3. Hva er rollesammenblanding og grenseoverskridende atferd?

Saksbehandlingsveilederne for hendelsesbaserte tilsynssaker (både for Statens helsetilsyn og statsforvalteren) har som vedlegg et internt fagnotat, «Momenter ved vurdering av grenseoverskridende intim atferd». Notatet er ment å gi beslutningsstøtte for saksbehandling av «saker med grenseoverskridende intim karakter» hos statsforvalteren og Helsetilsynet.  Notatet bygger på flere tidligere gjennomganger av tilsynssaker, og gir blant annet en beskrivelse av sentrale begreper som kan betegne denne typen tilsynssaker, og eventuelt også skille imellom dem.

Fagnotatet beskriver som overordnet begrep rollesammenblanding som et forhold som oppstår mellom en pasient og helsepersonellet «ved at helsepersonellet ikke skiller mellom private og profesjonelle relasjoner». Notatet beskriver videre at rollesammenblanding kan ha form av privatisering (kontakt ut over en profesjonell ramme) og grenseoverskridende atferd (intime⁴ handlinger som bryter med grensene pasienten har til beskyttelse av sin integritet, og som ofte oppleves som ydmykende og/eller invaderende). Det påpekes at begrepene omtalt her brukes noe om hverandre, og at privatisering ikke trenger å være seksualisert.

Både dette fagnotatet og arbeidsgruppens arbeid i henhold til mandat, ser kun på saker der det enten har oppstått en seksuell relasjon mellom pasienten/brukeren og helsepersonellet, eller at helsepersonellet har utøvd grenseoverskridende handlinger med seksuelt innhold.

Eksempler på ikke-seksuelle rollesammenblandinger kan være krysninger av den terapeutiske relasjonen som overdreven personlig utlevering/selvavsløring, hjemmebesøk uten faglig relevans, overnattingsturer m.m. Man kan både ved seksuelle og ikke-seksuelle rollesammenblandinger skille mellom handlinger som virker å ha et utspring i et overengasjement/involvering (eksempelvis at helsepersonellet gjør oppgaver som ligger utenfor den profesjonelle relasjonen) eller et underengasjement/involvering fra helsepersonellets side (eksempelvis fravær av nødvendig omsorg).

Sundt Gundersen (1) beskriver ulike type handlinger helsepersonell kan utøve ut over nevnte overengasjement, underengasjement og det hun omtaler som «doble forhold» (relasjoner): seksuelle overgrep forkledd som behandling, voldtekt, seksuelle tilsnikelser, seksuell trakassering, intens seksuell interaksjon (verbalt eller fantasier), romantisering av terapi, m.m. Sundt Gundersen viser også til de tilfeller som ofte kalles «den ekte kjærligheten», der helsepersonellet og pasienten eller brukeren har innledet et (noen ganger langvarig) parforhold og eksempelvis etablert seg og fått barn sammen.

Oppsummert kan vi konkludere med at begrepene rollesammenblanding og grenseoverskridende atferd er relativt vide begreper som rommer mange ulike handlinger og relasjoner. Et sentralt skille vil mange si er mellom på den ene siden rollesammenblandingssaker der pasient og helsepersonell i utgangspunktet har innledet et parforhold eller en seksuell relasjon uten at det er åpenbare elementer av tvang, utnyttelse, påvirkning eller utøvelse av makt fra helsepersonellets side, men der de grunnleggende menneskelig, faglige og fagetiske utfordringene ved en rollesammenblanding likevel er til stede. På den andre siden har vi saker med grenseoverskridende atferd fra helsepersonellets side, der eksempelvis seksuelle handlinger utøves av helsepersonellet under en behandlingstime. Sundt Gundersen (1) viser til at dette kan omtales som «seksuelle overgrep forkledd som behandling». Et eksempel på dette kan være en fysioterapeut som masserer pasientens bryster, uten tilstrekkelig faglig indikasjon eller at dette er en anerkjent behandlingsmetodikk for pasientens utfordringer. I det interne fagnotatet omtales slike handlinger som «avvikende, seksuelt motivert metodikk».

I andre tilfeller kan det være snakk om handlinger som kan kategoriseres som ulike grader av seksuell vold eller trakassering, men som ikke er utøvd som en påstått del av en behandling, og fremstår som mer ensartede seksuelt motiverte (eksempler kan være at helsepersonellet beføler pasienten eller kommer med verbale invitasjoner til sex).

Gabbard (2) oppsummerer grenseoverskridende seksuelle handlinger slik: «At one end of the continuum are forcible rapes, with the patient either anesthetized or fully awake, and highly perverse sex acts involving humiliation of the patient. At the other end of the continuum are verbal forms of sexual misconduct».

En annen kategori av handlinger kan være alvorlige seksuelle overgrep som voldtekt eller andre seksuelle handlinger som er utøvd av helsepersonellet mot pasienter og brukere i en institusjon eller lignende. Dette er handlinger som er utført mot særlig sårbare pasienter og brukere med store hjelpebehov og helseutfordringer.

Selv om fellesfaktoren i sakene utgjør en form for seksuell kontakt eller seksuelt innhold i denne mellom pasienten/brukeren og helsepersonellet, er sakene svært ulike når det gjelder alvorlighet, skadepotensiale, men også i hvilken grad handlingene påvirker befolkningens allmenne tillit til helsepersonellet spesielt, og/eller helse- og omsorgstjenestene generelt.

⁴ Fagnotatet viser til at lovforarbeidene benytter uttrykket «privat intimt forhold», og at «intimt» i lovens forstand er et vidt begrep og dekker ulike grader av fysisk og emosjonell kontakt.

Sundt Gundersen (1) viser til flere historiske eksempler på rollesammenblandinger begått av helsepersonell og profesjonelle hjelpere, særlig med fokus på praktiserende psykologer, psykiatere og psykoterapeuter. En oppmerksomhet på problemstillingen med sammenblanding og profesjonell og private roller må sies å være omtrent like gammel som opprinnelsen av de ulike helsefaglige rollene/profesjonene, eksempelvis legeyrket. Sundt Gundersen (1) viser til Hippokrates som ca. 460 år f. kr omtalte at «En lege, uansett hvilket hus han besøker, skal komme for å yte den syke tjenester, og i alle tilfelle avstå fra seksuelle forhold, med vel så mannlige som kvinnelige personer, være de seg slaver eller frie». Det er naturlig å tenke seg at reguleringen av hvilke handlinger legen eller annet helsepersonell kunne tillate seg kom både av en oppstått forståelse av behovet for etiske retningslinjer, men også basert på erfaringer.

Oppmerksomheten på rollesammenblandinger og seksuelt grenseoverskridende atferd kan sies å øke kraftig samtidig med etableringen av en moderne forståelse av vold generelt og seksuelle overgrep spesielt, henholdsvis på 1960- og 1970-tallet. Man ser eksempler på at dette også har en samtidighet med etablering av lovverk og profesjonenes fagetiske regelverk, eller at disse mer eksplisitt tematiserer seksuelle relasjoner mellom helsepersonell og pasient (eller andre forhold ved grenser og pasientens integritet).

På 1970- og 1980-tallet kommer også noen av de første undersøkelsene som forsøkte å kartlegge omfanget av seksuelle relasjoner mellom helsepersonell og pasienter, og temaet blir i noe økende grad omtalt i faglitteraturen, da med klar hovedvekt på helseprofesjoner som utøver psykoterapi eller samtalebehandling. Johansen og Cordt-Hansen (3) viser til at temaet ble særlig aktuelt på 1980-tallet etter flere saker ble avdekket der psykologen hadde en seksuell relasjon til en eller flere av sine pasienter, og i mange land har dette handlet om fremstående medlemmer av ulike profesjonsforeninger.

Selv om oppmerksomheten på seksuelle relasjoner mellom helsepersonell og pasienter og seksuelle overgrep begått av helsepersonell har økt, er kunnskapsgrunnlaget på temaet grenseoverskridende atferd og rollesammenblandinger som tidligere omtalt både nasjonalt og internasjonalt fremdeles svært begrenset. Det er gjennomført enkelte omfangsundersøkelser, som regel på enkelte profesjonsgrupper. Forskning og tilhørende faglitteratur på temaet omhandler igjen i stor grad omtale av enkeltgrupper av helsepersonell eller hjelpere (hovedsakelig psykologer og psykiatere, men også eksempelvis psykoterapeuter).

I tillegg er det begrenset med studier som oppsummerer kunnskap innhentet fra større grupper av helsepersonell (eller pasienter) som har opplevd å inngå i seksuelle relasjoner eller har utøvd eller blitt utsatt for seksuelt grenseoverskridende handlinger. Eksempelvis gir Gabbard (2) en omfattende forståelse av grenseoverskridelser i psykoterapeutisk kontekst, mens et flertall av studiene og de kliniske erfaringene Gabbard og kolleger bygger på, er på utvalg av psykoanalytisk orienterte psykoterapeuter, som ikke nødvendigvis regnes som helsepersonell i en norsk kontekst eller som har en autorisasjon som helsepersonell. De fleste omfangsundersøkelser hittil har omhandlet psykologer, psykiatere eller unntaksvis leger generelt. Andre yrkesgrupper er i svært liten grad deltakere. Dette gir en mulig svakhet i overføringsverdien når man ønsker innsikt i rollesammenblanding og grenseoverskridende seksuelle handlinger hos helsepersonell med andre profesjonsbakgrunner, eksempelvis sykepleiere og fysioterapeuter.

Johansen og Cordt-Hansen (3) viser til en undersøkelse fra 2001 der 6,8 % av mannlige og 1,6 % av kvinnelige terapeuter som deltok i undersøkelsen hadde vært «seksuelt involvert med sine pasienter». Johansen og Cordt-Hansen (3) omtaler også en norsk undersøkelse fra 1992, som fant at 5 % av psykologene som besvarte oppga seksuell kontakt med pasienter. Sundt Gundersen (1) mener at omfanget på 5 % likevel står i kontrast til omfanget av behandlere som har møtt pasienter som kunne ses på som ofre for «profesjonell incest», hele 30 %. I en upublisert intern gjennomgang i Helsetilsynet av tilsynssaker mot psykologer over en periode på ti år, førte 25 av 101 mottatte tilsynssaker til et tilbakekall av autorisasjon. Av de 25 tilbakekallene omhandlet 10 av sakene at psykologen hadde en seksuell relasjon / seksuelt grenseoverskridende atferd. For 7 av disse sakene var psykologen en mann.

Sundt Gundersen (1) viser til at norske og utenlandske undersøkelser peker mot at det utøves flere overgrep ved høyere alder hos helsepersonellet. Pope, gjengitt i Sundt Gundersen (1), påstår at det er flere menn enn kvinner dette angår, og gjerne en eldre mann med høy status og at pasienten er en noe yngre kvinne. Kjønnsforskjellen er noe som også gjenspeiler seg i Helsetilsynets omtalte upubliserte gjennomgang av tilsynssaker mot psykologer. Her er det imidlertid viktig å påpeke at dette er begrensede utvalg av allerede kjente tilfeller, og som tidligere omtalt er store deler av forskningen på omfanget av seksuelle relasjoner begrenset til helseprofesjoner som gir psykoterapeutisk behandling eller gjennomfører samtalebehandling. Dette betyr at store yrkesgrupper som eksempelvis sykepleiere, fysioterapeuter og tannleger ikke gjenspeiles i disse omfangsstudiene, og dette kan også påvirke eksempelvis fordelingen av kjønn og alder i disse sakene.

I Helsetilsynets «Helsepersonell som ikke har forstått sin rolle (rollesammenblanding)»⁵ påpekes det sider ved profesjonene og aktuell behandlingskontekst som begrunner dette særlige fokuset på enkelte profesjoner/helseautorisasjoner:

«Risikoen for rollesammenblanding er større der behandlingen innebærer og forutsetter at pasient og personellet deler intime, skyldbetente og skamfulle forhold hos pasienten på tomannshånd, da spesielt hvis behandlingen varer over tid (eks samtaleterapi), i situasjoner der pasienten er uvanlig sårbar og har vanskeligheter med å opprettholde autonomi og ivareta egne grenser i forhold til andre mennesker (psykisk ubalanse, tidligere utsatt for overgrep, psykisk utviklingshemmet), der behandleren har mye fysisk kontakt med pasienten (eks fysioterapi) og der behandleren er mye alene med pasienten».

Sundt Gundersen (1) omtaler at det er vanskelig å se klare enkeltfaktorer som peker seg ut, men viser også til at mangelen på kontroll fra omgivelsene virker å være en fellesnevner (jamfør «lukkede rom»). Mangelen på enkeltfaktorer sammenfaller med Gabbard og Hobday (4) sin beskrivelse av muligheten til å predikere hvilke (her: leger) som vil begå etiske grenseoverskridende handlinger slik: «Years of work in this area have convinced us that it is virtually impossible to predict prospectively which physicians will commit ethics transgressions and which will not.»

Samtidig gir Gabbard og Hobday (4) omfattende beskrivelser av hvordan den samme gruppen helsepersonell kan grupperes med hensyn til hvordan de forklarer sin (her: som regel seksuelt) grenseoverskridende atferd. Enkelte leger vil nekte å anerkjenne at gjeldende lov- eller regelverk angår dem selv, og kan sies å være mer opptatt av hvilken skade saken eventuelt gjør på eget rykte enn på pasienten. Andre vil nekte å anerkjenne maktforskjellen mellom legen og pasienten, eller at det er klare egeninteresser i relasjonen. Tilhørende denne kategorien vil være leger som mener at maktubalansen eller asymmetrien i relasjonen er «korrigert». Videre vil man finne varianter av benektelse («dette er ikke den jeg er»), berettigelse («jeg har fortjent dette»), bagatellisering eller at det fremheves at legen hadde «gode intensjoner». Et beskrivende eksempel på «gode intensjoner» omtales i Gabbard og Hobday (4) der legen som ga en tenåringsjente komplimenter for at hun hadde «utviklet pene bryster» mente dette var kun et kompliment og at jenta skulle føle seg «mer som en ung kvinne». 

Gabbard (2) viser også til at psykoterapeuter som inngår seksuelle relasjoner med pasienter er ulike med hensyn til faktorer som egen psykisk lidelse eller svekkelse, i hvilken grad de er seksuelt predatoriske (og da oftere har personlighetsforstyrrelser), eller hvorvidt handlingene kan ses i sammenheng med egne behov for kjærlighet eller nærhet. For enkelte behandlere kan rollesammenblandingen omhandle at terapeuten ønsker å arbeide med pasienter som oppleves som svært krevende og eventuelt er «oppgitte» av mange andre, og at starten på grenseoverskridelsene skjer i en kontekst av overengasjement eller overinvolvering for pasienten. Slike typologier eller grupperinger av helsepersonell som begår rollesammenblandinger eller seksuelt grenseoverskridende handlinger kan gi noe innledende forståelse av hovedgrunnlaget for handlingene, men har igjen en mulig begrenset overføringsverdi til situasjoner som gjelder alle typer helsepersonell.

Erfaringer fra tilsynssaker mot helsepersonell, men også forskningen på området, tilsier at de fleste seksuelle relasjoner eller forhold mellom helsepersonell og pasienter eller brukere starter med mindre, gjerne tilsynelatende ikke seksuelt-motiverte grenseoverskridelser. Eksempler på dette kan være kafebesøk, kontakt på sosiale medier, selvavsløringer i en behandlingskontekst og så videre. Gabbard (2) benevner dette som «the slippery slope phenomenon», og påpeker at disse «mindre» handlingene ganske raskt øker sjansen for nye grenseoverskridelser eller ytterligere sammenblandinger av private og profesjonelle roller. Gabbard (2) konkluderer med at mye av det vi vet om ikke-seksuelle grenseoverskridelser kommer av å arbeide seg bakover i saker med seksuelle relasjoner mellom terapeut og pasient – og at man da finner at den seksuelle relasjonen oppsto med tydelig bakgrunn i en «gradual erosion of nonsexual boundaries».

Oppsummert kan man si at kunnskapen om hvilke helsepersonell som utøver grenseoverskridende seksuelle handlinger eller inngår i seksuelle relasjoner er begrenset til omtale av enkeltgrupper av helsepersonell, og da særlig med vekt på psykologer og psykiatere. Innenfor disse gruppene er eksempelvis alder og kjønn ulikt fordelt i registrerte saker og enkelte spørreundersøkelser, men dette gjelder særlig for de mer omtalte yrkesgruppene/profesjonene. Som for forståelsen av rollesammenblanding generelt, er kunnskapsgrunnlaget for mangelfullt og begrenset, særlig for norske forhold.

⁵ Helsepersonell som ikke har forstått sin rolle (rollesammenblanding) helsetilsynet.no

Sundt Gundersen (1) viser til ulike forskere og klinikere som noe tilbake i tid omtalte dem som ble utsatt for seksuelt grenseoverskridende handlinger i en psykoterapeutisk kontekst som at de (eksempelvis Stone i 1976): «opptrer provokativt for å teste ut behandlerens grenser». Andre historiske eksempler gjengitt i Sundt Gundersen (1) er at pasientene har en «gjentakelseskompulsjon» (Holzman, 1984) og derav et driv mot å gjenoppleve tidligere uavklarte livshendelser. Et nyere eksempel av Eymann og Gabbard fra 1991, gjengitt i Sundt Gundersen (1), er at «enkelte pasienttyper (borderline- suicidale) er spesielt effektive i å manipulere fram erotisk atferd hos sin terapeut».

Det er arbeidsgruppens oppfatning at disse beskrivelsene i dag fremstår som åpenbart faglig utdaterte, etisk svært problematiske og ikke minst som potensielt skyldpåførende for pasienter/brukere som måtte bli utsatt for overgrep eller grenseoverskridende atferd av et helsepersonell.

Sundt Gundersen (1) og Johansen og Cordt-Hansen (3) viser til undersøkelser som både støtter og avviser at det i noe større grad er pasienter med overgrepserfaringer i populasjonen av de som opplever overgrep fra helsepersonell. Igjen vil det uansett være viktig å presisere at den svært begrensede kunnskapen vi har på dette området i svært stor grad kun omhandler pasienter som har vært i kontakt med psykologer og psykiatere eller i rammene av en psykoterapeutisk behandling. Det virker å være nyttig å konkludere med slik Sundt Gundersen (1) gjør ved å sitere Schoener (1989): «ingen klientkarakteristika kan predikere seksuelt samkvem med terapeut» og Notman og Nadelson (1994): «det er ingen enestående pasientprofil».

Konsekvensene av rollesammenblanding og grenseoverskridende atferd fra helsepersonellet har nær sammenheng med hvilken type rollesammenblanding/atferd som er begått, og hvilke konkrete handlinger helsepersonellet har utført. Vi vil vise til enkelte sider ved vurderinger av slike saker, slik beskrevet i saksbehandlingsveiledernes fagnotat.

Det kan forventes at man kan anta forskjellige reaksjoner og konsekvenser mellom et seksuelt forhold / parforhold mellom helsepersonell og pasient/bruker, et helsepersonell som utøver seksuelt krenkende atferd under en konsultasjon, og klare seksuelle overgrep utøvd av helsepersonellet. For de to sistnevnte vil mange av konsekvensene og reaksjonene være tilsvarende som for andre utsatte for vold eller seksuell vold/overgrep.

Tidsaspektet for konsekvensene er også viktig i situasjoner der helsepersonellet innleder eksempelvis et parforhold med pasienten. Ved opplevd symmetri i relasjonen, manglende påvirkning eller maktbruk eller andre former for utnyttelse fra helsepersonellets side, er det ikke nødvendigvis slik at klare negative reaksjoner hos pasienten/brukeren er til stede før ved et eventuelt brudd eller komplikasjoner i relasjonen. For enkelte pasienter vil opplevelsen og forståelsen av at relasjonen hadde skadelige sider forekomme først i etterkant av et slikt brudd.

Fagnotatet viser likevel til noen overordnede reaksjoner som kan forekomme: redusert psykisk helse, avhengighet av andre, opplevelse av avmakt, ambivalens og skam og en redusert mestringsevne. I tillegg vil alle negative opplevelser med helsepersonell kunne redusere tilliten til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten generelt, og kunne påvirke hvorvidt vedkommende oppsøker nødvendig hjelp og behandling i fremtiden. Fagnotatet omtaler også Pope, som peker på blant annet emosjonell labilitet, tomhetsfølelse/isolasjon og skyldfølelse som mulige konsekvenser. Pope antyder også en mulig økt selvmordsrisiko og seksuell forvirring som andre mulige konsekvenser. Se også Johansen & Cordt-Hansen (3) for beskrivelser av skadevirkningene av seksualisering av behandlingsrelasjonen.

Som ved de konkrete handlingene ved grenseoverskridende seksuell atferd og rollesammenblandinger som er seksuelle, er nok konsekvensene for den enkelte uensartede og vil også kunne henge sammen med pasientens egne forutsetninger og sårbarheter. Sistnevnte er relevant ved Helsetilsynets vurderinger av tilsynssaken, eksempelvis om pasienten har tidligere overgrepserfaringer eller har omfattende psykiske lidelser eller rusmiddelmisbruk.