7. Oppfølging av varslene

Varslene følges opp ulikt avhengig av alvorlighetsgrad, kompleksitet og antatt risiko for at tilsvarende hendelser kan skje på nytt. I noen saker innhenter vi nærmere opplysninger i saken fra virksomheten og fra pasient og/eller nærmeste pårørende, før vi beslutter hvordan varselet skal følges opp. Tabell 7 viser hvordan vi har konkludert i de varslene som vi vurderte å falle innenfor varslingskriteriene.

Når vi skal vurdere om det er grunnlag for å følge opp en sak, ser vi ikke bare på utfallet for pasienten, men også på risikoen for at en tilsvarende hendelse kan ramme andre pasienter. I saker som vi avslutter etter innledende undersøkelser hos oss, mener vi at virksomhetens interne gjennomgang og tiltak er den mest egnede måten for å styrke sikkerheten og kvaliteten i tjenesten. Dette kan være hendelser som kan ha hatt svært alvorlig utfall for pasienten/brukeren, men som vi likevel mener at det ikke er hensiktsmessig med videre oppfølging fra tilsynsmyndighetene.

Som vist i tabell 6, ble cirka 84 prosent av sakene oversendt til statsforvalteren for vurdering av tilsynsmessig oppfølging. Dette er saker der vi vurderer at det er behov for å se nærmere på saken, og at statsforvalterens lokalkunnskap kan være viktig for å forstå hendelsen korrekt.

Statsforvalteren har egne metoder for å vurdere hendelsene. Statsforvalternes behandling og konklusjoner blir ikke presentert i dette dokumentet.

Vi ser av figur 1 at Helsetilsynet har hatt tilsynsmessig oppfølging i totalt 16 saker, det vil si i 1,8 prosent av varslene som omhandlet kommunal helse- og omsorgstjeneste. Vi følger opp de mest kompliserte hendelsene der det kan være vanskelig å få oversikt over hendelsesforløpet, når mange tjenester og personell er involvert, det er mistanke om alvorlig svikt og/eller hendelsen representerer et eksempel på et særlig viktig tema for pasientsikkerhet og kvalitet.

Totalt har vi hatt 14 tilsyn[1]. Ved enkelte tilsyn besøker vi involverte virksomheter for å snakke med ledere og helsepersonell som var involvert i tjenesteytingen og tilbyr pasienter/pårørende en samtale. Grundige undersøkelser og analyse av disse sakene er nødvendig for å få et korrekt bilde av hendelsen og om hendelsen avdekker svikt i virksomhetens risikostyring. Dette danner grunnlaget for vurderingene av ansvaret til virksomhetens ledelse og involvert helsepersonell, og om kravene i helselovgivningen er overholdt. Tilsynet identifiserer og undersøker organisatoriske forhold som har bidratt til svikt i risikostyringen og helsehjelpen. 

I to saker har vi har bedt virksomheten om en skriftlig vurdering av hendelsen ved å utarbeide en egenrapport. Virksomhetene beskriver forbedringsforslag som planlegges gjennomført i forbindelse med den varslede hendelsen. Vi fokuserer på virksomhetens arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet for å forebygge fremtidig svikt og ledelsens ansvar for å etablere forsvarlige styringssystemer.

Formålet er å identifisere risikoområder, hvilke risikoreduserende og skadebegrensende tiltak som er iverksatt eller mangler, for gjennom tilsyn å bidra til økt kvalitet og tillit til tjenestene. Før vi avslutter en tilsynssak, vurderer vi om saken kan avsluttes eller om den skal følges opp videre.

[1] To saker ble gjennomført som ett tilsyn da det var to hendelser med sammenfallende problematikk med få dagers mellomrom.

Etter at tilsynet er gjennomført, utarbeider og oversender vi en rapport til virksomheten og til pasient/bruker eller pårørende. Helsetilsynet følger opp saken, eventuelt i samarbeid med statsforvalteren, til virksomhetene har rettet opp de eventuelle påpekte lovbruddene/uforsvarlige forholdene.

Som hovedregel offentliggjøres alle rapporter i anonymisert versjon på Helsetilsynets nettsider. Tilsynsrapportene er tenkt å bidra til læring og forbedring utover den aktuelle hendelsen og den/de involverte virksomheten(e), ved at funnene formidles til andre virksomheter som også kan dra lærdom av hendelsen i et kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsperspektiv. 

I det følgende presenterer vi temaene i disse sakene og noen fellestrekk i risikoreduserende og kvalitetsforbedrende tiltak.

1. Svangerskapsoppfølging til risikogravid
2. Oppfølging av legemiddelbruk hos hjemmeboende pasient
3. Transport og helsehjelp i akuttsituasjon
4. Helsehjelp til pasient i akutt psykisk krise
5. Oppfølging av pasient ved akutt forverring under innleggelse kommunal akutt døgnenhet
6. Samhandling i oppfølging av pasient med forvirringstilstand
7. Helsehjelp til brukere som er urolige og trenger døgnkontinuerlig tilsyn
8. Legetilsyn ved legevakt ved innleggelse med akutte brystsmerter
9. Oppfølging av gravid på legevakt
10. Bruk av velferdsteknologi hos beboer med kognitiv svikt
11. Oppfølging av sykt barn på mottakssenter for flyktninger
12. Legemiddelhåndtering i overgang mellom sykehus og sykehjem
13. Kommunikasjon og informasjonsflyt ved legemiddelhåndtering i hjemmebaserte tjenester
14. Oppfølging ved hjemmetjeneste etter utskrivelse fra korttidsopphold
15. Forveksling av to pasienter ved legemiddelhåndtering
16. Bruk av medisinsk utstyr ved ytelse av helsehjelp

Vi konkluderte med at det var avvik fra god praksis i alle sakene unntatt i én (sak nr. 11 i lista over). Vi presenterer disse sakene i vedlegg 2.

Helsetilsynet mottar også varsler om hendelser som ikke tilsier at det har vært en alvorlig skade eller dødsfall, eller at det var en sammenheng mellom helsehjelpen og hvordan det gikk med pasienten/brukeren. Som vist i figur 1, vurderte vi at 652 av varslene som omhandlet kommunal helse- og omsorgstjeneste falt utenfor varselordningens kriterier (40 prosent).

Blant individvarsler som omhandlet kommunal helse- og omsorgstjeneste, var det 530 av 771 varsler – altså over 80 prosent – som falt utenfor varselordningen. At denne andelen er såpass stor, kan tyde på at det er uklart hva som skal varsles/meldes til hvilken instans. Personene som har sendt disse varslene står sannsynligvis i en vanskelig situasjon og opplever de varslede hendelsene som svært alvorlige. Våre vurderinger om at de ikke falt innenfor varselordningens kriterier, er basert på lovtekstens innhold; at det skal være en svært alvorlig skade eller dødsfall som følge av helsehjelp. I de fleste av disse sakene har vi vurdert at det ikke var tilstrekkelig sannsynlig at denne sammenhengen var til stede. Mange av disse varslene synes å være klage på helsehjelp eller rettigheter. Eksempler på varsler som var utenfor kriteriene er presentert i vedlegg 3.

I våre svar til den som sender varselet, beskriver vi alternative mottakere av varselet, for eksempel statsforvalter eller til involvert virksomhet. Vi viser også til pasient- og brukerombudene som kan bistå i å rettlede til riktig mottaker.

Når det gjelder varsler fra kommunal helse- og omsorgstjeneste, er det er ikke mulig å vite hvorvidt vi har mottatt varsel om de «rette» hendelsene eller i hvilken grad alle varslingspliktige hendelser blir varslet. Blant hendelsene som både ble varslet fra kommunal helse- og omsorgstjeneste og som omhandlet denne delen av tjenesten, var 118 utenfor kriteriene (14 prosent).

Varselordningen er fortsatt relativt ny. Det kan derfor være ukjent for kommuner hva som ligger i varslingsplikten, og det kan være usikkerhet rundt hvem som kan varsle. Informasjon om varslingsplikt for kommunal helse- og omsorgstjeneste kan skje både ved lokale initiativ og ved at Helsetilsynet aktivt informerer om dette.

Vi beskriver nå noen av risiko- og forbedringsområdene som ble identifisert i forbindelse med de gjennomførte tilsynene. Noen hendelser omfatter flere av de beskrevne risiko- og forbedringsområdene. Sammendrag av tilsynsrapportene finnes i vedlegg 2. Mer detaljerte beskrivelser finnes i de tilsynsrapportene som er publisert (på Helsetilsynets nettsider).

Her har vi særlig oppmerksomhet mot problemer og mangler som var beskrevet på systemnivå, i mindre grad på den enkelte helse- og omsorgsarbeiders yrkesutøvelse.

For legemiddelhåndtering, så vi problemer knyttet til:

• at støtteverktøy for legemiddeladministrering eksisterte ved virksomheten, men ikke ble brukt. I én hendelse så vi at både sykehus og sykehjem hadde støtteverktøy for å oppdage og vurdere risiko for interaksjoner, men det var ikke sørget for tydelige rutiner og felles praksis for bruk av verktøyet. En pasient fikk for mye blodfortynnende medisiner og døde.
• mangler ved systemer for internkontroll for legemiddelhåndtering. Dette var for eksempel beskrevet da en bruker av hjemmetjeneste ble utskrevet fra korttidsopphold ved sykehus. Det var mangler både ved mottak av legemidler, utlevering til brukere og ved dokumentasjon av helsehjelpen. Brukeren fikk ikke de forordnede legemidler mot blodpropp og fikk et massivt hjerneslag.

Samhandling er særlig viktig for pasienter/brukere som blir fulgt opp ved flere ulike tjenestesteder innen kommunen og spesialisthelsetjenesten samt i akuttsituasjoner. Dette stiller større krav til tydelige ansvarslinjer, samhandling og kompetanse i de ulike virksomhetene. Vi så at det var utfordringer knyttet til samarbeidsavtaler mellom ansatte, mellom avdelinger, med pårørende, med sykehus eller mellom ulike nivåer av helse- og omsorgstjenesten. Dette medførte for eksempel feil i medikamentell behandling, forsinket legetilsyn ved overflytting fra sykehus til sykehjem og manglende oppfølging av bruker etter overføring til annet tjenestested.

I to hendelser der alvorlig syke pasienter trengte rask transport til sykehus, avdekket vi utfordringer knyttet til beslutningsprosesser ved anmodning om ambulansehelikopter, herunder mangelfull beslutningsstøtte for personell ved prioritering og gjennomføring av ambulansehelikopteroppdrag. Det var risiko for svikt ved at samme person i virksomheten hadde ulike roller i prosessen. Det manglet system for å avverge risikoen for beslutningsvegring i situasjoner der motstridende hensyn som eksempelvis smittevernhensyn og beredskap, står mot hverandre.

Ved legevakt eller kommunal akutt døgnenhet så vi at det manglet systemer for å:

• sikre legetilsyn i travle perioder
• kunne oppdage endring i pasientens tilstand etter innleggelse slik at akutt forverring kunne håndteres adekvat

I hendelsene ved legevakt var det beskrevet at pasienter måtte vente lengre enn anbefalt tid og døde før de fikk legetilsyn. Høyt driftsnivå var beskrevet i begge disse hendelsene.

For pasienten ved kommunal døgnenhet ble en pasients tilstand akutt forverret. Samlet sett sikret ikke kommunen forsvarlig helsehjelp til pasienter som innlegges i KAD med somatisk sykdom med risiko for akutt forverring. Det foreligger sentrale og relevante retningslinjer som skal sikre forsvarlig helsehjelp til pasienter som legges inn på KAD, men virksomheten hadde ikke forsikret seg om at disse var kjent, forstått og blir etterlevd av helsepersonellet som skal følge opp pasientene. Virksomheten hadde ikke sørget for tilstrekkelig opplæring i rutiner og bruk av IKT-systemer som skal sikre forsvarlighet og god samhandling mellom sykepleiere og leger.

I forbindelse med omorganiseringer eller driftsmessige endringer er det viktig at det gjøres risikovurderinger. Vi så at dette ikke var gjort for eksempel før innføring av velferdsteknologi. Dette gjaldt en bruker ved et sykehjem som fikk GPS. Det var ikke i tilstrekkelig grad sørget for nødvendig vurdering av farer og risikoer før oppstart av GPS. Da brukeren forsvant, var ledere og ansatte usikre på hvordan GPS-en fungerte. Det var heller ikke sikret at batterinivået på GPS-en ble sjekket før bruk. Brukeren ble funnet død. Det var for øvrig heller ikke fattet vedtak om bruk av GPS slik loven krever.

Vi har også erfart gjennom flere tilsyn at avdelinger og enheter hadde omorganisert hjemmetjenestene, men at det ikke var tilstrekkelig vurdert hvordan de skulle sikre at brukere ikke falt ut av driftssystemet. Én bruker falt ut av pasientlistene og ble funnet død i hjemmet etter noe tid.

For en annen bruker ble det besluttet redusert oppfølging på grunn av pandemien. Daglige hjemmebesøk som skulle påse at brukeren tok sine livsnødvendige legemidler, ble erstattet med telefonsamtale, men de hadde ikke laget rutiner for hva de skulle gjøre dersom pasienter ikke responderte på planlagte telefonkonsultasjoner. Brukeren døde noen dager etter siste kontakt med hjemmetjenesten.

Flere saker beskrev at tidligere meldte avvik, erkjente risikoforhold og gjennomførte tilsyn i liten grad har blitt anvendt i forbedringsarbeid. Avvikssaker og tilsynsrapporter var i liten grad gjort kjent for de ansatte.

Vi så at det var prosedyrer som enten manglet, ikke var kjent eller var anvendt korrekt, for eksempel for bruk av medisinsk utstyr. Én pasient fikk ikke forsvarlig helsehjelp fordi det medisinske utstyret var koblet feil. Pasienten fikk ikke den pustehjelpen det var behov for og døde.

Det er virksomhetenes ansvar å sørge for at brukere av medisinsk utstyr får opplæring, slik at de til enhver tid har de nødvendige ferdigheter og kunnskap om korrekt og sikker bruk. Opplæringen skal være systematisk og dokumentert.