2. Innledning

Etter en periode med særlig offentlig oppmerksomhet knyttet til tilsynssaker og søknader behandlet av Helsetilsynet der helsepersonellet har hatt en seksuell relasjon til eller utøvd grenseoverskridende seksuelle handlinger overfor pasient/bruker, ble det det besluttet å gjøre en vurdering av tilsynsmyndighetenes arbeid med disse sakene, herunder praksis i saksbehandlingen. Slike tilsynssaker kan være svært alvorlige og har store implikasjoner for pasient og bruker, men også for helsepersonellet og andre berørte.

Helsetilsynet nedsatte en intern arbeidsgruppe med oppstart medio 2021. Hovedformålet med arbeidet er å gjøre en gjennomgang av et utvalg tilsynssaker og søknader i etterkant av tap av autorisasjon, der hovedtemaene for tilsynssakene er at helsepersonellet har hatt en seksuell relasjon med brukeren, eller utøvd annen grenseoverskridende seksuell atferd (se vedlagt mandat, samt begrepsavklaringer i kapittel 2.5). Arbeidsgruppen skal vurdere konkrete områder beskrevet i mandatet, og påpeke eventuelle andre områder med behov for endringer. Hovedformålet med en gjennomgang er å sikre at dagens praksis er i henhold til helsetilsynslovens formål.

Parallelt med det interne arbeidet hos tilsynsmyndighetene har Helse- og omsorgsdepartementet nedsatt et utvalg som skal undersøke saker om overgrep begått av helsepersonell mot pasienter. Utvalget skal levere sin rapport i april 2022.

Arbeidsgruppens mandat ble besluttet i juli 2021, og arbeidet skal omfatte følgende hovedtemaer:

A. En vurdering av om vi har enhetlig praksis i håndtering av tilsynssakene.

B. En vurdering av om vi har enhetlig praksis i håndtering av søknader etter tilbakekall.

Mandatet er i sin helhet vedlagt denne rapporten (kapittel 10). Arbeidsgruppen er sammensatt av ansatte i Statens helsetilsyn og representanter fra statsforvalteren. Underveis i arbeidet ble det besluttet at arbeidsgruppen også skulle innhente informasjon om saksbehandlingspraksisen hos statsforvalterne.

Innholdet i mandatet gjenspeiles i rapportens struktur. To av oppgavene som omhandler søknader er slått sammen i dokumentet til en drøftingsdel med anbefalinger, det samme gjelder samsvarsmålingen på praksis og normering i tilsynssaker og søknader.

Saken som i media er omtalt som «Varhaugsaken» er ikke spesifikt vurdert i arbeidsgruppens interne gjennomgang. Mye har skjedd i helselovgivningen og samfunnet siden disse hendelsene fant sted, med blant annet økt oppmerksomhet på pasientsikkerhet, kvalitet, tillit, kontrollmekanismer og reaksjoner. Dagens pasienter, brukere og pårørende er mer opplyste om egne rettigheter, og de stiller oftere spørsmål om behandlingsvalg og effekt av behandling. Det er vanskelig å etablere et system og et regelverk som fanger opp personlige avvik og fryktelige handlinger som enkeltpersoner – også helsepersonell ­– utøver mot andre mennesker. Arbeidsgruppen har likevel drøftet og reflektert over saken og tatt med oss elementer fra denne inn i arbeidet. Dette gjelder særlig spørsmålet om generell tillit til tilsynsmyndigheten, brukerinvolvering, samarbeid med politi- og påtalemyndighet og ikke minst saksbehandlingen ved søknader om ny autorisasjon etter tilbakekall.

Et tema som ikke er berørt i gjennomgangen, men som vi ser på med stor bekymring, er samfunnets kontroll og oppfølging i saker med helsepersonell uten autorisasjon, eller der helsepersonell er fratatt sin autorisasjon. Helsetilsynet har et begrenset virkemiddelapparat overfor disse to gruppene. Eksempler på at dette kan være problematisk er dersom arbeidsgivere i kommuner og spesialisthelsetjenesten ansetter helsepersonell uten autorisasjon eller helsepersonell som er fratatt sin autorisasjon, uten å etablere tilstrekkelige sikringsmekanismer som minimerer risikoen for at det oppstår hendelser eller at atferd gjentas.

Helsetilsynet besluttet i desember 2014 at alle saker mot uautorisert helsepersonell, uansett alvorlighetsgrad, skal avsluttes hos statsforvalteren, jfr. 5.2.1.6. Denne beslutningen om at saker med ansatte i helse- og omsorgstjenesten som ikke er autorisert helsepersonell, ikke skal oversendes Helsetilsynet, kan få en utilsiktet konsekvens at statsforvalterne ikke følger opp disse sakene i tilstrekkelig grad slik det er forutsatt. I 2019 utgjorde helsepersonell uten autorisasjon 22,5 % av årsverkene og 30,1 % av alle sysselsatte i brukerrettete omsorgstjenester. Denne andelen har holdt seg relativt stabil over flere år. Helsedirektoratet har uttrykt bekymring for den høye andelen helsepersonell uten autorisasjon og at disse utfører en så høy andel av årsverk i disse tjenestene. Overføring av oppgaver fra helseforetakene til kommunene har økt parallelt med kompetansebehovet i tjenestene¹. Arbeidsgruppen mener dette temaet må settes på dagsorden for å se hvordan vi best kan skape trygghet og tillit til helse- og omsorgstjenesten. Eksempelvis kan det være nødvendig med ny lovgivning.

Det ligger utenfor arbeidsgruppens mandat å gjøre en samlet gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget på temaet rollesammenblandinger og grenseoverskridende handlinger i kontakt mellom helsepersonell og pasienter/brukere. Allikevel er det sentralt for oss å påpeke at kunnskapsgrunnlaget, slik vi kjenner det, fremstår som svært mangelfullt, lite oppdatert og fragmentert. Kunnskapen som finnes, er også for snever på profesjoner og behandlingskontekster. Det er gjennomført lite forskning på området, eksempelvis på omfanget av det, hvordan dette oppleves av de det gjelder og ikke minst på konsekvensene av de svært ulike handlingene disse begrepene forsøker å romme. Dette er uheldig på flere måter, men det er særlig ett område vi mener kan bli skadelidende av at det er et begrenset faglig fokus på rollesammenblandinger og grenseoverskridende atferd: grunn- og videreutdanning av helsepersonell. For disse betyr det en begrenset tilgang til oppdatert, norsk eller nordisk kunnskap om temaet som kan brukes som faglige kilder i utdanning og veiledning.

I rapportens siste kapittel (8) gir arbeidsgruppen noen generelle anbefalinger på enkelte andre områder eller sektorer, som likevel kan knyttes til denne rapportens tema. Dette er anbefalinger som er utenfor arbeidsgruppens konkrete mandat, men også i stor grad tilsynsmyndighetenes ansvars- og virkeområder, som arbeidsgruppen har blitt opptatt av underveis i arbeidet.

¹ Kompetanseløft 2020 – Personell og kompetanse i de kommunale helse- og omsorgstjenestene – utviklingstrekk og status» (Helsedirektoratet, 2019) s. 17. 

Arbeidsgruppen har deltatt i ett møte med utvalget nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet (16. september 2021). Vi har diskutert deler av mandatet i det årlige dialogmøtet med Riksadvokaten (22. november 2021), og vi har hatt dialog og to møter med Brukerrådet i Helsetilsynet. De har gitt gode og nyttige innspill og synspunkter på ulike problemstillinger. Tilbakemeldingene er innarbeidet i rapporten under de aktuelle temaområdene.

For å avklare hvordan rutiner og praksis er ved behandlingen av disse sakene hos alle statsforvalterne, ble redegjørelsen om statsforvalterens arbeid forelagt alle embetene. Fire embeter har gitt tilbakemeldinger og innspill i tillegg til de to embetene som har vært en del av arbeidsgruppen. 

Det er i rapporten viet stor plass til beskrivelse av saksgangen hos både statsforvalterne og internt i Helsetilsynet. Arbeidsgruppen mener dette har vært nødvendig for å synliggjøre saksflyten og få en fullstendig oversikt over saksgangen, samtidig som det er lettere å forstå de forbedringsområdene vi påpeker.

Tilsynsmyndigheten består av Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) som overordnet organ, og statsforvalteren som regionalt organ. Helsetilsynet har det overordnede faglige tilsynet med helse- og omsorgstjenestene i landet, mens statsforvalteren står for hoveddelen av det utøvende tilsynet med helse- og omsorgstjenesten og med alt helsepersonell og annet personell som yter helse- og omsorgstjenester i fylket.

Formålet med tilsynet er å bidra til å styrke sikkerheten og kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten og styrke befolkningens tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten. Dette sikres ved at tilsynet fører kontroll med om helsepersonell og virksomheter følger de kravene som loven stiller. Staten kan ikke kontrollere om helsepersonell og virksomheter følger kravene som stilles i helselovgivningen. Staten har ikke myndighet til å kontrollere eller sanksjonere tilsynsobjekter uten lovhjemmel.

Behandlingen av tilsynssaker starter som hovedregel hos statsforvalteren. Utfallet kan være at statsforvalteren ikke finner brudd på helselovgivningen (brudd på helselovgivningen angis som «pliktbrudd» eller «lovbrudd», i det følgende benyttes «lovbrudd») eller at det foreligger lovbrudd uten at det er grunnlag for administrativ reaksjon mot helsepersonellet. Det kan likevel gis veiledning og råd til helsepersonell eller virksomhet om hva som ville vært god praksis.

Saker som statsforvalteren har behandlet og på bakgrunn av sin saksbehandling konkludert med at det er grunnlag for å vurdere å gi administrativ reaksjon til helsepersonell, oversendes Helsetilsynet. De administrative reaksjoner Helsetilsynet kan gi i saker om rollesammenblanding og grenseoverskridende atferd er advarsel, begrenset autorisasjon, suspensjon eller tilbakekall av autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning.

Administrative reaksjoner er enkeltvedtak overfor helsepersonellet, og skal derfor følge forvaltningslovens bestemmelser om saksbehandling og klageadgang². Det innebærer at vedkommende skal forhåndsvarsles og gis rett til å uttale seg før vedtak fattes, at saken skal være så godt opplyst som mulig før vedtak fattes, at parten har innsynsrett, at vedtaket skal være skriftlig og begrunnet, og kan påklages. Klageinstans i disse sakene er Statens helsepersonellnemnd³. Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage) er sekretariat for nemnda. Dersom klageinstansen opprettholder Statens helsetilsyns vedtak, er avgjørelsen endelig, men helsepersonellet kan bringe saken inn for domstolene.

² LOV-1999-07-02-64. Lov om helsepersonell mv. (helsepersonelloven) § 57 femte ledd.
³ Helsepersonelloven § 68 annet ledd

Kapittel 3 beskriver en forståelse av rollesammenblanding der helsepersonellet har en seksuell relasjon til en bruker eller pasient, eller har utøvd handlinger overfor pasient eller bruker som kan ses på som seksuelle handlinger. Som kapittelet viser til, er sakene som arbeidsgruppen har vurdert svært uensartede med hensyn til flere forhold:

• Om helsepersonellet og pasient/bruker har etablert en privat seksuell eller privat intim relasjon (inkludert ev. et kjæresteforhold, parforhold e.l. Se kapittel 3 for bemerkninger om intimt).
• Om det tilsynssaken omhandler er grenseoverskridende seksuelle (ev. seksualiserte) handlinger overfor pasienten eller brukeren, primært i en behandlingskontekst. Her er det ikke nødvendigvis slik at helsepersonellet og pasienten/brukeren vurderes å ha en privatisert relasjon.
• Andre forhold; som grad av overmakt, asymmetri i relasjonen, at handlingene utført kan betraktes som seksuell/seksualisert vold, grad av utnyttelse av en profesjonell relasjon, og andre faktorer.

Arbeidsgruppen har valgt å omtale sakene samlet som «tilsynssaker der helsepersonellet har en seksuell relasjon til pasient/bruker og/eller helsepersonellet har utøvd grenseoverskridende seksuelle handlinger (mot brukeren/pasienten)». Dette er et praktisk valg som ikke rommer alle dimensjoner av sakene, eksempelvis sakenes alvorlighetsgrad.