1. Sammendrag

Fram til 1. juli 2019 gjaldt varslingsplikten til Helsetilsynet kun for spesialisthelsetjenesten. Etter denne datoen fikk kommunal helse- og omsorgstjeneste en tilsvarende varslingsplikt, og pasienter, brukere og pårørende fikk en rett til å varsle om alvorlige hendelser. I løpet av de fire første årene etter at varselordningen ble utvidet, fikk Helsetilsynet varsler om 873 hendelser som omhandlet kommunal helse- og omsorgstjeneste og som falt innenfor varselordningens kriterier. Det var hovedsakelig ledere som sendte varsel fra virksomheter i den kommunal helse- og omsorgstjenesten.

De hendelsene som ble varslet hyppigst, omhandlet medisinsk undersøkelse/diagnostikk (17 prosent), fall (13 prosent) og bruk av legemidler (9 prosent). Flest hendelser skjedde i sykehjem eller annen institusjon (310 hendelser), 180 hendelser var knyttet til hjemmebasert helse- og omsorgstjeneste, 152 hendelser ved legevakt/legevaktsentral og 100 i forbindelse med allmennlege-/fastlegetjeneste. I 529 saker (61 prosent) døde pasienten.

Vi har gjennomført 16 tilsyn i varsler som omhandlet kommunal helse- og omsorgstjeneste. Noen risiko- og forbedringsområder som ble identifisert på systemnivå gjennom disse tilsynene:

• Samhandling er særlig viktig for pasienter/brukere som blir fulgt opp ved flere ulike tjenestesteder innen kommunen og spesialisthelsetjenesten og i akuttsituasjoner. Dette stiller større krav til tydelige ansvarslinjer, samhandling og kompetanse i de ulike virksomhetene. Vi så at det var utfordringer knyttet til samarbeidsavtaler mellom ansatte, mellom avdelinger, sykehus eller mellom ulike nivåer av helse- og omsorgstjenesten. Det må eksistere strukturer som sikrer kommunikasjon og informasjonsflyt mellom ulike ansatte, mellom ulike forvaltningsnivå og med pårørende.
• Ved legevakt eller kommunal akutt døgnenhet fant vi at det manglet systemer for å sikre legetilsyn i travle perioder og for å kunne oppdage endring i pasientens tilstand etter innleggelse slik at akutt forverring kunne håndteres adekvat.
• Manglende oversikt over risikoområder i forbindelse med omorganisering/driftsmessige endringer.
• Manglende risikovurdering før innføring av teknologiske løsninger, for eksempel ved bruk av velferdsteknologi og ved digitale løsninger for samhandling mellom ansatte og mellom ulike enheter/virksomheter
• Læring av tidligere feil: flere tilsynssaker beskrev at tidligere meldte avvik, erkjente risikoforhold og gjennomførte tilsyn i liten grad har blitt anvendt i forbedringsarbeid. Avvikssaker og tilsynsrapporter var i liten grad gjort kjent for de ansatte.
• Prosedyrer, for eksempel for bruk av medisinsk utstyr. Vi så at prosedyrer manglet, ikke var kjent eller ikke var anvendt korrekt. Vi så også virksomheter som manglet systemer for å sikre ansattes kjennskap til og kompetanse i anvendelse av utstyr og at opplæring ikke var systematisk og dokumentert.
• For legemiddelhåndtering så vi problemer knyttet til at støtteverktøy for legemiddeladministrering eksisterte ved enheten, men disse ble ikke ble brukt, det manglet systemer for internkontroll ved legemiddelhåndtering eller det var ikke gjort vurdering av interaksjonsfare mellom ulike legemidler.

Formålet med varselordningen er å identifisere uforsvarlige forhold raskere, slik at forholdene rettes opp og bidrar til bedre pasientsikkerhet. I gjennomføring av tilsyn og i rapportene fra disse tilstreber vi å se hendelsene og tilhørende forbedringstiltak i et systemperspektiv. Tilsynsrapporter kan være viktige kilder til kommunenes arbeid med pasientsikkerhet og i arbeid med læring og forbedring.