Vedlegg 1: Bakgrunn for veivalg ved utarbeidelsen av tilsynet

Valg av tema

Helse- og omsorgsdepartementet har i Prop.1 S (2020-2021) s. 193 gitt føringer for hvordan Statens helsetilsynet skal prioritere temaer for planlagt tilsyn. Ifølge disse føringene skal tilsynsressursene styres mot områder:

• av stor betydning for enkeltmenneskers rettssikkerhet
• der sannsynlighet for svikt er stor
• der konsekvensene av svikt for barn og deres familie og andre tjenestemottakere er alvorlig
• der de som trenger tjenester ikke selv kan forventes å ivareta sine interesser

Med dette som utgangspunkt, har Statens helsetilsynet besluttet at temaet for det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenesten for 2023-2024 skal være «Tilsyn med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne – gode og trygge tjenester til pasienter med depresjon».

Til grunn for beslutningen er det særlig følgende forhold som har vært avgjørende:

• En stor andel av varslene som Statens helsetilsyn mottar etter helsetilsynsloven § 6 om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient, omhandler selvmord eller selvmordsforsøk.​
• Et tilsyn med selvmordsforebygging i psykisk helsevern setter søkelys på et viktig område med stor betydning for sikkerhet og kvalitet i helsetjenesten. ​
• Ny kunnskap om selvmordsproblematikk fra Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging viser at mange selvmord skjer i tiden etter at pasienter er utskrevet fra psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.
• Helsedirektoratets reviderte nasjonale retningslinje for forebygging av selvmord forventes ferdigstilt høsten 2023​. Ny retningslinje på samme område som et landsomfattende tilsyn, kan forsterke effekten av tilsynet.

Regjeringen utarbeidet i 2020 nasjonal «Handlingsplan for forebygging av selvmord 2020-2025». Regjeringen uttaler i innledningen: «Regjeringen innfører nullvisjon for selvmord og ønsker med det å formidle et verdisyn om at vi som samfunn ikke har noen å miste i selvmord. Selvmordsforebygging er et felles ansvar for samfunnet og for tjenestene. Nullvisjonen skal være på samfunnsnivå.». Statens helsetilsyn mener det er viktig å være oppmerksom på at nullvisjonen er på samfunnsnivå. Helsetjenesten er kun en del av dette bildet og mye av selvmordsforebyggingen må skje på arenaer utenfor helsetjenesten.

Valg av pasientgruppe

Selvmord er statistisk sett en sjelden hendelse. Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord viser at det i 2018 ble registrert 674 selvmord. Av disse hadde en andel på 39 % (263) kontakt med psykisk helsevern for voksne i løpet av siste året før selvmordet (1). Det er mellom 50 000 og 55 000 utskrivninger fra psykisk helsevern for voksne hvert år (2).

Det er omkring 70 personer i året, med hoveddiagnose affektive lidelser, hvor depresjon inngår, som tar livet sitt i løpet av første året etter utskrivning (1). Pasienter med depresjonslidelse som årsak til innleggelse utgjør den største gruppen av de som tar sitt liv og som har hatt kontakt med spesialisthelsetjenesten i løpet av det siste året før selvmordet.

Alvorlig depresjon har vært gjenstand for spesiell oppmerksomhet de senere år, blant annet fordi tilstanden kan være vanskelig å identifisere. Dette var fokus for artikkelen «Psycotic Depression and Suicidal Behaviour» (3) som påpekte psykose ved alvorlig depresjon som en vanskelig identifiserbar høy-risikofaktor for selvmord. I kronikken «Kan vi redde flere liv?» (4) beskrives at en gjennomgang av varsler kommet til Statens helsetilsyn viser at symptomer på psykotisk depresjon ofte beskrives, men er blitt oppfattet som noe annet, eksempelvis angst eller tilpasningsforstyrrelser. Det fremheves at det er avgjørende at denne potensielt livstruende tilstanden oppdages og behandles. Det å ha gode systemer for å identifisere og behandle depresjon er viktig i et selvmordsforebyggingsperspektiv. Artikkelen «Selvmordsvurdering i akuttenheter: Hva mister vi i farten?» (5) peker på behovet for oppdatert kunnskap om helt sentrale kliniske tilstander som depressiv psykose og personlighetsforstyrrelser. Avdekking av symptomer på psykotisk depresjon, som er en tilstand med betydelig risiko for selvmord, er beskrevet som et risikoområde.

Bakgrunn for faglig tilnærming i tilsynet

Årsakene som fører frem til et selvmord eller selvmordsforsøk er nesten alltid sammensatte. Det vil ha liten verdi i seg selv å rette oppmerksomheten mot kun én eller noen få av disse årsakene. James Reasons «sveitserostmodell» som ligger til grunn for strukturen i plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring, er derfor ikke alene en tilstrekkelig modell for å forstå kompleksiteten og fange opp uønskede hendelser. I en sikkerhet II-modell (6) er poenget å lære av det som går bra, eller å lage systemer som er robuste og fungerer i flest mulig situasjoner. Jo mer som går bra og fungerer, dess lavere er risikoen for uønskede hendelser.

Det har både hos myndighetene og i tjenestene vært mye oppmerksomhet rundt selvmordsrisikokartlegging og -vurdering som en viktig del av den diagnostiske prosessen og for å forebygge selvmord. Erfaringene viser imidlertid at selvmordskartlegging og -vurdering i liten grad kan identifisere hvilke pasienter som faktisk kommer til å ta livet sitt (7).  Det kan gi en falsk trygghet ved lav score på risiko. For mye fokus kun på ett tiltak, som for eksempel selvmordskartlegging og -vurdering, vil kunne føre til at det legges et unødig stort ansvar på den enkelte tjenesteutøver, når en pasient tar sitt eget liv. Fokuset kan også føre til en uønsket dreining av praksis i tjenesten, som ikke har faglig grunnlag, ved at tjenesteutøverne bruker uforholdsmessig mye tid på gjennomføring og dokumentasjon av risikokartlegginger på bekostning av å gi god behandling.

Begrepene «suicidalitet» og «selvmordsatferd» blir brukt i tjenestene. Pasienter som innlegges med depresjon, har en kjent, økt selvmordsrisiko på gruppenivå. Flere av disse pasientene kan ha selvmordsatferd som ikke blir avdekket. Derfor vil vi i dette tilsynet se på tjenester til pasienter som innlegges med depresjon og ikke bare til pasienter der det er avdekket en selvmordsatferd.

Universitetet i Manchester, NCISH, har utviklet en modell som kartlegger alle selvmord der pasienten har vært i kontakt med spesialisthelsetjenesten året før selvmordet. Dette kartleggingssystemet er nå innført i Norge. Det har vist seg at kontinuerlig forbedring av viktige tiltak kan bidra til pasientforløp av god kvalitet, og forebygge svikt i tjenesten (8).

Med denne bakgrunnen ønsker vi å rette tilsynet mot tiltak som har vist seg å ha selvmordsforebyggende effekt for grupper med høy risiko for selvmord og der man når en stor andel av pasienter som har økt risiko for å dø i selvmord. Vi skal undersøke om innlagte pasienter med depresjon får god diagnostikk og behandling, og om utskrivningen er godt planlagt. Involvering av pårørende og annet nettverk skal også undersøkes. Dersom disse delene av pasientbehandlingen fungerer godt, kan dette i seg selv ha en selvmordsforebyggende effekt.

Bakgrunn for valg av tilsynets målepunkter

Den økte risikoen for selvmord etter utskrivning fra psykisk helsevern ser vi på som en funksjon av alvorlighetsgrad av depresjon, kvalitet på behandling under innleggelse, grad av oppnådd behandlingseffekt før utskrivning og oppfølging etter utskrivning.   

Ettersom helseforetakene er ulikt organisert internt, slik at samme pasientgruppe kan bli behandlet i ulike typer enheter innen psykisk helsevern, for eksempel akuttavdelinger og DPS døgnavdelinger, har vi valgt å undersøke kritiske trinn i hele behandlingsforløpet, fra innleggelse til utskrivning. Med denne bakgrunnen har vi valgt nærmere definerte målepunkter for innleggelsen, diagnostiseringen og behandlingen under oppholdet. Normeringen (beskrivelsen av god praksis) for god diagnostikk og behandling vil være den samme, uavhengig av hvor i helseforetaket pasientene blir behandlet.

I gruppen som tok sitt eget liv etter utskrivning fra døgnbehandling i psykisk helsevern for voksne, var median antall dager fra utskrivningen til selvmordet 15 dager. Vi vil derfor ha målepunkter for å undersøke hvordan overgangen ved utskrivningen kvalitetssikres, enten det er til kommunehelsetjeneste eller egen poliklinikk.

Referanser:

1. 1. Walby FA et al. Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Årsrapport 2018, s. 42. Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging. Oslo: Universitetet i Oslo, 2021.
   2. Nasjonale kvalitetsindikatorer. Eksport av data fra de nasjonale kvalitetsindikatorene (NKI). Oslo: Helsedirektoratet. https://www.helsedirektoratet.no/statistikk/kvalitetsindikatorer/eksport-av-data-fra-de-nasjonale-kvalitetsindikatorene-nki
   3. Fredriksen JK. Psychotic Depression and Suicidal Behaviour. Psychiatry; 2017; 80(1): 17-29.
   4. Ness E et al. Kan vi redde flere liv? Tidsskrift for den norske legeforening 2020; 8: 767-769.
   5. Hornnes A-J, Buer TC. Selvmordsvurdering i akuttenheter: Hva mister vi i farten? Tidsskrift for Norsk psykologforening 2022; 59(2): 116-119.
   6. Hollnagel E, Wears RL, Braithwaite J. From Safety-I to Safety II: a white paper. The Resilient Health Care Net: Published simultaneously by the University of Southern Denmark, University of Florida, USA, and Macquarie University, Australia, 2015.
   7. Belsher BE et al. Prediction Models for Suicide Attempts and Deaths. A Systematic Review and Simulation. JAMA Psychiatry 2019; 76(6):642-651.
   8. Safer services: A toolkit for specialist mental health services and primary care. The National Confidential Inquiry into Suicide and Safety in Mental Health. Manchester: University of Manchester, 2022. https://sites.manchester.ac.uk/ncish/