6. Vurderinger

Helsetilsynet har vurdert om kommunen hadde tilrettelagt for forsvarlig helsehjelp ved bruk av GPS for sykehjemsbeboere med demens, og om brukeren fikk forsvarlig helsehjelp. Vi har også vurdert om kommunen etter hendelsen har iverksatt relevante tiltak for å redusere fremtidig risiko for lignende hendelser.

Vi har etter en helhetsvurdering ikke funnet grunn for å opprette tilsynssak mot noe enkelt helsepersonell. Vår vurdering av helsepersonellets handlinger inngår i den samlede vurderingen av den oppfølging brukeren fikk.

Kommunen hadde flere ulike velferdsteknologiske tjenester for sine innbyggere. Innledningsvis bemerker Helsetilsynet at det generelt var en god prosjektorganisering i kommunen for innføring av velferdsteknologi, med tverrfaglig/tverretatlig samarbeid, hvor ledere, helsepersonell og personell fra beredskap- og tekniske/IKT-tjenester var med. Det var også en positiv vilje og nysgjerrighet for bruk av velferdsteknologi på sykehjemmet.

Når det gjelder innføring av velferdsteknologien GPS på sykehjemmet, har Helsetilsynet kommet til at kommunen ikke i tilstrekkelig grad hadde lagt til rette for forsvarlig helsehjelp knyttet til bruk av GPS for sykehjemsbeboere med demens.

Det foreligger brudd på følgende bestemmelser:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 4-2
• Helsepersonelloven 16, 39 og 40, jf. forskrift om pasientjournal § 4 og 6
• Pasient- og brukerettighetsloven § 4-6 a
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§6-9
• Lov om helsemessig og sosial beredskap, jf. forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid m.v.

Følgende forhold ligger til grunn for at vi vurderer at kommunen ikke i tilstrekkelig grad la til rette for forsvarlig helsehjelp ved bruk av GPS for sykehjemsbeboere med demens:

• Det var ikke etablert systematisk styring for bruk av GPS i kommunen. Arbeidet med velferdsteknologien GPS var fortsatt på prosjektstadiet, men GPS var tatt i bruk før nødvendig forarbeid og systemer var tilstrekkelig på plass. Det fremgikk av informasjonsbrosjyre at kommunen hadde tilbud om GPS, og GPS hadde vært noe i bruk på sykehjemmet i 2018. Etter 2020 hadde kommunen hatt to GPS`er i bruk, til tross for at hverken handlingsplan var på plass eller annen systematisk plan for hvordan GPS skulle implementeres i tjenestene. Det vil si at det manglet en plan for overgangen fra prosjektfase til drift. Tverretatlig samarbeid, og god forståelse av mulig risiko ved bruk, tekniske og helsefaglige problemstillinger, er avgjørende for å få til trygg innføring og bruk av velferdsteknologi.
• Det var ikke ferdigstilt risiko- og sårbarhetsanalyse før GPS ble innført som et tjenestetilbud i kommunen, hverken for kommunen som helhet eller for sykehjemmet spesielt. Innføring og bruk av velferdsteknologien GPS innebar en rekke risikoer som kunne få alvorlige konsekvenser, og som ledelsen skulle hatt oppmerksomhet på som helhet, og for sykehjemmet spesielt. Kravet om å utføre risiko- og sårbarhetsanalyser er både en del av plikten som ligger i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6, og plikten til å utarbeide en beredskapsplan i samsvar med helseberedskapsloven § 2-2.
• Det var ikke sikret at kommunens øverste leder hadde tilstrekkelig oversikt og informasjon om innføring og bruk av velferdsteknologi i kommunen. Problemstillinger om velfredsteknologi var ikke tema på ledermøter, og ble heller ikke på annen måte gjort kjent/ eller etterspurt av kommunens øverste leder. Det var heller ikke sikret at kommuneledelsen benyttet avvik tilstrekkelig for å skaffe seg systematisk oversikt over svikt og risikoområder. Helsetilsynet bemerker at kommunens øverste leder har det overordnede ansvaret for at det etableres og gjennomføres systematisk styring, hvor oppgaver innen ulike fagfelt kan delegeres - men ikke ansvaret.
• Kommunen hadde ikke sørget for at sykehjemmet var i stand til å overholde alle sine lovpålagte plikter. Helsetilsynet ser at kommunen hadde mange skriftlige prosedyrer på plass, men de var ikke tilstrekkelig implementert. GPS ble tatt i bruk uten at det var sikret at ledere og helsepersonell ved sykehjemmet hadde tilstrekkelig kompetanse og oversikt over relevant regelverk og skriftlige prosedyrer som forelå i kommunen.
• Sykehjemmet fulgte ikke kommunens skriftlige rutiner for å vurdere samtykkekompetanse og fatte vedtak i forbindelse med bruk av GPS.
• Kommunen hadde ikke tilstrekkelig oversikt over kompetansen i helsetjenesten og behov for opplæring knyttet til GPS, og sørget heller ikke for at ledere og helsepersonell på sykehjemmet hadde tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre sine arbeidsoppgaver knyttet til GPS. Opplæringen baserte seg på at helsepersonell selv tok ansvar for å skaffe seg kunnskap om bruk av GPS, og den praktiske opplæringen baserte seg på at helsepersonell selv tok initiativ til å vise hverandre hvordan ting fungerte.
• Det var ikke sikret at vikarer/ekstravakter hadde tilstrekkelig kunnskap om hvordan GPS skulle benyttes.
• Under tilsynet kom det frem at det på sykehjemmet var usikkerhet og ulike oppfatninger av hvem som hadde ansvar for hva ved oppstart av GPS, til tross for at dette var definert i skriftlig prosedyre. På sykehjemmet var det ikke avklart hvem som tok beslutninger om å ta i bruk GPS, eller på hvilken måte og hvor denne beslutningen skulle dokumenteres.
• Kommunens prosedyre for daglig bruk av GPS passet ikke med hvordan arbeidet var organisert i sykehjemmet. I prosedyren var det definert at «den som er ansvarlig for brukeren denne vakta» har ansvar for å sjekke batteristatus. Men under tilsynet kom det frem at ansvar for den enkelte bruker på sykehjemmet ikke var plassert hos et konkret helsepersonell. Arbeidsmetoden var at alle som var på vakt hadde felles ansvar for å følge opp alle brukerne i sin gruppe. Utydelig oppgave- og ansvarsplassering i organiseringen av arbeidet kan derfor ha medført usikkerhet og ulike oppfatninger av hvem som hadde ansvar for hva i den daglige bruken av GPS.
• På det stedlige tilsynet kom det frem at det var ulike oppfatninger om hvem som hadde ansvar for å utarbeide og oppdatere tiltaksplaner, noe som medførte risiko for mangelfulle planer og dokumentasjon. I prosedyren for daglig bruk av GPS var det angitt at man skulle lese i tiltaksplanen for å skaffe seg informasjon om hvordan GPS skulle benyttes for den enkelte bruker. Herunder også informasjon om lading av GPS, og om hvordan varsler fra GPS skulle håndteres. På den måten var det laget et system hvor bruk av tiltaksplaner var en viktig del av det å sikre forsvarlig bruk av GPS. Denne mangelen på samsvar, mellom praksis opp mot føringer gitt i prosedyrer, medførte stor risiko for svikt ved bruk av GPS.

Sykehjemmet hadde ikke sikret at nødvendig informasjon om bruk av GPS ble tilstrekkelig overført mellom helsepersonell. Sykehjemmet benyttet «stille-rapport», noe som betydde at informasjonsoverføringen mellom ulike vaktlag i hovedsak baserte seg på skriftlig dokumentasjon i den enkelte brukers journal. Det var derfor ekstra sårbart at journalføringen ikke inneholdt tilstrekkelig opplysninger om hvordan bruker skulle passes på. I tillegg var det for uklare føringer for når og hvordan GPS skulle benyttes, og det var ulike oppfatninger om hvem som hadde ansvar for tiltaksplaner.

Både ledere og helsepersonell ved sykehjemmet var genuint opptatt av at brukeren skulle ha et verdig liv og få god omsorg, herunder tilrettelegging for å kunne gå turer og bevege seg innenfor visse rammer.

Helsetilsynet vil bemerke at velferdsteknologi/GPS er tiltak som kan understøtte og forsterke brukeres trygghet og selvstendighet. En forutsetning for trygg bruk av velferdsteknologi er at bruken gjennomføres i tråd med aktuelt lovgrunnlag og faglig normering.

Bakgrunnen for at brukeren ble tildelt sykehjemsplass, var blant annet fordi hen kunne gå langt av gårde og derfor trengte å bli passet godt på.

På grunn av manglende plass i demensavdeling, ble brukeren plassert i en ordinær sykehjemsavdeling. Når brukere plasseres i en avdeling som ikke er optimal for brukergruppen, stilles det større krav til individuelt tilrettelagt oppfølging, slik at brukeren sikres forsvarlige tjenester.

Helsetilsynet har kommet til at brukeren ikke fikk forsvarlig helsehjelp i forbindelse med bruk av GPS på sykehjemmet. Det forelå blant annet utydelig ansvarsavklaring for å passe på bruker, mangelfull dokumentasjon, mangelfull vurdering av egnethet for bruk av GPS, mangelfull etterlevelse av prosedyrer, mangelfull opplæring for bruk velferdsteknologi, og manglende vedtak.  

Det foreligger brudd på følgende bestemmelser:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 4-2
• Helsepersonelloven §§ 4, 16, 39 og 40, jf. forskrift om pasientjournal § 4 og 6
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§6-9
• Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 a

Følgende forhold ligger samlet sett til grunn for at vi vurderer at brukeren ikke fikk forsvarlig helsehjelp:

• I tiltaksplanen var det beskrevet at brukeren ikke burde gå alene, og at hen sannsynligvis ikke ville finne veien tilbake til sykehjemmet. På det stedlige tilsynet ble det opplyst at for de som var på jobb var det felles ansvar å passe på brukeren. I kommunens skriftlige tilbakemelding til Helsetilsynet har de oppgitt at helsepersonellet avtalte muntlig seg imellom om det var behov for èn ansatt som passet på brukeren hele tiden (en til en kontakt). Videre har kommunen oppgitt at det ikke var knyttet bekymring til at brukeren skulle skade seg når hen var ute, og kommunen vurderte det ikke som uforsvarlig at hen kunne bevege seg ute i nærområdet til sykehjemmet. Det hadde vært flere situasjoner hvor ledere og helsepersonell hadde oppdaget at brukeren var ute alene, uten at dette medførte at det ble innført en praksis hvor det tydeligere fremgikk hvem som til enhver tid hadde ansvaret for å passe på brukeren slik at hen ikke vandret av gårde.
• Det var ikke sikret en tydelig og avklart praksis for hvordan brukeren skulle følges opp og passes på i den ordinære sykehjemsavdelingen, hverken ved beskrivelser i tiltaksplanen eller på annen måte.
• Sykehjemmet hadde ikke sikret at journalen inneholdt relevante og nødvendige opplysninger knyttet til bruk av GPS.
• Brukerens samtykkekompetanse ble ikke vurdert og dokumentert i tråd med kommunens rutine, før det ble startet opp med GPS.
• Det ble ikke fattet vedtak om bruk av GPS. På det stedlige tilsynet ble det opplyst om at det kun var en utprøvning av GPS, og at det derfor ikke var fattet vedtak. Helsetilsynet påpeker at bruk av GPS er beskrevet i brukerens journal syv uker før hendelsen inntraff, og bruken av GPS kan således ikke anses som utprøving på hendelsestidspunktet, da vedtak skal fattes etter to uker. Det forelå skriftlige rutiner i kommunen for å fatte vedtak ved bruk av GPS, men disse ble ikke fulgt.
• Den individuelle kartlegging og vurderingen av om GPS var egnet for brukeren var ikke tilstrekkelig utført. Det var ikke tilstrekkelig vurdert om GPS var egnet for å hindre eller begrense skade for brukeren ut fra en konkret vurdering av risikobildet, herunder vurderinger av mestring av for eksempel trafikk og åpent vann. Det forelå standardisert kartleggingsskjema som utgangspunkt for å vurdere individuelt om den enkelte bruker var kandidat for å bruke GPS, men dette var ikke benyttet.
• Det ble ikke vurdert hvilken type GPS som var best egnet for brukeren og formålet med bruken, for eksempel om hen skulle ha GPS som klokke på armen, i snor rundt halsen, i en lomme på klærne eller annen måte. Det forelå standardisert skjema som utgangspunkt for å vurdere type GPS som var best egnet, men dette var ikke benyttet. GPS`en som ble brukt var valgt fordi dette var en modell som sykehjemmet hadde fra før.
• GPS`en var etter det Helsetilsynet har fått opplyst ikke CE-merket, og produsenten var ikke involvert i bruken av utstyret/ opplæring av utstyret. Virksomheten må da ta et større ansvar for vurdering av sikkerhet og kvalitet i utstyret som skal benyttes, og for at det fungerer etter hensikten.
• Det var ikke avklart hvilket ansvar og hvilke roller de som jobbet på sykehjemmet hadde i å prøve ut og evaluere bruken av GPS for brukeren. Det var heller ikke avklart i hvilket tidsrom GPS`en skulle prøves ut.
• Bruk av GPS ble støttet av pårørende, men det var ikke tydelig kommunisert at det var et prøveprosjekt. Risikoer ved bruk av GPS, informasjon om bruk av teknologien, og hvordan tiltaket skulle evalueres, ble ikke drøftet med pårørende.
• Det ble opplyst på det stedlige tilsynet at det var usikkerhet om hvordan GPS`en skulle stilles inn, for å få til hensiktsmessig varsling når brukeren beveget seg ut fra sykehjemmet. For å få GPS`en til å virke, hadde grensen for hvor varslingen ble aktivert blitt satt til 350 meter. På det stedlige tilsynet fikk vi opplyst at dette var et større område enn det de ønsket. Det var stor usikkerhet blant flere av helsepersonellet om hvordan GPS`en fungerte for å varsle hvis brukeren beveget seg utenfor det oppsatte området. Vi viser til at ansatte tilegnet seg kunnskap om GPS`en ved selv å teste ut hvordan GPS`en fungerte.
• Opplæringen som ble gitt til helsepersonell om bruk av GPS`en var for tilfeldig. Ledere hadde ikke tilstrekkelig oversikt over opplæringsbehovet, og sørget heller ikke for at helsepersonellet forsto hvordan GPS`en virket og skulle håndteres i det daglige.
• På sykehjemmet var det ikke tilstrekkelig oppgave- og ansvarsplassering, og det var uklart og ulike oppfatninger av hvem som hadde ansvar for å hvilke oppgaver knyttet til brukerens GPS. Det forelå skriftlig prosedyre hvor det sto at ansvarlig for brukeren på vakt skulle lese i tiltaksplanen for å se hva som var planlagt for bruk, lading og håndtering av GPS`en, men brukerens tiltaksplan inneholdt ikke informasjon om dette.
• Helsepersonellet fulgte ikke den skriftlig prosedyren i sykehjemmet for å sjekke batterinivået på GPS`en ved alle vaktskifter, og ledelsen fulgte heller ikke med på om prosedyren var forstått og ble fulgt.

Pårørende og kommunen har kommet med en grundige tilbakemeldinger til Helsetilsynets foreløpige rapport etter det stedlige tilsynet. Helsetilsynet har innarbeidet aktuelle kommentarer og bemerkninger i rapporten.

I tilbakemeldingen fra kommunen er det blant annet redegjort for følgende:

• Kommunen har gjennomgått hendelsen med involvert personell og pårørende
• Implementeringsarbeidet for velferdsteknologi er styrket
• Flere arbeidsrutiner og prosedyrer er utarbeidet/revidert for å tydeliggjøre og sikre prosesser og ansvar
• Rutiner for opplæring ved bruk av GPS er tydeliggjort, også for vikarer
• Bruk av tiltaksplan er presisert, herunder også opplæring i bruk av tiltaksplan
• Det er bedre sikret at det gjennomføres ROS-analyse før velferdsteknologi tas i bruk
• Det er større fokus på avvikshåndtering i ulike ledernivå og på ledermøter

Helsetilsynet vurderer at kommunen etter hendelsen har planlagt og iverksatt tiltak som vil redusere risikoen for at lignende hendelser skjer igjen. Vi har derfor kommet til at kommunen har arbeidet systematisk for kvalitetsforbedring og brukersikkerhet i tråd med helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Vi vil bemerke at kommunen må sørge for at tiltakene er tilstrekkelige til å gi den tilsiktede effekten. Kommunen må sørge for at nye rutiner og prosedyrer blir gjort kjent for de ansatte, og at endringer blir etterlevd. En del av kommunens oppfølgning av om tiltakene har tilsiktet effekt, er å evaluere og kontrollere at de enkelte tiltak følges/virker. Dette er et kontinuerlig arbeid for å sikre at innførte tiltak er implementert.