7. Arbeidsgruppens vurderinger av søknader i en periode på 10 år

Statens helsetilsyn kan gi helsepersonellet autorisasjonen tilbake når det er godtgjort at vedkommende igjen er skikket⁴⁰. En ny autorisasjon kan også være med begrensninger.  Bestemmelsen underbygger at det er skikkethet, kvalitet og sikkerhet – ikke straff – som skal avgjøre om helsepersonellet får tilbake full eller begrenset autorisasjon. Selv om det er begått handlinger som ikke er forenelig med yrkesutøvelsen, og som har resultert i domfellelse og ubetinget fengseltraff, har helsepersonellet anledning til å søke om å få tilbake autorisasjonen. Helsetilsynet kan derfor ikke innenfor dagens bestemmelser avvise en søknad om ny autorisasjon, men må saksbehandle og vurdere alle søknader de mottar, uansett hvor kort eller lang tid som er gått siden tilbakekallet, og uansett bakgrunnen for tilbakekallet. 

Dersom helsepersonellet er straffedømt for seksuallovbrudd (forelegg/dom), er vedkommende utelukket fra å yte helse- og omsorgstjenester til barn eller personer med utviklingshemming⁴¹. I disse tilfellene vil det kun være aktuelt å gi begrenset autorisasjon for å hindre slik pasient- eller brukerkontakt.  

Helsepersonellet har ikke rett til å få ny autorisasjon etter tilbakekall, og Helsetilsynets handlingsrom ligger her i formuleringen «kan». Selv om helsepersonellet har godtgjort å være skikket for ny autorisasjon, er det likevel opp til tilsynsmyndighetens skjønn å avgjøre om det skal gis tilbake ny eller begrenset autorisasjon. Skjønnsutøvelsen er imidlertid aldri helt fri, og vil være bundet av forvaltningsrettslige prinsipper som forutsigbarhet, at det ikke skal tas utenforliggende eller usaklige hensyn, at det ikke skal være en usaklig forskjellsbehandling og at det ikke skal fattes urimelige avgjørelser (læren om myndighetsmisbruk). Saksbehandlingen skal også være etterrettelig, transparent og mest mulig forutsigbar.

Ved søknad om ny autorisasjon er det to kriterier som begge må være oppfylt:    

• Helsepersonellet må godtgjøre at det nå er trygt å gi tilbake begrenset eller full autorisasjon.
• Helsepersonellet må være skikket til å inneha full eller begrenset autorisasjon, og da vurdert ut fra situasjonen på søknadstidspunktet, ikke situasjonen da handlingen som ledet til tilbakekallet, ble begått.

Begrepet «skikkethet» er videreført fra de gamle særlovene, men praksis i sakene viser at «skikket» er ensbetydende med «egnet», som er mer forenlig med dagens språkbruk. Samlet sett fremstår en vurdering av skikkethet på denne måten som en vurdering om at søkeren (i nåtid) ikke vurderes som uegnet (ingen brudd på vilkår i § 57 foreligger) samtidig som søkeren i tilstrekkelig grad kan dokumentere å ha gjort seg skikket gjennom ulike aktiviteter som påvirker eller endrer de vurderingene som ble lagt til grunn ved vedtaket om tilbakekall. Forholdene som lå til grunn for tilbakekallet må ikke lenger være til stede.

I rettspraksis er det lagt vekt på følgende momenter:

• bearbeidelse av hendelsen
• selvinnsikt og en forståelse av rekkevidden og konsekvensene av sine handlinger
• tatt lærdom av handlingene
• tilegnet seg ny innsikt av betydning for rollen som helsepersonell
• tidsmomentet

I Rundskriv IK-2/2017,⁴² fremgår det hvilke momenter Helsetilsynet legger vekt på ved eventuell ny søknad:

• bearbeidet hendelsen og eventuelle bakenforliggende årsaker
• innsikt som fører til mestring og kontroll over egne handlinger
• innsikt i hvorfor den aktuelle handlingen var egnet til å svekke den allmenne tilliten til vedkommende og helsetjenesten for øvrig
• sannsynligjøring av at det ikke senere vil bli utøvd en atferd som er uforenlig med yrkesutøvelsen

Kravene til dokumentasjon av skikkethet vil variere, avhengig av hva som var bakgrunnen for tapet eller det frivillige avkallet på autorisasjonen, men de vil alltid henge nært sammen med vilkårene for tap av autorisasjon som er aktuelle i den enkelte sak. For helsepersonell som har begått grenseoverskridende atferd vil dette være de tidligere omtalte vilkårene om vesentlig mangel på faglig innsikt, atferd uforenlig med yrkesutøvelse og uforsvarlig virksomhet.

Dersom Helsetilsynet har tilbakekalt autorisasjonen fordi handlingen som er begått viser en «atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen», vil det stilles krav om at søker dokumenterer en bearbeidelse av «det som skjedde» og «eventuelle bakenforliggende årsaker til dine handlinger» (forstås som mulige årsaksforklaringer/motiver for handlingene). Gjennom tilegnelse av «ny innsikt» vil helsepersonellet i større grad kunne ha kontroll over egne handlinger (underforstått i situasjoner som kan være lignende de der handlingene som førte til tilbakekallet ble begått). Videre må søkeren dokumentere en innsikt «i hvorfor dine handlinger var egnet til å svekke den allmenne tilliten til deg og til helse- og omsorgstjenesten generelt». For begge kravene er det beskrevet et krav om dokumentasjon gjennom behandling og/eller veiledning, mens det på vurderingen av innsikt i hvordan handlingene kan svekke allmenn tillit omtales også at Helsetilsynet vil legge vekt på egen refleksjon (sistnevnte kan forstås som vist eksempelvis i egen søknad).

Til sist stilles det krav til at søkeren «må sannsynliggjøre at du ikke igjen vil utøve atferd som er uforenlig med yrkesutførelsen». Her vil tiden som har gått siden handlingene ble begått bidra til vurderingen, det samme med om eventuelt nye og lignende handlinger forekommer i tiden etter vedtaket om tilbakekall eller handlingene som ble begått. Ved en eventuell dom må dommen være sonet ferdig og prøvetid gjennomført. For dette kravet vises til mulig dokumentasjon fra arbeidsgivere «og annen dokumentasjon på gjennomført aktivitet og selvutvikling.

For tap som (også) omhandler brudd på vilkåret om uforsvarlig virksomhet, stilles det krav om at søkeren må ha hevet sin kompetanse på «det aktuelle fagområdet». Kravene omtales her som å variere med at tapet skyldes ulike forhold. Å heve sin kompetanse forklares som «I dette ligger at du må dokumentere ny innsikt og forståelse» (forstås som ny innsikt og forståelse på «det aktuelle fagområdet hvor du utviste uforsvarlighet»). Kompetanseheving kan eksempelvis skje gjennom videreutdanning, kurs, litteraturstudier, forskning, hospitering eller andre metoder som tydelig berører sentrale områder ved autorisasjonstapet som eksempelvis rolleforståelse, kompetanse på intimitetsgrenser, pasientkommunikasjon m.m.

Helsepersonellet kan dokumentere disse endringene ved uttalelse fra veileder eller behandler som vedkommende har hatt kontakt med. Helsepersonellet velger selv hvilken veileder eller behandler de vil benytte, men Helsetilsynet kan ved behandlingen av søknaden sette denne vurderingen til side dersom de ikke finner uttalelsen tilstrekkelig faglig begrunnet, eller det er andre forhold ved denne som gir grunn til å tvile på om den gir tilstrekkelig garanti for framtidig pasientsikkerhet ikke er truet, og tilliten til helsepersonellet og helse- og omsorgstjenesten er gjenopprettet. Vedlegget til saksbehandlingsveilederne påpeker at eventuell behandling som dokumenteres ikke kan ha preg av støttesamtaler, personlighetsutvikling eller symptomlindring, men skal ha en direkte sammenheng med årsaken til autorisasjonstapet. Hverken rundskriv, saksbehandlingsveiledere eller vedlegget til disse spesifiserer innholdet i en slik uttalelse, men det er naturlig at denne (eventuelt i tillegg til søknaden) i størst mulig grad utover beskrivelse av rammene for veiledningen eller samtalene (omfang, hyppighet, innhold mm.), berører de omtalte kravene i IK-2/2017.

Helsepersonellovens formål er å «bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten samt tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenestene». Lovgiver er tydelig på at det er en grunnleggende forutsetning for å kunne utøve virksomhet i helsetjenesten, at allmennheten har den nødvendige tillit til de som utøver virksomhet og til helsetjenesten som sådan. Hovedformålet med autorisasjonsordninger er nettopp å sikre at disse formålene blir ivaretatt, og at pasientene skal kunne oppleve trygghet ved undersøkelse og behandling hos autorisert helsepersonell. Autorisasjonene dekker et informasjonsbehov overfor pasientene fordi en autorisasjon fyller en minimums «varedeklarasjon» av ulike yrkesutøveres kvalifikasjoner^43 44 45. Selv om både arbeidsgiver og kollegaer har tillit til helsepersonellet og dermed «går god for» at autorisasjonen kan gis tilbake, kan det være slik at omverdenen ikke har nødvendig tillit.

Når det skal vurderes hvilken betydning tap av tillit har for framtidig arbeidsmulighet som helsepersonell, er stillingens karakter sentral. For noen handlinger vil det være umulig å tilfredsstille det strenge tillitskravet som stilles til visse typer stillinger, for eksempel individuell behandling av psykisk syke pasienter eller andre sårbare og utsatte pasient- og brukergrupper. Det er en forutsetning at pasienter og brukere kan forvente trygge relasjoner med helsepersonellet de møter. Tett kontakt med utsatte grupper skjerper dette tillitskravet. Selv om det ikke foreligger noen gjentakelsesfare og dermed ingen reell fare for pasientsikkerheten, kan de handlingene som er begått resultere i at enkelte pasienter vil reagere med frykt dersom dette blir kjent. Det vil også finnes pasienter som ut fra egen historie og helseutfordring vil reagere sterkt dersom helsepersonellets historie blir kjent. Forhistorien vil dermed i seg selv være egnet til å rokke vet tilliten til helsepersonellet, og vil også potensielt kunne rokke ved tilliten til helse- og omsorgstjenesten som sådan dersom helsepersonellet får anledning til å praktisere igjen.

Det kommer frem av rundskrivet at: «Svært grove kriminelle handlinger kan resultere i at du aldri vil kunne få ny autorisasjon». Praksis i Helsetilsynet er at enkelte handlinger fører til avslag på søknader selv om helsepersonellet mener de har gjennomgått prosesser og gjort tiltak som gjør dem faglig sikket for ny autorisasjon. Avslagene begrunnes da i at det er svært vanskelig å godtgjøre allmenn tillit i befolkningen etter å ha begått så grove handlinger.

⁴⁰ Helsepersonelloven § 62
⁴¹Helsepersonelloven § 20a femte ledd
⁴² Informasjon til deg som har mistet din autorisasjon eller som frivillig har gitt avkall på den. IK-2/2017 Helsetilsynet.no
⁴³ Ot.prp. nr. 13 (1998–1999) – Om lov om helsepersonell mv (helsepersonelloven).
⁴⁴ HR-2010-2203-A-Rt-2010-1613. Norges Høyesterett – Dom.
⁴⁵ LE-2020-3000. Eidsivating lagmannsrett- Dom og kjennelse.

Vurderingene baserer seg på vedtaket gjort ved helsepersonellets (siste) søknad om ny/og eller begrenset autorisasjon, der helsepersonellet fikk tilbakekall eller begrenset autorisasjon i sin tilsynssak i tidsperioden tidligere oppgitt. Søknader fra helsepersonell som mistet sin autorisasjon eller fikk den begrenset før 1. januar 2011 og etter 31. desember 2020 er altså ikke inkludert i denne gjennomgangen.

Omfanget av helsepersonell som har søkt om ny/og eller begrenset autorisasjon, eller å få opphevet begrensningen i sin autorisasjon etter vedtaket i tilsynssaken, er omtalt i punkt 6.1.6.

I alle saker med mottatte søknader knyttet til tilsynssaker i den konkrete tidsperioden, har kravene til skikkethet i IK-2/2017 vært aktivt omtalt og anvendt i vurderingene i saken.

Sentrale krav som dokumentasjon av bearbeiding og forståelse av eventuelle bakenforliggende årsaker, innsikt i at handlingene er egnet til å svekke allmenn tillit og sannsynligjøring av at handlingene ikke igjen vil bli utført er gjennomgående vurdert i vedtakene når søknadene er behandlet. I tillegg er tiden som har gått siden handlingene fant sted og eventuelt tilbakekall av autorisasjonen alltid belyst i vurderingene av de konkrete søknadene.

Ett krav som ikke (tydelig) kommer frem av rundskrivet, men som blir aktuelt i enkelte av søknadsbehandlingene, er om søkeren har erkjent handlingene som Helsetilsynet har sannsynliggjort i det tidligere vedtaket om tilbakekall av eller begrenset autorisasjon. I flere av avslagene gitt på søknader om ny og/eller begrenset autorisasjon påpekes det at det ikke kan godtgjøres at søkeren har innsikt i handlingene, bakenforliggende årsaker eller vil kunne sannsynliggjøre at handlingene ikke igjen forekommer når vedkommende ikke mener handlingene har funnet sted. Dette kan ha sammenheng med at helsepersonellet vanskelig kan erkjenne et forhold vedkommende bestrider har skjedd. Helsepersonell som har fått tilbakekalt autorisasjonen har både klagerett og søksmålsmulighet dersom de mener faktagrunnlaget for reaksjonen er feil.

Flere av vurderingene i de konkrete søknadene, særlig knyttet til søknader som Helsetilsynet har mottatt i første halvdel av perioden på ti år, er i omfang svært korte. Korte og språklig begrensede vurderinger kan ha utfordringer i å tydelig kommunisere overfor søkeren hva innvilgelsen eller avslaget konkret er tuftet på, men har samtidig fordelen i å kunne være lettere tilgjengelige. Arbeidsgruppen vil bemerke at dette virker å gjelde søknader (og tilsynssaker) som ligger noe tilbake i tid, og i mindre grad reflekterer praksis i dag.

Det finnes eksempler på vedtak knyttet til søknader der enkelte av kravene om skikkethet ikke er (tilstrekkelig) omtalt i vurderingen, selv om disse kravene med stor sannsynlighet har vært vurdert i behandlingen av den konkrete søknaden. Dette gjelder eksempelvis omtale av forståelse av eventuelle bakenforliggende årsaker til egne handlinger. Arbeidsgruppen finner ikke grunn til å tro at dette kan ha påvirket beslutningen i selve vedtaket. Det er også grunn til å anta at dette henger sammen med omtalte inntrykk av at eldre vedtak på søknader har kortere vurderingstekster.

Det finnes eksempler på at, slik dokumentene i saken kan tolkes, noen saker ikke er tatt opp i et åpningsmøte. Mest sannsynlig har da saksbehandlerne fra tidlig av i disse sakene vurdert at det har vært snakk om enten klare avslag eller klare innvilgelser. En slik praksis kan forekomme i mange saker som saksbehandles i Helsetilsynet, men arbeidsgruppen vurderer at dette i størst mulig grad bør unngås for denne sakstypen – som et ønske om et ekstra ledd i kvalitetssikringen av denne typen saker.

For en mindre del av søknadene er det oppgitt bare én saksbehandler (helsefag). Det er ikke arbeidsgruppens inntrykk at dette påvirker vurderingene gjort i de konkrete sakene, men på samme måte som et ønske om at alle søknadene (og tilsynssaker) der temaet er grenseoverskridende atferd av seksuell art alltid blir behandlet av et åpningsmøte, er det ønskelig at det alltid er to saksbehandlere i behandling av søknader (og tilsynssaker) med disse vurderingstemaene.

Ved enkelte søknader blir det gitt ny autorisasjon ved første søknad om dette i etterkant av et tilbakekall av autorisasjon, og det er ikke satt krav til at søkeren må arbeide som helsepersonell i en begrenset autorisasjon i en periode for å demonstrere skikkethet. Det er for arbeidsgruppen vanskelig å se at det på gruppenivå for disse innvilgelsene av ny autorisasjon er noen gjennomgående mønstre i vurderingene i disse (relativt få) sakene, annet enn at et inntrykk er at det er for enkelte har gått relativt lang tid mellom tilbakekallet og innvilgelsen av ny autorisasjon. Det er mulig å anta at tid kan ha spilt inn som et forhold der det har vært mer aktuelt å vurdere skikkethet i ny (full) autorisasjon enn å kreve at det først arbeides en periode i begrenset autorisasjon. Det er også svært ulike forhold og hendelser som kan ligge til grunn for tapet av autorisasjon.

Arbeidsgruppen vil påpeke at det å sammenligne innvilgelser av søknader (og eventuelt også vurderinger gjort i avslag) i etterkant av tilbakekall av autorisasjon, har klare metodiske begrensninger. Den store forskjellen i alvorlighetsgrad på handlingene i de opprinnelige tilsynssakene vil for eksempel påvirke vurderingene. Arbeidsgruppen kan, i den gjennomgåtte perioden på 10 år, ikke se noen gruppe av helsepersonell som etter tilbakekall eller begrenset autorisasjon og senere søknad der ny autorisasjon innvilges, begår nye tilsvarende handlinger (som på nytt fører til tilbakekall eller begrenset autorisasjon). Dette kunne ha vært en indikator på at praksis eller de konkrete vurderingene rundt innvilgelse av søknader har mangler eller ikke har vært tilstrekkelige.

Arbeidsgruppen ser først og fremst at det er få saker der helsepersonellet senere får tilbake full autorisasjon uten forutgående begrensning. Arbeidsgruppen mener likevel at det er uheldig at enkelte får tilbake ny autorisasjon uten forutgående periode med begrensning. Dette kan svekke tilliten og øke risikoen for at det gis en ny autorisasjon uten begrensninger på feil grunnlag. Vi viser her til ny policy for tilsynssaker i helse- og omsorgstjenesten der det er vist til at tilsynsmyndigheten bidrar til befolkningens tillit ved å «bruke de virkemidlene vi har til rådighet når det er nødvendig å gripe inn overfor virksomheter og helsepersonell for å sikre at kravene til kvalitet og sikkerhet blir ivaretatt». Arbeidsgruppen mener begrenset autorisasjon er et slikt virkemiddel som bør brukes i alle tilfeller der autorisasjonen er tilbakekalt på grunn av grenseoverskridende seksuell atferd og rollesammenblandinger med seksuell relasjon.

Arbeidsgruppens vurdering er samlet sett at vi har en enhetlig praksis i behandlingen av søknader om ny eller begrenset autorisasjon i saker med grenseoverskridende atferd eller rollesammenblanding, og at vurderingene gjort i søknadene i stor grad anvender de krav til skikkethet som IK 2-/2017 stiller til søkeren.

Det er lite som tyder på at helsepersonell som har utført handlinger som kunne resultert i varig tilbakekall av autorisasjonen om det var hjemmel for det, får autorisasjonen tilbake etter dagens praksis. Enkelte har i perioden vi har undersøkt søkt inntil tre ganger om å få tilbake autorisasjonen, men alle søknader er avslått. Vi kan derfor ikke fra pasientsikkerhetsperspektivet se at det er behov for en lovendring som gir Helsetilsynet (eventuelt domstolene etter søksmål fra staten) adgang til varig tilbakekall av autorisasjonen. Arbeidsgruppen mener likevel denne muligheten bør utredes nærmere. Et varig tilbakekall vil stanse muligheten til slike gjentatte søknader og dermed også belastningen på Helsetilsynet som må gjennomføre en forsvarlig saksbehandling av alle søknader. I tillegg vil en lovregulert mulighet for varig tilbakekall kunne ha en preventiv effekt, øke den alminnelige tilliten til tilsynsmyndigheten og redusere en mulig frykt for at helsepersonellet på et eller annet tidspunkt kan få muligheten til å praktisere igjen. Det er et fåtall saker det her er snakk om, men det er viktig å signalisere både overfor helsepersonell og allmennheten, at tilliten er svekket så langt utover det som kan aksepteres at helsepersonellet ikke noen gang vil kunne bygge den opp igjen.

Gjennomgangen av sakene viser at mange av pasientene eller brukerne har ulike grader av psykiske plager eller lidelser, funksjonsnedsettelser eller rusmiddelavhengighet. Dette er pasienter og brukere som kanskje i mindre grad enn andre evner å beskytte seg selv mot handlinger eller overgrep fra helsepersonellet. Arbeidsgruppen mener det bør vurderes om pasient- og brukergruppene som er nevnt i helsepersonelloven § 20a femte ledd bør utvides slik at helsepersonellet utelukkes fra å jobbe med utsatte/sårbare pasientgrupper, for eksempel innenfor psykisk helsevern, og at de derfor aldri kan få tilbake full autorisasjon.

Når det åpnes for å kunne søke om ny autorisasjon etter tilbakekall, gir dette helsepersonellet en mulighet til å kunne komme tilbake i yrket sitt. Helsetilsynet må da vurdere om de forholdene som lå til grunn for tilbakekallet ikke lenger er til stede, at vedkommende ikke lenger er uegnet som helsepersonell, og at handlingen ikke er slik at den allmenne tilliten uansett ikke vil kunne gjenopprettes. Arbeidsgruppen ser at dette i noen tilfeller er vanskelige avveininger fordi det aldri med sikkerhet kan konkluderes med at handlingene ikke vil gjentas. Å vurdere når allmenn tillit er gjenopprettet er utfordrende fordi vi legger ulikt innhold i begrepet. Pasienten/brukeren som var utsatt for helsepersonellets handlinger, eller de pårørende, vil ofte mene at tillit aldri kan gjenopprettes.

Vilkårene som stilles i en begrenset autorisasjon legger føringer for den senere behandlingen av nye søknader. Når helsepersonellet har dokumentert at vilkårene som er satt, er oppfylt, vil det ut fra kravet om en forsvarlig og forutsigbar saksbehandling, være vanskelig å avslå søknaden dersom det ikke er kommet nye opplysninger i saken. Ved utøvelsen av skjønn vil det alltid være en risiko for at vurderingene og konklusjonen er feil. Det er imidlertid etter vår vurdering nødvendig å etablere tiltak og prosesser, som så langt det er mulig, reduserer risikoen for at et helsepersonell får tilbake autorisasjonen på feil grunnlag. Det er vår mening at dagens saksbehandling har for høy risiko selv om all risiko aldri kan elimineres. Denne risikoen ligger først og fremst i at det er overlatt til helsepersonellet selv å kontakte en veileder eller behandler, uten at Helsetilsynet har vært kjent med denne kontakten eller vært i dialog med veileder eller behandler. Dette øker sannsynligheten for at veileder eller behandler ikke er godt kjent med kravene til skikkethet, og at dette kan påvirke både kvaliteten i veiledningen/behandlingen, men også uttalelser fra veileder/behandler som eventuelt vedlegges som dokumentasjon i søknaden. Langt på vei vil en ekstern veileder utføre et oppdrag for Helsetilsynet fordi sistnevnte ikke selv kan veilede og følge opp helsepersonellet over tid. En slik ordning kan etter vår vurdering ikke bare være tillitsbasert, men må ha tydelige minstekrav som gir nødvendig kvalitetssikring, og som Helsetilsynet kan støtte sin vurdering på ved behandlingen av søknaden.

Videre ser vi at rapportene tilbake fra veileder i mange tilfeller bærer preg av at de ikke har forståelse og kunnskap om hva tilsynssaken omhandler, hva som er tilsynsmyndighetens mandat og rolle og hvilke vurderingskriterier som er avgjørende ved søknad om ny autorisasjon.

Vi mener at det er en enhetlig praksis i behandlingen av søknader om ny eller begrenset autorisasjon i saker med grenseoverskridende seksuell atferd eller rollesammenblanding med seksuelle relasjoner. Vi mener også at vurderingene gjort i søknadene i stor grad anvender de krav til skikkethet som IK 2-/2017 stiller til søkeren. Likevel mener vi at dette rundskrivet, uavhengig av andre foreslåtte tiltak, bør revideres og tydeliggjøres.

Eksempelvis mener vi at det skapes enkelte uklarheter når krav til skikkethet på bakgrunn av rusproblematikk, grenseoverskridende atferd, faglig uforsvarlighet og psykiske helseutfordringer er sammenfattet i samme rundskriv, eller ikke er tydeligere delt opp i sakstyper som er gjenkjennbare for helsepersonellet og eksempelvis deres veiledere før en søknadsprosess. Vi vurderer derfor at rundskrivet eventuelt bør splittes opp i ulik tematikk og i større grad knyttes opp til formålet med helsepersonelloven.

Det bør også komme tydeligere fram i rundskrivet, og i annen kommunikasjon, at enkelte handlinger vil kunne føre til at helsepersonellet høyst sannsynlig ikke vil få ny autorisasjon ved senere søknader. En slik endring i Helsetilsynets interne kvalitetssikringsarbeid, vil imidlertid etter vår mening ikke ha så stort potensiale til å trygge pasientsikkerheten som eventuelle lovendringer om varig tap vil kunne gjøre.

• Saker og søknader i saker med grenseoverskridende seksuell atferd eller rollesammenblanding med en seksuell relasjon skal alltid og uten unntak saksbehandles av to saksbehandlere, en juridisk saksbehandler og en helsefaglig saksbehandler.
• Søknader om ny eller begrenset autorisasjon der temaet for tilbakekall var grenseoverskridende seksuell atferd eller rollesammenblanding med seksuell relasjon, skal som hovedregel drøftes tverrfaglig.
• I etterkant av tilbakekall av autorisasjon i denne typen saker bør det som hovedregel først innvilges en periode med begrenset autorisasjon i minimum ett år – fortrinnsvis to år – før en ny autorisasjon uten begrensninger kan vurderes. Dette selv om søkeren vurderes som egnet på annet grunnlag. Dette kravet må tydeliggjøres i kommende revisjon av IK-2/2017.
• Det må stilles eksplisitt krav om at søkeren må ha gjennomført veiledning og/eller behandling som konkret og utvetydig omhandler bakgrunnen for tilbakekallet eller begrensningen av autorisasjon. Det anses ikke som tilstrekkelig at dette dokumenteres kun av søkeren selv, og kravet må tydeliggjøres i oversikten over krav til skikkethet.
• Helsetilsynet må utarbeide egne retningslinjer til bruk for de som skal være veiledere eller behandlere etter slike handlinger. Det må være dialog mellom veileder/behandler og Helsetilsynet underveis i prosessen.
• IK-2/2017 må revideres for bedre å legge til rette for tydelig og separat informasjon, både til helsepersonell og saksbehandlere i Helsetilsynet, om kravene for egnethet som helsepersonell som kreves i saker med grenseoverskridende atferd og/eller rollesammenblanding (både med seksuelle relasjoner/atferd eller ikke). Arbeidsgruppens forslag til endringer knyttet til krav om skikkethet, og at skikkethet mer konkret omtales som egnethet, bør innarbeides i denne revideringen av rundskrivet. En revisjon av IK-2/2017 må også ses i sammenheng med en eventuell revisjon av vedlegget til saksbehandlingsveilederne som omhandler vurderinger av rollesammenblanding med seksuell relasjon og grenseoverskridende seksuell atferd.
• Det bør vurderes å ilegge en karenstid før helsepersonell som har utført grenseoverskridende seksuelle handlinger eller rollesammenblandinger med en seksuell relasjon kan søke Helsetilsynet om ny og/eller begrenset autorisasjon. Anbefalingen følger både av en tilpasning til en allmenn rettsoppfatning, men også en vurdering av et realistisk tidsrom for å opparbeide seg innsikt og kompetanse på handlingene som førte til autorisasjonstap.
• Det bør vurderes å fremme lovendringsforslag slik at det blir mulig med varig tilbakekall av autorisasjon, og at helsepersonelloven § 20a femte ledd utvides til flere pasient- og brukergrupper.

Arbeidsgruppen har i mandatet fått i oppgave å vurdere samsvar mellom vår egen praksis og normering i tilsynssaker og behandling av søknader, vurdert opp mot avgjørelsene i Helsepersonellnemnda der noen av vedtakene er påklaget. Skulle det foreligge rettsavgjørelser i etterkant av vedtaket i Helsepersonellnemnda, vil også dette være grunnlag for en samsvarsmåling.

Saksbehandlingsveilederen for Helsetilsynet kapittel 33 beskriver hvordan klager mottatt på vedtak i tilsynssaker og søknader skal følges opp. Som for klager på vedtak i alle typer tilsynssaker og søknader, vurderes det om klagen inneholder ny informasjon som gir grunnlag for en annen konklusjon. Så lenge ikke Helsetilsynet ser grunnlag for en ny vurdering av saken og eventuelt omgjøring av vedtaket, oversendes vedtaket for behandling i Helsepersonellnemnda.

Kapittel 35 i saksbehandlingsveilederen beskriver rutiner for oppfølging av vedtak i Statens helsepersonellnemnd. Rutinene inkluderer registrering av Helsepersonellnemndas vedtak i Nestor og at kopi av vedtaket sendes til statsforvalteren som opprettet saken.

I en samsvarsmåling på praksis og normering er det relevant å se på hvordan eventuelle opphevinger eller omgjøringer blir fulgt opp av Helsetilsynet. Sekundært er det relevant å se på om det skulle foreligge samme konklusjon i sakene, men at Helsepersonellnemnda har basert vedtaket på et annet grunnlag enn Helsetilsynet.

Helsepersonellnemndas vedtak uansett type avgjørelse distribueres oppsummert på e-post til relevante avdelinger og ledelsen i Helsetilsynet av juridisk saksbehandler. Her vil det som er av prinsipiell betydning omtales. Rutinen viser også til at saker alle bør være kjent med eller som er omgjorte tas opp på avdelingsmøte av saksbehandler. Rutinen spesifiserer også at fagsjef og saksbehandler har ansvar for å fange opp vedtak som gir føringer for vår praksis. Er Helsetilsynets vedtak omgjort, sendes det et kort notat til ledermøtet. Om nemnda har fattet vedtak om begrenset autorisasjon, vil Helsetilsynet utforme et vedtak om dette med vilkår for begrensningen.

I tillegg til rutinen angitt i saksbehandlingsveilederen, har avdelingen som behandler tilsynssaker og søknader en årlig oppgave der det skal legges frem for ledermøtet i Helsetilsynet en gjennomgang av alle vedtak omgjort eller opphevet av Helsepersonellnemnda. Gjennomgangen skal inkludere en vurdering av nemndas omgjøring/oppheving og hva dette gir av implikasjoner for Helsetilsynets praksis. Formålet med den årlige gjennomgangen er å sikre lik praksis med vedtakene fra Helsepersonellnemnda. Oppgaven er ikke omtalt i saksbehandlingsveilederen til Helsetilsynet. Notatet til ledermøtet blir i ettertid lagt ut på Losen, slik at ansatte i Helsetilsynet og statsforvalteren kan gjøre seg kjent med vedtakene og eventuelle implikasjoner for praksis.

Det er få rettsavgjørelser på helserettsområdet, og svært få kommer til behandling i Høyesterett. De Høyesterettsdommene som finnes får stor betydning for Helsetilsynets behandling. Når det gjelder rettsavgjørelser i lavere rettsinstanser leses også disse med stor interesse, og følges opp med interne diskusjoner om eventuelt behov for endring av praksis. Det kan imidlertid være litt tilfeldig om tilsynet har kjennskap til saker som behandles i rettsapparatet, da informasjonsflyten mellom domstolene og tilsynsmyndigheten kunne vært bedre. Helseklages avgjørelser kan bringes inn for domstolsbehandling, men det er ikke rutine for at Helseklage orienterer Helsetilsynet om at staten er stevnet av et helsepersonell som ønsker omgjort et vedtak om tilbakekall av autorisasjon.

Arbeidsgruppen vurderer at dette er et konkret område der rutinene for samarbeid mellom Helsetilsynet og Helsepersonellnemnda bør ses på, og der endringer i informasjonsdeling fra Helsepersonellnemnda er ønskelig for å sikre at Helsetilsynet har oversikt over eventuell domstolsbehandling i sakene.

Selv om det er lagt opp til en årlig presentasjon og gjennomgang av nemndas avgjørelser, bør dette komme frem av saksbehandlerrutinen, det bør presiseres om avgjørelsene reiser spørsmål ledelsen bør ta stilling til (beslutningssak og ikke bare orienteringssak), og rettsavgjørelser bør inngå som en del av den samlede fremstillingen til ledelsen for å sikre nødvendig oversikt og styring på toppledernivå. 

Som vist til i beskrivelsen av utvalget tilsynssaker arbeidsgruppen har vurdert for en periode på ti år, var det i kun fire tilsynssaker (en var under behandling) at Helsepersonellnemnda omgjorde Helsetilsynets vedtak. Med et så begrenset antall tilsynssaker der Helsetilsynets og Helsepersonellnemndas vedtak ikke er sammenfallende på konklusjon, er det naturlig å vurdere samsvaret mellom vår praksis og normering med Helsepersonellnemnda som relativt høyt, da dette beskriver avgjørelser i tilsynssaker i en periode på hele ti år. Samtidig er antallet omgjorte saker etter arbeidsgruppens vurdering alt for få til at det vil gi konkret mening i å se etter avvikende mønstre i Helsetilsynets praksis eller normering, dette gjelder både om Helsetilsynets vedtak har vært for omfattende (eksempelvis tilbakekall, men det burde ha blitt gitt en mindre inngripende reaksjon eller ingen reaksjon), eller om Helsetilsynet i for liten grad har gitt de mest inngripende reaksjonene i sine vedtak.

For to av de fire tilsynssakene der Helsepersonellnemnda omgjorde Helsetilsynets vedtak, var omgjøringen fra et vedtak om tilbakekall av autorisasjon til et vedtak om advarsel. Tilsynssakene er innholdsmessig ulike på flere områder, men felles for Helsepersonellnemndas vurderinger er at Helsetilsynet ikke i tilstrekkelig grad har vurdert helsepersonellets uegnethet på vedtakstidspunktet. I vurderinger gjort av Helsetilsynet i etterkant av vedtakene understrekes det at vi i større grad må gjøre en slik vurdering i våre vedtak.

For en av tilsynssakene som ble omgjort, var omgjøringen fra et tilbakekall til en vurdering av Helsepersonellnemnda om ikke lovbrudd. Helsepersonellnemndas vedtak ble fattet i dissens, der medlemmene hadde ulikt syn på om handlingene var sannsynliggjorte eller ikke. Det er ikke beskrevet en oppfattet praksisendring i etterkant av Helsepersonellnemndas avgjørelse, og det er heller ikke arbeidsgruppens vurdering at endringer burde vært gjennomført i etterkant av vedtaket.

For den fjerde tilsynssaken der Helsepersonellnemnda fattet et vedtak, var dette en oppheving av et vedtak om advarsel gitt av Helsetilsynet. Helsepersonellnemnda vurderte at Helsetilsynet hadde mangler i vedtakets begrunnelser, og hadde lagt feil faktum til grunn eller et mangelfullt opplyst faktum. Etter oppheving ble saken behandlet på nytt med tilbakekall av autorisasjon som vedtak, også dette vedtaket ble påklaget til Helsepersonellnemnda, som stadfestet vedtaket. Arbeidsgruppen finner ingen grunn til å påpeke noen ulikheter i praksis eller norm i denne saken.

For søknader fra helsepersonell som har fått tilbakekalt sin autorisasjon eller begrenset denne, ser arbeidsgruppen ingen påfølgende søknader fra helsepersonellet der vedtaket fra Helsetilsynet har blitt påklaget og senere omgjort eller opphevet av Helsepersonellnemnda. For samtlige søknader fra helsepersonellet er vedtakene stadfestet. Vi ser derfor ingen grunnlag til å kommentere på ulik praksis eller normering når det gjelder behandling av søknader om ny og/eller begrenset autorisasjon i etterkant av vedtak om tilbakekall eller begrenset autorisasjon.

Gjennomgangen av klager som er behandlet av Helsepersonellnemnda på vedtak Helsetilsynet har gjort i tilsynssaker og søknader, tilsier ingen tydelig ulik praksis eller normering på dette saksområdet.

Å gjennomføre samsvarsmålinger vil i utgangspunktet først gi konkret informasjon om ulik eller avvikende praksis eller normering der eksemplene på dette er såpass mange at det kan beskrives et mønster eller gjennomgående rød tråd i hva som er forskjellene i vedtakene gjort av Helsetilsynet, og senere vedtak om omgjøring eller oppheving fra Helsepersonellnemnda sin side.

Arbeidsgruppen vil også understreke at vi ikke har systematisk vurdert om det er ulike kriterier eller vurderinger lagt til grunn av Helsepersonellnemnda i de stadfestede vedtakene. Arbeidsgruppen forutsetter at dette ville blitt påpekt i oppfølgingen av vedtaket fra Helsepersonellnemnda, og eventuelt drøftet både på avdelingsnivå, men også på ledermøtenivå i de årlige gjennomgangene av Helsepersonellnemndas vedtak. 

Det er få rettsavgjørelser på området og derfor vanskelig å finne støtte i rettspraksis ved vanskelige vurderingsspørsmål. Nettopp derfor er det vesentlig både for å ha fullstendig og oppdatert informasjon i saken, at alle rettsavgjørelser knyttet til det enkelte helsepersonellets yrkesutøvelse, rutinemessig blir formidlet til Helsetilsynet og journalført i tilhørende sak. Her må det utarbeides rutiner og samarbeidsavtaler med både påtalemyndigheten og Helseklage som ivaretar dette. 

Gjennomgang av sakene viser at det er to sett avgjørelser som er relevante for tilsynsmyndigheten:

1. Domfellelse i straffesaker der helsepersonellet også fradømmes retten til å jobbe i helse- og omsorgstjenesten. Her ser vi eksempler på hvordan retten vurderer og vektlegger fornærmedes forklaring i saken, og vektingen av andre relevante bevis. Selv om det er en annen bevisvurdering i straffesakene enn ved en administrativ behandling, vil vurderingene likevel være retningsgivende for den vanskelige sannsynlighetsvurderingen Helsetilsynet må foreta. Eksempel her er avgjørelse i Borgarting lagmannsrett – LB-2021-2224, og Høyesterettsdom i 2017 – HR-2017-2327-A.
2. En rettslig overprøving av vedtak om tilbakekall eller begrensning i autorisasjonen. Disse avgjørelsene har direkte relevans (også lavere rettsinstansers vurdering), og må etter vår vurdering alltid føre til en intern drøftelse i Helsetilsynet for å beslutte eventuelt behov for justering eller endring av praksis. Ved gjennomgangen av sakene ser vi eksempel på en rettsavgjørelse der Helsetilsynet mener domstolen ikke har vurdert saken strengt nok, men hvor Helsetilsynet allikevel foretar en intern gjennomgang av alle relevante vedtak, for å vurdere egen praksis.

Det er variasjon i rettsavgjørelsene som gjør det vanskelig å vurdere om Helsetilsynets praksis er samstemt med rettspraksis. Det vi ser er at domstolene i mange tilfeller er mildere i sin reaksjon enn det Helsetilsynet og Helsepersonellnemnda kommer til.  Dette er utfordrende i forhold til det overordnede ansvaret tilsynsmyndigheten har når det gjelder pasientsikkerhet og kvalitet, og ikke minst hensynet til befolkningens alminnelige tillit til helse- og omsorgstjenestene.

Eksempel:

HR-2007-2162-A – Rt-2007-1851 Saken gjaldt spørsmål om tilbakekall av autorisasjon som lege som følge av seksuelle overgrep overfor mindreårige begått før legen ble autorisert, jf helsepersonelloven § 57. Høyesteretts flertall kom til at vilkårene for tilbakekall av autorisasjon forelå, men at det ikke var grunnlag for et fullstendig tilbakekall da det ikke kunne skade helsetjenestens omdømme om vedkommende fikk fortsette som lege i andre sammenhenger enn overfor barn. Det var lenge siden siste overgrep, de hadde foregått før vedkommende ble lege og det hadde ikke vært noe å utsette på hans legegjerning som allmennlege i 17 år. Legens autorisasjon ble tilbakekalt for så vidt gjaldt arbeid med barn. Dissens 3-2

LE-2020-30001 (anke til Høyesterett ikke tillatt fremmet). Saken gjaldt vedtak om tilbakekall av autorisasjon som sykepleier og lege, jf. helsepersonelloven § 57 første ledd, som følge av seksuelle overgrep mot en mindreårig jente. Handlingene ble ikke begått i forbindelse med tjenesten. På vedtakstidspunktet var det ca. 19 år siden de straffbare handlingene ble begått. Lagmannsretten kom til at vilkårene i helsepersonelloven § 57 første ledd var oppfylt, men at vedkommende likevel fikk beholde en begrenset autorisasjon i medhold av helsepersonelloven § 59 annet ledd og kunne dermed fortsette sin fastlegepraksis.

Sistnevnte sak bryter med Helsetilsynets praksis om at det ikke er mulig å jobbe som fastlege med denne type begrensning i autorisasjonen, fordi det alltid er en risiko for at en fastlege vil måtte yte helsehjelp til barn. Lagmannsretten vurderte at denne risikoen var liten og at tiltak ved det aktuelle legekontoret gjennom bl.a. bistand fra kollegaer, var tilstrekkelig. Avgjørelsen er rettskraftig og vil få betydning for framtidige saker med lignende innhold. Arbeidsgruppen mener det må være interne rutiner som løfter slike saker opp på ledernivå. Her må det vurderes om det skal tas initiativ overfor Helsedirektoratet med tanke på en lovfortolkning eller presisering i rundskriv slik at rettspraksis ikke styrer rettsutviklingen i en retning Helsetilsynet mener utgjør en fare for pasientsikkerheten eller bryter med lovgivers intensjoner.

Samlet sett kan vi ikke se at Helsetilsynet har en lovforståelse og en skjønnsutøvelse som avviker fra nemnds- og/eller rettspraksis. Tvert om ser vi at pasientsikkerheten og befolkningens tillit har et større og mer avgjørende fokus hos tilsynsmyndigheten enn det som gjenspeiles i enkelte rettsavgjørelser.  

• Det må arbeides for at Helseklage og påtalemyndigheten som rutine alltid oversender kopi av relevante rettsavgjørelser til Helsetilsynet.
• Rutinene for oppfølging av nemnds- og rettsavgjørelser gjennomgås med formål å ytterligere forbedres, eksempelvis at kriteriene for en årlig gjennomgang av nemndas opphevinger og omgjøringer beskrives i kommende saksbehandlingsveiledere. I tillegg anbefaler arbeidsgruppen at de endringer i praksis som besluttes ut fra drøftinger både på avdelingsnivå og leder(møte)-nivå blir skriftliggjorte og er lett tilgjengelige.
• Vurderinger gjort i Helsetilsynet knyttet til omgjorte og opphevede vedtak fra Helsepersonellnemnda bør i enda større grad deles og drøftes med statsforvalteren, med hovedmål om å sikre lik praksis og oversendelse av relevante saker til Helsetilsynet.
• Helsetilsynet må vurdere om det skal tas initiativ til å be om en lovfortolkning/presisering dersom domstolene gjennom rettspraksis etablerer en annen risiko- og sikkerhetsvurdering enn det Helsetilsynet mener er forsvarlig ut fra formålet med tilsyn.