3. Den alvorlige hendelsen

Pasienten ble henvist fra fastlege til XXXX, for utredning/behandling av XXXX. I henvisningen ble det bemerket at pasienten hadde en kjent XXXX. Sommeren XXXX ble pasienten vitne til XXXX.

I løpet av høsten XXXX hadde pasienten en klar forverring av psykisk helsetilstand med XXXX, XXXX og XXXX samt XXXX. Det fremgikk av henvisningen at tiltak i førstelinjen som lavterskeltiltak ikke hadde ført frem.

Henvisningen til XXXX ble vurdert XXX. Det er ikke journalført hvilke vurderinger som ble gjort og hva som ble vektlagt ved fastsettelsen av rett til behandling i spesialisthelsetjenesten og fristen som ble satt. Ansatte som vurderte henvisningen, informerte oss om at pasienten fikk en frist basert på tilstanden XXXX som har en veiledende frist på 12 uker. Pasienten ble vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, med en frist satt til XXX.

Samme dag ble det sendt et brev til pasienten med informasjon om at hen (vår omskrivning i det følgende) hadde rett til utredning og behandling innen XXXX. Hen ble informert om at hen ville få time innen uke XXXX i XXXX, men at et nøyaktig tidspunkt ikke kunne gis på det tidspunktet. Hen ville få tilsendt en ny innkalling med tid og sted så snart et ledig tidspunkt var avklart.

Det var ingen kontakt mellom pasienten og XXXX, eller mellom XXXX og andre involverte parter som fastlege og ambulant akutt-team, før fristen utløp XXXX. Samme dag tok pasienten sitt eget liv.

Enhetsleder ved XXXX ved XXXX ble kontaktet av det psykososiale kriseteamet i XXXX kommune XXXX, og ble informert om at pasienten hadde tatt sitt eget liv dagen før.

Vi hadde møter og samtaler med både ansatte og ledelse på ulike nivåer i XXXX ved XXXX. Dette inkluderte de som var involvert i håndteringen av den aktuelle henvisningen. Vi fikk informasjon om hvordan henvisningen ble håndtert, samt om sykehusets organisering, oppgave- og ansvarsfordeling, rutiner for mottak og vurdering av henvisninger, og oppfølging av ventelister og fristbrudd.

Henvisninger og ventelister ved XXXX håndteres i samarbeid mellom merkantilt og helsefaglig personell. Sykehuset har selv erkjent at pasienten ikke fikk oppfylt sine pasientrettigheter før fristen utløp, noe som ble avdekket i en forenklet hendelsesgjennomgang. Pasienten fikk ikke informasjon om forventet fristbrudd eller sine rettigheter i ventetiden.

Det er ikke gjennomført spesifikke risikoanalyser i XXXX knyttet til mottak og vurdering av henvisninger eller oppfølging av ventelister. XXXX HF har hatt pågående prosjekter for å forbedre tjenesten siden XXXX på grunn av kapasitetsutfordringer. XXXX har hatt lange ventelister over flere år, og fristbrudd har blitt vanlig. På tidspunktet for hendelsen har vi fått oppgitt at det var ca. XXXX pasienter på venteliste.

En praksisendring ved XXXX sommeren XXXX innebar at pasienter ikke lenger ble kontaktet før et fristbrudd var et faktum. For den aktuelle pasienten var det planlagt å kontakte hen XXXX, samme dag som hen tok sitt eget liv. Beslutningen om praksisendringen ble tatt av ledelsen ved XXXX.

Den forenklede hendelsesanalysen viste at praksis ved XXXX ikke samsvarte med gjeldende prosedyrer for håndtering av fristbrudd. Ansatte opplevde kvalitetssystemet ved XXXX som uoversiktlig, med utdaterte prosedyrer. Det er flere faggrupper involvert i vurderingen av henvisninger og overvåkning av ventelister, noe som krever god samhandling.

I samtaler ved det stedlige tilsynet kom det frem at det ikke var system eller praksis ved XXXX for dokumentasjon av de ansattes vurderinger og konklusjoner ved fastsettelsen av rett til behandling i spesialisthelsetjenesten og fristen som settes ved mottak av henvisninger.

Det ble påpekt at det er viktig å opprettholde dialog med pasienten inntil oppstart av utredning/behandling, men det har ikke vært praksis for dette på grunn av kapasitetsproblemer. Tidligere ordninger for veiledning av fastleger bl.a. knyttet til utforming av henvisninger til spesialisthelsetjenesten ble lite brukt, og er derfor avsluttet.

Ledelsen ved XXXX mente de hadde god oversikt over ventelistene, men flere i organisasjonen var ikke kjent med tilgjengelige rapporter fra virksomhetsportalen. Det ble ikke fanget opp at pasienter ikke lenger ble kontaktet om fristbrudd etter praksisendringen XXXX.

Vi fikk også informasjon om praksis og rutiner for opplæring, oppfølging av avvik og forbedringsarbeid.