1. Sammendrag

En sykehjemsbeboer med demens var glad i å være på tur, og kunne gå raskt og langt. Brukeren fikk GPS, slik at sykehjemmet kunne finne brukeren igjen hvis hen gikk av gårde uten at de oppdaget det. En ettermiddag var brukeren borte. Da helsepersonellet prøvde å spore hen opp, fikk de ikke kontakt med GPS`en. Sykehjemsbeboeren ble samme kveld funnet død.

Helsetilsynet gjennomførte stedlig tilsyn for å undersøke om kommunen hadde sørget for forsvarlig bruk av GPS for sykehjemsbeboere med demens, og for å vurdere om brukeren hadde fått forsvarlig helsehjelp.

Vi fant at kommunen hadde tatt i bruk velferdsteknologi (GPS), men det var ikke i tilstrekkelig grad sørget for nødvendig vurdering av farer og risikoer før oppstart av GPS, eller fattet vedtak om bruk av GPS slik loven krever. Ledere og ansatte var usikre på hvordan GPS`en fungerte, og det var ikke sikret at batterinivået på GPS`en ble sjekket før bruk. Det var videre ikke sikret at ledere og helsepersonell i sykehjemmet hadde fått god nok opplæring i hvordan GPS skulle brukes.

Helsetilsynet har kommet til at kommunen ikke hadde tilrettelagt for forsvarlig helsehjelp knyttet til bruk av GPS for sykehjemsbeboere med demens, og at brukeren derfor ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Vi har kommet til at kommunen etter hendelsen har arbeidet systematisk med kvalitetsforbedring og brukersikkerhet.

I denne rapporten oppsummeres funn og vurderinger etter stedlig tilsyn i kommunen.