3. Aktuelt lovgrunnlag og faglige normeringer

Statens helsetilsyn er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten, og skal i saker som gjelder varsel om alvorlige hendelser foreta stedlig tilsyn dersom dette anses nød­vendig for å få saken tilstrekkelig opplyst. Dette fremgår av helsetilsynsloven § 6 andre ledd, jf. spesialist­helsetjeneste­loven § 3-3 a.

I det følgende presenteres det aktuelle lovgrunnlaget for våre vurderinger i tilsynssaken.

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Forsvarlighetskravet gjelder både for virksomheter og for det enkelte helsepersonell, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. jf. helsepersonelloven § 16 og helsepersonelloven § 4.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer en plikt for helsepersonellet til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer og lovbestemte krav til yrkesutøvelsen. Virksomheten har samtidig en plikt til å tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.  Forsvarlighetskravet for helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg derfor i takt med utviklingen av fagkunnskap, ny teknologi og endringer i verdioppfatning.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Denne plikten fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a.

Relatert til denne hendelsen forventes det at helseforetaket har:

• identifisert utlokalisering som et risikoområde og iverksatt nødvendige risikoreduserende tiltak, og følger opp at tiltakene fungerer etter hensikten
• har oversikt over utlokaliserte pasienter
• tydeliggjort ansvar og beslutningsmyndighet samt ressurs- og kompetansebehov ved utlokalisering, og følger opp at dette etterleves og fungerer i praksis
• tilrettelagt for nødvendig informasjonsutveksling, kommunikasjon og samhandling på tvers av profesjoner og organisatoriske enheter, og følger opp at det fungerer
• tilrettelagt for eventuell nødvendig kompetanseoverføring mellom avgivende og mottakende sengepost
• innarbeidet praksis der tilbakemeldinger fra pasienter/pårørende benyttes i helseforetakets kontinuerlige kvalitetsforbedring på lik linje med informasjon om andre deler av tjenesten

Det påligger virksomhetens ledelse å ha en overordnet styring av dokumentasjonspraksisen i virksomheten, og tilrettelegge tjenestene slik at relevant og nødvendig informasjon om pasienten og helsetjenesten blir journalført, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, § 3-2, helsepersonelloven § 39 og 40. Dette for å sikre forsvarlig pasientbehandling og oppfølging. Det skal noteres opplysninger om symptomer, observasjoner og funn ved undersøkelser, diagnostiske overveielser og andre medisinske opplysninger og vurderinger. Videre bør det foreligge en behandlingsplan for pasienten og status i gjennomføringen av planen.

Bestemmelser om rettighetene til medvirkning og informasjon til pasienter og pårørende fremkommer i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 og i spesialisthelsetjenesteloven 3-11.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 skal pasienter få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasienten har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester.

Informasjon om eget pasientforløp i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 er en sentral pasientrettighet. Dette gjelder også ved utlokalisering, som er en situasjon som kan oppleves utrygg av den enkelte pasient. Informasjon til pasienter må gis på en måte som gjør at pasienten kan forstå den, og personellet skal tilstrebe å sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av informasjonen, se pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5.

Dersom pasienten eller brukeren samtykker til det eller forholdene tilsier det, skal pasientens eller brukerens nærmeste pårørende ha informasjon om pasientens eller brukerens helsetilstand og den helsehjelp som ytes.

Er pasienten eller brukeren over 16 år og åpenbart ikke kan ivareta sine interesser på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, demens eller psykisk utviklingshemning, har både pasienten eller brukeren og dennes nærmeste pårørende rett til informasjon etter reglene i § 3-2.

Det forventes at helseforetaket har en omforent praksis for informasjon til pasienter/pårørende før utlokalisering skjer. I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9 stilles det krav om at virksomheten gjør bruk av erfaringer fra pasienter i arbeidet med forbedring av virksomheten.

Faglige normeringer beskriver hvordan de aktuelle tjenestene skal utføres slik at tjenestene blir forsvarlige og angir hva som er god praksis på et område. For å få til god og trygg praksis, må ledelsen sørge for at kravene også etterleves. Nedenfor følger normer for god praksis og god styring på de aktuelle områdene, som er relevant for denne saken.

Ledelse og styring i virksomheten medfører plikt til å ha oversikt over risikofaktorer, og sette inn risikoreduserende og skadeforebyggende tiltak der risiko er kjent. Virksomhetens ledelse må derfor løpende identifisere områder der det er risiko for svikt, og innrette risikoreduserende tiltak for å sikre forsvarlige tjenester. Dette gjelder tiltak både for å redusere risiko for at svikt skal skje, men også tiltak for å redusere konsekvenser av svikt som har skjedd. Slike risikoreduserende tiltak kan beskrives som barrierer. For at det skal være mulig for ledelsen å sikre seg at de risikoreduserende tiltakene er på plass og fungerer, må de defineres på en måte som gjør det mulig å måle/evaluere dem.

Populasjonen av pasienter blir stadig eldre, er sykere og har mer komplekse sykdomsbilder. Dette krever økt kompetanse hos helsepersonellet uavhengig av hvor i behandlingskjeden de befinner seg. Helsedirektoratet har videreført tiltakspakken «Tidlig oppdagelse av forverret tilstand» som nasjonale faglige råd. Formålet med de faglige rådene er å bidra til at forverrelse av somatiske tilstander oppdages tidlig og at det iverksettes tiltak som sikrer en god og forsvarlig pasientbehandling.

Virksomheten bør sikre at helsepersonell som har pasientkontakt har kompetanse til å oppdage og iverksette tiltak hos pasienter med tegn til forverret helsetilstand.

Virksomheten bør ha skriftlige rutiner for hvilke vitale funksjoner som skal observeres, hvor ofte målingene skal tas og hvordan de skal dokumenteres i journalen. Rutinene bør også inneholde en beskrivelse av videre tiltak og behandlingsnivå for pasienten. Validerte scoringsverktøy som National Early Warning Score 2 (NEWS2) nevnes som et eksempel. Rutinene bør videre beskrive en standardisert klinisk respons etter hvilken score pasienten får. 

Pasienter med demens er en sårbar gruppe som oftere får komplikasjoner ved sykehusinnleggelse, og tegn til forverring kan være vanskelig å oppdage fordi sykdomsforløpet kan fremstå som atypisk. Eldre pasienter har ofte ikke organspesifikke symptomer, og trøtthet eller delirium kan være kliniske tegn på forverring av somatisk tilstand. Delirium er en svært vanlig diagnose blant eldre på sykehus, og tilstanden er underdiagnostisert. Eldre som får diagnostisert delirium har høyere risiko for komplikasjoner og forlenget sykehusopphold og de har økt dødelighet.

Forverring av tilstand hos pasienter med demens, spesielt ved utvikling av delir, er vanskelig å avdekke ved bruk av NEWS alene. Bevissthet er utfordrende å vurdere hos en pasient med kognitiv svikt fordi det er vanskelig å skille mellom ny og gammel forvirring dersom man ikke kjenner pasienten godt. NEWS-registrering av bevissthetsnivå dekker ikke tilstrekkelig vurderingen av en forvirring i de tilfeller der det allerede foreligger en kognitiv svikt.

VAR healthcare (prosedyrebibliotek) beskriver god praksis for kartlegging av delirium hos eldre pasienter. Det finnes en rekke faktorer som øker risikoen for å utvikle delirium. Blant annet nevnes: Høy alder, kjent demenssykdom/kognitiv svikt, annen hjernesykdom (Parkinsons sykdom og hjerneslag), geriatriske sykdommen (skrøpelighet, multisykelighet, kjent funksjonssvikt), immobilitet, underernæring, nedsatt syn og hørsel, polyfarmasi, tidligere gjennomgått delirium og forhøyet infeksjonsrisiko (eks. innlagt urinkateter).

Retningslinjene for kartlegging av delirium hos eldre (VAR healthcare) anbefaler å bruke et validert screeningverktøy for å identifisere delirium hos eldre. Valgt screeningverktøy vil bidra til å fange opp endringer som ofte kan bli mistolket eller oversett, slik som hypoaktivt delirium. For å avdekke utvikling av delir ved demens kan man bruke skåringsverktøyet 4AT. Dette erstatter imidlertid ikke rutinemessig observasjon eller tilsyn av lege med kompetanse på demens.  Virksomheten bør ha skriftlige rutiner og klare kriterier for når man skal bruke verktøyet og/eller be om geriatrisk tilsyn.

For å få oversikt over hvordan pasienten fungerer kognitivt i det daglige bør informasjon innhentes fra pasienten selv (om mulig), fra pårørende, fra journal eller fra helsepersonell som kjenner pasienten godt.

Når pasienter er innlagt i spesialisthelsetjenesten har sykepleier og annet pleiepersonell ansvar for å ivareta deres grunnleggende behov dersom pasienten ikke kan ivareta dette selv. Med grunnleggende behov menes søvn og hvile, ernæring og væskeinntak, mobilisering, personlig hygiene og eliminasjon, og trygghet. For å kunne ivareta pasienten på best mulig måte bør det gjennomføres en kartlegging av pasientens behov. Omfanget av informasjonsinnhentingen kan avhenge av situasjonen pasienten er i. Pasienten bør være med på kartleggingen om mulig, men pårørende er en god ressurs i de tilfellene der pasienten ikke i tilstrekkelig grad kan uttrykke egne behov. Hos pasienter med kognitiv svikt kan traume og sykehusinnleggelse i seg selv føre til forvirring og delir. Inntak av mat og drikke kan endre seg umiddelbart og væskeinntak bør registreres. 

Ut ifra datainnsamlingen identifiseres relevante sykepleiefaglige helseutfordringer, deretter formuleres tiltak som er nødvendig for å ivareta pasientens behov. Tiltakene bør jevnlig evalueres og justeres.

Pasienter som oppfattes som ferdigbehandlet i spesialisthelsetjenesten men trenger videre oppfølging av kommunehelsetjenesten, meldes som utskrivningsklare til kommunen ved hjelp av en pleie- og omsorgsmelding (PLO-melding). Å være ferdigbehandlet i spesialisthelsetjenesten innebærer at pasienten ikke lengre trenger å være innlagt på sykehuset for å få ivaretatt sitt behov for helsehjelp.

Pasientene som blir meldt utskrivningsklare til kommunehelsetjenesten har et nyoppstått behov for bistand, i motsetning til pasienter som allerede har et tilbud fra den kommunale helsetjenesten. Utskrivningsklare pasienter som blir liggende på vent i spesialisthelsetjenesten er ofte skrøpelige eldre med komplekse tilstander med ledsagende kognitiv svikt. Forsinkelsen kan medføre komplikasjoner som kan knyttes direkte til ventetiden på sykehuset. Virksomheter som behandler og skal ivareta denne pasientgruppen bør ha økt oppmerksomhet knyttet til risikoen som medfølger statusen som utskrivningsklar.

Virksomheten (sykehuset) har, fra pasienten er meldt utskrivningsklar til han er utskrevet, ansvaret for å sørge for at pasienten får forsvarlig helsehjelp.

Dersom pasienten blir dårligere før overføring til kommunen eller får tegn på et annet helseproblem, må PLO-meldingen trekkes inntil situasjonen er avklart og pasienten på ny er utskrivningsklar.

I perioder der spesialisthelsetjenesten har høyt pasientbelegg er utlokalisering av pasienter en måte å fordele arbeidsbelastningen på, internt på sykehuset. Ved å utlokalisere pasienter unngår virksomheten at pasienter blir liggende i korridorene og sykehusets senger blir benyttet. Dette innebærer at utlokalisering i seg selv er et tegn på at sykehusene er under økt press. Statsforvalterne gjennomførte i 2019 et landsomfattende tilsyn med ti helseforetak der de undersøkte om helseforetakene oppfattet utlokalisering som en situasjon som ga økt fare for risiko for svikt i helsehjelpen (Pasienter på «feil avdeling» - helseforetakene kan redusere risiko og bedre pasientsikkerheten).

Utlokalisering av pasienter vil si pasienter som, på grunn av plassmangel, blir lagt på en annen sengepost enn det fagområdet vedkommende tilhører. Det vanligste er at det er legene på det fagområdet pasienten tilhører (det vil si de legespesialistene som behandler pasienten for helseproblemet som pasienten er innlagt for), som har ansvar for pasienten. Det gjelder uansett hvilken sengepost pasienten ligger på og kalles gjerne «moderpostprinsippet». Under en innleggelse kan også andre helseproblemer pasienten har, trenge oppfølging eller tilsyn av andre spesialister. Da kan legene be om tilsyn fra en annen avdeling/spesialitet. Det kan avtales om det er nødvendig med overflytting av pasienten eller om behandling kan fortsette der pasienten er, eventuelt at pasienten ikke trenger ytterligere oppfølging. Hele tiden, inntil eventuell overflytning, vil hovedansvaret for pasienten være hos de samme legene. Ved eventuell overflytning til annet fagområde, må det vurderes om og hvordan pasienten skal følges opp for det som var den opprinnelige innleggelsesgrunnen. Det skal alltid være klart hvilket fagområde/hvilke leger som har hovedansvaret for pasienten og må koordinere helsehjelpen.

Utlokaliserte pasienter skal få like god helsehjelp som pasienter som ligger på «riktig» sengepost. Det vil si at de normalt skal ha legevisitt på samme tid av dagen som andre pasienter og like god tilgang til lege med riktig kompetanse hele døgnet. Utlokalisering på grunn av plassmangel betyr at legestaben har flere pasienter å ta seg av enn normalt. Det er krevende å ha ansvar for utlokaliserte pasienter, blant annet er visitt særlig tidkrevende fordi pasientene ofte ligger spredt på sykehuset.

Når pasienten er utlokalisert har sykepleierne på mottakende sengepost i utgangspunktet ikke spesiell kompetanse på pasientens helseproblem. De har ikke nødvendigvis erfaring eller er oppdatert på rutiner og retningslinjer som sykepleierne på «riktig» fagområde/sengepost. Utfordringer ved utlokalisering kan kompenseres for på ulike måter. Det kan opprettes såkalt «sekundærområder», der pasienter fortrinnsvis legges når det er behov for utlokalisering. Sykepleierne kan bli tilført kompetanse på denne pasientgruppen og de utlokaliserte pasientene blir liggende mer samlet.

Legene kan informere sykepleierne mer detaljert enn de gjør i eget fagområde og det må legges til rette for god kommunikasjon mellom legene og sykepleierne. Pasienter og pårørende må også sikres den informasjonen og involveringen de har rett på og behov for. 

I Helsedirektoratets faglige råd står det beskrevet at legemiddelgjennomgang ikke er forskriftsfestet i sykehus, men at det er særlig aktuelt å gjennomføre på sykehus hos pasienter som innlegges som følge av, blant annet, akutt funksjonssvikt eller fallskader hos eldre, ved multisykdom og skrøpelighet.

Det anbefales at helsepersonell med ansvar for pasienters legemiddelbehandling bør vurdere pasienters behov for en legemiddelgjennomgang. Helsedirektoratet beskriver at det er særlig viktig for visse pasientgrupper og situasjoner, som blant annet:

• Eldre, multisyke pasienter og pasienter med mange legemidler
• Pasienter med nedsatt nyre- eller leverfunksjon
• Mistanke om at avvikende prøvesvar kan skyldes legemiddelbehandling
• Fysisk eller kognitiv funksjonssvikt, inkludert falltendens