4. Rettsgrunnlag og profesjonenes etiske regelverk

Helsepersonell kan få ulike reaksjoner dersom de bryter helsepersonelloven. Begreper som «rollesammenblanding» og «seksuelle, private eller intime relasjoner» er ikke eksplisitt nevnt i helselovgivningen, men disse handlingene vurderes opp mot vilkårene for administrativ reaksjon⁶.

De administrative reaksjonene Helsetilsynet rår over er advarsel, begrensning, suspensjon eller tilbakekall av autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning. I tillegg kan legers og tannlegers rett til å rekvirere visse legemidler også suspenderes eller helt eller delvis tilbakekalles. Virkningen av et tilbakekallsvedtak er at helsepersonellet får et yrkesforbud som får større konsekvenser enn oppsigelse av et arbeidsforhold. Formålet med tilsynsmyndighetenes reaksjoner er først og fremst å ivareta sikkerheten i helse- og omsorgstjenestene. Et annet formål er å unngå at tilliten til tjenestene og helsepersonellet svekkes i betydelig grad.^7 8 Reaksjonsbestemmelsene har også allmenn- og individualpreventive hensyn fordi de antas å ha en viss avskrekkende og holdningsskapende effekt.⁹

Dersom helsepersonellet har hatt en seksuell relasjon til pasient/bruker eller utøvd grenseoverskridende seksuelle handlinger, vurderer Helsetilsynet om vedkommende er uegnet til å utøve sitt yrke på en forsvarlig måte, eller om vedkommende har utvist en atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen.¹⁰

Den mildeste formen for reaksjon er advarsel¹¹. Advarsel kan også gis ved brudd på andre bestemmelser i helsepersonelloven, for eksempel brudd på kravet til omsorgsfull hjelp.  

⁶ Helsepersonelloven kap. 11
⁷ Prop. 150 L (2016–2017) – Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv (helsetilsynsloven)
⁸ LOV-2017-12-15-107. Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv (helsetilsynsloven) § 1
⁹ Ot prp nr 13 (1998-99) Lov om helsepersonell mv (helsepersonelloven) s. 163
¹⁰ Helsepersonelloven § 57
¹¹ Helsepersonelloven § 56

Forarbeidene til helsepersonelloven¹² viser til at «uskikkethet» er et grunnvilkår for tilbakekall av autorisasjon. Dersom det er tvil om vilkåret uskikkethet er oppfylt i relasjon til et av tapsvilkårene, men helsepersonellet samlet sett anses uskikket knyttet opp til flere av tapsgrunnene, foreligger det grunnlag for tilbakekall av autorisasjonen. 

Det er tre alternative tapsgrunner som enkeltvis eller samlet kan føre til at helsepersonell fratas autorisasjonen som følge av seksuelle relasjoner eller seksuelt grenseoverskridende atferd, det vil si at de ikke kan jobbe eller titulere seg som helsepersonell:

Vesentlig mangel på faglig innsikt (Helsepersonellet skiller ikke mellom private og profesjonelle relasjoner. Dette indikerer en manglende dømmekraft og forståelse av etiske vurderinger med hensyn til roller og relasjoner). Før 1. juli 2019 lød vilkåret «grov mangel på faglig innsikt». Ved endring av ordlyden ønsket man å signalisere en lavere terskel for å tilbakekalle på dette vilkåret. Vilkåret kan foreligge om helsepersonell i vesentlig grad svikter i forhold til grunnleggende kompetansekrav. Det legges vekt på om det dreier seg om alvorlig brist i kunnskap og hvilken risiko den manglende faglige innsikt utsetter pasientene for. Det forventes av helsepersonell at de gjennom sin utdanning har grunnleggende kjennskap til at man ikke skal innlede private relasjoner til pasienter. Det vil stilles noe ulike krav til kunnskap avhengig av profesjon på temaene rolleforståelse og grenseoverskridelser, for eksempel forventes det en større grad av kunnskap og bevissthet om temaet hos en psykolog eller en psykiater. Graden av involvering, opplæring fra arbeidsgivers side, vil også være momenter som spiller inn i vurderingen av om helsepersonellet har vist vesentlig mangel på faglig innsikt. Selv om tapsvilkåret «vesentlig mangel på faglig innsikt» i mange tilfeller også omfatter de samme situasjoner som rammes av «uforsvarlig virksomhet», har det vært ønskelig fra lovgivers side at det skal være en nyansering som gir tilsynsmyndigheten et skjønnsmessig handlingsrom i tilbakekallskriteriene.

Uforsvarlig virksomhet «Et mønster der helsepersonellet gjør store og små feil eller driver vedvarende i strid med gjeldende lovgivning» (5). Dette er et vidt begrep som brukes om virksomhet som strider med de til enhver tid gjeldende faglige krav og regler. Privatisering av kontakt mellom helsepersonell og pasient vil som regel anses som uforsvarlig virksomhet. Ikke bare seksuelle relasjoner, men også andre private relasjoner som vennskap, overinvolvering o.l. vil omfattes av dette vilkåret. Begrepet «uforsvarlig virksomhet» i helsepersonelloven må ses i sammenheng med plikten til å yte «forsvarlig og omsorgsfull hjelp» i samme lov¹³.

Atferd som er uforenlig med yrkesutøvelsen (Forholdene indikerer uegnethet og svekker tilliten til vedkommende som helsepersonell – allmenn tillit). Vilkåret er i hovedsak ment å skulle benyttes dersom helsepersonellet utviser en atferd som ikke nødvendigvis er knyttet til yrkesutøvelsen, men der den allmenne tilliten tilsier at det bør reageres med tilbakekall.

Helsepersonell som innleder en seksuell relasjon til en de har eller nettopp har hatt et pasientforhold til, vurderes å drive uforsvarlig virksomhet, i tillegg til at dette kan være utslag av vesentlig mangel på faglig innsikt. I slike saker blir det lagt vekt på hvilken rolle helsepersonellet hadde i forhold til pasient/bruker, og atferden de har utvist overfor disse kan vurderes å være av en slik karakter at autorisasjonen av hensyn til den allmenne tilliten, bør tilbakekalles.

Saksbehandlingsveiledernes vedlagte fagnotat omtaler temaet «tidsforløp mellom profesjonell og privat kontakt». Det vises her til at forarbeidene til helsepersonelloven påpeker at helsepersonell som innleder «et privat, intimt forhold» til «pasienter de har eller nettopp har hatt et pasientforhold til» driver uforsvarlig virksomhet. «Samtidige» relasjoner rammes derav av loven.

Fagnotatet påpeker at «nettopp» er et uklart begrep, og at det er et omstridt spørsmål også internasjonalt. Det vil åpenbart være ulikheter i en privat relasjon som utvikles en stund etter avsluttet kortvarig behandling hos en manuellterapeut, kontra et seksuelt forhold som utvikler seg i etterkant av langvarig psykoterapeutisk behandling hos en psykolog eller psykiater. Ved sistnevnte eksempel kan man stille spørsmål om asymmetrien og andre momenter gjør private seksuelle relasjoner potensielt skadelige for resten av pasientens liv. Med tanke på at mange pasienter i psykoterapi etter avslutning senere tar kontakt med sin behandler for kortere eller lengre oppfølgingsforløp, kan en slik risiko/naturlige praksis underbygge sistnevnte argument. Som det interne fagnotatet påpeker, er Helsetilsynets praksis streng på dette området, også strengere enn i mange andre land.

Bestemmelsene om tilbakekall er en kan-bestemmelse. Det betyr at i de tilfellene vilkårene for å tilbakekalle autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning er oppfylt, må Helsetilsynet alltid foreta en skjønnsmessig vurdering av om reaksjonen skal ilegges eller ikke. Skjønn kan forstås som den prosessen man benytter for å komme fram til en vurdering eller treffe en avgjørelse der regler og retningslinjer ikke gir entydige svar. Skjønnsutøvelse handler om å benytte tilgjengelig kunnskap, kombinert med mer eller mindre tydelige krav og forventninger til vurderinger og beslutninger knyttet til helt konkrete situasjoner eller saksforhold. Et godt skjønn må være etterrettelig, og det må bygge på relevant kunnskap som gjøres synlig. Dette er nødvendig dersom skjønnsutøvelsen skal kunne etterprøves på en forsvarlig måte, og fremstå som noe mer enn tilfeldig «synsing» eller en helt situasjonsbetinget avveining. I tillegg må prosessen skje på en mest mulig forutsigbar måte, slik at vilkårligheten reduseres til et minimum (6).

Helsepersonelloven har virket i 20 år, og det har i denne perioden utviklet seg en omfattende forvaltningspraksis gjennom Helsetilsynets og Helsepersonellnemndas behandling av tilsynssaker. Denne forvaltningspraksisen er en viktig rettskilde for skjønnsutøvelsen i sakene.  En liten andel av sakene er også behandlet og avgjort av tingrett og lagmannsrett, og bare et fåtall er behandlet i Høyesterett. Eidsivating lagmannsrett slo for eksempel i 2015¹⁴ fast at selv om en relasjon mellom lege og pasient bærer preg av å være en engangshendelse, legen beklaget det som skjedde og avsluttet pasientforholdet, var tilbakekall av autorisasjon likevel riktig fordi det var en sårbar pasient som hadde en tett behandlingsrelasjon til legen i flere år, og som hadde et sterkt avhengighetsforhold til vedkommende.

Tilbakekall av autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning skal bare foretas når det er tjenlig ut fra formålet å reagere, og ellers ikke. Det følger av en entydig rettspraksis at de to hensynene som det særlig skal legges vekt på, er om helsepersonellet i dag representerer en fare for pasientsikkerheten, og om tilliten til helsetjenesten vil bli svekket om vedkommende gis anledning til fortsatt å praktisere på tross av det aktuelle forholdet ¹⁵. I hver sak må det derfor vurderes om tilbakekall er egnet til å fremme sikkerhet og kvalitet i helsetjenesten og tillit til denne. Helsedirektoratet har i samarbeid med Statens helsetilsyn utarbeidet rundskriv med nærmere fortolkning av bestemmelsene.¹⁶ Innholdet i dette rundskrivet er mer tilpasset og egnet for vurderinger av om det skal gis advarsler der helsepersonellet har begått andre former for pliktbrudd enn ved grenseoverskridende atferd og rollesammenblanding.

Helsetilsynet har bevisbyrden for at det foreligger en tilbakekallsgrunn i saken. Som hovedregel er beviskravet alminnelig sannsynlighetsovervekt, og avgjørelsen skal da bygge på det faktum som Helsetilsynet finner mest sannsynlig i saken.  

¹² Ot.prp. nr. 13 (1998–99) – Lov om helsepersonell mv (helsepersonelloven)
¹³ Helsepersonelloven § 4
¹⁴ LE-2015-81248. Eidsivating lagmannsrett
¹⁵ HR-2007-2162-A-Rt-2007-1851
¹⁶ Helsedirektoratet (2018). Helsepersonelloven med kommentarer, § 57. Rundskriv.   

Rollesammenblanding med en seksuell relasjon til pasient/bruker eller seksuelt grenseoverskridende atferd fører i de fleste tilfeller til tap av autorisasjon.

I forbindelse med forslag til ny helsetilsynslov¹⁷ i 2017, la departementet til grunn Helsetilsynets uttalelse om at det er «nulltoleranse for seksuelt misbruk av pasienter hos helsepersonell», men det fremgår ikke om dette betyr autorisasjonstap, begrensning i autorisasjonen eller advarsel. Dette er heller ikke problematisert i proposisjonen, men det synes å være aksept for at slik atferd skal få konsekvenser for involvert helsepersonell, og at det ikke skal være justeringer av terskel for reaksjoner i disse tilfellene. Selv om departementet legger opp til en dreining fra individ til systemperspektiv, og anser dette som en ønsket utvikling, påpekes det at denne utviklingen ikke skal frata det enkelte helsepersonell ansvar i tilfeller hvor det avdekkes uforsvarlig yrkesutøvelse. Særlig av hensyn til pasientsikkerheten, er tilsyn og administrative reaksjoner overfor helsepersonell viktig når uforsvarlighet er påvist. I påfølgende endring i helsepersonelloven som trådte i kraft 1. juli 2019¹⁸ ble terskelen senket for bruk av autorisasjonstap og bruken av begrensning av autorisasjon når grunnlaget for reaksjon gjelder mangel på faglig innsikt ved at begrepet «grov» mangel ble erstattet med «vesentlig» mangel. Departementet er tydelig på at det uansett og fortsatt bare skal gis reaksjoner i de alvorlige tilfellene, men det vil gi Helsetilsynet større handlingsrom. 

I høringsnotatet fra Helse- og omsorgsdepartementet¹⁹ med høringsfrist 3. mai 2021 ble det foreslått endringer i reaksjonssystemet slik at pliktbrudd følges opp raskere, og at reaksjonene skal være mer treffende og hensiktsmessige relatert til den aktuelle hendelsen. Også her vises det til at reaksjonssystemet skal bidra til at helsepersonell korrigerer adferden slik at pasientsikkerheten blir bedre og slik at allmennheten har tillit til helse- og omsorgstjenestene

¹⁷ Prop. 150 L (2016–2017) - Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene m.v (helsetilsynsloven)
¹⁸ Helsepersonelloven § 57
¹⁹ HOD. Høringsnotat: Endringer i helsepersonelloven, pasient- og brukerrettighetsloven mv. Ref. HOD 21/387

I tillegg til lovverk, arbeidsgiveres rutiner og retningslinjer og kunnskap formidlet i helsepersonellets grunn- og videreutdanninger, er også profesjonenes yrkesetiske regelverk relevante å se til når det gjelder temaet rollesammenblanding eller grenseoverskridende atferd. Slike yrkesetiske regler vil legge klare føringer for hva som forventes av det enkelte helsepersonell, og vil kunne bli brukt i alt fra undervisning til konkret veiledning av helsepersonell som står i vanskelige situasjoner der eksempelvis private relasjoner allerede er inngått med pasienten eller brukeren. Til sist er dette relevant informasjon for tilsynsmyndighetene. Yrkesetisk regelverk påvirker også normgrunnlaget Helsetilsynet benytter som en del av sine vurderinger.

Kun enkelte av norske helseprofesjoner/faggrupper omtaler rollesammenblanding i sine yrkesetiske regelverk. Her presenteres noen eksempler, som ikke må ses på som en utfyllende gjennomgang av alle.

• § 7 i etiske regler for leger (2015)²⁰ lyder: «En lege må ikke utnytte en pasient hverken seksuelt, økonomisk, religiøst eller på annen måte. En pasients samtykke fritar ikke legen for ansvar. En lege må ikke innlede et seksuelt forhold til en person han/hun er lege for.»
• 2.4 i «Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere»²¹ (2019) omtaler: «Sykepleieren er bevisst sin profesjonelle rolle. Sykepleieren respekterer pasientens integritet og utnytter ikke pasientens sårbarhet.»
• 3.7 i Norsk fysioterapiforbunds yrkesetiske retningslinjer (2019)²² omtaler: «Fysioterapeuten må ikke innlede et seksuelt forhold eller gjøre seksuelle tilnærmelser til pasienten. En pasients samtykke fritar ikke fysioterapeuten for ansvar.»
• Etiske prinsipper for nordiske psykologer (vedtatt i NPF i 1998)²³ omtaler følgende:

«Rollekonflikter og utnytting

Psykologen tilstreber bevissthet om sine egne behov, holdninger og vurderinger og om sin rolle i relasjonen. Han/hun misbruker ikke sin makt og stilling gjennom å utnytte klientens avhengighet og tillit. Psykologen unngår utenomprofesjonelle relasjoner til en klient, som kan redusere den profesjonelle distanse og føre til interessekonflikter eller utnyttelse.

Psykologen er oppmerksom på hvordan intimitet og seksualitet direkte og indirekte kan påvirke relasjonen mellom psykolog og klient. Psykologen unngår privatisering og seksualisering av klientrelasjoner. Seksuell omgang mellom psykolog og klient skal ikke forekomme.»

²⁰ Etiske regler for leger. Legeforeningen.no
²¹ Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere Nsf.no
²² NFFs yrkesetiske retningslinjer. Fysio.no
²³ Etiske prinsipper for nordiske psykologer psykologforeningen.no