5. Planlegging og gjennomføring av tilsynet

Praktisk innretning

Dette landsomfattende tilsynet skal gjennomføres i tråd med gjeldende veileder ^[12] og rapportmal for tilsyn utført som systemrevisjon; fire tilsyn i 2023 og seks tilsyn i 2024. Hvilke helseforetak det skal føres tilsyn med, avgjøres i samarbeid mellom Statens helsetilsyn og statsforvalterne.

Tilsynets omfang planlegges som et todagers tilsynsbesøk der innhenting av opplysninger fra utskrevne pasienter og hovedvekten av journalgjennomgangene er gjort på forhånd.

Tilsynet gjennomføres av et sentralt tilsynslag i regi av Statens helsetilsyn og med lokal deltakelse fra aktuelle statsforvaltere:

• revisjonsleder fra Statens helsetilsyn
• jurist fra Statens helsetilsyn
• regional assisterende revisjonsleder utpekt av kontaktfylkeslegene
• lokal medrevisor utpekt av fylkeslegene (dersom assisterende revisjonsleder er fra annet embete enn der tilsynet skal skje)
• fagrevisor/spesialist i voksenpsykiatri
• fagrevisor/psykiatrisk sykepleier

Deltakelse med assisterende revisjonsleder eller medrevisor fra statsforvalterne gir 5 poeng for hvert tilsyn.

Særlig om innhenting av informasjon fra utskrevne pasienter

I dette tilsynet skal tilsynslagene innhente informasjon om tjenestene fra pasienter som har vært innlagt i psykisk helsevern med depresjonsdiagnose. Dette gjøres ved hjelp av telefonsamtaler eller at pasienten fyller ut et  svarskjema (vedlegg 8 og 9). Tilsynsmyndigheten har som mål å innhente informasjon fra 10 pasienter som siste halvår er utskrevet med diagnosen depresjon.

Informasjonen fra utskrevne pasienter må foreligge og være oppsummert i god tid før tilsynets informasjonsmøte, slik at den kan brukes av tilsynslaget i videre forberedelse og gjennomføring av tilsynet. Informasjonen fra pasientene skal i bevisvurderingen sees i sammenheng med annen innhentet informasjon i tilsynet.

I varselbrevet ber tilsynsmyndigheten helseforetaket om å oversende en liste med kontaktinformasjon (adresse og telefonnummer) for de 25 siste pasientene som er utskrevet med diagnosen depresjon (vedlegg 4).

Pasientene mottar et brev fra Statens helsetilsyn (vedlegg 6) om at Statens helsetilsyn ønsker å innhente informasjon enten i en samtale eller gjennom svarskjema (vedlegg 9). Tilsynslaget vil dagen før eller samme dag sende en SMS for å varsle om at vi tar telefonisk kontakt (vedlegg 7).

Det bør settes av inntil 30 minutter til hver samtale. Statens helsetilsyn har utarbeidet en samtaleguide med forslag til spørsmål (vedlegg 8). Informasjonen som kommer frem i samtalen eller i skjema der pasienten har valgt å svare skriftlig (vedlegg 9), må oppsummeres sammen med pasienten for å sikre en felles forståelse.

Særlig om journalgjennomgang

I tilsynet skal det gås gjennom 25 journaler fra de sist utskrevne pasientene med diagnose depresjon. Det er viktig at tilsynslaget vurderer journalene til de sist utskrevne pasientene, for å få kunne vurdere gjeldende praksis. Ettersom pasientsamtalene av praktiske hensyn gjennomføres før tilsynsbesøket med journalgjennomgangen,, vil det ventelig ikke være full overensstemmelse mellom de pasienter som tilbys samtale og de journalene som gjennomgås.  

Ettersom erfaring og også forskning på effekt av tilsyn, viser viktigheten av at tilsynsobjektene kjenner seg igjen i og får eierforhold til tilsynsresultatene, legger tilsynsmyndigheten i dette tilsynet opp til at helseforetaket selv gjennomfører deler av tilsynets journalgjennomgang. Slik vil de få et sterkere forhold til resultatene og ha et godt utgangspunkt for nødvendige justeringer av praksis i etterkant av tilsynet. Helseforetaket skal gjennomgå 10 journaler (vedlegg 3). Resultatene av journalgjennomgangen bør være tilgjengelig seinest ettermiddagen før tilsynets informasjonsmøte.

I forkant av tilsynsbesøket skal tilsynslaget gå gjennom 15 journaler. I tillegg vil det kunne være aktuelt at tilsynslaget tar noen stikkprøver av helseforetakets journalgjennomgang underveis i tilsynsbesøket. Dette må det opplyses om i varselbrevet der tilsynsmyndigheten også må be om tilgang til journalene i forkant av tilsynsbesøket. Det er videre nødvendig med bistand fra en spesialist i voksenpsykiatri med god kjennskap til avdelingen som inngår i tilsynet. Vedkommende skal kunne delta under gjennomgangen av de to første journalene for å sikre at tilsynslaget forstår hvor det skal letes etter nødvendig informasjon. Deltakelsen skal også bidra til at tilsynslaget og helseforetaket har lik forståelse av resultatet av journalgjennomgangene.

Utvalg, tilgang og tidspunkt for journalgjennomgang både før og under tilsynsbesøket, avklares nærmere med kontaktperson.

Når det gjelder tilgang til elektronisk pasientjournal, viser Statens helsetilsyn til helsetilsynsloven av 15. desember 2017 § 7 1. ledd 2. punkt, se også tidligere brev av 10. januar 2017 fra Helsedirektoratet som etter tidligere lovgivning konkluderer med at lovverket åpner for at tilsynslagene kan be om eget brukernavn og passord.

Tilsynsrapporter

Tilsynet skal bruke rapportmal for tilsyn utført som systemrevisjon. 

Tilsynsrapportene skal ikke inneholde pasientnavn eller informasjon som kan identifisere pasienter (navnene må imidlertid finnes i arkiv), men informasjonen fra pasienter skal brukes på lik linje med annen informasjon (etter en bevisvurdering).

Rapportene vil bli publisert på Statens helsetilsyns hjemmeside.

Oppfølging av eventuelle lovbrudd

Alle lovbrudd skal følges opp i tråd med Statens helsetilsyns veileder for oppfølging av forebyggende tilsyn ^[13].

Helseforetaket må iverksette tiltak for å rette påpekte lovbrudd. De må dokumentere at praksis er endret og at pasientsikkerheten ivaretas for pasienter med depresjon og selvmordsrisiko. Dette kan eksempelvis dokumenteres ved ny journalgjennomgang av tilsynets aktuelle sjekkpunkt, eller på andre hensiktsmessige måter. Resultatet må sannsynliggjøre at det er etablert en ny og robust praksis i helseforetaket i tråd med kravene til forsvarlige tjenester. Først da kan tilsynet avsluttes.

^[12] Statens helsetilsyns veileder for tilsyn utført som systemrevisjon. Internserien 4/2018

^[13] Statens helsetilsyns veileder for oppfølging av forebyggende (planlagt) tilsyn – hvordan bidra til endring. Internserien 6/2021