6. Arbeidsgruppens vurderinger av tilsynssaker i en periode på 10 år

Det ble gjennomført et søk i databasen for tilsynssaker og søknader i Statens helsetilsyn, NESTOR. Søket ble gjennomført på avsluttede tilsynssaker i perioden 1. januar 2011 til 31. desember 2020, der vurderte bestemmelser var hpl. § 4 Seksuelle relasjoner og hpl. § 57 Uegnet - Uforsvarlig virksomhet - seksuell relasjon. Søket ga etter korrigeringer 147 tilsynssaker for denne perioden.

I tillegg ble det også vurdert 46 søknader fra helsepersonell som i de 147 tilsynssakene hadde mistet sin autorisasjon eller fått vedtak om begrenset autorisasjon i tilsynssaken i den samme perioden. Søket vurderes som representativt for alle saker i tidsperioden, men inneholder ikke eventuelle nye søknader fra helsepersonell som fikk tilbakekalt autorisasjon eller begrenset sin autorisasjon i tilsynssaker som ble avsluttet før 1. januar 2011. Søknadene som er vurdert er altså knyttet til tilsynssaker for samme tidsperiode, noe som ble vurdert innledningsvis som en klar fordel mht. vurderingstemaene i arbeidsgruppens mandat.

Herunder beskrives enkelte deskriptive trekk ved de 147 tilsynssakene som ble vurdert.

I de 147 tilsynssakene var det 115 menn og 32 kvinner, det vil si at i 78 % av tilsynssakene var tilsynsobjektet en mann.

I de 147 tilsynssakene var 13 personer uautorisert helsepersonell, og 134 autorisert. Vi har inkludert de 13 uten autorisasjon i gjennomgangen, da det også her ble gjort relevante vurderinger av grenseoverskridende atferd, selv om muligheten for å gi en administrativ reaksjon var begrenset til advarsel (etter 2014 en personellgruppe som ikke lengre gis noen reaksjon). Arbeidsgiver har imidlertid et stort ansvar for å følge opp disse. I tillegg behandler statsforvalterne disse sakene og gjør tilsynsmessige vurderinger som følges opp med råd, o veiledning, og ev. anmeldelse.  Autorisasjoner fordelte seg slik i utvalget av tilsynssaker:

Figur 1 Fordeling på helsepersonellkategori

I de 147 tilsynssakene fordelte administrative reaksjoner seg slik:

Figur 2 Fordeling av administrative reaksjoner

Merk at for de uten autorisasjon i utvalget var eneste mulige reaksjonsform fram til 2014 en advarsel. For de 13 i utvalget uten autorisasjon mottok alle en advarsel, noe som gjør at det tallet på advarsler gitt til helsepersonell med autorisasjon er syv for tidsperioden. For 110 av de 134 med autorisasjon ble det gitt en reaksjon; advarsel, begrensning etter § 59a, § 59 eller tilbakekall etter § 57.

Vi vil bemerke at advarsel gitt til uautoriserte helsepersonell ikke gir et godt inntrykk av alvorligheten i sakene, da mange av disse sakene ville medført tilbakekall av autorisasjon, derom de hadde vært autorisert.

I fem av de 147 tilsynssakene begjærte Statens helsetilsyn påtale.

Statens helsetilsyn anmeldte selv tre saker (og begjærte også påtale i en av disse tre), mens 68 saker var anmeldt av andre ved oversendelse (tallet inkluderer en anmeldelse av daværende fylkesmannen).

Administrative reaksjoner inkludert advarsler kan påklages. Flere av de 123 aktuelle vedtakene som Statens helsetilsyn fattet, ble påklaget. Utfallet av klagesaksbehandlingen fordelte seg slik:

Figur 3 Ble vedtaket i tilsynssaken påklaget?

Figur 4 Ble det søkt om ny eller begrenset autorisasjon?

For noen av sakene der Statens helsetilsyn tilbakekalte autorisasjonen, ble det først gitt begrenset autorisasjon og senere en ny autorisasjon uten begrensninger. Noen fikk også direkte ny autorisasjon ved søknad etter tidligere tilbakekall, her varierer tidsrommet en god del mellom opprinnelig tap av autorisasjon og ny autorisasjon. For en del av søknadene har Helsetilsynet avslått søknad om ny og/eller begrenset autorisasjon, og det er ikke søkt på nytt igjen etter dette avslaget.

Om lag 44 % av de som har mistet sin autorisasjon i denne tidsperioden på grunn av rollesammenblanding med en seksuell relasjon eller grenseoverskridende seksuell atferd har (per medio 2021) ikke søkt om å få ny autorisasjon. Ser man bort fra sakene der søknad ikke er aktuelt (25 %) da helsepersonellet ikke mistet eller fikk begrenset sin autorisasjon, kan man si at den reelle andelen som ikke har søkt om ny og/eller begrenset autorisasjon i utvalget er 58 %.

For 9 % av sakene har Helsetilsynet avslått søknad om ny og/eller begrenset autorisasjon. Videre fordeler sakene seg i tilfeller der helsepersonellet har fått en direkte ny autorisasjon ved søknad (det kan være flere søknader før dette skjer), tilfeller det ble først gitt begrenset autorisasjon så senere en ny autorisasjon, eller at helsepersonellet p.t. har en begrenset autorisasjon.

Det kan forventes noe endring i disse tallene da søknader om ny og/eller begrenset autorisasjon kan komme lenge etter et tilbakekall eller et vedtak om en begrenset autorisasjon.

For å vise hvor ulike de enkelte saker vurdert under hpl § 4 og § 57 – seksuell relasjon er, men også på gruppenivå å gi en større forståelse av hva sakene konkret omhandler, har vi sortert de 147 sakene på følgende måte:

1. Helsepersonellet innleder en seksuell relasjon til pasienten enten før, under eller etter behandlingskontakten. Varigheten av relasjonen varierer, men kategorien dekker alle seksuelle relasjoner mellom helsepersonell og pasient/bruker. Dette inkluderer saker der helsepersonellet og pasient/bruker etablerer et langvarig forhold.
2. Helsepersonellet utøver grenseoverskridende seksuelle handlinger under pasientkontakt (også eksempelvis ved kommunikasjon pr SMS/e-post). Dette kan for eksempel være fysioterapeut eller lege som unødvendig undersøker bryster, eller har kommentarer med seksuelt innhold i kommunikasjon med pasient eller bruker. Atferden kan knyttes til behandlingen (gjerne slik helsepersonellet beskriver det) eller komme uavhengig av behandlingen som gis. Kategorien inkluderer seksuell omgang/handlinger. Helsepersonellet og pasienten etablerer ikke en privat seksuell relasjon.
3. Helsepersonellet begår seksuelle overgrep/handlinger mot pasient/bruker i institusjon eller lignende. Dette kan eksempelvis være sykehjem, psykiatrisk avdeling eller bofelleskap for utviklingshemmede. Fellestrekk her er (ofte) at det er klare/grove seksuelle overgrep, og det er ingen privat/intim relasjon mellom helsepersonellet og pasienten (vennskapsforhold, kjæresteforhold e.a.).

Inndelingen indikerer på ingen måte en vurdering av alvorlighet i saken, og det er en stor spennvidde i handlinger som er begått og eventuell skade som er påført/skadepotensiale i de ulike sakene på tvers av kategoriene A, B og C. Eksempelvis kan et parforhold etablert i kategori A inneholde grenseoverskridende handlinger under konsultasjoner eller seksuelle overgrep. Kategoriseringen er en grovsortering av det primære forholdet ved saken, for å bedre vise at annen koding, vilkår og beskrivelser av saker med grenseoverskridelser og rollesammenblanding inneholder svært ulike sakstyper.

Figur 5 En kategorisering av tilsynssakene

Fram til lovendringen i pasient- og brukerrettighetsloven i 2013 ble tilsynssaker ansett som et anliggende mellom tilsynsmyndigheten og helsepersonellet eller virksomheten. Pasienter, brukere og pårørende var kun en kilde til kunnskap om det eventuelle pliktbruddet som ble vurdert av tilsynsmyndigheten. For å opplyse saken tilstrekkelig etter forvaltningsloven,³² var det i noen saker nødvendig å innhente supplerende opplysninger fra pasienter, brukere eller pårørende. Pasienter, brukere og pårørende ble også kjent med saksopplysningene, for eksempel hva helsepersonellet hadde uttalt om en konkret hendelse slik at de kunne knytte sine kommentarer til denne. De ble bare involvert dersom tilsynsmyndigheten mente dette var nødvendig for å belyse saken tilstrekkelig.

Med virkning fra 1. januar 2014 har pasienter, brukere og pårørende fått en direkte innsyns- og uttalerett i tilsynssaker som er til behandling hos statsforvalteren³³, og en tilsvarende rett dersom saken utredes av Helsetilsynet på bakgrunn av varsler om alvorlige hendelser. Det påpekes at innsyns- og uttaleretten begrenses til utredningsfasen av tilsynssaken, og at spørsmålet om og eventuell hvilken administrativ reaksjon det skal reageres med, fremdeles, først og fremst er en sak mellom helsepersonellet/tjenesten og Helsetilsynet.³⁴  Innsyns- og uttaleretten innebærer at pasienter, brukere eller pårørende skal få tilsendt relevante saksdokumenter, uoppfordret. Lovendringen ble begrunnet i følgende forhold:

• Større involvering av pasienter, brukere og pårørende vil kunne bidra til en mer dekkende og balansert saksutredning og fremstilling av fakta.
• Det er positivt for tilliten til helse- og omsorgstjenesten og tilsynsmyndigheten.
• Det kan være lettere for de involverte å akseptere beslutningen og utfallet i saken dersom det er gitt anledning til å påvirke saksutredningen.
• Det er ønskelig med lik praksis hos statsforvalterne når det gjelder pasient/bruker-involvering.
• Det ble i samme proposisjon vurdert om det skulle gis klagerett på avgjørelsene hos statsforvalteren, men det ble konkludert med at departementet fant det tvilsomt hvorvidt en slik klagerett vil bidra til å bedre kvaliteten og pasientsikkerheten.

Det er et kontinuerlig fokus på forbedring i helse- og omsorgstjenesten når det gjelder ivaretakelse og involvering av pasienter, brukere og pårørende. I de årlige styringsdokumentene til Statens helsetilsyn understrekes viktigheten av at de rettighetene pasienter, brukere og pårørende allerede har i forbindelse med tilsynssaker (innsyns- og uttalerett), praktiseres på en hensiktsmessig måte. 

Brukerinvolvering er et gjennomgående tema og fokusområde på systemnivå hos tilsynsmyndigheten. Dette ser vi for eksempel i eget punkt i «Policy for tilsynssaker i helse- og omsorgstjenesten» som ble vedtatt i september 2020. 

«Involvering av pasienter, brukere og pårørende er viktig i alt tilsyn. Informasjon om deres erfaringer og opplevelser er avgjørende for å få et riktig bilde av det som har skjedd…Alle som tar kontakt skal få svar og bli møtt med forståelse og respekt….. Vi må formidle tydelig hvilken rolle vi har og forklare hvorfor vi prioriterer som vi gjør»

Involvering av pasienter, brukere og pårørende er også sentralt i det strategiske planarbeidet, både for perioden 2015–2018 og 2020–2025. I strategisk plan for 2020–2025 finner vi følgende mål:

«Mål IV: Brukerinvolvering skal gi best mulig tilsyn

For å sikre at befolkningen får gode tjenester skal vi arbeide med de forholdene som er viktige for brukerne. Vi skal derfor sikre at brukernes erfaringer er en sentral del av kunnskapen i tilsynsarbeidet. Erfaringene fra brukernes møter med tjenestene vil legge grunnlag for bedre risikovurderinger og prioriteringer, slik at tilsynet blir relevant og bidrar til forbedring. Brukernes erfaringer med tilsynet vil nære utvikling og forbedring av arbeidsmåtene våre. Brukere skal være involvert i alle tilsynsaktiviteter, gjennom dette skapes et bedre tilsyn. Vi skal i arbeidet vårt ha optimale og hensiktsmessige former for brukerinvolvering. Vi skal kommunisere tydelig til brukere hvilke forventninger de kan ha både til tilsynet og tjenestene.»

³² Forvaltningsloven § 17
³³ LOV-1999-07-02-63. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
§ 7-4 a
³⁴ Prop. 100 L (2012–2013). Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven mv s. 29

Det er hovedsakelig statsforvalterne som har ansvaret for at pasienter og brukere er involvert, gjennom innsyn i dokumenter og muligheten de har til å uttale seg. Ivaretakelse av brukere og pasienter som har negative opplevelser i møtet med helsetjenesten er viktig. Dette handler både om å støtte, bistå, og trygge under saksgangen. Kravet til upartisk og transparent saksbehandling må balanseres mot pasienter og brukeres behov for ivaretakelse i krevende og for mange, kompliserte prosesser. Ordningen med pasient- og brukerombud i alle landets fylker er etablert nettopp for å gi pasienter, brukere og pårørende den informasjon, trygghet og bistand de trenger i saker som dette.

Det er ikke krav til statsforvalteren om å ha møter med pasienten/brukeren/pårørende, men dette kan være hensiktsmessig for å få saken best mulig opplyst, samtidig som det ivaretar de som ikke kan eller vil formulere seg skriftlig.

Sakene som oversendes fra statsforvalterne skal være så godt opplyste og dokumenterte at Helsetilsynet bare unntaksvis må kontakte pasient eller bruker for mer utfyllende informasjon.³⁵ Dersom dette er nødvendig sendes det eget brev til pasient/bruker.  

Helsetilsynet blir også kjent med pasienten eller brukerens beskrivelse av hendelsen gjennom eventuelle politidokumenter. Praksis har vært å ikke be om tilsvarende informasjon på nytt, dersom det Helsetilsynet trenger allerede er beskrevet gjennom et politiavhør.

Et godt pasient- og brukerperspektiv beskytter og ivaretar pasientene underveis i saksbehandlingen. Det er derfor praksis i Helsetilsynet at minst mulig av informasjonen om pasienten tas med i avgjørelsen selv om helsepersonellet ofte viser til at det er diagnoser eller atferd hos pasient eller bruker som er årsaken til handlingen eller situasjonen. Vedtakene viser at Helsetilsynet sjelden kommenterer eller foretar en sannsynlighetsvurdering av disse påstandene fordi det er de objektive handlingene som leder til en eventuell administrativ reaksjon, ikke de bakenforliggende årsakene til at handlingene fant sted.

Selv om plikten til å sørge for at pasienten eller brukerens innsyns- og uttalerett er ivaretatt ligger hos statsforvalteren, har Helsetilsynet i sin interne saksbehandlerveileder (4.2.7 og 4.2.8) besluttet at:

«Selv om Statens helsetilsyn ikke har en tilsvarende lovpålagt plikt, er vår praksis at vi også som hovedregel uoppfordret skal oversende relevante saksdokumenter som innkommer under vår behandling av saken til pasient/bruker/nærmeste pårørende. Vi skal også gi dem anledning til å uttale seg til de nye opplysningene. Hva som er ”relevante saksdokumenter” må vi avgjøre etter en konkret vurdering på linje med bestemmelsene om innsyns­ og uttalerett som gjelder for ”parter” etter forvaltningsloven. Opplysninger av vesentlig betydning som det må forutsettes at den som har fremsatt anmodning har grunnlag og interesse å uttale seg om, må sendes.»

De fleste sakene i vårt utvalg resulterer i en administrativ reaksjon, som regel tilbakekall av autorisasjon. Ved gjennomgangen av vedtakene ser vi at Helsetilsynet legger stor vekt på pasienten, brukeren eller pårørendes beskrivelse av hendelsen, fordi den ofte samsvarer med annen dokumentasjon og opplysninger i saken.

I perioden 1. januar 2011 – 31. desember 2020 ble det i litt over 11 % av sakene konkludert med at helsepersonellet ikke hadde begått noe form for lovbrudd som kunne lede til en reaksjon. I disse sakene ble ikke pasienten eller brukerens beskrivelse av situasjonen eller hendelsen funnet å kunne tillegges så stor vekt at Helsetilsynet hadde hjemmel til å reagere overfor helsepersonellet. Dette er et forholdsvis lite antall saker.

Dersom det ikke gis en administrativ reaksjon, blir kommunikasjonen og formuleringene i vedtakene av stor betydning fordi det betyr at tilsynsmyndigheten ikke finner det sannsynliggjort at det foreligger et lovbrudd.  

Eksempler på formuleringer i vedtak:

Eksempel på formulering i avsluttende brev til pasienten:

³⁵ Forvaltningsloven § 17

• Tilsynsmyndigheten må ha felles forståelse og enhetlig praksis knyttet til begrepene brukerperspektiv og brukerinvolvering ved behandlingen av tilsynssaker.
• Informasjonen fra statsforvalteren til pasient/bruker/pårørende må være informativ og tydelig utformet. Den må også inneholde informasjon om hva som skjer dersom saken oversendes Helsetilsynet, og at de vil få nærmere informasjon fra Helsetilsynet om saksgangen der og kontaktinformasjon.
• Det må være kriterier for når og hvordan pasienter/brukere/pårørende skal tilbys digitale eller fysiske møter med statsforvalteren og Helsetilsynet.
• Ordningen med pasient- og brukerombud må være godt kjent hos ansatte hos statsforvalteren, og informasjon om ordningen må gis pasienter/brukere/pårørende systematisk og standardisert. I tillegg bør informasjonen gjentas muntlig dersom saksbehandler vurderer at det er behov for å forklare det som er sendt skriftlig.
• Helsetilsynet må sende informasjon om behandlingen av saken til pasient, bruker eller pårørende når de har mottatt saken. Informasjonen må tilpasses hver sak.
• «Hvordan ivareta brukerperspektiv og brukerinvolvering» må være et av drøftingspunktene under åpningsmøtene. Konklusjonene må dokumenteres.
• Brukerperspektivet og informasjonsutveksling med pasienter og brukere under Helsetilsynets saksbehandling, må presiseres, tydeliggjøres og innarbeides i ny saksbehandlingsveileder
• Ordbruk og formuleringer i saker der det ikke konkluderes med lovbrudd, må være respektfulle og ivaretakende overfor pasienter og brukere. Dette gjelder både statsforvalterne og Helsetilsynet.

Statens helsetilsyn kan gripe inn direkte i den enkeltes yrkesutøvelse ved å ilegge administrative reaksjoner, for eksempel suspensjon eller tilbakekall av autorisasjon dersom helsepersonellet bryter bestemmelsene i helselovgivningen. I tillegg har arbeidsgiver – for helsepersonell som er i et ansettelsesforhold – gjennom sin styrings- og instruksjonsmyndighet en kontrollfunksjon for å sikre at ansatte opptrer i samsvar med arbeidsgivers krav. Den strafferettslige håndteringen av lovbrudd ligger hos politi, påtalemyndighet og domstol. Disse tre reaksjonssystemene løper parallelt, det vil si arbeidsgiver, tilsynsmyndighet og påtalemyndighet kan vurdere samme handling eller hendelse, men etter forskjellig lovverk og med ulikt formål, samfunnsoppdrag og reaksjonssystem.

Handlinger eller hendelser tilsynsmyndigheten har til vurdering, som også rammes av straffeloven, kan være situasjoner der helsepersonellet har utvist grenseoverskridende atferd, for eksempel hatt et seksuelt forhold til pasient eller bruker. De mest aktuelle straffebestemmelsene for slike handlinger er Straffeloven (2005) § 295 – misbruk av overmaktsforhold og lignende, og § 291 – voldtekt

Beviskravene er ulike i helsepersonelloven og straffeloven. Ved brudd på helselovgivningen er det et krav til alminnelig sannsynlighetsovervekt, mens påtalemyndigheten må bevise «utover enhver rimelig tvil» at det har skjedd en straffbar handling. Det kan dermed oppstå situasjoner der helsepersonellet blir frifunnet i straffesaken, men likevel får en administrativ reaksjon fra tilsynsmyndigheten.

En av politiets oppgaver er å «avdekke og stanse kriminell virksomhet og straffeforfølge straffbare forhold i samsvar med regler gitt i eller i medhold av lov». Etterforskning av straffbare forhold etterforskes og utføres av politiet³⁶. Formålet med straff er dels et uttrykk for gjengjeldelse fra samfunnets side mot lovovertrederen, dels å virke allmennpreventivt i samfunnet og individualpreventivt overfor den som har begått den straffbare handlingen.

En administrativ reaksjon fra tilsynsmyndigheten har som mål å beskytte pasientene, og skal også bidra til å gjenopprette den tapte tilliten til helsetjenesten som et pliktbrudd medfører, både overfor pasienter, deres pårørende og samfunnet for øvrig. Tilbakekall av autorisasjon skjer ikke for å straffe helsepersonellet, men for å beskytte framtidige pasienter. Det betyr at et ønske om å straffe helsepersonellet for handlingene vedkommende har begått, ikke er et moment ved vurderingen av tilbakekall av autorisasjon. Det administrative reaksjonssystemet har likevel også en allmenn- og individualpreventiv side på samme måte som straffereaksjonene fordi reaksjonene skal ha en viss avskrekkende og holdningsskapende effekt både overfor det enkelte helsepersonell og overfor ansatte i helse- og omsorgstjenesten generelt.

De administrative reaksjonene gis som nevnt ikke for å straffe helsepersonellet, og det er heller ingen lovpålagt anmeldelsesplikt selv om det er stor sannsynlighet for at handlingene også rammes av straffelovens bestemmelser. Likevel kan tilsynsmyndigheten politianmelde forhold de antar kan rammes av straffelovens bestemmelser.

Ved de mest alvorlige (markante) bruddene på helselovgivningen, og der helsepersonellet har utvist grov uaktsomhet eller forsett, har Helsetilsynet mulighet for å begjære påtale mot helsepersonellet³⁷. Kravet til kvalifisert skyld (grov uaktsomhet eller forsett) er et signal fra lovgivers side om at det skal skilles mellom de overtredelser og pliktbrudd som naturlig hører under tilsynsmyndighetens ansvar, og de mer klanderverdige forhold som bør foranledige en påtalemessig oppfølging i tillegg til det administrative sporet.  

I etterkant av Seksuallovutvalgets utredning ble det gjort endringer i straffeloven for å styrke barn og kvinners vern mot seksuelle overgrep. Bestemmelsen som rammer misbruk av stilling, avhengighetsforhold eller tillitsforhold ble tydeliggjort, og flere overgrep ble klassifisert som voldtekt med en høyere strafferamme enn tidligere. Seksuell omgang med noen som er bevisstløs eller av andre grunner er ute av stand til å motsette seg handlingen, straffes også som voldtekt. Lovgiver signaliserte med dette at reaksjonene mot seksuallovbrudd skal ha økt fokus og reaksjonene skal være strengere. 

Den menneskerettslige beskyttelsen mot vold og overgrep følger av en rekke menneskerettighetskonvensjoner som for eksempel Den europeiske menneskerettskonvensjonen (EMK) eller FNs kvinnekonvensjon.  De mest utstrakte og konkrete forebyggingsforpliktelsene er imidlertid utformet i Istanbulkonvensjonen (CETS 210). Arbeidsgruppen viser her særlig til artikkel 40. Seksuell trakassering:

«Partane skal ved lovgiving eller på annan måte treffe dei tiltaka som er nødvendige for å sikre straffeforfølging eller anna rettsforfølging av ei kvar form for uønskt verbal, ikkje-verbal eller fysisk åtferd av seksuell art som har som føremål eller verknad å krenkje ein person sin vørdnad, særleg når åtferda skaper eit truande, fiendtleg, fornedrande, audmjukande eller ubehageleg miljø.»

³⁶ Prop. 150 L (2016–2017) Lov om statlig tilsyn i helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven) s. 26
³⁷ Helsepersonelloven § 67

Statsforvalteren og Helsetilsynet må innenfor sine ansvarsområder i en tilsynssak som gjelder grenseoverskridende seksuell atferd eller rollesammenblanding med seksuell relasjon til pasient eller bruker:  

1. Vurdere og avgjøre spørsmålet om administrativ reaksjon overfor helsepersonellet.
2. Vurdere og beslutte om det er grunnlag for politianmeldelse basert på mistanke om brudd på straffeloven.
3. Vurdere og beslutte om det er grunnlag for å begjære påtale for brudd på helselovgivningen.

Ved vurdering av spørsmålet om det skal begjæres påtale, er det utarbeidet retningslinjer i rundskriv IK-1/2018. Rundskrivet omhandler begjæring av påtale etter helsepersonelloven § 67, for brudd på bestemmelser i helsepersonelloven eller i medhold av loven. Dersom forholdet gjelder brudd på andre straffebud, for eksempel seksuelle overgrep mot pasienter, må «tilsynsmyndigheten alltid vurdere om forholdet skal anmeldes for brudd på bestemmelser i straffeloven». Seksuelle overgrep mot pasienter rammes av både helsepersonelloven og straffeloven. Helsetilsynet kan således begjære påtale for brudd på helsepersonelloven og samtidig anmelde helsepersonellet for brudd på straffeloven. Det er ikke gitt nærmere retningslinjer eller kriterier for når og hvordan spørsmål om anmeldelse skal vurderes.

Riksadvokaten har også utarbeidet eget rundskriv (Rundskriv nr 3/2017) som beskriver de påtalemessige sidene når politiet mottar begjæring om påtale fra tilsynsmyndigheten for brudd på helselovgivningen. De to rundskrivene er utarbeidet i samarbeid mellom Riksadvokaten og Helsetilsynet.

I ny veiledning til statsforvalterne er det under temaet: Anmeldelse, etterforskning og påtale vist til følgende:

«Statsforvalteren må være oppmerksom på forhold som faller inn under politiets myndighetsområde, og som kan være straffbart. I slike tilfeller må statsforvalteren vurdere om forholdet skal politianmeldes, enten som alternativ til eller i tillegg til tilsyn.Politianmeldelse er en melding til politiet om en antatt straffbar handling. Politiet vil på bakgrunn av anmeldelsen vurdere om de skal starte etterforskning.Når statsforvalteren mener helsepersonell kan ha begått en straffbar handling, skal statsforvalteren vurdere om forholdet skal politianmeldes. Politianmeldelse er mest aktuelt ved antatt brudd på straffeloven, men kan også være aktuelt ved grove brudd på helselovgivningen.Politianmeldelse av antatte brudd på straffeloven kan være aktuelt der det er pasient/bruker som vil få status som fornærmet i en eventuell straffesak, for eksempel ved vold/overgrep mot pasient, underslag fra pasienter med videre.Før statsforvalteren anmelder antatt brudd på straffeloven, bør det undersøkes om forholdet allerede er anmeldt av virksomheten. Dersom virksomheten har anmeldt forholdet er det ikke nødvendig at statsforvalteren også gjør dette. Statsforvalteren bør imidlertid vurdere anmeldelse uavhengig av om forholdet er anmeldt av pasienten/brukeren. Dette er fordi en anmeldelse fra tilsynsmyndigheten kan veie tyngre enn fra pasienten.Det er viktig at terskelen for å anmelde praktiseres likt. Dersom statsforvalteren vurderer å anmelde antatt brudd på straffeloven eller antatt brudd på helselovgivningen skal statsforvalteren drøfte saken med Statens helsetilsyn.»

Vi er ikke kjent med om dette er undersøkt på en systematisk måte for å avklare hvordan praksis er hos statsforvalterne. Det er arbeidsgruppens inntrykk at det er variasjon hos statsforvalteren når det gjelder dette spørsmålet. For dem som sjelden politianmelder en sak, forstår vi at det er ulike begrunnelser, slik som:  

• Andre har allerede anmeldt forholdet.
• Statsforvalteren overlater vurderingen til Helsetilsynet dersom saken uansett skal oversendes for vurdering av administrativ reaksjon. Påtalemyndigheten ligger også hos Helsetilsynet.
• Statsforvalteren lar hensynet og ønsket til pasient/bruker være avgjørende fordi de ikke vil øke belastningen mer enn nødvendig.
• Erfaringer fra statsforvalteren med at det er arbeidskrevende å anmelde og stor henleggelsesprosent hos politiet, samt manglende interne rutiner, bidrar til at statsforvalteren unnlater å anmelde.

I den interne veilederen for behandling av tilsynssaker i Helsetilsynet - er det i kapittel 23.8, 23.9 og i Rundskriv IK-2/2008 kun gitt retningslinjer for vurdering av spørsmål om påtale. Når det gjelder anmeldelse er det innledningsvis under punkt 1 i Rundskrivet sagt følgende: «I saker som gjelder brudd på andre straffebud, for eksempel….seksuelle overgrep mot pasienter, må tilsynsmyndigheten alltid vurdere om forholdet skal anmeldes for brudd på bestemmelser i straffeloven». (Gjentagelse) I kapittel 23.11 fremgår det at:

«Vi anmelder som hovedregel straffbare forhold vi får kunnskap om i tilsynssaken, og som ikke allerede er anmeldt eller på annen måte kjent for politiet. Det er et vilkår for å anmelde eller gi opplysninger til påtalemyndigheten at forfølgningen av lovbruddet har naturlig sammenheng med våre oppgaver, eller er ønskelig av allmenne hensyn.»

• Det er en antakelse om at statsforvalteren har fulgt opp dette spørsmålet og eventuelt anmeldt ved behov, men det er arbeidskrevende å finne konkret svar på dette i dokumentene som er oversendt.
• Den interne saksbehandlerveilederen i Helsetilsynet gir ikke god nok informasjon eller angir momenter ved vurderingen av om en sak bør anmeldes eller ikke.
• Beskrivelsene av anmeldelse og påtale er ikke godt nok kjent for saksbehandlerne.
• Dersom saken allerede er aktiv hos politiet påvirker det vurderingen av spørsmålet om behov for anmeldelse.
• Det er ønskelig å ha en varsomhet for anmeldelse eller påtale i saker som involverer særlige sårbare pasienter.
• Det er lite opplæring i disse spørsmålene, og ansatte kan oppleve tematikken som komplisert og vanskelig å håndtere.
• Det er en oppfatning av at anmeldelse og påtale ikke alltid er forenlig med formålet med tilsynsmyndighetens oppdrag (straffeforfølgning er ikke tilsynets oppgave).
• Det vurderes ofte som tilstrekkelig om andre har anmeldt forholdet, og det er ofte en antakelse om at en anmeldelse fra Helsetilsynet ikke vil tilføre straffesaken noe.
• Det er i mange av sakene en aktiv dialog med politiet selv om det ikke inngis en formell anmeldelse.
• Det kan være vanskelig å anmelde når pasient eller bruker aktivt motsetter seg dette og ikke vil gi nødvendige personopplysninger.
• Sakene henlegges ofte av politiet.

Gjennomgangen av de 147 sakene viser at det er svært sjelden Helsetilsynet politianmelder helsepersonellet for handlinger som kan være et brudd på straffeloven. I over 40 % av sakene er det informasjon om at forholdet er anmeldt av andre enn tilsynsmyndigheten. Først og fremst er det fornærmede selv som har anmeldt, eller deres pårørende. Dette gjelder også sakene som kan karakteriseres som overgrep mot pasienter eller brukere.

I den største andelen saker er det så vidt vi kan se av saksdokumentene ikke opplyst at forholdet er anmeldt av noen. De fleste av disse sakene rammes heller ikke av straffeloven fordi det ikke foreligger misbruk av overmaktsforhold (misbruk av stilling, avhengighetsforhold eller tillitsforhold). Det mer vanlige er at helsepersonellet og pasient/bruker utvikler følelser for hverandre og innleder et forhold. Behandlingsrelasjonen ble da ofte avsluttet ved etablering av forholdet.

For å få et sikkert vurderingsgrunnlag, har vi foretatt en grundig gjennomgang av 19 saker de siste fem årene (2016 til og med 2020). Vi har her sett på alvorlige hendelser der det:

• Foreligger anmeldelse fra andre, men ikke fra Helsetilsynet.
• Saker der ingen har anmeldt forholdet.
• Saker hvor det ut fra saksdokumentene er vanskelig å se om noen har anmeldt saken.

Oppsummert konkluderer vi med at det i dette materialet er saker som arbeidsgruppen mener burde ha resultert i en anmeldelse fra Helsetilsynet. Dette gjelder særlig sakene hvor det ikke foreligger anmeldelse fra noen, men der det er grunn til politietterforskning med tanke på eventuelt misbruk av overmaktsforhold. I sakene som allerede er anmeldt, har noen en alvorlighetsgrad som tilsier at Helsetilsynet gjennom en anmeldelse bør signalisere at dette er en atferd som tilsynsmyndigheten mener må etterforskes av politiet i tillegg til administrative reaksjoner.

Saksgjennomgangen bekrefter det inntrykket vi har fått om at saker som allerede er anmeldt av andre, ikke anmeldes av tilsynsmyndigheten, og praksis er i samsvar med den interne saksbehandlerveilederen. 

Helsetilsynet har siden 2014 hatt spørsmålet om anmeldelse og påtale på dagsorden gjennom eget punkt som skal drøftes under åpningsmøtene når saken igangsettes i Helsetilsynet. Det er egne rubrikker hvor det skal krysses av om forholdet skal politianmeldes eller ikke, og vurderingene som er gjort skal fremkomme. En gjennomgang av åpningsmøtenotatene de siste årene viser at dette punktet i svært liten grad benyttes. Det er sjelden krysset av i noen rubrikker som gjelder spørsmål om anmeldelse eller påtale. I de få sakene der det er krysset ja/nei, er det ikke dokumentert hva som har vært drøftingstemaene og hva som har ledet til konklusjonene om anmeldelse eller ikke.

Vi ser også at det er noe tilfeldig om retten oversender en eventuell dom i straffesaken mot helsepersonellet til Helsetilsynet.

Selv om kriteriene for påtale ikke er oppfylt, vil tilsynsmyndigheten kunne anmelde forholdet dersom det er mistanke om at helsepersonellet har brutt straffeloven. Det er ingen anmeldelsesplikt, og tilsynsmyndigheten står fritt til å vurdere dette. Arbeidsgruppen mener tilsynsmyndigheten som en del av sin policy, må ta et tydelig standpunkt når det gjelder spørsmålet om anmeldelse. Tilliten til statsforvalteren og Helsetilsynet kan svekkes dersom det ikke er en kjent, bevisst og prinsipiell holdning til spørsmålet om anmeldelse.  Det er en lang strafferamme i disse sakene, og vi ser ofte domfellelse dersom det tas ut tiltale. Tilsynsmyndigheten bør i sin policy være tydelige på at helsepersonellet ikke er unntatt straffeansvar for handlinger de har begått, selv om tilsynsmyndighetens rolle og mandat er å vurdere administrative reaksjoner. Informasjonen i Helsetilsynets interne saksbehandlerveileder kapittel 23.11 mener vi bør fornyes ved at Helsetilsynet fremover inntar en mer aktiv rolle med å politianmelde. At det aktuelle forholdet allerede er kjent for politiet, bør ikke være til hinder for at Helsetilsynet også skriver en anmeldelse. Som tidligere nevnt er det nylig presisert fra Riksadvokaten at det gir «tyngde» til saken dersom Helsetilsynet også anmelder den.

Vurderingen av straffeansvaret ligger ikke hos tilsynsmyndigheten, men dette kan, etter arbeidsgruppas mening, ikke begrunne mangel på anmeldelse i denne typen saker. Statsforvalteren og Helsetilsynet er viktige offentlige aktører, og de må etter arbeidsgruppens vurdering innrette sin virksomhet etter nasjonale og internasjonale føringer. Vi mener anmeldelse i noen saker vil være en viktig del av tilsynsmyndighetens samfunnsoppdrag, og et tydelig signal om at tilsynsmyndigheten ser svært alvorlig på hendelsen. Både Istanbulkonvensjonen og Seksuallovutvalgets utredning setter søkelys på denne type lovbrudd. De signaliserer også behovet for sterkere vern for de som er utsatt for overgrep og samarbeid mellom aktuelle instanser og forebyggende tiltak. Å ha fokus og oppmerksomhet på anmeldelse er særlig aktuelt når vi står overfor tilsynssaker hvor helsepersonellet ikke har autorisasjon som kan tilbakekalles. Her vil anmeldelse være eneste aktuelle sanksjon utover de virkemidlene og tiltakene arbeidsgiver kan iverksette

Arbeidsgruppen har forståelse for at det kan være vanskelig å konkludere med anmeldelse i saker der helsepersonellet har innledet et seksuelt forhold til en pasient eller bruker, og der begge de involverte hevder at forholdet er frivillig og ønsket. Likevel ser vi i flere saker at pasienten eller brukerens helsetilstand forverres, og at dette kan ha sammenheng med at det i realiteten foreligger misbruk av tillitsforholdet pasienten har til helsepersonellet de innleder et forhold til. Helsetilsynet bør derfor vurdere anmeldelse også i disse tilfellene, men dette må vurderes konkret, eventuelt i dialog med påtalemyndigheten.

Kategoriseringen av sakene som vi tidligere har referert til, viser at det er svært ulike sakstyper vi står overfor. Variasjonen i seg selv bekrefter behovet for utarbeidelse av rutiner, sjekklister og vurderingskriterier slik at antall saker som anmeldes øker, men at det også blir de «riktige» sakene som anmeldes. Hvorvidt helsepersonellet har gjort straffbare handlinger eller ikke kan synes åpenbart i noen tilfeller. I andre tilfeller er dette vanskeligere å sannsynliggjøre. Arbeidsgruppen mener det er viktig at tilsynsmyndigheten ikke trekker for raske konklusjoner om hvorvidt handlingene er straffbare eller ikke. Spørsmål om straff må overlates til politi og påtalemyndighet.   

Arbeidsgruppen mener vurderingskriterier for når en sak skal anmeldes er nødvendige for å gi tilsynsmyndigheten legitimitet og tillit i befolkningen. En anmeldelse fra tilsynsmyndigheten vil også gi større faglig tyngde ved behandlingen av straffesaken.

Flere pasienter og brukere ønsker på ingen måte at forholdet blir politianmeldt.  Dette kan være fordi de frykter om og hvordan de blir involvert fremover. For mange er hendelsene så skambelagte at de ikke ønsker fokus og oppmerksomhet på dem. Arbeidsgruppen mener tilsynsmyndigheten har et ansvar for å trygge disse pasientene og brukerne ved blant å gi dem god informasjon om pasient- og brukerombudene og Støttesenter for kriminalitetsutsatte. De kan også ha rett til bistandsadvokat.  

Vi har diskutert denne problemstillingen med Brukerrådet i Helsetilsynet, og deres klare tilbakemelding er at det er tunge grunner for anmeldelse i mange av sakene, men at det må tas hensyn til pasienten/brukeren, slik at deres mening blir en del av vurderingen. Fornærmede skal lyttes til og deres mening være en del av vurderingen, men ikke avgjørende. Mange orker eller er ikke i stand til å anmelde selv. Da er det viktig at tilsynsmyndigheten tar ansvaret for å anmelde. En tydelig støtte fra Helsetilsynet gjennom en anmeldelse kan være en trygghet for dem som er involvert, og vil kunne bidra til at de også våger å stå fram med sin beskrivelse av hendelsen til politiet. Dersom det er fare for at flere pasienter eller brukere er involvert, og at disse kan fanges opp gjennom en etterforskning, bør tilsynsmyndigheten vurdere politianmeldelse selv om vedkommende ikke ønsker det   Brukerrådet påpeker at i enkelte tilfeller kan faren for at andre pasienter skal oppleve det samme tilsi at tilsynsmyndigheten går til politianmeldelse selv om pasienten på det tidspunktet ikke ønsker å gå videre med saken til politiet.

• Helsetilsynet bør gjennomgå og beslutte en generell policy i spørsmålet om anmeldelse i saker som gjelder seksuelle relasjoner og seksuelt grenseoverskridende atferd. Dette for å synliggjøre at tilsynsmyndigheten har et ansvar overfor særlig utsatte pasientgrupper sett i lys av menneskerettigheter, internasjonale konvensjoner og helsepolitiske beslutninger.
• Det bør være opplæring og kompetansehevende tiltak i disse spørsmålene både hos statsforvalteren og i Helsetilsynet slik at saksbehandlere og ledere har et bedre grunnlag for drøfting og beslutning.
• Det må utarbeides tydelige vurderingskriterier som statsforvalteren og Helsetilsynet skal bruke ved vurdering av anmeldelse.
• Statsforvalteren må ved oversendelse av saken til Helsetilsynet angi tydelig om saken er anmeldt eller ikke, og i tilfelle begrunne hvorfor den ikke er anmeldt.
• Vurdering av anmeldelse og påtale bør inngå i en standard sjekkliste ved drøfting av saken mellom helsefaglig og juridisk saksbehandler i Helsetilsynet før saken fremlegges på åpningsmøtet eller tilsvarende.
• Åpningsmøtenotatet må evalueres for å sikre at påtale og anmeldelse er obligatoriske punkter som skal drøftes. Vurderingene og konklusjonene må dokumenteres i saken.
• Det bør vurderes om det skal utarbeides skriftlige rutiner for de tilfellene statsforvalteren eller Helsetilsynet mener det er riktig å påklage en eventuell henleggelse av straffesaken.
• Det må sikres at statsforvalter eller Helsetilsynet får oversendt rettsavgjørelsene i straffesak mot helsepersonellet.

I mandatet er arbeidsgruppen bedt om å vurdere om de ulike vilkårene som er gitt i begrensede autorisasjoner med dette vurderingstemaet, er tilstrekkelige for å ivareta pasientsikkerhet, kvalitet og tillit til tjenester og helsepersonell. 

Arbeidsgruppen forstår mandatet til at det bes om en vurdering av om de enkelte vilkårene gitt i tilsynssaker der det ble fattet vedtak om begrenset autorisasjon er tilstrekkelige både fra et faglig og et juridisk perspektiv.

I saker der helsepersonell har hatt en seksuell relasjon til pasient/bruker eller utøvd seksuelt grenseoverskridende handlinger, og autorisasjonen blir begrenset, er det noen typer vilkår som ofte blir brukt.

Det er arbeidsgruppens forståelse at inkludert i en slik vurdering må det også ses på om Helsetilsynet har en enhetlig praksis også i utformingene og bruken av de konkrete vilkårene gitt i vedtak om begrenset autorisasjon.

I gjennomgangen av saker over en periode på 10 år ble det i de totalt 147 sakene gitt ni begrensede autorisasjoner som administrativt vedtak i tilsynssaken mot helsepersonellet, se figur 1 i kapittel 6.1.3. Figur 4 i kapittel 6.1.6. viser omfanget av begrensede autorisasjoner gitt etter søknader i tidsperioden arbeidsgruppen har sett på. Merk at helsepersonellet etter tilsynssaken og i samme tiårsperiode først kan ha fått en begrenset autorisasjon for så i senere vedtak fått en ny autorisasjon uten begrensninger. Arbeidsgruppen har vurdert vilkårene og om det har vært en enhetlig praksis i alle tilsynssaker og søknader der det er gitt en begrenset autorisasjon.

For de begrensede autorisasjonene som ble gitt i tilsynssakene og de sakene der det senere ble gitt begrenset autorisasjon etter søknad, kan vilkårene som har vært brukt i stor grad oppsummeres som; vilkår som gir helsepersonellet begrensninger knyttet til arbeidstedet eller arbeidsmetodikk, oppgaver som tillegges helsepersonellets arbeidsgiver (rapportering) eller at helsepersonellet må motta veiledning. Her beskrives kort de ulike vilkårene, selv om vedtakene inneholder ulike varianter av disse, eksempelvis på innholdet i veiledningen.

For et stort flertall av sakene der det ble fattet et vedtak om begrenset autorisasjon er det oppgitt at arbeidsgiver må være kjent med årsaken til begrensningen av autorisasjon. Med dette tenkes det at arbeidsgiver må (av helsepersonellet) informeres om hvorfor helsepersonellet har fått en begrenset autorisasjon. For mange av vedtakene ligger det også en rapporteringsplikt for arbeidsgiver (som regel hver 6. md.) til Helsetilsynet. Det er som regel angitt at innholdet i rapporteringen bør omhandle om arbeidsgiver har opplysninger om «nye uregelmessigheter», klager på helsepersonellet eller er kjent med nye opplysninger om grenseoverskridende atferd.

I enkelte av de begrensede autorisasjonene som var gitt var det begrensninger til arbeidsmetodikk, arbeidssted, område vedkommende kunne arbeide med eller lignende. I disse sakene var som regel vurderingen knyttet til faglig svikt eller at uegnethet som helsepersonell omhandlet grenseoverskridende seksuell atferd i en konkret behandlingskontekst. At behandlingsmetoden eller konsultasjonene ikke kunne gjennomføres uten at annet personell var til stede har også eksempelvis blitt gitt som vilkår. I enkelte vedtak er det eksplisitt omtalt at helsepersonellet må ha en underordnet stilling, men dette er ikke omtalt som eget vilkår i flertallet av vedtakene om begrenset autorisasjon.

I svært mange av sakene ble det gitt vilkår om at helsepersonellet skulle delta i en form for veiledning. For flere av vedtakene ble det oppgitt at helsepersonellet måtte motta veiledning av en spesialist i et konkret angitt fagområde, men det er ikke alltid angitt hvilket tema eller fokus veiledningen skulle ha. Vedtakene som angir at helsepersonellet skal delta i en veiledning bruker ulike begreper som veiledning, faglig veiledning, personlig veiledning, profesjonell veiledning, veiledning/behandling, m.m. For noen vedtak er det her angitt at fagpersonen bør ha «veilederkompetanse». I enkelte saker, der det knyttet til helsepersonellets profesjon virker hensiktsmessig, er det angitt vilkår om at helsepersonellet skal motta kollegaveiledning i gruppe (eksempelvis med andre fysioterapeuter).

For svært mange av de begrensede autorisasjonene er det oppgitt at helsepersonellet skal motta veiledning hos psykolog, psykiater, eller eksempelvis fysioterapeut med relevant videreutdanning/spesialitet (sistnevnte i saker der helsepersonellet er fysioterapeut).

For de fleste vedtakene der konkrete temaer for veiledningen er spesifisert, er dette temaer som virker nært knyttet til årsaken til den administrative reaksjonen. Eksempelvis vil begreper som rolleforståelse, pasientens intimgrenser, kommunikasjon o.l. være begreper som er omtalt som temaer i veiledningen.

For alle sakene der det er angitt som vilkår at helsepersonellet skal motta en form for veiledning, er det oppgitt et krav om rapport fra veileder om progresjon og gjennomføring av veiledningen. For enkelte av sakene er det også eksplisitt omtalt at helsepersonellet selv skal føre en egenrapport fra veiledningene, som eventuelt veileder godkjenner. Regelmessigheten for veiledningene er ikke alltid omtalt, men eksempelvis er to timer annenhver uke et vanlig forekommende krav. Det er i varierende grad eksplisitt beskrevet i vilkårene om veileder skal være kjent med vilkårene for begrensningen, eller bakgrunnen for begrensningen.

For en del av helsepersonellet som etter tap av autorisasjon har påbegynt behandling i etterkant, beskriver enkelte vedtak at behandlingen/samtalene må fortsette, og dette gis som et vilkår på lik linje med likelydende veiledning. Dette tilsier at behandlingen vurderes å kunne dekke temaene og ønsket fokus på samme måte som veiledning.

Tilsynssaker med vedtak om begrenset autorisasjon virker etter gjennomgangen ofte (men ikke utelukkende) å omhandle sakstype B med grenseoverskridende seksuell atferd utøvd av helsepersonellet i en behandlingskontekst. Vedtak om begrenset autorisasjon blir i mindre grad gitt etter at helsepersonellet har innledet en seksuell relasjon med en pasient eller bruker (sakstype A).

Videre handler bruken av vilkår hovedsakelig om arbeidsgiver, arbeidssted eller arbeidsmetodikk og veiledning. Både vilkår som berører arbeidsgivers rolle og arbeidssted eller vilkår som berører arbeidsmetodikk har klare preg av å skape økt pasientsikkerhet og trygghet, gjennom at helsepersonellet i større grad blir fulgt opp i arbeidssituasjonen eller på arbeidsplassen. På en slik måte skal mulige lignende situasjoner ha mindre risiko for å forekomme. Vilkåret om veiledning virker som regel å være innrettet mot at helsepersonellet skal oppnå innsikt i hvorfor handlingene er til skade for pasient/bruker. På denne måten blir veiledning en tydeligere mulighet for endring av helsepersonellets atferd. Det er arbeidsgruppens inntrykk fra gjennomgangen at bruken av vilkår om veiledning som inneholder klare beskrivelser av veiledningens innhold (som rollesammenblanding og pasientkommunikasjon) er mer forekommende i vedtak gjort i nyere tid enn i eldre vedtak. Som potensiale for endring og at helsepersonellet får tilegnet seg nye ferdigheter, vurderer vi dette som positivt.

Det er arbeidsgruppens vurdering at det er naturlig og ønskelig at vilkår som omhandler arbeidsgivers rolle gis i en begrenset autorisasjon. Videre er det ønskelig at arbeidsgiver gis en tydelig og aktiv oppfølgingsrolle, all den tid bakgrunnen for vedtaket om begrensning angir en gjentakelsesfare for eksempelvis seksuelt grenseoverskridende handlinger. Det vil midlertid alltid ligge noen begrensninger i kapasitet og mulighet for arbeidsgiver for å fange opp alle former for relevante uregelmessigheter, og vilkåret i seg selv anses ikke alene som tilstrekkelig i å kunne tilføre helsepersonellet ny innsikt eller kompetanse på rollesammenblanding eller grenseoverskridende atferd.

I tillegg er det arbeidsgruppens vurdering at for saker med et klart preg av grenseoverskridende atferd knyttet til helsehjelpen gitt, er vilkår som begrenser en konkret metodikk eller type behandling noe som kan redusere risikoen for at handlingene kan gjentas. Vi ønsker likevel å påpeke at vilkår som begrenser behandlingsmetodikk ikke er tilstrekkelige, og bør komme i tillegg til flere andre vilkår. Her vurderer vi at særlig vilkår om veiledning er nødvendig for å gi mulighet for innsikt i handlingene. Gjennom veiledning vil nye handlingsalternativer kunne bli tydeligere for helsepersonellet.

Bruken av vilkår om begrensninger på arbeidsstedet virker nært knyttet til en forståelse av at begrensninger i ulike arbeidssituasjoner (eller at helsepersonellet ikke er alene i disse) skal påvirke pasientsikkerheten, og må sies å være typer begrensninger som er eksterne for helsepersonellet. Faller vilkårene bort, kan risikoen for nye handlinger forekomme, da begrensningen i seg selv ikke nødvendigvis skaper endringer hos helsepersonellet.

Vilkår om veiledning er for arbeidsgruppen et naturlig innhold i enhver begrenset autorisasjon som omhandler at helsepersonellet har en grenseoverskridende seksuell atferd eller har inngått i seksuelle rollesammenblandinger. Arbeidsgruppen vil bemerke at siden slike vilkår i større grad gir muligheter for en reell atferdsendring hos helsepersonellet, bør de være obligatoriske når helsepersonellet enten er vurdert som å kunne bli uegnet (§ 59a) eller er uegnet (§ 59) på vedtakstidspunktet. En slik vurdering fordrer tiltak som øker kompetanse, innsikt og gir mulighet til å finne nye, reelle handlingsalternativer.

Arbeidsgruppen vurderer også at veiledningsordningene har flere svakheter. I de fleste vedtakene der helsepersonellet skal motta veiledning gjennomføres denne erfaringsmessig av en veileder som ikke er knyttet til helsepersonellets egen arbeidsplass, og som har begrenset med informasjon om formålet – ofte er denne informasjonen kun gitt av helsepersonellet selv.

Arbeidsgruppen vurderer at veiledere alltid bør ha lest hele vedtaket om begrenset autorisasjon (eventuelt en versjon sladdet for sensitive opplysninger). På denne måten er det sikret at veilederen er gjort tilstrekkelig kjent med årsakene til den begrensede autorisasjonen, men også Helsetilsynets konkrete vurderinger av svikten som førte til brudd på de aktuelle vilkårene. Det må også komme frem i uttalelser fra veileder at vedkommende har gjennomført en tydelig habilitetsvurdering før hun eller han tar på seg oppdraget som veileder, dette er som regel ikke mulig å se i dokumentasjon gitt fra veiledere i disse sakene.

Videre vil en veiledning hos en ekstern veileder ikke være en garanti for at helsepersonellet mottar tilstrekkelig med informasjon om eksempelvis fagetikk gjennom veiledningsordningen. En slik kompetanseheving på fagetikk og tilgrensende temaer er ikke sikret gjennom bruken av veiledning som vilkår i en begrenset autorisasjon.

En veiledningsordning hos en ekstern veileder vil heller ikke kunne fange opp problemstillinger og potensiale for nye handlinger fra helsepersonellet, så lenge ikke helsepersonellet selv tar dette opp med egen veileder. Et samarbeid mellom veileder og helsepersonellets arbeidsgiver knyttet til uregelmessigheter i arbeidssituasjonen vil kunne forbedre en pågående veiledning, men har kun vært aktuelt så langt i saker der det angis et vilkår om «faglig veiledning» på arbeidsplassen.

Veiledning hos psykolog eller psykiater som eksempelvis omhandler temaer som innsikt i «blinde flekker» i pasientkommunikasjon, forståelse av egen motivasjon for det seksuelle forholdet til en pasient eller hvorfor vedkommende ikke tok dette opp med egen arbeidsgiver er åpenbart nyttig. En slik veiledning vil passe godt inn i et ønske om at veiledningen ikke bare skal skape innsikt og forståelse, men også potensiale for nye handlingsalternativer og verktøy for senere rollemessige utfordringer.

Likevel er et slikt arbeide ingen garanti for at helsepersonellet har gjennomgått en klar kompetanseheving på temaene som vilkårene eksempelvis har angitt. Et teoretisk eksempel vil her være en veiledning som har adressert konkret pasientkommunikasjon og intimgrenser i en terapeutisk kontekst, men som ikke har gjennomgått gjeldende lov- og regelverk inkludert fagetiske regler for helseprofesjonen.

Å arbeide i en begrenset autorisasjon er en relevant måte helsepersonellet gis mulighet å bygge opp tillit samtidig som at vedkommende er i fullt arbeid som helsepersonell. Dette forutsetter at vilkårene i begrensede autorisasjoner i tilstrekkelig grad bidrar til å fange opp situasjoner som kan føre til en eventuell ny uegnethet hos helsepersonellet. I tillegg må vilkårene føre helsepersonellet i en retning der ny innsikt, kompetanse og handlingsalternativer kan utvikles.

Arbeidsgruppen vil påpeke at gjennomgangen viser at det er lite bruk av begrenset autorisasjon i tilsynssaker der helsepersonellet har hatt en seksuell relasjon til pasient/bruker eller har utøvd seksuelt grenseoverskridende handlinger. I et klart flertall av sakene der helsepersonellet er vurdert som uegnet er autorisasjonen tilbakekalt, og helsepersonellet må eventuelt gjennomføre ulike tiltak for igjen å bli skikket. Bruken av begrensede autorisasjoner virker for arbeidsgruppen å være et relevant handlingsalternativ i enkelte saker der helsepersonellet er uegnet, men at det kan legges til rette for endringer i arbeidssituasjonen som endrer dette. I tillegg er bruken relevant når handlingene (eksempelvis et potensielt gjentakende handlingsmønster) tilsier at helsepersonellet i fremtiden vil kunne bli uegnet, men ikke er det nå.

Arbeidsgruppens vurderinger av vilkårene brukt i begrensede autorisasjoner har i stor grad omhandlet vurderinger av egnethet knyttet til kvalitet i tjenesten og pasientsikkerheten. Den allmenne tillit til tjenester og helsepersonell er ved inngåtte seksuelle relasjoner eller grenseoverskridende seksuell atferd sterkt svekket, og tilsier at for mange av disse sakene er helsepersonellet å vurdere som uegnet også i seg selv bare på grunnlaget av å ha utvist en atferd som er uforenlig med yrkesutøvelsen.

I de tilfeller det gis en begrenset autorisasjon er det etter arbeidsgruppens vurdering derfor sentralt at eventuell videre yrkesutførelse skjer i en kontekst der arbeidsgiver har en tydelig rolle og et klart ansvar for å fange opp hendelser som kan indikere uegnethet hos helsepersonellet. Videre må bruken av veiledning eller andre tiltak som gir potensiale for endring hos helsepersonellet være en nødvendig del av tiltakene som skal gjennomføres.

For saker med eksempelvis alvorlige seksuelle overgrep er begrenset autorisasjon ikke en aktualitet, noe som heller ikke virker å forekomme i vår gjennomgang av vedtakene. For saker med rollesammenblanding der det enten er mulighet for at helsepersonellet ved noe bistand gjør seg egnet, eller at risikoen for fremtidig uegnethet reduseres med konkrete tiltak, kan bruken av begrenset autorisasjon være en tilstrekkelig reaksjon.

Imidlertid inneholder et klart flertall av sakene med rollesammenblanding der det innledes seksuelle relasjoner eller seksuelt grenseoverskridende handlinger såpass klar svikt i grunnleggende fagetisk forståelse og en vesentlig mangel på faglig innsikt, at helsepersonellet er uegnet og autorisasjonen må tilbakekalles. Helsetilsynet følger her en klar praksis, og i de aller fleste sakene fører handlingene helsepersonellet har utøvd, til et tilbakekall av autorisasjon.

• De tre hovedområdene for vilkår i begrensede autorisasjoner opprettholdes, men det gjøres enkelte endringer i vilkårenes innhold.
• Veiledning av helsepersonellet skal som hovedregel være et vilkår i alle vedtak om begrenset autorisasjon, der bakgrunnen for vedtaket er rollesammenblanding, seksuell relasjon eller grenseoverskridende seksuell atferd.
• Ordningen med bruk av eksterne veiledere i saker med begrenset autorisasjon må vurderes. Det må være et aktivt samarbeid mellom Helsetilsynet og veilederne. Det må stilles krav om at veilederne foretar en eksplisitt habilitetsvurdering før arbeidet påbegynnes, og vurderingen skal komme frem av rapporten til Helsetilsynet. Det må påses at veilederne er kjent med hele vedtaket hvor både faktagrunnlag, vurderinger og konklusjonene kommer frem.
• Fordi veiledning ikke er en garanti for at helsepersonellet mottar tilstrekkelig kunnskap og får en kompetanseheving på fagetikk (og herunder eksempelvis rolleforståelse), må det vurderes i hver enkelt sak om det bør gis eksplisitte vilkår om slik kompetanseheving i den begrensede autorisasjonen.
• I noen saker må det etableres et tydelig og forpliktende samarbeide mellom helsepersonellets veileder og helsepersonellets arbeidsgiver. Samarbeidet kan omhandle eventuelle uregelmessigheter i arbeidssituasjonen eller andre forhold som kan være aktuelle som tema i veiledningen. Slik vilkårene nå fungerer er det opp til helsepersonellet selv å tematisere dette i veiledningen.
• Det må igangsettes et arbeid for å utarbeide en intern veileder for utvikling av relevante vilkår i saker med begrenset autorisasjon. I dette arbeidet må det ses hen til anbefalingene knyttet til eksempelvis veiledning/veiledere.