6. Helsetilsynets vurderinger

Helsetilsynet vil først vurdere om Ahus sikret at utlokaliserte pasienter fikk forsvarlig helsehjelp (punkt 6.1.1), og deretter vurdere om pasientens status som både utlokalisert og utskrivningsklar samlet kan påvirke oppfølgingen og behandlingen de får (punkt 6.1.2).

Helsetilsynet har kommet til at Ahus hadde lagt til rette for at utlokaliserte pasienter fikk forsvarlig helsehjelp.

Helsetilsynet vurderer at virksomheten hadde identifisert utlokalisering av pasienter som et risikoområde. Virksomheten hadde videre oversikt over utlokaliserte pasienter, og tydeliggjort ansvaret i rutinene. På grunn av det økende antallet pasienter som ble lokalisert på andre sengeposter, ble imidlertid legevisitt til denne pasientgruppen ofte omfattende, noe som igjen medførte at legevisitt ofte ble forsinket.

Rutinene for å ivareta pasientsikkerheten var grundige og ga tydelige føringer for hvilke pasienter som ikke skulle ligge på andre poster enn moderpostene. Den ga også presisering på hvor de utlokaliserte skulle ligge ved overbelegg på moderposten, hvem som hadde det helsefaglige ansvaret og hvilket pleiepersonell som skulle ivareta pasienten.

Helsetilsynet legger til grunn at virksomheten må tilrettelegge for god informasjonsutveksling og samhandling på tvers av profesjoner og avdelinger. På det stedlige tilsynet fikk Helsetilsynet beskrevet hvordan samhandlingen foregikk, og mener at det foreligger visse forbedringsområder på dette punkt. Det fremkom at visittansvarlig lege i varierende grad dokumenterte i pasientjournal etter visitt på de utlokaliserte pasientene. Samtidig var visittansvarlig sykepleier fritatt for ansvaret med å dokumentere i journal. Sykepleier ga muntlig informasjon til pasientansvarlig pleiepersonell som dokumenterte. Helsetilsynet vurderer at den mangelfulle dokumentasjonen rundt oppfølgingen av pasientene kan medføre en større risiko for svikt i helsehjelpen.

Det ble av både ledelsen og klinikerne påpekt at oppfølgingen av utlokaliserte pasienter var preget av dårligere kontinuitet enn andre pasienter. Det var ofte ulike leger som hadde ansvaret for de utlokaliserte pasientene. På urologisk sengepost ble de faste sykepleierne ofte prioritert til de urologiske pasientene i perioder med økt sykefravær, mens vikarer ofte fikk ansvaret for de utlokaliserte fordi de ble oppfattet til å trenge mindre fagspesifikk oppfølgning. Det er forståelig at slike prioriteringer gjøres, men dette medfører likevel økt risiko for at de utlokaliserte pasientene får mindre helhetlig behandling da vikarer kan variere fra dag til dag. Denne risikoen bør være en del av virksomhetens vurdering når det gjelder hvilke pasienter som egner seg for utlokalisering. Vi bemerker at kombinasjonen av mangelfull informasjonsflyt og dårlig kontinuitet ytterligere forsterker at endringer i pasientenes helsetilstand ikke fanges opp.

En pasient som er utlokalisert har krav på forsvarlig helsehjelp, på lik linje med pasienter som ligger på moderposten. Det forventes derfor at virksomheten har tilrettelagt for nødvendig kompetanseoverføring mellom avgivende og mottakende sengepost.

På de ortopediske sengepostene blir alle pasienter over 65 år kartlagt med flere skåringsverktøy ved ankomst, herunder 4AT. Innføring av ortogeriatriske team på ortopedisk avdeling hadde medført en større oppmerksomhet knyttet til en mer helhetlig vurdering av eldre skrøpelige pasienter. Helsetilsynet vurderer at ortopedisk avdeling har satt i gang et viktig arbeid for å bedre pasientsikkerheten for skrøpelige eldre pasienter med ortopediske problemstillinger.

Daglig ortogeriatrisk visitt var imidlertid kun etablert på moderpostene, mens for utlokaliserte pasienter var det nødvendig å sende tilsynshenvisning ved behov. For å utnytte den tverrfaglige geriatriske kompetansen fullt ut, bør virksomheten vurdere om pasienter som blir utlokalisert kan ha nytte av slik oppfølgning. Dette innebærer en tidlig vurdering av om pasienten er i risikosonen for å pådra seg komplikasjoner under oppholdet som kan knyttes til alder og skrøpelighet. Pasienter med kognitiv svikt eller demens får ofte delirium når de blir akutt syke. Kognitiv svikt og delirium kan være vanskelig å skille og krever særskilt oppmerksomhet og kompetanse. Denne kompetansen har ortopedisk avdeling opparbeidet seg på moderpostene, og den bør benyttes opp mot pasienter som er særskilt utsatt for alvorlig komplikasjoner under innleggelser på sykehus.

Helsetilsynet forventer at virksomheten tilrettelegger for at pleiepersonellet får nødvendig opplæring slik at de kan ivareta de utlokaliserte pasientene på en

faglig forsvarlig måte. Vi fikk opplyst på tilsynet at 4AT ikke var kjent ved urologisk avdeling. Videre fremkom det at flere helsepersonell opplevde noe mangler i kompetanse på de utlokaliserte pasientene, og at det burde være mer opplæring og kompetanseoverføring fra moderpostene. Etter helsetilsynets vurdering bør virksomheten følge med på dette området og evaluere om det er behov for mer opplæring.

Helsetilsynet fikk opplyst at avvikssystemet ikke gir mulighet for å kategorisere hendelser ut fra om pasienten var utlokalisert. Ledelsene hadde derfor ikke spesifikt undersøkt avvik som har omhandlet utlokalisering, men de gikk gjennom alle avvikene og opplyste at det ikke var noen opphopning av uønskede hendelser knyttet til utlokalisering av pasienter. Etter Helsetilsynets vurdering vil kategorisering i avvikssystemet på risikoområdet være et mulig forbedringspunkt, som kan gi ledelsen bedre styringsinformasjon for å følge med på risikoområdet, evaluere og korrigere.

Stadig flere pasienter som er meldt utskrivningsklar fra spesialisthelsetjenesten blir liggende på sykehuset i påvente av plass i kommunehelsetjenesten. Sentralt for virksomheten blir da hvordan de tilrettelegger for at pasientene får forsvarlig helsehjelp i denne perioden.

Når en pasient på sykehuset defineres som «utskrivningsklar» betyr det at pasienten ikke lenger er i behov av behandling innenfor spesialisthelsetjenesten («ferdigbehandlet» i spesialisthelsetjenesten). Disse pasientene har som regel et nyoppstått behov som krever bistand fra helsevesenet. De kan lett «falle mellom to stoler», fordi de på den ene siden oppfattes som ferdigbehandlet (i spesialisthelsetjenesten), samtidig som de ikke får den oppfølgning eller rehabilitering de har behov for i kommunen. Pasientgruppen er sårbar og mange trenger bistand for å få dekket helt grunnleggende behov. Det er gjerne skrøpelige eldre med komplekse sykdomsbilder med fysiske utfordringer, ofte ledsaget av kognitiv svekkelse/demens.

På tilsynet kom det frem at virksomheten ikke hadde identifisert utskrivningsklare pasienter som et risikoområde, og heller ikke iverksatt risikoreduserende tiltak for denne gruppen. Foreliggende retningslinjer omfatter kun omtale av kommunikasjon med kommunen, såkalte PLO-meldinger. Ledelsen ved virksomheten forutsatte imidlertid at utskrivningsklare pasienter skulle ha samme grad av oppfølging og pleie som andre innlagte pasienter på sykehuset. Dette innebar jevnlige NEWS2-målinger, og tiltak ved eventuell forverring av helsetilstand. Det ble samtidig presisert at det ikke var like høye krav til aktiv behandling, da det er vurdert at pasienten på dette tidspunktet er ferdigbehandlet i spesialisthelsetjenesten.

Helsetilsynet vurderer at virksomheten oppfatter pasienten som ferdigbehandlet når han/hun er meldt utskrivningsklar til kommunen, og at forventningene til videre behandling senkes. Etter vårt syn har ikke virksomhetens styring hatt tilstrekkelig oppmerksomhet rundt de potensielle komplikasjonene disse pasientene kan pådra seg mens de venter på videre oppfølgning og behandling i kommunen. Vi viser til at pasienter som er utskrivningsklare fra spesialisthelsetjenesten ofte kan bli liggende flere dager på sykehuset i påvente av kommunal oppfølging/plass, og kan ha forhøyet risiko for å pådra seg sykdomstilstander som er direkte relatert til ventetiden, som for eksempel infeksjoner, redusert funksjonsnivå og delirium.

Helsetilsynet legger videre til grunn at virksomheten ikke følger med på om de utskrivningsklare pasientene som samtidig er utlokalisert får den oppfølgningen de har behov for, herunder daglig legevisitt. På tilsynet fikk vi opplyst at de utskrivningsklare pasientene ofte ble nedprioritert, særlig ved tidspress, og følgelig ikke nødvendigvis fikk daglig fysisk legevisitt og/eller regelmessige blodprøver. Videre ble det opplyst at fysisk visitt ofte ikke ble gjennomført annet enn ved etterspørsel, og at det ikke ble skrevet journalnotat med mindre det var noe nytt. Helsetilsynet vurderer at det derfor kan være vanskelig å finne ut når pasienten hadde tilsyn av lege sist.

Ettersom prioritering av legeressurser reduseres når pasienten får status som utskrivningsklar, bemerker Helsetilsynet at det da stilles større krav til at pleiepersonellet varsler om endringer ved tegn til forverret helsetilstand. Dette innebærer en forventning om at pleiepersonellet er oppmerksom på endringer hos denne pasientgruppen. Dette krever nødvendig kompetanse og kontinuitet hos pleiepersonalet slik at endringer oppdages. Ved manglende kontinuitet stiller det igjen desto større krav til dokumentasjon, for i større grad å fange opp endringene hos de inneliggende pasientene. Vi viser videre til at visittansvarlig sykepleier var fritatt for ansvaret med å dokumentere i journal, og praksis var slik at sykepleier ga muntlig informasjon til pasientansvarlig pleiepersonell som dokumenterte. Helsetilsynet vurderer at den mangelfulle dokumentasjonen rundt den tverrfaglige oppfølgingen av pasientene kan medføre en større risiko for svikt i helsehjelpen.

Helsetilsynet legger til grunn at virksomheten hadde gode rutiner og praksis for oppfølgning av utlokaliserte pasienter, men hadde for lite oppmerksomhet på risikoen for pasientgruppen som samtidig er meldt utskrivningsklar. Under tilsynet så vi ikke på virksomhetens oppfølging av utskrivningsklare pasienter som lå på moderposten i påvente av plass i kommunehelsetjenesten. Behovet for å utlokalisere pasienter er et resultat av presset kapasitet og kan i seg selv sette virksomheten på strekk. Etter vår oppfatning har ikke virksomheten i tilstrekkelig grad sikret at utskrivningsklare pasienter, som samtidig er utlokalisert, får forsvarlig behandling mens de venter på plass i kommunehelsetjenesten.

Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 16, spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6- 9.

Ved innleggelsen ble pasientens fallskade raskt avklart og videre plan ble lagt i form av konservativ behandling med smertelindring og mobilisering. I innkomstjournalen fremkommer det at pasienten hadde en kjent demenssykdom, men at XXX var relativt velfungerende hjemme. Videre beskrives en akutt funksjonssvikt etter fallet, med redusert matinntak. Sykepleier på sengeposten beskrev at pasienten hadde drukket og spist lite siste dagene. Samtidig sto XXX på medikamenter som økte diuresen (Triatec og Furix). Undersøkelser viste nyoppstått noe redusert nyrefunksjon. Helsetilsynet vurderer at observasjonene av lite mat- og væskeinntak burde resultert i tiltak som drikke- og diureselister for å forhindre dehydrering.

Like etter innleggelsen var kreatininverdien forhøyet, men flatet deretter ut (fra 133 til 124). Flere av medikamentene pasienten sto på ved innleggelse økte imidlertid risikoen for dehydrering og var kontraindisert ved nyresvikt.  Helsetilsynet vurderer at det derfor ville være god praksis med en legemiddelgjennomgang. I og med at XXX ble inneliggende i mange dager i påvente av plass i kommunehelsetjenesten, burde det også vært tatt en kontroll av kreatininverdien. Det vurderes også at kreatininverdien er noe som kunne vært kontrollert i kommunehelsetjenesten dersom dette var presisert i epikrisen.

Vi legger til grunn at pasienten, ved opphold på moderpostene, ville blitt kartlagt med verktøy som egnet seg for vurdering av eldre pasienter, 4AT, fordi dette har blitt rutine på sengepostene etter innføringen av ortogeriatriske team. Disse rutinene er ikke innarbeidet på sengeposten pasienten ble utlokalisert til. Helsetilsynet vurderer at sannsynligheten for at pasientens forverrede somatiske tilstand kunne vært oppdaget ville vært høyere dersom egnet skåringsverktøy ble benyttet.

Helsetilsynet legger til grunn at det er gjort daglige gode enkeltvise observasjoner av pasienten som er dokumentert i journalen av pleiepersonellet (diurese, bevissthet, temperatur, smerter og mobilisering). NEWS-målinger er videre gjennomført flere ganger daglig etter retningslinjene. En del av NEWS-skåringen er vurdering av bevissthet som et tegn på forverret somatisk tilstand. Helsetilsynet er kjent med at vurdering av bevissthet hos pasienter med kognitiv svikt eller delirium er vanskelig. Vurderingen krever årvåkenhet, og komparentopplysninger fra pårørende eller annet personell som kjenner pasienten godt. Mangelen på kontinuitet har trolig medført at pasientens endrede bevissthet ikke ble fanget opp. Det vurderes at helsehjelpen ble oppstykket fordi hver observasjon ble vurdert isolert og uten oppmerksomhet rundt tilstandsendring over tid. Pasienten ble beskrevet som lite klar og orientert, noen dager apatisk og andre dager motorisk urolig uten at dette ble problematisert og vurdert opp mot hans normalstatus.

Vi fikk opplyst at en pasient som meldes utskrivningsklar til kommunen anses som ferdigbehandlet. Det kom videre frem at dette tidvis kan gjøre noe med oppmerksomheten rundt pasienten, i form av at det forventes mindre aktiv behandling (daglige blodprøver og fysisk legevisitt). Selv om det var en felles oppfatning av at forverring av helsetilstand skulle følges opp, ble oppfølgningen mindre oppsøkende fordi man daglig forventet at pasienten skulle overflyttes til kommunehelsetjenesten.

Helsetilsynet vurderer at manglende dokumentasjon av lege, og/eller tegn til involvering av lege kan tyde på at det flere dager ikke ble gått visitt etter at pasienten ble meldt som utskrivningsklar. Helsetilsynet legger til grunn at kombinasjonen av manglende dokumentasjon utført av ansvarlig lege, og det faktum at visittansvarlig sykepleier på sengeposten på urologisk avdeling var fritatt fra å dokumentere fra legevisitten medførte dårlig informasjonsflyt knyttet til pasientbehandlingen.

Videre som et ledd i NEWS-skåringen av pasienten ble det målt temperatur. Pasienten hadde gjennom flere dager subfebrilia og febrilia uten at det er dokumentert at dette er tatt opp på legevisitt eller vurdert som en risiko for pasienten. Helsetilsynet vurderer at god praksis ville vært å følge opp årsaken til hvorfor en eldre, sengeliggende pasient fikk feber. Vurderinger knyttet til årsaken til at XXX var febril er ikke beskrevet i lege- eller pleienotat. Det er kun konstatert at temperaturen var forhøyet.

Da pasienten tidvis var febril og motorisk urolig ble det satt inn fastvakt på nettene, for å unngå at pasienten falt eller skadet seg på annen måte. Tiltakene er imidlertid ikke dokumentert eller vurdert i pasientens journal, hverken av pleiepersonellet eller visittgående lege. Det er ikke kjent om det ble tatt opp eller diskutert årsak til endret mental tilstand som redusert bevissthet/forvirring.  Etter Helsetilsynets oppfatning har pleiepersonellet gjort gode observasjoner av pasienten og dokumentert disse, men det bemerkes at det mangler vurderinger av årsaken til endringene som ble observert.

Helsetilsynet vurderer at oppfølgingen av pasienten på sengepost bar preg av manglende helhetlige vurderinger og lite kontinuitet. Det var flere observasjoner og funn underveis i behandlingsforløpet som burde/kunne ført til økt oppmerksomhet og eventuelt iverksettelse av tiltak/behandling.  Vi viser videre til at pårørende i liten grad ble involvert i behandlingsforløpet, som under legevisitt. Pårørende har en viktig rolle i oppfølgingen av pasienter med kognitiv svikt, da de kan supplere med informasjon og bidra i vurderingen av eventuelle endringer i pasientens helsetilstand. Helsetilsynet legger til grunn at geriatriske pasienter krever mer helhetlig behandling enn yngre pasienter med samme diagnose fordi de ofte i mindre grad er i stand til å ivareta sine grunnleggende behov og gi uttrykk for eventuell forverring av helsetilstand. Endringer som tegn på forverret somatisk tilstand opptrer ofte atypisk hos denne pasientgruppen og kan være vanskelig å oppdage dersom ikke forholdene ligger til rette for det.

Helsetilsynet vurderer at pasienten på flere områder ikke ble fulgt opp i tråd med god praksis. Etter vår vurdering har summen av alle funn og utvikling i behandlingsforløpet som ikke ble fulgt opp, medført at Akershus universitetssykehus HF ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, helsepersonelloven § 16, jf. samme lov § 4. Den avdekkede svikten viser at virksomheten ikke har tilrettelagt tilstrekkelig slik at helsepersonell ble i stand til å utføres sitt arbeid i samsvar med lovbestemte krav til forsvarlighet og journalføringsplikten.

Enhver som yter helsetjenester skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a. Det kreves at virksomheten umiddelbart gjennomgår alvorlige hendelser for å redusere fremtidig risiko for tilsvarende hendelser. Denne prosessen innebærer å avdekke og dokumentere områder med risiko, utvikle risikoreduserende tiltak, teste dem ut og iverksette og ta i bruk de tiltakene som viser seg å være effektive.

Helsetilsynet viser til at Ahus har gjennomgått hendelsen i etterkant og iverksatt flere konkrete tiltak. Det er blant annet foretatt en styrking av system- og internkontroll gjennom bruk av statistikk i ulike møteforum og nettverk, og kartlegging av avvik knyttet til utlokalisering. Det er innført digitale pasientsikkerhetstavler, som vil gi bedre oversikt over risikoområder og oppgaver. Det er videre innført ulike kompetansehevende tiltak, særlig med fokus på eldre med kognitiv svikt og delirum, og det er utarbeidet retningslinje som tydeliggjør ansvar ved visitt. Videre er det økt ansettelser, og ytterligere oppmerksom på utskrivelsesprosessen både lokalt i avdelingene («Trygg utskrivelse»), men også eksternt i kommunikasjonen med kommunehelsetjenesten.

Vi viser for øvrig til Ahus sin tilbakemelding til den foreløpige rapporten, datert 19. oktober 2023, der det fremgår mer detaljert hvilke tiltak som er planlagt/iverksatt.

Helsetilsynet ser positivt på det omfattende forbedringsarbeidet som er satt i gang på Ahus. Helsetilsynet legger til grunn at virksomheten raskt etter hendelsen startet en gjennomgang for å vurdere mulige tiltak for å redusere fremtidig risiko, og flere tiltak er iverksatt, eller planlagt iverksatt, for å styrke pasientsikkerheten og redusere risikoen for at lignende hen

Vi vurderer at dette var i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.