3. Selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne - gode og trygge tjenester til pasienter med depresjon

Tilsynsmyndigheten skal undersøke om pasienter med depresjon får gode og trygge tjenester ved å se nærmere på syv sentrale målepunkter/kritiske tjenesteområder, se punkt 3.2 til 3.8 nedenfor. Beskrivelsene av hva som anses som god praksis under hvert målepunkt, baserer seg på nasjonale retningslinjer og veiledere, oppdatert kunnskap om selvmordsforebygging og fagfeltets beskrivelser av hva som er etablert praksis. Statens helsetilsyn har fått innspill fra flere fagpersoner fra helseforetak rundt om i landet for å få bistand til å beskrive god praksis i denne veilederen.

Kravet til forsvarlighet i det selvmordsforebyggende arbeidet innebærer at virksomheten tilrettelegger og følger opp tjenestene slik at pasienter med depresjon får gode og trygge tjenester. Innholdet i kravet til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring, er nærmere beskrevet under punkt 3.1. Spesifikke styringskrav som er knyttet konkret til tilsynets ulike faglige målepunkter, er nærmere beskrevet der det er aktuelt under pkt. 3.2 til 3.8.

Helselovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Nødvendige tiltak skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres. Pasienter med depresjon som er innlagt til døgnbehandling i psykisk helsevern er en sårbar pasientgruppe. Dette setter store krav til kompetanse, organisering, struktur og samhandling.  Dette er i seg selv å anse som selvmordsforebyggende tiltak (2). 

Ledelsen må identifisere utredning, behandling og overganger mellom forskjellige omsorgsnivåer for pasienter med depresjon som et risikoområde. Tilgang på spesialistkompetanse er også et særlig risikoområde. Helseforetaket må ha en etablert praksis som bidrar til at helsepersonell med rett kompetanse er tilgjengelig, både ved innleggelse, vurderinger, behandling og utskrivning. Spesifikke kompetansekrav er nærmere beskrevet der det er aktuelt under hvert av tilsynets syv målepunkter.

Ledelsen må sørge for at virksomheten har en etablert og kjent praksis som ivaretar kravene til kvalitet og pasientsikkerhet. De må tilrettelegge for, og følge opp, at nødvendig samhandling og kommunikasjon fungerer. Ansvar og oppgavefordeling må være tydeliggjort for de ulike organisatoriske nivåene, inkludert mellom involverte i de ulike delene i pasientforløpet.

Psykisk helsevern er bygget opp med en struktur som har mange overganger, med flere behandlere og miljøpersonell involvert i det enkelte pasientforløp. Dette utfordrer det store behovet for kontinuitet i behandlingen for sårbare pasienter. De mange overgangene kan skape uklarhet om hvem som har ansvaret for pasienten. Det må være tydelig hvem som tar ansvar for ikke bare vurdering og utredning, men også behandling av pasientens tilstand. Dette forutsetter at utskrivning til lavere omsorgsnivå er kvalitetssikret.

Helseforetaket skal å ha kunnskap om kvalitet og uønskede variasjoner i pasientbehandlingen, og justere praksis når det er nødvendig. Kilder til slik kunnskap kan være informasjon fra avvikshåndtering, hendelsesanalyser^[2], klagebehandling, pasient- og pårørendeerfaringer, stikkprøvekontroller ved journalgjennomganger, kvalitetsindikatorer m.m.

Virksomhetene^[3] skal legge til rette for informasjon, samtale og dialog med pårørende. Dette gjelder enten pårørende har rollen som informasjonskilde, representant for pasienten, omsorgsgiver eller støtte for pasienten. Rammer og muligheter for dialog med den enkelte pårørende er ledelsens ansvar og må kommuniseres til pasienter og pårørende.

^[2] Helsedirektoratet, Risiko- og hendelsesanalyse – Håndbok for helsetjenesten

^[3] Nasjonal pårørendeveileder

Beskrivelse av god praksis:

Ved alle døgninnleggelser i psykisk helsevern er pasienten å anse som potensielt alvorlig syk, og tilstanden må vurderes av lege/psykolog ved innkomst. Noen ganger innebærer forsvarlighetskravet^[4] at dette må gjøres «uten opphold», andre ganger er hastegraden mindre. Vanligvis skjer vurderingen ved innkomst ved at en vakthavende LIS gjør en initial vurdering av pasienten og konfererer med bakvakt/spesialist ved behov.

Når det foreligger en depresjonstilstand av en grad som nødvendiggjør innleggelse i spesialisthelsetjenesten, skal pasienten ha samtale med spesialist så raskt som mulig og senest innen et døgn. Dette er beskrevet i tiltakspakken for forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger^[5], og er å regne som god praksis. Disse pasientene har en dokumentert risiko for selvmord (6, 7). En slik første samtale skal inkludere en «førstedagsvurdering» som minimum omfatter:

• en formulert hypotese knyttet til tilstanden, inneholdende tentativ diagnose og årsakssammenheng
• en vurdering av selvmordsrisiko
• en tentativ plan for behandling

Denne vurderingen skal være dokumentert i journal. Tilsynsmyndigheten legger til grunn at å formidle resultatene av denne vurderingen til pasienten, i seg selv gir trygghet, tillit og håp, og kan derfor være risikodempende. I tekstboksen under gis det en faglig begrunnelse for hvorfor en slik samtale med pasienten i løpet av første døgn er viktig.

Ved overføring mellom enheter, skal det samme dag som pasienten overføres, foreligge et overføringsnotat som oppsummerer behandling og vurderinger gjort forut for overføringen. Alternativt må det være praksis for at den mottakende enheten innhenter informasjonen muntlig og skriver den ned. Det må være dokumentert at spesialist i avgivende enhet er konsultert i forbindelse med overføringen. I tekstboksen under er det listet opp hva som er nødvendig innhold i et slikt journalnotat.

Spesifikke styringskrav for dette målepunktet

Innleggelsen er en kritisk overgangsfase i pasientforløpet. Helseforetaket må sørge for at pasienten får en rask vurdering av spesialist i psykiatri eller klinisk psykologi etter innleggelse i døgnenhet. Eventuelt må helseforetaket ha en praksis for at opplysningene fra en spesialistvurdering som er gjort kort tid før overføringen fra annen enhet, følger med pasienten og at informasjonen tilflyter spesialist i mottakende enhet.

Hvordan vurdere og konkludere

Der det går fram av journalgjennomgangen (jf. kap. 5 om gjennomføringen av tilsynet) at det har gått mer enn 24 timer før den første vurderingen/samtalen, må det undersøkes nærmere om tidsbruken har en akseptabel årsak og ikke en organisatorisk og/eller kapasitetsmessig årsak. Jo flere journaler med slike funn, jo sterkere indikasjon er det på at helseforetaket ikke har en styrt praksis på dette området. Her må det utøves noe skjønn. Det er helseforetakets praksis og ikke enkelthendelser tilsynsmyndigheten ønsker å avdekke.

Denne første vurderingen/samtalen skal være gjennomført av spesialist. Dersom tilsynet finner at dette ikke er en etablert praksis, vil det være en forhøyet risiko for at alvorlige tilstander hos pasienten ikke blir avdekket, noe som vil kunne gi følgefeil for resten av forløpet.

Dersom journalgjennomgangen viser at det ved internoverføring ikke foreligger overføringsnotat, eller at det ikke er praksis for å konsultere spesialist, må det undersøkes gjennom intervjuer hvordan denne praksisen er.

^[4] Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, se også retten til øyeblikkelig hjelp i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2. Etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-1 skal det utpekes et nødvendig antall helseinstitusjoner eller avdelinger som har plikt til å yte øyeblikkelig hjelp til pasienter som trenger psykiatrisk helsehjelp.

^[5] Pasientsikkerhetsarbeidet forankret i Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring (2019-2023), «I trygge hender», Tiltakspakke for Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger. Tiltakspakken ble avpublisert i forbindelse med publiseringen av nasjonal faglig retningslinje Selvmordsforebygging i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Helsetilsynet mener at kravet som er satt i denne tilsynsveilederen er god praksis for den pasientgruppen tilsynet er rettet mot.

Beskrivelse av god praksis  

Når pasientens behov for helsehjelp skal utredes, skal det innhentes nødvendige opplysninger fra pårørende/nettverk. Dette følger av kravet til faglig forsvarlighet. Innhenting av opplysninger fra pårørende, enten det er familie, venner eller andre, er sentralt og nødvendig i alle ledd i behandlingen. De har ofte kjent pasienten over tid og har kunnskap som er viktig å ta i betraktning. De er ofte de første til å merke at noe er galt og til å mistenke tanker om selvmord hos de nærmeste. Pårørende kan være god støtte for den som strever. Betydningen av dette er understreket i relevante nasjonale veiledere ^[6].

Det er en kjent risiko at kommunikasjonen med pårørende kan svikte. Slik svikt kan føre til at viktig informasjon om pasienten ikke blir innhentet (8).

Taushetsplikten setter rammer for samarbeidet og informasjonsutvekslingen mellom helsepersonellet og pasientens pårørende/nettverk. Fagmiljøer og pasient- og brukerorganisasjoner har spilt inn til Statens helsetilsyn at usikkerhet rundt hvordan disse reglene blir forstått og praktisert, kan bidra til at samarbeidet med pårørende ikke blir optimalt. Det kan i noen tilfeller medføre en risiko for at opplysninger som kan bidra til å forebygge selvmord ikke blir delt. I tekstboksen nedenfor gis det veiledning om taushetsplikt og samtykke.

Dersom pasienten ikke gir samtykke til at behandlerne kan utveksle informasjon med pårørende/nettverk, må det gjøres forsøk på å motivere pasienten til å gi samtykke dersom det ikke er særlige forhold som tilsier det motsatte.

Spesifikke styringskrav for dette målepunktet

Helseforetaket må legge til rette for at involvert personell har oppdatert kunnskap om samtykke- og taushetspliktbestemmelsene i møte med de pårørende.

Helseforetaket må ha en styrt praksis for at informasjon fra pårørende blir etterspurt og journalført. Ledelsen må følge med på at praksisen blir etterlevd.

Hvordan vurdere og konkludere

Pårørende -/nettverksinformasjon er viktig for at helseforetaket skal kunne gi best mulig tilpassede tjenester. Dersom det mangler slik informasjon i flere av de gjennomgåtte pasientjournalene, er det mye som tyder på at helseforetaket har en praksis der innhenting av komparentopplysninger ikke står sentralt. Dette må følges opp i intervjuer.

^[6] Nasjonal pårørendeveileder, Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern.

Beskrivelse av god praksis

Kravet til forsvarlighet innebærer at det gjennomføres en systematisk utredning, og at denne gjenfinnes i journal. Utredningen skal munne ut i en tentativ diagnose i henhold til ICD. Det er god praksis at en diagnostisk vurdering baserer seg på en grundig anamnese (sykehistorie) som inkluderer innhenting av komparentopplysninger, observasjoner gjort under oppholdet, og eventuelt bruk av diagnostiske verktøy. For kartlegging av depresjonsdybde benyttes Montgomery Aasbergs Depression Rating Scale (MADRS) eller tilsvarende.

Spesifikke styringskrav for dette målepunktet

Diagnostisering er et spesialistansvar. Diagnostisering av depresjoner kan være en krevende oppgave som krever erfaring, med fokus på – og kunnskap om – både tilstedeværende kriterier og konteksten disse har utviklet seg i. Kompetansen som kreves for å diagnostisere ulike grader av depresjon, må forventes å finnes hos psykologspesialist og spesialist i psykiatri. Disse spesialistene bør også ha erfaring med de mest alvorlige formene for depresjon. Det forventes derfor at helseforetaket legger til rette for kompetanseutvikling og erfaringsoverføring på dette området.

Utredningen som ligger til grunn for diagnostiseringen kan imidlertid utføres av annet personell. Der pasienten utredes av personell uten spesialistkompetanse, må det dokumenteres at spesialist har vært involvert i den diagnostiske vurderingen. Det er ønskelig at spesialist fysisk ser alle pasienter, men det kan ikke stilles krav om dette. Psykologspesialist er likestilt med psykiater med hensyn til faglig ansvar, unntatt i spørsmål om medisinering og differensialdiagnostikk knyttet til somatikk.

Hvordan vurdere og konkludere

Det må komme frem av journalgjennomgangen at det er gjort diagnostiske vurderinger, at vurderingene er gjort av helsepersonell med rett kompetanse og at vurderingen ender opp i en konklusjon i henhold til kriteriene ICD (se tekstboks). Dette skal finnes i alle journaler.

Beskrivelse av god praksis 

Pasienten har rett til å medvirke til behandlingen og til å ta valg mellom ulike behandlingsalternativer basert på et informert samtykke.^[7]

For at et samtykke skal være gyldig, må det være «informert». I dette ligger det at pasienten har fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen som tilbys. Pasienten skal forklares hvilke diagnostiske vurderinger som er gjort, hvilke anbefalte behandlingsmuligheter som foreligger, og hva behandler tilrår. Pasienten skal informeres om fordeler og ulemper knyttet til ulike behandlingsalternativer, inkludert de forventede konsekvenser for tilstanden dersom pasienten avstår fra anbefalt behandling. Det skal komme frem av journal at informasjon er formidlet til pasienten.

I tekstboksen nedenfor utdypes den faglige begrunnelsen for hvorfor informasjonsplikten er viktig også i et klinisk perspektiv.

Spesifikke styringskrav for dette målepunktet

Det er et ledelsesansvar å legge til rette for tilstrekkelig tid og kompetanse til å gi pasienten informasjon og til å involvere pasienten når behandlingstilbudet skal utformes.

Helseforetaket har også ansvar for at personellet har kunnskap om pasientenes rett til informasjon og til å kunne ta informerte valg.

Hvordan vurdere og konkludere

Dersom det mangler informasjon i flere pasientjournaler om at pasienten har fått informasjon om diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer, er det mye som tyder på at helseforetaket har en praksis der denne rettigheten ikke står sentralt. Dette må følges opp i intervjuer.

^[7] Dette følger av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 og 4

Beskrivelse av god praksis

Til grunn for riktig behandling ligger en riktig vurdering av pasientens tilstand. Faglig godt diagnostisk arbeid er derfor viktig for at pasienten skal få god behandling. Ettersom en depresjon ofte kan la seg forklare ut fra situasjonen, for eksempel ved ytre belastninger, er det erfaringsvis en risiko for at pasienter eksempelvis diagnostiseres med en tilpasningsforstyrrelse når kriteriene er tilstede for en depresjonsdiagnose. Dette er en bekymring i fagfeltet.

Utredning og behandling skal være utformet i tråd med evidensbaserte nasjonale retningslinjer og kunnskapsbasert praksis. Behandlingstiltakene må jevnlig evalueres med tanke på effekt. Endringer skal fremkomme i plan for behandling.

God praksis for døgnbehandling av depresjoner er i dag en kombinasjon av samtaler og medikamenter, samt miljøterapeutiske tiltak tilpasset pasientens tilstand og behov. Hvordan disse tiltakene vektes vil være avhengig av alvorlighetsgrad, og i noen tilfeller vil ECT være relevant å tilby. Vi vil her kort beskrive god praksis for behandlingstiltakene samtaleterapi, medikamentell behandling og ECT. Behovet for sikring av lokaler som grunnlag for et godt behandlingsmiljø er også beskrevet. Samspillet mellom miljøterapi og øvrige behandlingstiltak for den enkelte pasient, er nærmere omtalt under kap. 3.7.   

Samtaleterapi

Strukturert psykologisk behandling er en fellesbetegnelse på anerkjente og teoribaserte psykologiske intervensjoner som er basert på et samarbeid mellom terapeut og pasient. Det finnes flere aksepterte samtaleteknikker som brukes i fagfeltet; her forventes at samtalene har en form og et innhold som er evidensbasert og strukturert. En monitorering av tilstandens utvikling skal gjenfinnes i journal, normalt ved bruk av strukturerte spørreskjemaer som MADRS og BDI-II. Det bør sørges for minimum to samtaler med individualterapeut ukentlig den første behandlingsmåneden. Unntak må begrunnes.

Medikamentell behandling

For mange pasienter som legges inn i spesialisthelsetjenesten med økt selvmordsfare har farmakologisk behandling en sentral rolle. Dette gjelder for eksempel i behandlingen av en alvorlig depresjon, der etablert praksis tilsier farmakologisk behandling. Det fremgår her at det jevnlig sjekkes ut om pasienten faktisk blir bedre av den behandlingen som iverksettes. Det følger av god praksis at man identifiserer endringer i symptombildet og funksjon og justerer kursen hvis resultatene uteblir. Systematisk tilbakemelding danner utgangspunkt for endret behandlingsstrategi, styrket allianse og bedre resultater.

Ved oppstart av antidepressiv behandling kreves det spesiell oppmerksomhet. Alle antidepressiva har en psykostimulerende og hemningsløsende virkning som kommer etter noen dagers behandling og en antidepressiv stemningshevende virkning som kommer etter 1-3 ukers behandling. Mange pasienter vil den første tiden oppleve økt grad av uro og irritabilitet. Det er viktig at pasientene er informert om dette, samt at den antidepressive effekten først kommer etter noe tid.

Ved alvorlige depresjoner skal det vurderes om det er behov for antipsykotika og angstdempende medikasjon (9).

Pasienter som påbegynner behandling med antidepressiver, skal informeres om følgende^[8]:

• at det tar tid før medikamentet får full effekt
• behandlingens tidsplan (når og hvordan behandlingen skal evalueres)
• betydningen av å ta medikamentet som foreskrevet
• mulige symptomer i oppstartsfasen
• risiko, bivirkninger og seponeringssymptomer

I følge anerkjent praksis skal pasienter som påbegynner behandling med antidepressive legemidler og som anses for å ha økt risiko for selvmord, innkalles til kontroll innen en uke. Deretter skal pasienten følges opp så ofte som hensiktsmessig inntil risikoen er avtatt. I døgnenheter bør det foretas en fortløpende gjennomgang av effekt og bivirkninger; senest innen to uker etter oppstart og deretter en ny vurdering senest etter ytterligere to uker. Hvis effekten uteblir etter en måned, skal det gjøres en vurdering av alternativ medikamentell strategi. Antipsykotisk medikasjon skal evalueres tilsvarende.

ECT-behandling

Ved tilfeller der pasienter med alvorlig depresjon ikke har tilstrekkelig effekt av medikamentell behandling og strukturert psykologisk behandling/psykoterapi, kan ECT være et behandlingsalternativ. Det er særlig indikasjon for ECT ved psykotisk depresjon eller depresjon preget av næringsvegring. Med unntak av nødrett og/eller øyeblikkelig hjelp, forutsetter behandlingen samtykke. Vanligvis gis ECT 2-3 ganger ukentlig, og 6-12 behandlinger er oftest tilstrekkelig. Det anbefales antidepressiva som vedlikeholdsbehandling for å motvirke tilbakefall av depresjon etter avsluttet ECT-behandling. I enkelte tilfeller med hyppige tilbakefall på tross av medikamentell behandling, brukes såkalt ECT-vedlikeholdsbehandling, der én behandling hver tredje til sjette uke er vanlig^[9] .  

Sikring av lokaler

Trivsel og trygghet er vesentlig for et godt behandlingsmiljø. Pasienterfaringer viser at sikring av lokaler, interiør og gjenstander som kan benyttes til selvmord, oppleves trygt for mange. Fysiske rammer, rom og interiør skal bidra til et godt behandlingsmiljø samtidig som sikkerheten ivaretas. Virksomheten skal minst en gang årligsystematisk følge med på og følge opp at lokalene er trygge.

Spesifikke styringskrav for dette målepunktet

Helseforetaket skal legge til rette for at behandlingen som tilbys pasienter med depresjon er evidensbasert og i henhold til gjeldende nasjonale retningslinjer og anerkjent praksis. Det skal foreligge prosedyrer for opplæring og bruk av ECT.

Det forventes at virksomheten minst en gang årlig gjennomfører befaringer av lokalene for å identifisere risikofaktorer^[10].

Hvordan vurdere og konkludere

Vurderingen av behandlingen vil være skjønnsmessig og skal utøves av fagrevisor. En plan for behandling, bestående av en kombinasjon av samtaleterapi, medikamentell behandling og i noen tilfeller ECT, anses i de fleste tilfeller som god praksis. Behandlingen skal være dokumentert i journal. Eventuelle avvik fra nasjonale faglige retningslinjer skal begrunnes i journal.

I dette tilsynet undersøkes det om virksomheten identifiserer risikofaktorer ved å gjennomføre årlige befaringer av lokalene. Befaringene skal være dokumentert. Dersom dette ikke gjøres, må det undersøkes om virksomheten på andre måter ivaretar pasientsikkerheten under innleggelsen.

^[8] Pasientrettighetsloven § 3-2

^[9] Nasjonal faglig retningslinje om bruk av ECT

^[10] Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern

Beskrivelse av god praksis

Under et døgnopphold må pasientens tilstand vurderes fortløpende. Det er viktig å fange opp endringer i tilstanden for å kunne gjøre nødvendige tilpasninger i behandlingstilbudet. Dette forutsetter at miljøpersonell og ansvarlig behandler utveksler nødvendig informasjon.

En plan for behandling skal inneholde hva som skal observeres for den enkelte pasienten og hvilken informasjon som skal utveksles mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler. For pasienter med depresjon er kriterier iht. ICD naturlige observasjonspunkter. Disse skal kunne gjenfinnes i observasjonene som beskrives i journal. Det er også vanlig at informasjon utveksles på tverrfaglige møter. Beslutninger fra disse møtene skal dokumenteres i journal/behandlingsplan slik at informasjonen blir tilgjengelig for alle som er involvert i behandlingen.

Spesifikke styringskrav for dette målepunktet

Informasjonsutveksling mellom miljøpersonell og behandlere er et område med risiko for svikt. Helseforetaket må derfor legge til rette for nødvendig informasjonsutveksling og samhandling på tvers av organisatoriske enheter og faggrupper. Dette innebærer for eksempel at relevant informasjon og beskjeder blir formidlet mellom behandler og miljøpersonell slik at observasjoner legges til grunn for de vurderinger som gjøres tilknyttet behandling og risiko for selvmord. Selv om tverrfaglige møter erfaringsvis er en godt innarbeidet praksis ved døgnenheter, må helseforetaket ha en etablert og kjent praksis for at relevant personell er til stede på rapportmøter hvor viktig informasjon om pasientene blir utvekslet muntlig. I tillegg må helseforetaket legge til rette for at helsepersonell får anledning til både å dokumentere og til å sette seg inn i nødvendig pasientdokumentasjon.

Hvordan vurdere og konkludere:

Om informasjonsflyten mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler er i tråd med god praksis, må avgjøres etter en helhetsvurdering av om helseforetaket har en styrt praksis på området. Det skal være en felles forståelse mellom miljøterapeut og behandler om hvilken informasjon som skal utveksles om den enkelte pasient, noe som skal komme frem av plan for behandling.

Dersom det mangler slik informasjon i flere pasientjournaler, er det mye som tyder på at helseforetaket har en praksis der denne informasjonsflyten ikke fungerer. Dette må følges opp i intervjuer.

Beskrivelse av god praksis for utskrivning

Risikoen for selvmord er betydelig økt i tiden etter utskrivning, og særlig ved eventuelle nye kriser. Det samme gjenspeiles i Statens helsetilsyns tilsynserfaringer. For å redusere denne risikoen, forventes det at helseforetakene ivaretar følgende:

Spesialistvurdering

Utskrivning fra døgnopphold skal være vurdert av spesialist. Pasienten skal ha en utskrivningssamtale der det også skal gjøres en oppdatert vurdering av selvmordsrisiko. Der utskrivningssamtalen gjennomføres av personell uten spesialistkompetanse, må det dokumenteres at spesialist har vært involvert i vurderingen.  

Sikkerhetsplan/kriseplan

For pasienter som har vært innlagt med depresjon skal det utarbeidet en sikkerhetsplan – eller en kriseplan – i løpet av oppholdet, dersom det ikke foreligger fra tidligere. En slik plan er ikke begrenset til å fange opp påtrengende selvmordsplaner, men også å fange opp varsler på innsykning i ny depresjon. Se tekstboks for mer utfyllende informasjon.

«Time i hånden»

Det er anbefalt at pasienten ved utskrivning har en «time i hånden»^[11]. Hva dette i praksis innebærer vil være avhengig av pasientens behov og spesialistens vurdering. Sentralt her er at pasienten ikke utskrives uten avtale, og at nye behandlere som møter pasienten er kjent med innleggelsen og de vurderinger som er gjort. En time i hånden kan være til poliklinikk, kommunale tjenester eller fastlege, og informasjon skal på forhånd være formidlet – vanligvis gjennom epikrise. Om nødvendig, skal helseforetaket sørge for at time til for eksempel fastlege er bestilt og bekreftet. Hvis pasienten ikke ønsker en slik time, skal dette komme frem i journal. Behandlers vurdering og plan legges til grunn for tidspunktet for pasientens neste kontakt med helsetjenesten. Når kontroll skal skje innen et tidspunkt i egen poliklinikk, er helseforetaket selv ansvarlig for at planlagt tid ikke passeres. Tilsynsmyndigheten legger til grunn at for denne pasientgruppen er det viktig at timen i hånden kommer innen én uke etter utskrivning (10).

Involvering av pårørende

Pårørende skal være informert om utskrivningen. Dette skal komme frem i journal.

Oppfølging av medikamentell behandling

I pasientens epikrise skal det komme frem om det er gjort endringer i pasientens medikasjon og hvordan dette skal følges opp. Det skal komme tydelig frem hvem som har ansvaret for denne behandlingen.

Samhandling med relevante instanser

Helseforetaket har plikt etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e til å samarbeide med andre tjenesteytere for å sørge for et helhetlig og samordnet tjenestetilbud. Det forutsettes at det er gjort en vurdering med hensyn til den enkelte pasients behov for oppfølging, dette innebefatter hva slags oppfølging pasienten skal ha, og hyppighet av denne. Helseforetaket har også ansvar for at det er gjort avklaringer med aktuell helsetjeneste om videre behandlingstilbud.

Spesifikke styringskrav for dette målepunktet

Det sentrale er at helseforetaket har lagt til rette for en kvalitetssikret vurdering av pasientens tilstand ved utskrivning og for et individuelt tilpasset tilbud etter et døgnopphold. Tiltakene som er beskrevet ovenfor, er i sum ment å sørge for at pasienten etter utskrivning har et forsvarlig tilbud. Dersom noen av tiltakene som er beskrevet, ikke er del av helseforetakets praksis, må helseforetaket beskrive hvordan behovene som tiltaket er ment å dekke er ivaretatt på andre måter. Dersom helseforetaket for eksempel ikke har praksis for å tilby sikkerhetsplan/kriseplan ved utskrivning, vil ikke tjenesten av den grunn være uforsvarlig, dersom helseforetaket innarbeider tilsvarende tiltak.

Det å tilrettelegge for nødvendig pasientsikkerhet krever at tjenester har gode rutiner for samarbeid, og at det tilstrebes god kommunikasjon mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Tilsvarende mellom omsorgsnivåer innen spesialisthelsetjenesten. Hvilke tjenester som involveres i den videre oppfølgingen etter utskrivningen må vurderes individuelt, basert på den enkeltes behov.

Helseforetaket må sørge for spesialistkompetanse når pasienter skrives ut fra døgnopphold. Det må være kjent hvem som har ansvar for å gjøre nødvendige avklaring med det behandlingstilbudet som pasienten utskrives til.

Hvordan vurdere og konkludere

Utskrivning fra døgnopphold skal være vurdert av spesialist. Det skal være utarbeidet en sikkerhetsplan/kriseplan, pasientene skal utskrives med en «time i hånda» og pårørende skal være informert om utskrivningen. Alle disse opplysningene skal komme frem av epikrisen for å ivareta en trygg utskrivning.

^[11] Pasientsikkerhetsarbeidet forankret i Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring (2019-2023), «I trygge hender», Tiltakspakke for Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger. Tiltakspakken ble avpublisert i forbindelse med publiseringen av nasjonal faglig retningslinje Selvmordsforebygging i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).Nasjonal faglig retningslinje for selvmordsforebygging i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling gir en sterk anbefaling om at pasienter med selvmordstanker og -atferd bør følges opp med samtale i løpet av de første 72 timene etter utskrivning fra døgnenhet i psykisk helsevern for voksne.