5. Det mangler en rød tråd i kommunenes folkehelsearbeid

Resultater fra spørreundersøkelsen i alle landets kommuner, og dybdeintervju i tre kommuner i hvert fylke, viser at det er stort fokus på barn og unges psykiske helse i hele landet. Mange kommuner opplever psykiske plager og lidelser blant barn og unge som sine største folkehelseutfordringer. På tross av dette er det mange kommuner som ikke jobber systematisk med å fremme god psykisk helse og forebygge psykisk uhelse hos barn og ungdom.

Helsetilsynet har gjennomgått alle rapportene fra statsforvalternes dybdeintervjuer og gjort en vurdering av om de intervjuede kommunene jobber systematisk med å fremme barn og unges psykiske helse. Helsetilsynet har først vurdert de enkelte arbeidsprosessene hver for seg, som vist i figur 1. Figuren viser hvor mange av de 30 intervjuede kommunene som etter vår vurdering jobber i tråd med prosesskravene i folkehelseloven.

Figur 1: Oversikt over hvor mange av de intervjuede kommunene som oppfyller de enkelte arbeidsprosessene i sitt arbeid med å fremme barn og unges psykiske helse

• 16 kommuner har et oppdatert oversiktsdokument
• 13 kommuner analyserer og vurderer årsaker og konsekvenser
• 20 kommuner har mål og strategier
• 28 kommuner har iverksatt tiltak
• 6 kommuner har internkontroll med folkehelsearbeidet

Helsetilsynet har deretter vurdert hvor mange kommuner som samlet sett oppfyller betingelsene for et systematisk og langsiktig helsefremmende og forebyggende arbeid for barn og unges psykiske helse. Blant de 30 intervjuede kommunene har Helsetilsynet vurdert at kun 4 kommuner jobber systematisk slik folkehelselovens krav legger opp til: Fra en kunnskapsbasert oversikt som analyserer og vurderer årsaksforhold og konsekvenser, til mål, strategier, tiltak og en kontinuerlig forbedring av arbeidet gjennom internkontroll. Ytterligere ti kommuner jobber delvis systematisk, og har en god oversikt med de nødvendige analysene og vurderingene, med mål, strategier og tiltak, men de har mangler i sitt arbeid med evaluering og internkontroll. Noen av disse ti kommunene har ingen grad av evaluering med iverksatte tiltak eller internkontroll med sitt systematiske folkehelsearbeid, mens enkelte kommuner gjennomfører en evaluering av enkelttiltak uten å ha på plass en overordnet internkontroll.

I spørreundersøkelsen ble kommunene bedt om å oppgi de tre viktigste hovedutfordringene de har identifisert for barn og unges psykiske helse. Utenforskap og ensomhet (56,7 %), sosial ulikhet (37,3 %) og barn som lever i familier med vedvarende lavinntekt (36,5 %) er de tre faktorene som scorer høyest. Psykososialt skolemiljø (26,5 %) og frafall eller fravær fra skolen (24,8 %) er også aktuelle utfordringer i mange kommuner.

Figur 2: Oversikt over kommunenes tre viktigste identifiserte hovedutfordringer for barn og unges psykiske helse

Mange kommuner er oppmerksomme på barn og unges psykiske helse og hvilke faktorer som påvirker denne. 93 % av kommunene oppgir i spørreundersøkelsen at de har en oppdatert oversikt over risikofaktorer knyttet til barn og unges psykiske helse. Blant de intervjuede kommunene er det imidlertid bare 16 av 30 kommuner som har en oppdatert oversikt. Helsetilsynet finner også at blant de 14 som ikke har en slik oversikt, oppga 10 kommuner at de hadde det i spørreundersøkelsen. Et godt og oppdatert oversiktsdokument er grunnlaget for et kunnskapsbasert og systematisk folkehelsearbeid.

Blant mange av de kommunene som har et oppdatert oversiktsdokument har det vært tverrfaglig og tverrsektoriell deltakelse i arbeidet med oversikten. Kunnskapen om helsetilstanden er godt kjent internt i kommunen, og kunnskapen ligger som grunnlag for det videre arbeidet med planer og tiltak.

For at den oppdaterte oversikten skal kunne ligge til grunn som et nøyaktig og treffende bilde av de lokale utfordringene, er det avgjørende at kommunen vurderer hvorfor de har disse utfordringene, og hvordan dette påvirker barn og unge i kommunen. I 13 av 30 kommuner gjennomføres denne vurderingen, mens 13 kommuner ikke gjør slike vurderinger av årsaker og konsekvenser.

Det iverksettes mange tiltak rettet mot barn og unges psykiske helse. I flere kommuner er imidlertid tiltakene for dårlig forankret. Dette fordi de ikke har et oppdatert oversiktsdokument som identifiserer risikofaktorer for barn og unges psykiske helse og ikke har tilstrekkelig kunnskap om årsaker og konsekvenser av de identifiserte faktorene.

I spørreundersøkelsen svarer kommunene at de har strategier og tiltak over et bredt spekter områder med betydning for barn og unges psykiske helse. Blant områdene hvor flest kommuner oppgir å ha strategier og tiltak er deltakelse i fritidsaktiviteter (87,2 %), psykososialt skolemiljø (86,6 %), foreldreveiledning (80,8 %) og trygt oppvekstmiljø (80,2 %).

Figur 3: Oversikt over hvilke områder kommunene har tiltak og strategier for å fremme barn og unges psykiske helse

Så mange som 28 av de 30 intervjuede kommunene har iverksatt tiltak med mål om å fremme god psykisk helse og forebygge psykiske vansker og lidelser hos barn og ungdom. Bare 13 av disse kommunene bygger tiltakene på hovedutfordringene i oversiktsdokumentet. I halvparten av kommunene hvor det ble gjennomført intervjuer var det iverksatt tiltak rettet mot barn og unges psykiske helse, uten at tiltakene hadde tilstrekkelig forankring i lokal kunnskap. Dette er i stor grad de kommunene som ikke har et oppdatert oversiktsdokument, men også blant noen kommuner med oppdatert oversikt, er det iverksatt tiltak som ikke bygger på denne kunnskapen.

Det er mange kommuner som legger ned betydelig innsats i sitt helsefremmende og forebyggende arbeid for barn og unges psykiske helse. Fra oversikt, til analyser og vurderinger, til mål, strategier og tiltak.

I spørreundersøkelsen oppgir 60 % av kommunene at de ikke har internkontroll med sitt systematiske folkehelsearbeid. Blant de 30 kommunene som ble intervjuet finner Helsetilsynet at halvparten hverken har internkontroll eller evaluering av enkelttiltak. 6 av 30 kommuner har internkontroll, mens 8 av 30 kommuner kun evaluerer enkelttiltak. Samtidig er bestemmelsene om internkontroll og evaluering de som i minst grad er operasjonalisert i lov og veiledningsmateriell om folkehelsearbeid, og kan derfor ha blitt besvart med ulik forståelse.

Til tross for at 14 av de intervjuede kommunene kan vise til at de har en oversikt som analyseres og vurderes og at denne kunnskapen ligger til grunn for fastsatte mål og strategier, og i iverksetting av tiltak, er det kun 4 kommuner som kan sies å jobbe fullt ut systematisk. 10 av de 14 kommunene har ingen evaluering eller internkontroll med arbeidet, og har dermed en vei igjen for å ha tilfredsstillende systematikk i sitt helsefremmende og forebyggende arbeid for barn og unges psykiske helse.

Når måloppnåelse på alle arbeidsprosessene ses samlet, er det kun 4 av 30 intervjuede kommuner som kan sies å jobbe langsiktig og systematisk for å fremme barn og unges psykiske helse.

Blant de kommunene som jobber langsiktig og systematisk for å fremme barn og unges psykiske helse sikres det en overordnet styring og ledelse av folkehelsearbeidet, og det ses flere tydelige likhetstrekk:

• De sikrer at folkehelsearbeidet er forankret i ledelsen.
• De har en tydelig struktur og organisering av folkehelsearbeidet.
• De har avsatt nødvendige ressurser til folkehelsearbeidet.
• De har tverrfaglig og tverrsektoriell deltakelse i folkehelsearbeidet.
• De har en tydelig rød tråd i folkehelsearbeidet.

I flere av kommunene som jobber langsiktig og systematisk for å fremme barn og unges psykiske helse, har folkehelsearbeidet en tydelig forankring i kommuneledelsen. Det innebærer at sentral ledelse prioriterer og følger opp folkehelsearbeidet innenfor faste rammer. Folkehelsearbeidets forankring i kommunen er av avgjørende for deres mulighet til å jobbe langsiktig, systematisk og kunnskapsbasert.

På samme måte er en klar struktur og organisering av folkehelsearbeidet av stor betydning for å sikre arbeid av god kvalitet. Dette kan eksempelvis være ved at det er opprettet egne folkehelseforum hvor roller og ansvarsområder er tydelig definert. De ulike deltakerne, som folkehelsekoordinator og kommuneoverlege, har aktive roller og vet hva som forventes av dem.

En forutsetning for god struktur og organisering er nødvendige ressurser. Kommunene som jobber systematisk har avsatt nødvendige ressurser til arbeidet. Dette sikrer kvalitet internt i arbeidet, som eksempelvis i de epidemiologiske vurderingene. Noen kommuner fremhever at det er en prioritert oppgave at de som jobber med folkehelse også får tid og anledning til å fremme folkehelseperspektivet på relevante arenaer utenfor forumet hvor arbeidet finner sted.

Tett knyttet opp til kommunens prioritering av ressurser er kommunens grep for å sikre at det er tilstrekkelig representasjon i det tverrfaglige folkehelsearbeidet. God psykisk helse skapes ikke i helsetjenesten, og arbeidet for å fremme barn og unges psykiske helse må gjenspeile dette. I kommunene som jobber systematisk er det i tillegg til tilstrekkelige ressurser og god organisering, også bred involvering av andre fagområder og sektorer. Dette sikrer et tverrfaglig og tverrsektorielt fokus i alle faser i arbeidet.

Felles for kommunene som får til arbeidet med å fremme barn og unges psykiske helse er at det er en tydelig rød tråd i arbeidet. Kommunene har tatt aktive grep for å prioritere folkehelsearbeidet i sin helhet. Fra oppdatert oversikt over risikofaktorer som inkluderer en vurdering av årsaker og konsekvenser, til mål, strategier og tiltak, evaluering og internkontroll. Disse kommunene etterstreber å nå ut til hele organisasjonen med sitt folkehelsearbeid.

I tilsynet ble det gjennomført intervjuer med barn og unge for å undersøke hvordan de får medvirke i kommunenes saker som angår dem. I 24 av kommunene blir barn og unge involvert og får komme med innspill i relevante saker. Dette skjer som oftest gjennom involvering av ungdomsråd, men noen kommuner sikrer også medvirkning gjennom andre arenaer.

Blant kommunene som involverer ungdomsrådet aktivt ser vi forskjeller i hvordan rådet er organisert, og på hvilken måte de blir involvert og får medvirke i saker som omhandler dem.  

Faktorer som ser ut til å ha positiv betydning for god involvering av ungdomsrådene, og utnyttelse av den ressursen de er, er følgende:

• Prioritering av saker. Ungdomsrådene blir tilsendt et bredt spekter av saker. De tar selv stilling til hvilke saker de ønsker å komme med tilbakemeldinger på.
• Tilgang på tilpasset informasjon. Mange kommunale planer og rapporter har et byråkratisk og teknisk språk som kan være utfordrende å forstå. I flere av kommunene mottar ungdomsrådet dokumenter og informasjon der språket har blitt forenklet og tilpasset ungdommer. Dette gjør det enklere å ha nødvendig kunnskap før de uttaler seg i saker som vedrører dem.
• Koordinator/kontaktperson. Ungdomsrådene har enkelte steder det de kaller en koordinator eller en kontaktperson. Dette er ofte en som sitter i kommunestyret. Vedkommende bistår ungdomsrådet med å legge til rette for at rådet skal kunne uttale seg, og kan opplyse om demokratiske prosesser i kommunestyret. De ungdomsrådene som kun mottar saker i papirform savner at noen kan gi utdypende informasjon og svare på spørsmål.
• Medlemmer av ungdomsrådene opplever det positivt at representanter fra ulike arbeidsprosesser i kommunen kommer og informerer om saker som har påvirkning på barn og unge. Det kan være økonomisjefen som informerer om budsjett, eller en fra samfunnssektoren som informerer om arealplanen.

I kommunene der ungdomsrådene ikke involveres i tråd med punktene nevnt ovenfor, ser vi at ungdommene i mindre grad opplever å ha påvirkningskraft. Enkelte uttrykker også at de kun til en viss grad opplever at kommunen er opptatt av barn og unges trivsel. Det ble også kommunisert at flere savner innsikt i prosessene etter at de har gitt innspill og tilbakemeldinger. De ønsker å bli holdt oppdatert på utviklingen i sakene, og om innspillene deres har hatt en innvirkning.

Helsetilsynet vil trekke frem Færder kommune som et eksempel for læring og inspirasjon.

Færder kommune illustrerer hvordan gode rammer for folkehelsearbeidet er med på å styrke folkehelseperspektivet i hele organisasjonen. Kommunen har en tydelig organisering av folkehelsearbeidet gjennom sitt tverrsektorielle folkehelseforum. Det er utarbeidet eget mandat og prosedyre for forumet som er forankret i ledergruppen. Forumet ledes av folkehelsekoordinator, og det er representanter fra et bredt spekter sektorer og fagområder. For å sikre god forankring av folkehelsearbeidet deltar folkehelsekoordinator jevnlig i kommunens ledergruppe, og stiller i kommunale utvalg. Kommunen har en visjon om «folkehelse i alt vi gjør», og har vedtatt at før alle politiske avgjørelser skal de gjøre en vurdering av betydninger og konsekvenser for folkehelsen.

Kommunen har en oppdatert oversikt over helsetilstanden som inkluderer risikofaktorer for barn og unges psykiske helse og en vurdering av faktorenes årsaker og konsekvenser. Oversiktsdokumentet er utarbeidet av folkehelsekoordinator og kommuneoverlege og signert kommunedirektør. Dokumentet inneholder særskilte utfordringer i oppvekstmiljøet til barn og unge i Færder kommune, og har tatt i bruk en rekke ulike kilder i kunnskapsinnhentingen.

Oversiktsdokumentet er brukt som grunnlag i kommunens planarbeid. Kommuneplanens samfunnsdel er kommunens overordnede styringsdokument, og inneholder blant annet mål knyttet til de identifiserte utfordringene i oversiktsdokumentet, som igjen gjenspeiles i kommunens økonomiplan. I kommuneplanens handlingsdel finnes flere helsefremmende og forebyggende tiltak rettet mot barn og unge som er egnet til å møte utfordringene fra oversiktsdokumentet. Kommunen er tydelig opptatt av å sikre en rød tråd gjennom hele planverket, og har oversikt over eget arbeid gjennom internkontroll. De overvåker relevante indikatorer og enkelttjenester for å følge utviklingen. Kommunen evaluerer iverksatte tiltak, og har selv uttrykt at denne delen av arbeidet er utfordrende.

Det gjøres mye godt arbeid i mange kommuner. Det systematiske og langsiktige arbeidet er et kontinuerlig arbeid, og ikke minst internkontroll vil være under stadig utvikling, slik Færder kommune også har gitt uttrykk for.