambulansemottaket ved legevakten og ved overføring av pasienten til KAD. Det forelå videre svikt ved observasjon/overvåkning på sengepost og ved håndteringen av akutt forverring av pasientens tilstand.

Kvalitetsforbedring etter hendelsen

Kommunen har i etterkant av hendelsen iverksatt og planlagt for flere relevante tiltak for å redusere risikoen for at lignende hendelse skjer igjen. Vi har bedt om at kommunen redegjør for og sender kopi av relevante dokumenter som understøtter iverksatte tiltak. Vi har også bedt om en beskrivelse av hvordan virksomheten følger med på om tiltakene bidrar til nødvendig og varig justering av praksis.

Hendelsen

En bruker ble funnet død i sitt hjem, etter at hen hadde vært en lengre periode uten tilsyn av ansatte i hjemmetjenesten. Brukeren hadde i forkant av den alvorlige hendelsen kommet hjem fra et korttidsopphold, og tjenestene hadde i denne forbindelse blitt satt på pause.

Tilsynsmessig tema

Om kommunen har sikret forsvarlig kommunikasjon og informasjonsflyt i de hjemmebaserte tjenestene.

Vurdering

Brukeren hadde vedtak om daglig tilsyn, men fikk ikke tilsyn i et tidsrom på nesten to uker. Dette skjedde til tross for at det forelå informasjon om at brukeren hadde kommet hjem fra korttidsopphold, og at tjenestene til brukeren dermed skulle vært iverksatt. Brukeren fikk tilsyn to påfølgende kvelder etter hjemkomsten, og det ble rapportert at brukeren ved disse besøkene hadde redusert allmenntilstand. Informasjon om brukeren ble rapportert muntlig og skriftlig, men ble ikke fulgt opp i dagene fremover, blant annet ble det ikke sørget for at brukeren kom med på arbeidslister for videre oppfølging. Manglende tilsyn fra hjemmetjenesten ble først fanget opp da hjemmetjenesten mottok legemidler fra apoteket som brukeren skulle ha. Da ansatte oppsøkte brukerens hjem, fant de brukeren død.

Avdelingen ble drevet med for stor risiko for svikt i forbindelse med gjenopptagelse av hjemmetjenester etter hjemkomst fra midlertidige opphold i institusjon. For at en bruker med vedtak om helsehjelp i hjemmet skal få forsvarlige tjenester, er det helt sentralt at hjemmetjenesten har rutiner som sikrer at personellet drar hjem til de som skal ha tilsyn.

Vi mener at svikten i tjenesten kunne skje på grunn av manglende styring og tilrettelegging av kommunikasjon og informasjonsflyt i avdelingen. Det forelå stor risiko for at vesentlig informasjon ikke kom frem til relevant personell, eller at beskjeder om behov ikke ble videreformidlet og vurdert. Det manglet rutiner og omforent praksis som sikret forsvarlig håndtering av informasjon om at tjenesten til brukeren skulle iverksettes igjen etter at brukeren kom hjem fra opphold på institusjon. Det forelå en rekke ulike formelle og uformelle strukturer, både for mottak og bruk av slik informasjon. Det manglet også en tydelig oppgave- og ansvarsfordeling. Opplæring og løpende forbedringsarbeid hadde vært nedprioritert over tid. Tidligere meldinger om lignende avvik i tjenesten, hvor brukere ikke hadde fått tilsyn som avtalt, hadde ikke resultert i at det var iverksatt tiltak for å redusere risikoen for ny svikt.

Konklusjon

Brukeren har ikke fått forsvarlige helsetjenester fra kommunen.

Denne tilsynssaken er ikke avsluttet i skrivende stund. Vi derfor beskriver bare hovedtrekk i hendelsen og liten grad vurderinger og konklusjon.

Hendelsen

En bruker med vedtak om bistand i hjemmet (heretter omtalt som bruker 1), inkludert bistand til legemiddelhåndtering, fikk utlevert legemidler tilhørende en annen bruker i kommunen (heretter omtalt som bruker 2). Bruker 1 ble lagt inn på sykehus. Det tok flere timer før sykehuset fikk beskjed fra kommunen om at bruker 1 hadde inntatt bruker 2 sine legemidler.

Bruker 1 trykket på trygghetsalarmen. Da hjemmetjenesten kom til bruker 1, var hen sløv, hadde talevansker og sovnet under samtale. Helsefagarbeider ringte etter sykepleier. Da sykepleier kom til bruker 1, ringte hen etter ambulanse. Det ble stilt spørsmål fra AMK om bruker 1 hadde tatt noen medisiner eller var overmedisinert. De ansatte som da var til stede hos bruker 1, mente at det ikke kunne være tilfelle, da bruker 1 normalt ikke ville hatt tilgang på medisiner.

På sykehuset hadde bruker 1 i første omgang fått behandling rettet mot mistanke om hjerneslag, og pårørende hadde fått beskjed om at det kun ble tilbudt lindrende behandling, og at de vurderte at hen kunne dø. Etter at sykehuset fikk informasjon om feilutleveringen av legemidler, ble det satt inn målrettede tiltak med god effekt. Bruker 1 er tilbake i hjemmet, men det er beskrevet fra pårørende at hen har både fysiske og psykiske ettervirkninger etter innleggelsen.

Tilsynsmessig tema

Om kommunen har tilrettelagt for og sikret forsvarlig legemiddelhåndtering i de hjemmebaserte tjenestene. Legemiddelhåndtering er et område i helsetjenesten med høy risiko for svikt, og der svikt potensielt kan ha alvorlige konsekvenser for brukeren. Det er derfor ekstra viktig med strukturer som sikrer kommunikasjonen om legemiddelhåndtering, og området krever særlig tilrettelegging og kontroll.

Vurdering

Vi har bedt om skriftlig redegjørelse fra virksomheten. Hensikten med å utarbeide den skriftlige tilbakemeldingen til oss, er å opplyse saken og at kommunen selv arbeider med forbedring i etterkant av den alvorlige hendelsen.

Hendelsen

Hendelsen dreier seg om en pasient i et sykehjem. Pasienten fikk ikke pustehjelpen det var behov for. Pasienten døde. Kommunen hadde selv oppfatning av at dette var relatert til manglende kompetanse og opplæring på medisinsk utstyr i sykehjemmet.

Tilsynsmessig tema

Om kommunen hadde sørget for at helsehjelp med medisinsk utstyr ble utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at pasienter får trygge og gode tjenester, og om denne pasienten fikk forsvarlig helsehjelp.

Vurderinger og konklusjon

Kommunen hadde ikke sikret at forventninger og retningslinjer var forstått, og det var ikke systemer for å ha oversikt over hvorvidt retningslinjer ble fulgt. Kommunen hadde ikke systemer for å sikre at ansatte hadde tilstrekkelig opplæring og kompetanse til å bruke medisinsk utstyr og dermed gi forsvarlig helsehjelp til pasienter med behov for medisinsk utstyr.

Konklusjon

Pasienten fikk ikke forsvarlig helsehjelp ved sykehjemmet. En gjennomgang av det medisinske utstyret ville avdekket at det var koplet feil, slik at pasienten ikke fikk nødvendig oksygentilskudd. Tilsynssaken viser viktigheten av virksomheters ansvar for å sørge for at brukere av medisinsk utstyr, får opplæring slik at de til enhver tid har de nødvendige ferdigheter og kunnskap om korrekt og sikker bruk. Opplæringen skal være systematisk og dokumentert.

Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad iverksatt tiltak for å redusere fremtidig risiko for hendelser som forårsakes av utilstrekkelig kompetanse i bruk av medisinsk utstyr.

Vi vil derfor følge opp at kommunen innfører slike tiltak, og hvordan det skal sikres at tiltakene blir implementert.

Det var svært varierende innhold i varslene som falt utenfor varselordningens kriterier. De som forekom hyppigst, omhandlet:

• Legemidler: To tredjedeler av disse varslene var fra individer. Mange av disse omhandlet klage på at hen ikke fikk forskrevet de legemidlene hen ønsket. Det var også varsler som omhandlet logistikk rundt vaksinering.
• Dokumentasjon/journalføring/personvern: De aller fleste av disse var sendt fra individer og omhandlet feil ved journaldokumentasjon, innsyn eller snoking i journal.
• Klage på barnevernstjenesten fra pårørende: manglende tjeneste, uønsket inngripen eller klage på sakkyndig.
• Rettighetsklager: Mange pasienter eller pårørende har sendt varsel der de beskriver generell frustrasjon over mottatt eller manglende helse-/omsorgstilbud.
• Klage på ansatts atferd eller tjenesteutøvelse fra individer omhandlet blant annet påstand om dårlig service ved legekontor og utilbørlig oppførsel av helse-/omsorgspersonell
• Klage på behandlingstilbud fra individer gjaldt for eksempel misnøye med legens vurdering og behandling, lang ventetid for legetime, lang ventetid for å få ny fastlege, klage på omsorgstilbud under døgnbasert omsorgstjeneste.
• Beskrivelse av problematisk kommunikasjon mellom pasient og helsepersonell var beskrevet av individer. Dette gjaldt spesielt kommunikasjon mellom lege og pasient.
• «Frustrasjonsmeldinger» fra individer i saker som allerede har vært til behandling hos statsforvalter eller Helsetilsynet. Dette var hovedsakelig ønske om å få en revurdering av en avsluttet eller pågående tilsynssak.