5. Funn

I tilsyn utført som systemrevisjon blir det undersøkt om kvalitet og pasient- og brukarsikkerheit er resultatet av systematisk styring. Konklusjonar om lovbrot i tilsyna vil derfor normalt underbyggast både med relevante styringsmanglar og manglar av meir fagleg og praksisnær karakter. Presentasjonen av funna i dette kapittelet startar med praksisnære funn som omhandlar brot på krav i pbrl. kap. 4 A. (pkt. 5.1 til 5.5). Siste halvdel (pkt. 5.6 til 5.10) omhandlar mangelfull styring på dette området. Funna er illustrerte med eksempel frå tilsynsrapportane. Kommentarane frå Helsetilsynet til funna står i kapittel 6.

Det vart konkludert med lovbrot i 19 av 30 gjennomførte systemrevisjonar. Av dei kommunane der det har blitt konkludert med lovbrot, har 16 sjukeheimar og 6 heimetenester vore del av tilsynet.

Når det gjeld gjennomførte eigenvurderingar, vil funn frå desse sporadisk visast til her. Det er viktig å påpeike at formålet med eigenvurdering i første rekke er å setje i gang eit forbetringsarbeid i kommunen, sjå også tabell 1 i rapporten. Fleire av kommunane som gjennomførte eigenvurdering, kommenterte at det hadde vore relativt lett å identifisere risikoområde, men vanskeleg å vite om dei utfordringane som vart identifiserte, kvalifiserte til lovbrot eller ikkje. Fleirtalet av kommunane utarbeidde likevel ein handlingsplan for å rette opp i risikoområde dei avdekte i eigenvurderinga.

God praksis er å legge hjelpa til rette individuelt ut frå pasienten sine behov og ønske. Det krev at det er lagt til rette for at helsepersonellet blir godt kjent med pasientane. Hovudregelen er at all helsehjelp er frivillig og baserer seg på samtykke frå pasienten. For å sikre at helsehjelpa er frivillig, er det ein føresetnad at personalet fangar opp motstand frå pasientane.

Statsforvaltarane sine undersøkingar viste at det stort sett var kjent at motstand kan uttrykkast på ulike måtar hos pasientane, men dei fann også eksempel på at det var uvisse knytt til kva som skulle reknast som motstand. Vidare vart det avdekt manglande eller tilfeldig dokumentasjon av motstand og få faste møtepunkt der tilsette kunne dele erfaringar. Samla utgjer slike forhold ein risiko for at motstanden ikkje blir fanga opp og følgt opp av dei tilsette.

«[…]  ansatte gjorde etiske refleksjoner løpende i hverdagen. Men dette var imidlertid ikke satt i system, og det ble opp til den enkelte ansatte på jobb å definere hva motstand er. Ved journalgjennomgangen fremkom det flere eksempler på situasjoner som tyder på motstand, men det gjenfinnes ikke vurderinger i journal om dette skal tas videre.»

Tilsynet fann også eksempel på god praksis der motstand vart dokumentert i pasientjournalsystemet og rapportar, og diskutert i personalgruppa i gruppemøte og tverrfaglege møte. Slik praksis legg til rette for informasjonsutveksling mellom dei tilsette, slik at vidare oppfølging kan bli vurdert.

Når motstand er identifisert, skal helsepersonell følgje opp denne ved å setje i verk systematiske tiltak for å få pasienten til frivillig å ta imot helsehjelpa, såkalla tillitsskapande tiltak. Formålet med slike tiltak er å førebygge og redusere bruk av tvang i gjennomføring av helsehjelp. Før tvungen helsehjelp kan gjennomførast, er det derfor eit vilkår at tillitsskapande tiltak skal vere forsøkt (jf. pbrl. § 4A-3, første ledd).

Tilsynsrapportane beskriv eit breitt spekter av tillitsskapande tiltak, som for eksempel å vente med å gjennomføre helsehjelpa, byte av personale, samarbeid med pårørande, motiveringsarbeid, musikkbasert miljøbehandling og andre miljøterapeutiske tiltak. 

Eit relativt hyppig funn i både tilsynsrapportane og eigenvurderingane er likevel at tillitsskapande tiltak ikkje er systematisk utprøvd. Det kan for eksempel handle om at det ikkje er beskrive for dei tilsette korleis tiltaka skal gjennomførast, inkludert korleis observasjonar av verknaden tiltaka har, skal dokumenterast i pasientjournalen. Dette kan bidra til at opplysningar om kva for tiltak som er forsøkte, inkludert om tiltaka førte til at pasienten tok imot hjelpa frivillig, ikkje blir gjort kjende for anna helsepersonell eller ansvarleg for helsehjelpa.

«[…] Der tiltak brukes over tid, er det ingen systematisk evaluering og korrigering av tiltakene. Denne praksisen innebærer en risiko for at tillitsskapende tiltak blir brukt for lenge og dermed i realiteten blir en omgåelse av tvangsbruk.»

«Tilsynet fant at tillitsskapende tiltak ble dokumentert i journal, men det fremsto noe sporadisk og usystematisk […]. Tilsynet fant lite dokumentasjon i journal for vurdering av hvor lenge man skal jobbe med tillitsskapende tiltak før situasjonen skal tas videre og vedtak vurderes.»

Verknaden av tillitsskapande tiltak må følgjast tett og fortløpande bli evaluert. Ein sentral del av ei systematisk oppfølging av slike tiltak, er at det er tydeleg for involvert helsepersonell korleis informasjon blir formidla og at dei veit kven som er ansvarleg for helsehjelpa. Den ansvarlege for helsehjelpa må blant anna vurdere kva konsekvensar det har for pasienten om helsehjelp ikkje blir gitt, og i så fall kor lenge det er forsvarleg at helsehjelpa ikkje blir gitt.

I enkelte tilsyn vart manglande systematisk arbeid med og dokumentasjon av tillitsskapande tiltak sett i samanheng med låg bemanning:

«Flere av de ansatte opplevde at det tidvis var utilstrekkelig bemanning ved demensenheten. Og at dette gjorde det krevende å jobbe systematisk med tillitsskapende tiltak for den enkelte pasient, på grunn av stadige samtidighetskonflikter mellom pasienter med omfattende omsorgsbehov og adferdsproblematikk.» 

Alt helsepersonell skal vere merksam på om helsehjelpa blir tatt imot frivillig og skal ha kunnskap om når vurdering av samtykkekompetanse er nødvendig. Sjølve vurderinga tar normalt den som er ansvarleg for helsehjelpa. På sjukeheim vil det vere den som er utpeikt til å ha dette ansvaret, mens det for heimebaserte tenester ofte vil vere fastlegen til pasienten. Behovet for å vurdere samtykkekompetansen til pasientar blir aktualisert dersom pasienten motset seg nødvendig helsehjelp.

Sjølv om motstand blir fanga opp og dokumentert i pasientjournalen, avdekte tilsynet at motstanden ikkje alltid vart følgd opp med ei vurdering av samtykkekompetansen til pasienten. I slike tilfelle manglar helsepersonellet ein vesentleg informasjon om pasienten og står i fare for å utøve ulovleg tvang overfor pasienten og/eller ikkje gi pasienten nødvendig helsehjelp.

«Gjennomgang av journaler viser […] tilfeller der pasienter yter motstand og forsøket på å gi helsehjelp blir avsluttet, uten at det blir vurdert om pasienten mangler samtykkekompetanse og om motstanden kan respekteres. Det blir ikke gjort en vurdering av om helsehjelpen er nødvendig og hva som risikeres ved ikke å gi helsehjelpen.»

 Fleire av tilsynsrapportane nemner uklare ansvarsforhold som ein faktor som kan føre til at samtykkekompetansen til pasienten ikkje blir vurdert eller at det ikkje blir vurdert om helsehjelpa bør givast med tvang eller ikkje:

«Det er ikke klart hvem som kan fatte vedtak om tvungen somatisk helsehjelp, og det er heller ikke klart for alle ansatte hvem som kan vurdere pasienters samtykkekompetanse til helsehjelp.»

Tvungen helsehjelp skal evaluerast fortløpande og avbrytast straks vilkåra ikkje lenger er oppfylte. Det skal i evalueringa leggast vekt på om helsehjelpa viser seg å ha ønskt verknad, eller har uføresette negative verknader for pasienten. For å kunne gjere ei vurdering vil det ofte føresetje eit samarbeid mellom ansvarleg for helsehjelpa og helsepersonell som yter helsehjelpa.

Av dei fire undersøkingsområda for tilsynet var det dette punktet det var knytt færrast funn til. Dette kan ha samanheng med at det i fleire tilfelle var fatta få eller ingen tvangsvedtak på tilsynstidspunktet.

Likevel var det eit gjennomgåande funn i systemrevisjonane at evalueringa av vedtak ofte vart vurdert som lite systematisk, eller at tilsynet ikkje fann det sannsynleg at vedtaka vart regelmessig evaluerte. Eksempel frå tilsynsrapportar som viste dette:

«Det var ikke beskrevet noen rutine for evaluering av vedtak i vedtaksperioden, med unntak av da det skulle sendes oppdaterte opplysninger til Statsforvalteren etter 3 måneder. […] Tilsynet fant ikke spor av evaluering av vedtak i de journaler som ble gjennomgått under tilsynet. Det var meldt behov for refleksjonsgrupper, uten at dette er etablert.»

«[…] en kultur hvor tvangstiltak (i form av for eksempel kamera og sengehest) tas i bruk, men evalueres sjeldent skriftlig i journal fra dato for innførelse frem til dato for vedtakets slutt. Det er heller ikke kjent for involvert personell hvem som har ansvar for at en slik evaluering blir gjennomført, da det ikke er definert i personalgruppen.»

Men det var også eksempel på tenester med klare rutinar for evaluering av tvangsvedtak, eller at eksisterande vedtak vart evaluert:

«Alle vedtakene hvor helsehjelpen gis med tvang er evaluert […] og evalueringen er utført i henhold til det aktuelle regelverket og sendt til Statsforvalteren.»

 Eit fleirtal av eigenvurderingane konkluderte med at kommunen sin praksis var i tråd med lovkravet på dette området. Nokre påpeikte likevel at det hadde vore lite grunnlag å konkludere på, då kommunen hadde få vedtak. Fleire av eigenvurderingane kommenterte at det mangla system for systematisk evaluering av vedtaka, sjølv om innhaldet i vedtak vart diskutert i rapport og på gruppemøte. 

Tilsynet viser at helsepersonellet har stort fokus på å unngå bruk tvang gjennom å setje i verk tillitsskapande tiltak. Samtidig blir det avdekt uvisse rundt kva som blir rekna som tvang. Ei slik uvisse kan medføre ein risiko for at uheimla tvang skjer. 

Nokre av tilsyna, både eigenvurderingar og systemrevisjonar, gir fleire eksempel på at det har førekome bruk av tvang i strid med lovføresegnene.

«I intervju fremgår det […] at enkelte kan motsette seg stell og at det kan skje at stell gjennomføres med tvang uten at det foreligger gjeldende vedtak.»

«I intervju kommer det frem at en pasient motsetter seg inngrep i kroppen i form av PEG. Pasienten drar sonden ut og personalet setter den inn mot pasientens vilje. Det foreligger ikke vedtak på verken bruk av PEG eller skjult medisinering gjennom sonden.»

Det vart også rapportert om at dei tilsette si oppfatning av at tvang er noko ein må unngå så langt som mogleg, førte til risiko for at nødvendig helsehjelp ikkje vart gitt:

«I intervju blei det gitt døme på at pasientar kan ha fått utsett nødvendig helsehjelp fordi helsepersonell vegra seg for å bruke tvang, eller at nødvendig helsehjelp til slutt blei gitt med tvang utan at det var gjort vedtak om dette.»

Tilbakehalding av pasientar kan berre skje i helseinstitusjon. Tilsynet finn manglande kunnskap hos helsepersonell om at pasientar ikkje kan haldast tilbake i eigen heim – eigen opphavleg heim, omsorgsbustad eller bufellesskap. Det er særleg tydeleg kor uklart det er, der ulike avdelingar har ulik status, dvs. at det berre er nokre av avdelingane som er definerte som helseinstitusjon:

«Ved at kommunen har organisert seg på en måte med flere avdelinger som ikke er definert som helseinstitusjon, uten at det er vurdert at pasienter i heldøgns omsorgsbolig ikke kan tilbakeholdes i eget hjem, er det en risiko for at pasienter kan bli tilbakeholdt uten at det er lovhjemmel for det.»

«På [navn på tilsynsobjekt] er det både institusjonsplassar og omsorgsbustader. Dette kan lett skapa nokon uklarheiter då det ikkje er tydeleg for helsepersonell at det er ulikt lovverk for desse pasientgruppene. Eit døme kan vera at kapittel 4 A ikkje heimlar høve for innlegging eller tilbakehalding i omsorgsbustader, men berre i helseinstitusjonar.» 

Tilsynet fann også eksempel på at regelverket rundt tilbakehalding vart misforstått. Vedtak om helsehjelp som omfattar tilbakehalding, må treffast for den enkelte bebuaren:

«Tilsynet har funnet det dokumentert i journal og i intervju med ansatte at døra til demensavdelingen […] i perioder har vært låst. I avviksmeldinger var det også oppgitt «låst dør» i flere tilfeller. Gjennom intervju og i møtereferat fra avdelingsmøte var hjemmelen for dette oppgitt å være helsepersonelloven § 7 og/eller nødrett. Dette til tross for at problematikken har vært vedvarende.»

For å kunne styre ei teneste på ein god og forsvarleg måte, er det ein føresetnad at myndigheit, ansvar og oppgåver er tydeleg plasserte. Det er eit gjennomgåande funn i tilsyna utførte som systemrevisjon, at kommunen mangla tydelege styringslinjer. Ansvar og oppgåver for tvang etter pbrl. kapittel 4 A var ikkje fordelte, eller ansvaret var fordelt på fleire roller slik at det vart uklart kvar ansvaret eigentleg var plassert. I nokre tilsyn var ansvaret uklart beskrive i kommunen sine rutinar, mens det i andre tilfelle var beskrive, men ikkje kjent for tilsette.

«Leiinga følger ikkje med på at iverksette tiltak har tilstrekkeleg effekt og at tiltaka blir følgt i praksis. Til dømes finn vi ikkje dokumentert at det er gjort ei helsefagleg evaluering av effekten av tillitsskapande tiltak. Vi fann det ikkje tydeleggjort kven som har ansvaret for å ta avgjerder om tillitsskapande tiltak, følgje opp og evaluere tiltaka, eller at dette ansvaret er kjent for involvert helsepersonell.»

Det skal vere god styring på tenestestaden, både i den heimebaserte tenesta og ved den enkelte sjukeheimen. I tillegg skal det også vere utpeikt ein med overordna fagleg ansvar for tvungen somatisk helsehjelp. Den som er utpeikt, har ei viktig rolle i å ha oversikt over og kontroll med tvungen somatisk helsehjelp i kommunen. I tilsynet vart det avdekt at det ikkje var oppnemnt, mangla informasjon om, eller var uklart kven som var overordna fagleg ansvarleg i kommunen:

«De ansatte var ikke kjent med hvem som var overordnet faglig ansvarlig, og det var uklart om kommunen har utpekt en overordnet faglig ansvarlig. I utkast til prosedyre står det at kommuneoverlegen er overordnet faglig ansvarlig, men dette var ukjent for kommuneoverlegen.»

Eit vesentleg tiltak for å trygge personellet i å ta vanskelege vurderingar og avgjerder, er å auke kompetansen og kunnskapen hos dei tilsette. Opplæring og rettleiing må vere tilpassa den enkelte sitt ansvarsområde. Eit fleirtal av tilsynsrapportane viste til at tilsette fekk opplæring via e-læringskurs. Det varierte likevel i kva grad tilsette fekk andre typar opplæring, om opplæringa var obligatorisk eller frivillig, om det var forventa at også ekstravakter, nattevakter og tilsette med låg stillingsprosent skulle delta, og om kurs vart tilbydd i arbeidstida. Variasjonen omfatta også om leiinga heldt oversikt over delen tilsette som gjennomførte kurs, og det vart avdekt manglar i korleis det vart følgt med på om gitt opplæring og rettleiing var tilstrekkeleg:

«Det er utarbeidet en rutine Opplæring i kap. 4A der det er opplistet hvilke kurs i Veilederen.no knyttet til temaet som skal gjennomføres. Det er imidlertid uklart for de ansatte om kursene er obligatoriske. Intervjuene avdekker at kunnskapsnivået om kap. 4A er mangelfullt i alle ledd. Dette har ikke ledere/fagutvikler fanget opp.»

I intervju kjem det fram at fleire vegrar seg for å fatte vedtak, då dei meiner dei ikkje har fått tilstrekkeleg opplæring til dette.

«Statsforvalteren mener at det er svært viktig og helt sentralt at regelverket er kjent og etterlevd for at det skal virke etter sin hensikt. Da er det ikke sikkert at det er tilstrekkelig med e-læring og sporadisk undervisning. For å få dette til må reglene om tvungen helsehjelp bli arbeidet med, øvd på, benyttet og vedlikeholdt. Det er særlig viktig at lederne kan reglene godt, slik at de kan trygge sine medarbeidere i de situasjonene de står i. […]»

I fleire av eigenvurderingane hadde også kommunane sjølv reflektert rundt eigne behov for ytterlegare opplæringstiltak, særleg knytt til systematisk arbeid med opplæring og kompetanse.

Tiltak for å sikre felles praksis kan vere felles rutinar, etablering av møtearenaer og faglege refleksjonsgrupper.  Fleire av tilsynsrapportane kommenterer likevel at det er mangelfullt tilrettelagt for felles praksis i tenestene. 

«Kommunen har ikke rutiner for hvordan pasienters motstand mot helsehjelp skal dokumenteres og følges opp. Det er manglende journalføring av vurderinger om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang.»

«De ansatte ved demensavdelingen har ikke lenger faste refleksjonsgrupper, og det er kun sykepleierne som har faste fagdager. Utover dette er det personalmøter. Flere av de ansatte savner tid til refleksjonsmøter.»

Tilsynet fann også eksempel på tenester der det var lagt til rette for å diskutere tvungen somatisk helsehjelp og problemstillingar knytte til dette:

 «[…] det er kultur for å drøfte problemstillinger i det daglige som omhandler tvangsbruk. Det er også satt av god tid til vaktskifte (30 minutter), noe som gjør at de ansatte får gode rammer for å kunne drøfte problemstillinger som har oppstått hos enkeltpasienter.»

Mange av systemrevisjonsrapportane melder om godt samarbeid mellom helsepersonell, men at dette ofte ikkje er tilstrekkeleg formalisert. Informasjonsutveksling skjer typisk på korte overlapp utan at det er etablert ein praksis for at helsehjelp gitt med tvang skal vere tema når dette er relevant og nødvendig.

Det er stor variasjon i korleis kommunane bruker informasjon frå journalføring, vedtak, informasjon frå avdelingsmøte og liknande i systematisk arbeid med kvalitetsforbetring. Mange av tilsynsrapportane presiserer at kommunen ikkje har gjennomført noka risiko- og sårbarheitsvurdering på område knytte til tvungen somatisk helsehjelp. Berre eit fåtal rapportar nemner eksplisitt at ein slik analyse har blitt gjennomført. Fleire av eigenvurderingane beskriv også at kommunen ikkje har gjennomført nokon overordna risikoanalyse på området. 

Ei anna kjelde til forbetringsarbeid og oversikt over risiko kan vere kommunen sitt avvikssystem. Dette føreset at avvikssystemet blir brukt aktivt av dei tilsette og at avvika blir følgde opp. I fleire av tilsyna blir det kommentert at kommunen har eit avvikssystem som dei tilsette er kjende med og som blir følgt opp av leiinga. Det er likevel også tilsyn som kommenterer veikskapar i kommunen sitt avvikssystem, anten i form av at tilsette ikkje har fått opplæring i bruk av systemet, inga felles forståing av kva som skal meldast inn eller manglande tillit til at avvikssystemet blir følgt opp:

«I intervjuene kommer det frem at de ansatte er uenig om terskel for å melde avvik. […] De som melder avvik, har tidligere opplevd at de i liten grad har fått tilbakemelding på avviksmeldinger.»

«Avvik som meldes for den enkelte bruker i Profil og avvik som meldes i Compilo blir ikke fulgt opp og vurdert i forhold til behov for tvangsvedtak. Det var flere avvik registrert i Compilo som omhandlet at pasienter hadde forlatt sykehjemmet og blitt funnet andre steder utenfor sykehjemmet. Andre avvik handlet om at dør inn til demensavdelingen hadde vært låst. Det fremstår noe uklart hvordan disse avvikene er fulgt opp av ledelsen. Det gis ikke tilbakemelding til melderen på de avvik som meldes.»

For pasientar som manglar samtykkekompetanse til helsehjelp, er samarbeid med næraste pårørande svært viktig for å kunne vite korleis tenestene skal planleggast, gjennomførast, evaluerast og korrigerast. Næraste pårørande kan for eksempel bidra med informasjon der personellet er i tvil om pasienten motset seg helsehjelpa, og til å velje dei tillitsskapande tiltaka som har best effekt.

Fleire tilsynsrapportar beskriv at det er pårørandekontakt, men at denne ikkje blir brukt systematisk eller er i samsvar med lovkrava: «Pårørende informerer gjennom intervju at de har kommet med flere forslag på tiltak som personalet kan forsøke, for å unngå å bruke tvang. Disse forslagene er lite kjent og ikke dokumentert i journal.»

Nokre av tilsynsrapportane beskriv funn knytte til i kva grad pårørande får høve til å medverke ved utarbeiding av tvangsvedtak eller om kunnskapen pårørande har, blir henta inn i samband med utarbeiding av eventuelle tillitsskapande tiltak:

«Verksemda har ikkje rutinar for samarbeid og utveksling av informasjon med pårørande for å få avklart om pasienten motsett seg helsehjelpa. […] Det er døme på at pårørande ikkje har vært kontakta i samband med utarbeiding av tvangsvedtak. Pårørande veit ikkje alltid kven som er primærkontakt.»

«Flere av de pårørende informerte om at det ikke var regelmessig kontakt med sykehjemmet. Initiativet til kontakt ble i stor grad gjort av pårørende.»

Tilsynsrapportane inneheld likevel også eksempel på at pårørandemedverknaden blir oppfatta som god, særleg i samband med innkomst, der pårørande ofte blir inviterte til å gi informasjon om pasienten gjennom eigne system for innkomstsamtale, minnebok osv.:

«Det er et godt samarbeide med pårørende slik at personalet har hatt anledning til å bli kjent med pasienten som flytter inn på sykehjemmet.»