6. Oppsummering og tilrådingar frå Helsetilsynet

I dette kapittelet oppsummerer Helsetilsynet funna som vart beskrivne i kapittel 4, og kjem med nokre tilrådingar til kommunane. Det landsomfattande tilsynet har gitt oss kunnskap om kommunen sitt arbeid med tvungen somatisk helsehjelp i heimebaserte tenester og sjukeheimar. Sjølv om dei undersøkte kommunane er valde ut frå ei risikovurdering og funna ikkje er representative for heile landet, dannar dei samla sett eit bilde som er urovekkande.  

Det er bekymringsfullt at tilsynet finn manglar på kvart av undersøkingsområda for tilsynet, og vi ser at mange av dei funna som er avdekte, er samanfallande med funn frå det landsomfattande tilsynet som vart gjennomført i 2011–2012 om tvungen somatisk helsehjelp i sjukeheimar. Den gongen vart funna sette i samanheng med at undersøkingane vart gjennomførte på eit område med eit relativt nytt regelverk som framleis ikkje var godt innarbeidd. Sett i lys av funna frå evaluering av føresegnene om tvungen somatisk helsehjelp i 2013 (6), og funn frå dei enkeltvise tilsyna statsforvaltarane har gjennomført, synest det å vere ei grunnleggande utfordring å setje i verk dette regelverket i tenestene.   

Tilsynet har avdekt at reguleringa av tvungen somatisk helsehjelp ikkje er tilstrekkeleg kjend, og at det er behov for auka kunnskap og kompetanse om fleire tema innanfor feltet. Helsetilsynet er bekymra for konsekvensane av den usikkerheita som ein del helsepersonell har om sentrale tema i regelverket. Usikkerheita medfører ein risiko for ulovleg bruk av tvang, noko som bryt med pasienten si rettssikkerheit og autonomi. Samtidig kan usikkerheita resultere i at helsepersonellet unnlèt å gi nødvendig helsehjelp til pasientar som viser motstand eller som ikkje er i stand til å ta eit val om dei skal ta imot helsehjelpa eller ikkje. Dette utgjer ein risiko for at pasientar ikkje får forsvarleg helseoppfølging.  

Dersom tilsette er usikre på sentrale tema i tvungen somatisk helsehjelp, er det ein fare for at vesentleg informasjon om gjennomføringa av helsehjelpa ikkje blir rapportert til den som er ansvarleg for helsehjelpa. Den ansvarlege risikerer då å ikkje få nødvendig kunnskap om pasienten som er av betydning for vidare oppfølging av helsehjelpa

Tilsynet har avdekt at manglande kunnskap og kompetanse om regelverket kan føre til at det ikkje blir gjort vedtak om tvungen somatisk helsehjelp. Eit vedtak er nødvendig for at rettssikkerheita blir reell. Dersom det ikkje ligg føre eit vedtak, kan ikkje pasienten eller næraste pårørande klage, og statsforvaltaren får heller ikkje gått gjennom eller overprøvd vedtaket.  

Tilsynet har avdekt uklare ansvarsforhold, roller og myndigheit innan kommunen si organisering av tvungen somatisk helsehjelp. Dette gjeld på alle nivå og omfattar både overordna styringslinjer i kommunen og ansvars- og oppgåvefordeling på dei ulike tenestestadene. For eksempel avdekte tilsynet at det kunne vere uklart for tilsette kven som var ansvarleg for helsehjelpa.

Helsetilsynet vurderer dette som eit alvorleg funn. Den som er ansvarleg for helsehjelpa, skal etter pbrl. kapittel 4 A gjere ei rekke vurderingar av betydning for korleis pasienten skal følgjast opp dersom hen motset seg helsehjelp. For eksempel om pasienten er samtykkekompetent, kva konsekvensar det får for pasienten dersom hjelpa ikkje blir gitt, vurdere og avgjere kva slags tillitsskapande tiltak som skal setjast i verk. I dei tilfella tvungen gjennomføring av helsehjelpa er aktuelt, skal ansvarleg for helsehjelpa vurdere om det planlagde tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelp, og avgjere om tvungen helsehjelp etter ei heilskapleg vurdering verkar som den klart beste løysinga for pasienten.

Om det er uklart kven som har ansvaret for å gjere desse vurderingane, kan det medføre ei forseinka vurdering og oppfølging av pasientar som motset seg helsehjelpa. Det kan i verste fall medføre at pasientar over tid blir ståande i ein situasjon der dei blir utsette for tvang utan at vilkår er vurderte, eller at helsepersonellet unnlèt å gi dei nødvendig helsehjelp sjølv om vilkåra i pbrl. kapittel 4 A er oppfylte. Dersom helsepersonellet ikkje er kjent med kven som har ansvaret, aukar det risikoen for at viktig informasjon om pasienten ikkje kjem fram til den som er ansvarleg for helsehjelpa, eller at det tar tid. Konsekvensen kan vere at vurderingar og avgjerder blir tatt på eit utilstrekkeleg informasjonsgrunnlag, som igjen verkar inn både på kvaliteten på tenesta og pasientsikkerheita.

Tilsynet har avdekt manglande eller utilstrekkeleg journalføring, mangelfulle rutinar for å sikre informasjonsflyt mellom helsepersonell og ein mangel på forum for å utveksle informasjon og erfaringar om pasientane som får helsehjelp. Dette er alvorleg. Samarbeid og informasjonsutveksling mellom involvert helsepersonell er nødvendig for å sikre forsvarleg helsehjelp og føreseielegheit og kontinuitet i hjelpetilbodet til pasienten.

Informasjonsutveksling kan skje gjennom skriftleg dokumentasjon i pasientjournalen, men det er også ofte behov for munnleg rapportering og møteplassar for å diskutere situasjonen til enkeltpasientar. Det kan handle om utveksling av informasjon om motstand hos pasienten, verknader av iverksette tillitsskapande tiltak eller informasjon frå pårørande som er nødvendig for god samhandling med pasienten.

Kommunen skal vurdere kva faglege og administrative rutinar for informasjonsutveksling som er nødvendige for å sikre felles praksis og samarbeid mellom personellet. Dess fleire helsepersonell som yter helsehjelp og dess fleire nytilsette og/eller vikarar, til større kan behovet vere for at rutinane er skriftleggjorde. Slike rutinar må ein sjå i samanheng med tydeleg ansvars- og oppgåvefordeling for å sikre at informasjonen når fram til dei som har behov for han.

Relevante og nødvendige opplysningar for helsehjelpa skal fortløpande førast i pasientjournalen. Det inneber at personalet har ei felles forståing og praksis for kvar i journalen slike opplysningar skal førast og finnast, slik at helsepersonellet raskt kan få tilgang til opplysningane. Kommunen må sikre at det er tydeleg for helsepersonell kva for opplysningar som skal rapporterast, kven som skal ha informasjonen og på kva måte informasjonsutvekslinga skal gå føre seg.

For å kunne vurdere risiko for svikt, må kommunen ha oversikt over kva krav som gjeld, og identifisere område der det kan vere risiko.  Regelmessig oppfølging av om styring fungerer, og om rapportering og informasjon blir brukt i arbeidet med å forbetre praksis, står her sentralt. Ein gjennomgang kan avdekke manglar det er nødvendig å rette opp. Tilsynet finn at det er stor variasjon i korleis kommunane bruker informasjon frå avvikssystem, journalføring, vedtak om bruk av tvang, informasjon frå avdelingsmøte og frå pasientar og pårørande i systematisk arbeid med kvalitetsforbetring. Berre eit fåtal rapportar nemner eksplisitt at kommunen har gjennomført ei risiko- og sårbarheitsvurdering.

Den som er utpeikt som overordna fagleg ansvarleg for tvang i kommunen, skal få kopi av alle vedtak, og får gjennom vedtaka viktig informasjon om korleis kommunen praktiserer tvungen helsehjelp. Det er forventa at kommunen bruker denne informasjonen i sin kontroll av eigen praksis. Det følgjer av rundskriv frå Helsedirektoratet til pasient- og brukarrettslova kapittel 4A (7) at rolla som fagleg overordna ansvarleg bør plasserast på eit nivå som har påverknad på økonomiske og personellmessige ressursar og at vedkomande må sikre at eventuell bruk av tvang blir sett i samanheng med det samla tenestetilbodet til personen det gjeld.

Tilsynet finn at mange kommunar har eit system for å melde avvik. Samtidig blir det kommentert på veikskapar i kommunen sitt avvikssystem, anten i form av at tilsette ikkje bruker avvikssystemet, på grunn av uvisse om kva som skal meldast inn som avvik eller manglande tillit til at avvikssystemet blir følgt opp. Når avvik ikkje blir melde, vil ikkje kommunen få utnytta avvikssystemet sitt til å gjere gode risikovurderingar, og ein risikerer at viktige sårbarheiter blir oversett fordi dei ikkje blir melde inn.