5. Statens helsetilsyns vurdering

Vi har sett på håndteringen av henvisningen av pasienten, og vi har vurdert hvordan sykehusets aktiviteter knyttet til håndtering av henvisninger og ventelister for denne type pasienter er tilrettelagt og styrt. Vi har også sett på hvordan sykehuset har benyttet den alvorlige hendelsen i sitt forbedringsarbeid og hvilke tiltak som er iverksatt for å bedre kvalitet og pasientsikkerhet.

Vi har ikke funnet opplysninger som tilsier at vurderingen av henvisningen var uforsvarlig, i henhold til de medisinske vurderingene som ble gjort. Pasienten ble vurdert til å ha rett til behandling i psykisk helsevern, og fristen for behandling ble satt i tråd med nasjonale faglige anbefalinger.

Selv om den medisinske vurderingen i seg selv var forsvarlig, viser manglende etterlevelse av prosedyrer og informasjonssvikt at sykehuset ikke fullt ut oppfylte kravene til faglig forsvarlighet.

Tilsynet har avdekket at interne prosedyrer ikke ble fulgt. Dette inkluderer manglende informasjon til pasienten om forventet ventetid og fristbrudd, noe som er i strid med kravene til pasientinformasjon og oppfølging. Pasienten fikk ikke en spesifikk dato for første samtale, noe som ikke er i samsvar med kravene til informasjon og pasientrettigheter. Dette kan påvirke pasientens mulighet til å ivareta sine rettigheter og forberede seg til behandlingen.

Sykehuset har begrunnet manglende oppfølging med kapasitetsutfordringer på grunn av stor pågang av pasienter. Selv om dette er en kjent utfordring, er det sykehusets ansvar å sikre at slike utfordringer ikke går ut over kvaliteten på tjenestene og pasientsikkerheten.

XXXX har ikke tilrettelagt for forsvarlig håndtering av henvisninger og ventelister, noe som utgjør et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven §§ 16 og 4. Gjennomgangen har vist brudd på pasientenes rett til informasjon, mangler ved systemene for mottak av henvisninger, blant annet har vesentlige vurderinger ikke blitt journalført og kjent risiko for forsinkelser i utredning og behandling har ikke vært tilstrekkelig håndtert. Dette innebærer at sykehuset ikke har sikret at tjenestene er forsvarlige og at personellet kan utføre sine oppgaver i samsvar med lovpålagte plikter.

Sykehuset er kjent med at svært mange pasienter på venteliste ikke får tilbud om time ved første kontakt, og at intern praksis er at informasjon om time ettersendes.  Dette har vært praksis i XXXX over flere år. I gjennomgangen av tilsynssaken har vi fått informasjon om flere prosjekter og tiltak som har vært prøvd ut i sykehuset over år, uten at det har hatt tilstrekkelig ønsket effekt på å redusere ventelistene. Flere andre pasienter enn pasienten i denne saken ble i samme tidsrom også satt på «venteliste uten dato». Pasientene har ikke fått tilstrekkelig informasjon om ventetider og fristbrudd, noe som er nødvendig for at de skal kunne ivareta sine rettigheter og håndtere eventuelle forverringer i ventetiden. Dette er i strid med kravene til pasientinformasjon.

Vurderinger og konklusjoner ved mottak av henvisninger har gjennomgående ikke blitt dokumentert. Når vurderinger ikke dokumenteres, kan viktig informasjon gå tapt, noe som kan påvirke pasientsikkerheten negativt. Uten dokumentasjon kan det være vanskelig å etterprøve hvilke vurderinger som ble gjort, noe som kan føre til feilprioritering eller forsinkelser i behandlingsforløpet. Det er ledelsen ved sykehuset som er ansvarlig for at nødvendige systemer og rutiner for dokumentasjon er tilgjengelig, og at det er praksis for dokumentering i samsvar med kravene i helselovgivningen. Gjennomgående og systematisk svikt i dokumenteringsplikten utgjør etter vår vurdering at tjenesten ikke er forsvarlig tilrettelagt.

Selv om sykehuset har systemer for overvåking av ventelister, har disse ikke blitt anvendt effektivt. Dette har ført til at kjent risiko ikke har blitt håndtert, noe som er kritisk for pasientsikkerheten. Når systemene ikke brukes effektivt, kan det føre til at risikoer knyttet til ventelister ikke blir identifisert og håndtert. Ineffektiv håndtering av henvisninger og ventelister kan føre til økt administrativt arbeid for helsepersonell, noe som kan ta tid og ressurser bort fra direkte pasientbehandling.

Pasienter og pårørende forventer at sykehuset håndterer risikoer proaktivt for å sikre trygg behandling. Når dette ikke skjer, kan det føre til redusert tillit til sykehuset. Manglende håndtering av kjent risiko indikerer at internkontrollen ved sykehuset ikke fungerer som den skal, og at det ikke er tilstrekkelig systematisk styring og forbedring. Dette er ikke samsvar med kravene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring [6].

Sykehuset har hatt langvarige kapasitetsutfordringer, men det er ledelsens ansvar å implementere kompenserende tiltak for å sikre at disse utfordringene ikke går ut over kvaliteten på tjenestene. Det er viktig at ledelsen vurderer og iverksetter tiltak som kan redusere risikoen for pasientene.

Sykehuset vurderer at årsakene til etterslep på ventelister er sammensatt, men at det blant annet har sammenheng med kapasitetsutfordringer. Dette utfordringsbildet tas med i vår vurdering i saken. Bemanningsproblemer og høy arbeidsbelastning i sykehusene er et kjent nasjonalt problem, som det arbeides med i alle ledd i XXXX for å bedre pasientsikkerheten [7]. Bemanningssituasjonen er utfordrende for sykehuset der de må ivareta hensynet til de ansatte på den ene siden, og pasientsikkerheten på den andre. Det er like fullt ledelsen i sykehuset sitt ansvar å vurdere mulige kompenserende tiltak slik at disse risikofaktorene i minst mulig grad går ut over kvaliteten på tjenestene og pasientsikkerheten. Vi vektlegger at de avdekkede forhold er knyttet til områder i driften der svikt i gjennomføringen kan utgjøre en særlig stor risiko for pasientene.

[6] Jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§6-8

[7] XXXX

Virksomheter skal umiddelbart gjennomgå alvorlige hendelser for å redusere fremtidig risiko for at lignende situasjoner kan oppstå. Det betyr å avdekke og dokumentere områder med risiko, utvikle risikoreduserende tiltak, teste dem ut og iverksette de tiltakene som viser seg å være effektive.

Sykehuset har redegjort for arbeid med forbedring i etterkant av den alvorlige hendelsen, både i skriftlig tilbakemelding XXXX, etterfølgende digitalt møte XXXX og supplerende skriftlig dokumentasjon oversendt XXXX. Det er blant annet pekt på, som et hovedfunn, at gjennomgangen har vist at det har vært manglende samsvar mellom praksis og gjeldende regionale prosedyrer for håndtering av truende fristbrudd.

Det er gjort flere endringer i håndteringen av henvisninger ved XXXX. I tilbakemeldingene til oss har sykehuset redegjort for flere forbedringstiltak. Vi vurderer at flere av tiltakene er svært relevante. Flere av tiltakene er konkrete og målbare, og vil etter vårt syn kunne bidra til å bedre pasientsikkerheten i XXXX. Noen hovedpunkter i forbedringsarbeidet for økt aktivitet og kapasitet, og reduksjon av ventetider og fristbrudd er: 

• Arbeidsflyten er nå tilrettelagt slik at denne er i samsvar med lovkrav, og det er flere merkantilt ansatte som gjennomgår og overvåker nye henvisninger. Dette bidrar til å sikre at henvisningene blir vurdert raskt i inntaksteamene. De har i tillegg styrket forløpskoordinatorressursene med en ekstra stilling.
• Kapasiteten ved XXXX er økt gjennom XXXX, og det er etablert en XXXX, for å redusere ventetider og fristbrudd. Sykehuset har informert om at dette arbeidet har gitt effekt i betydelig redusert antall langtidsventende (XXXX), og langt færre aktive fristbrudd. Kurven har vært synkende fra toppnivået med 243 fristbrudd XXXX, til 66 per XXXX. Det planlegges også å øke tilbudene ved XXXX til flere diagnosegrupper, der en vil starte med de største gruppene, primært sosial angst og depresjoner.
• Sykehuset har økt bruken av vurderingssamtaler. Sykehuset har erfart at en del pasienter kan være vanskelig å vurdere tilstrekkelig grundig med tanke på momenter som behandlingsbehov og valg av behandlingstilnærming. I informasjon fra XXXX kommer det frem at bruken har økt med XXXX sammenliknet med samme periode året før (XXXX).
• De vil i den videre oppfølgingen ansette flere behandlere og eventuelt leie inn spesialister der det er kritisk mangel. I skriftlig tilbakemelding XXXX, er det pekt på at sykehuset fortsatt er i prosess med å styrke bemanningen. De vil også redusere rapporteringskrav for behandlere for å frigjøre mer tid til pasientbehandling.
• De vil også i den videre oppfølingen arbeide for økt samarbeid på tvers av avdelinger og med eksterne aktører, samt øke bruken av digitale konsultasjoner. XXXX har fått i oppdrag fra XXXX å etablere XXXX, og tilbudet vil gis fra XXXX. Sykehuset forventer å ha de nødvendige opplæringer, godkjenninger og ROS-analyser på plass til å gå i gang med XXXX. Det er behandlingsmoduler i XXXX rettet mot et bredt utvalg av psykiske vansker. XXXX i ferd med å inngå en samarbeidsavtale med Sykehuset i XXXX om at kapasitet derfra (psykologer/psykologspesialister og psykiatere) kan benyttes til å tilby et heldigitalt behandlingstilbud til pasienter som vurderes egnet for tilbudet, fra XXXX sine ventelister. Dette er en ny samarbeidsform, som krever en tett dialog mellom sykehusene for å kvalitetssikre tilbudet, men som gir muligheter til å benytte kapasitet nasjonalt på en hensiktsmessig måte. Sykehuset tror dette samarbeidet vil gi nyttige erfaringer som kan komme både disse sykehusene, men også andre med liknende utfordringer, til gode.

Sykehuset selv har som suksessfaktorer for å oppnå bedre resultater i XXXX inkludert ulike former for kapasitetsøkning, omorganisering av det polikliniske behandlingstilbudet, samt en involvering fra hele lederlinjen i XXXX fra XXXX til XXXX. Sykehuset vurderer også at bedre systematikk i håndtering av ventelister, og tett oppfølging av utvikling av ventetider og fristbrudd har vært sentralt for å få til endringer. Sykehuset har målsetninger om å oppnå nasjonale krav til ventetider for psykisk helsevern for voksne, samt 0 fristbrudd i løpet av 2. tertial XXXX, og alle XXXX 5 høyest prioriterte tiltak er rettet mot å nå disse målsetningene.

Vi vil trekke fram de punkter som allerede er iverksatt for bedre systematikk i ventelistehåndteringen, som relevante forbedringstiltak og nyttige læringspunkter for forsvarlig håndtering av henvisninger og ventelister:

• Triagering ved fordeling av pasienter på venteliste er nå tydelig. Pasientene plasseres i en av tre prioriteringsgrupper ut fra hastegrad. Ved purringer og innkommet informasjon om forverring av situasjonen, gjøres det vurdering av spesialist om behov for å plassere saker i høyere prioriteringsgruppe. Pasienter fordeles så i rekkefølge fra høyeste hastegrad. Enhetsledere deltar i inntaks- og fordelingsmøter, og har derigjennom daglig arbeidsoppgaver med ventelista som gir oversikt og muligheter for å iverksette tiltak ved behov, både i den enkelte pasientsak og driftsmessig i enhetene.
• Daglig oppfølging av truende fristbrudd. Forløpskoordinator og merkantilt ansatt går daglig gjennom lista over truende fristbrudd, tar kontakt med pasienter for å informere om situasjonen og ordningen med behandlingsformidling via Helfo. Informasjon fra disse samtalene videreformidles til spesialist for vurdering. Regional prosedyre etterfølges.
• Regelmessig oppfølging av langtidsventende. Det gjennomføres jevnlig (ca. 6 ganger per år) en gjennomgang av pasienter som har ventet lenge på behandling, for å innhente informasjon om status i forhold til behandlingsbehov.
• På XXXX følges oppdaterte tall for ventetider og fristbrudd hver 14. dag, og på XXXX i den månedlige XXXXrapporten. Det rapporteres på langtidsventende ukentlig i linja fra XXXX og opp til XXXX i XXXX.

Vi vurderer at XXXX har vist at den alvorlige hendelsen er benyttet til forbedring av helsetjenestene for pasienter med rett til behandling som står på venteliste ved poliklinikken. Flere av tiltakene som er identifisert, er allerede satt i verk og har gitt positiv effekt for forsvarlig håndtering av henvisninger og ventelister ved XXXX. Ytterligere tiltak som er planlagt iverksatt, og videreutvikling og gjennomføring av tiltak som er igangsatt eller planlagt, forventes å kunne gi ytterligere positiv effekt.

Vi vektlegger at ansatte og ledere i de ulike ledd har vært involvert i forbedringsarbeidet, og at tiltak og evaluering av disse vil følges opp i sykehusets ledelse. I tilbakemeldingen fra XXXX er det opplyst at virksomhetsnotatet er gjennomgått i møte mellom XXXX og XXXX ved XXXX XXXX, og at dette også vil bli fulgt opp i samhandlingen mellom disse i møter i XXXX.

Vi har kommet til at den tilsynsmessige oppfølgingen kan avsluttes med dette brevet. Vi forutsetter imidlertid at sykehuset sikrer at det følges med på om tiltakene får den ønskede effekten i tjenesten, og eventuelt setter inn korrigerende tiltak ved behov.

Vi forutsetter også at sykehuset sikrer at pårørendeperspektivet ivaretas i forbedringsarbeidet. Tips og veiledning til dette arbeidet finnes blant annet i Helsedirektoratets Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser[8].

[8] Se særlig kapittel 4 i Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser - Helsedirektoratet