7. Konklusjoner

I dette kapitelet gjengir vi hovedkonklusjonene i rapporten.

Helsetilsynet legger til grunn at virksomheten hadde gode rutiner og praksis for oppfølgning av utlokaliserte pasienter, men hadde for lite oppmerksomhet på risikoen for pasientgruppen som i tillegg er meldt utskrivningsklar. Etter vår oppfatning har ikke virksomheten i tilstrekkelig grad sikret at utskrivningsklare pasienter, som samtidig er utlokalisert, får forsvarlig behandling mens de venter på plass i kommunehelsetjenesten. Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 16, spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6- 9.

Helsetilsynet vurderer at pasienten på flere områder ikke ble fulgt opp i tråd med god praksis. Etter vår vurdering har summen av alle funn og utvikling i behandlingsforløpet som ikke ble fulgt opp, medført at Akershus universitetssykehus HF ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, helsepersonelloven § 16, jf. samme lov § 4.

Vi har kommet til at Ahus etter hendelsen har arbeidet systematisk med kvalitetsforbedring og brukersikkerhet i tråd med helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.