6. Hva ble det sendt varsel om?

Kriteriene for varslingspliktige hendelser er når alle disse tre forholdene er oppfylt:

• dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker
• som følge av ytelse av helse- og omsorgstjeneste eller ved at pasient eller bruker skader en annen OG
• utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko.

Det er ikke varslingsplikt for hendelser som kunne ha medført dødsfall eller svært alvorlig skade.

Det kan være flytende overganger mellom hva som faller innenfor og utenfor varselordningen. Vi vurderer alle varsler i forhold til disse kriteriene. Som figur 1 viser, vurderte vi at 652 varsler (40 prosent) ikke falt innenfor varslingskriteriene. Disse blir nærmere beskrevet i kapittel 5.4.

Alle varsler vurderes tverrfaglig og klassifiseres blant annet med tanke på hendelsestype og skadegrad på pasient/bruker, før vi konkluderer med hvordan saken skal følges opp. Vi vil nå presentere hendelser som omhandlet kommunal helse- og omsorgstjeneste og som falt innenfor varselordningens kriterier.

Hendelsesbeskrivelsene i varslene inneholder stort sett bare beskrivelse av hva som skjedde, og vi har relativt lite informasjon om risikoforhold og forbedringsmuligheter. Hendelsestype kategoriseres ut fra hva vi mener var det mest sentrale tema eller problem beskrevet i varselet. Vi velger én hendelsestype per hendelse. Imidlertid kan det være mange ulike forhold eller problemer involvert i alle hendelser. Oversikt over hendelsestyper finnes i tabell 3. Beskrivelse av og eksempler på hva som ligger i de hendelsestypene ligger i vedlegg 1.

Uønskede alvorlige pasienthendelser skjer ofte i et forløp der mer enn én hjelpeinstans er involvert. Ved klassifisering av hvor hendelsen skjedde, velger vi derfor mer enn én verdi. Summen av tallene i tabell 4 overstiger således antall hendelser totalt. Her ser vi at flest hendelser involverte sykehjem eller annen institusjon, hjemmebasert helse- og omsorgstjeneste, legevakt/legevaktsentral og allmennlege-/fastlegetjeneste. Noen av alternativene på denne klassifiseringen er spesialisthelsetjeneste. Dette er hendelser der både spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og omsorgstjeneste var involvert.

Aldersfordeling blant pasienter/brukere i de 873 hendelsene er vist i figur 3 og tabell 5. Her ser vi at det var flest varsler som omhandlet personer over 65 år; 427 gjaldt personer 65 år eller eldre (49 prosent). Vi mangler opplysninger om alder i 78 av varslene. Dette skyldes at denne informasjonen ikke ble systematisk registrert før vi tok i bruk digital varsling.

Figur 2: Aldersfordeling blant pasienter/brukere i hendelsene i mottatte varsler.

Blant de 873 hendelsene det er varslet om, manglet vi opplysninger om kjønn i 78 saker. Blant de resterende 795, var det 377 kvinner/jenter (47 prosent) og 418 menn/gutter (53 prosent).

Med skadeomfang mener vi hvor alvorlig skade pasient/bruker fikk som følge av den aktuelle hendelsen. Hva som ligger i «svært alvorlig» skade, er en skjønnsmessig vurdering.

I de fleste hendelsene har vi ikke informasjon om hvordan pasientens tilstand har utviklet seg etter at vi mottok informasjon om hendelsen. Dette er årsaken til at cirka en femtedel der skadegrad er klassifisert som Usikkert/annet.

Oversikt over skadeomfang er vist i tabell 6.

Det var en noe større andel dødsfall i hendelsene som ble varslet fra virksomheter (66 prosent) enn i varslene fra individer (41 prosent).