5. Hendelsesforløpet og helsehjelpen

I dette kapittelet beskriver vi hendelsen, pasientbehandlingen og oppfølgingen slik vi har fått den opplyst gjennom dokumenter, samtaler og kommentarer. Forholdene som er beskrevet her vil danne grunnlag for vår vurdering av om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp.

Pasienten var XXX som bodde hjemme med sin ektefelle. XXX hadde ingen offentlig hjelp, men var på dagsenter 2-3 dager i uken.

Fra tidligere var XXX ACB-operert, hadde hypertensjon, diabetes, nedsatt hørsel og vaskulær demens. XXX sto på to ulike blodtrykksenkende medikamenter (Triatec og Emconcor), blodfortynnende (Albyl-E), vanndrivende (Furix), kolesterolsenkende (Zocor), et legemiddel for å senke blodsukkeret (Metformin) og vitaminer (Divisun og TrioBe). Mini-Mental Status Evaluering (MMSe)-test (test for kartlegging av kognitiv funksjon) viste en score på 20/30 i 2021, og klokketest viste 4/5. Pårørende beskrev XXX som godt fungerende i hjemmet, men at den største utfordringer var tall og datoer.

Den XXX 2022 falt pasienten i trappen i sitt hjem og fikk i etterkant en akutt funksjonssvikt, der XX på grunn av smerter ble sengeliggende, spiste lite og ble inkontinent.

Pasienten ble den XXX 2022 lagt inn i akuttmottaket på Ahus, Nordbyhagen. Pasienten hadde smerter i korsrygg, høyre hofte og lår. Det ble tatt en røntgen lumbosakral columna som ble tolket som negativt av radiolog. På bakgrunn av røntgenbilde av hoften, som ga mistanke om lårhalsbrudd, ble det rekvirert en CT-undersøkelse. På denne ble det, som et bifunn, påvist over to liter urin i urinblæren. Urinretensjon ble lettet med et urinkateter. Pårørende hadde forklarte at det ved innkomst ikke var tilkommet noen ny forvirring. Det er beskrevet at medikamentet Heminevrin er ordinert på innkomstdato på grunn av forvirring.

Overlege i ortopedi vurderte på bakgrunn av smerter at pasienten hadde en mulig kompresjonsfraktur i L1, dette ble dog ikke bekreftet radiologisk.  Det fremgår av journalen at den mistenkte kompresjonsfrakturen ble vurdert som osteoporotisk betinget. Pasienten ble innlagt for smertelindring og mobilisering og fikk legemidlene Calcigran og Aclasta. XXX fikk også sterke smertestillende (opiater) for å lindre ryggsmertene. På grunn av plassmangel i ortopedisk klinikk ble pasienten utlokalisert til urologisk avdeling, direkte fra akuttmottaket. Ved ankomst på urologisk sengepost ble det laget et innkomstnotat som påpekte at pasienten hadde spist og drukket lite de siste dagene. Det er videre beskrevet at pasienten ikke var klar og orientert for tid, sted og situasjon. Kartleggingen er gjort etter samtale med pasientens ektefelle. Senere CT-undersøkelsen avkreftet mistanke om lårshalsbrudd.

Torsdag XXX 2022 er det beskrevet at pasienten hadde en mild grad av nyresvikt, vurdert som postrenalt betinget. Lege bestilte kontroll av kreatininverdi dagen etter. Pasientens medikamentliste forble uendret. Pasienten ble meldt utskrivningsklar til kommunehelsetjenesten, men det var ikke ledig plass.

Pasienten ble skåret jevnlig med NEWS2, og XXX lå stabilt på en skår mellom 0 og 4. XXX fikk ofte to poeng som følge av lett redusert oksygenmetning og påfølgende oksygenbehandling. Den XXX er det beskrevet at XXX hadde feber opp mot 38,9 grader. XXX er det skrevet en epikrise som er ferdigstilt XXX. XXX reagerte sønnen på at XXX virket sløv. Samme natt og natten etter XXX er det satt inn fastvakt til å passe på XXX. Det er ikke dokumentert at lege har tilsett pasienten i perioden XXX I journalnotatet fra XXX er XXX tilstand beskrevet som uendret, bortsett fra en nyoppdaget balanitt. Samme ettermiddag fikk ikke XXX kontakt med XXX. XXXgikk ut av rommet og ga beskjed til en av pleiepersonalet. Vedkommende skulle sende inn en sykepleier, men pårørende fikk aldri snakke med noe helsepersonell den aktuelle kvelden. Samme dag er pasienten beskrevet som urolig og forvirret, og det ble gitt beroligende medikament, Heminevrin. Det er den dagen registrert en NEWS2-skår på 5, blant annet på grunn av forhøyet respirasjonsfrekvens. Den XXX oppfattet pårørende at X var i samme tilstand med redusert bevissthet. Nattevakten har registrert en temperatur på 37,7 grader.

Det fremkommer av pasientens journal at ansvarlig sykepleier ringte til vakthavende lege den XXX og forklarte at pasienten ga dårlig kontakt. Den aktuelle sykepleieren hadde sett pasienten tidligere og reagerte på at XXX var endret fra sist hun så ham. Det ble rekvirert blodprøver som viste en forhøyet hemoglobinverdi (17,7 g/dL), stigende CRP (108 mg/L), leukocytter (10,1 10*9/L), kreatinin (309 µmol/L) og synkende GFR (16 ml/min/1,73m²⁾. Pasientens endrede bevissthet ble tolket som hypoaktivt delirium. Vakthavende ortoped ordinerte væskebehandling mot det som ble tolket som dehydrering. Nye blodprøver ble rekvirert til dagen etter.

Samme kveld var XXX på besøk, og de hadde da tatt kontaktet med personalet på ny og var tydelig på at noe måtte gjøres da de ikke fikk kontakt med pasienten. Pårørende ble da informert om at det var tatt blodprøver og at det var satt i gang tiltak. Nattevakten registrerte apnéperioder og en NEWS2-skår på 5. Det ble stilt spørsmålstegn ved om XXX hadde en infeksjon i innstikkstedet etter venekanyle i høyre albue.

På dagen XXX beskrev pleiepersonalet en ytterligere forverring med stigende NEWS2-skår, 8. Pasienten ble beskrevet som somnolent, svarte ikke på tiltale med annet enn lyder, stirrende blikk og motorisk uro. Det ble gitt smertelindring mot det som ble beskrevet som sterke smerter.

I legenotat fra legevisitt er det beskrevet at pasienten hadde fallert over de siste tre dagene. Vitale parametere viste respirasjonsfrekvens på 22-26/min, Sp0₂ 90-92% uten oksygen (95-96% m. 1,5 liter), puls 62 slag/min, blodtrykk 120/65 og temperatur 38,2 grader. Bevissthet ble beskrevet som ingen motorisk eller verbal respons, og at XXX lå og stirret ut i luften.

Det ble avdekket en forverring av nyresvikten med kreatinin på 400, GFR på 11, hypernatremi med natrium på 166 mmol/L, mistanke om infeksjon på bakgrunn av en CRP på 170 og leukocytter på 14,2. Det ble tatt en PCR som viste at pasienten var covid-19 positiv. Røntgen thorax viste en venstresidig pneumoni. Det er beskrevet at det ikke er ført drikke- og diureseliste under innleggelsen. Det ble konferert med geriater og nefrolog. Geriater aksepterte pasienten for overflytning til geriatrisk avdeling. CT-undersøkelse av hodet var negativ. Det ble gjennomført tilsyn av lege fra Medisinsk overvåkning som oppfattet pasienten som somnolent og lite responsiv, med små pupiller. Det ble gitt Naloxon (antidot ved opioidoverdose) og pasienten våknet noe til. Det ble vurdert at pasienten var dehydrert med påfølgende akutt nyresvikt og trolig med en opphopning av opiater som årsak til redusert bevissthet.

Det ble iverksatt tiltak for å reversere nyresvikten med langsom væskeresuscitering og innføring av drikke- og diureselister. Metformin ble seponert etter kveldsdosen var gitt XXX, mens de fleste andre tablettene XXX ble pauset fra lunsjtider XXX. Det ble tatt blodkulturer og startet antibiotikabehandling.

Pasienten ble meldt overflyttet til geriatrisk avdeling XXX men ikke fysisk overflyttet før XXX.

Pasienten ble behandlet ved geriatrisk avdeling frem til XXX, da han ble overflyttet til XXX. På dette tidspunktet var han fremdeles svært preget kognitivt, trolig fremdeles i delir. Pårørende ble informert om usikker prognose videre.

Pasienten døde på sykehjemmet XXX.

Pasientens XXX var tilstede da det stedlige tilsynet ble gjennomført i månedsskiftet februar/mars 2023.

De fortalte om en XXX som hadde fått diagnostisert demens, men som fungerte relativt godt i hverdagen. XXX utfordringer knyttet seg i hovedsak til tall og datoer.

XXX fortalte at XXX var på besøk så godt som daglig, i visittiden på ettermiddagen. XXX var ikke involvert eller inkludert i legevisittene. Under innleggelsen oppfattet pårørende at XXX var seg selv frem til da XXX besøkte XXX den XXX. XXX oppfattet da at XXX virket sløvere enn XXX pleide. Dette ble formidlet til pleiepersonellet. Den XXX fikk ikke XXX kontakt med XXX og ga beskjed til en ansatt i korridoren. Helsepersonellet hun fikk tak i var ikke involvert i pasienten, men hadde sagt at XXX skulle sende noen inn på rommet XXX. Det kom ingen inn for å se til pasienten mens pårørende var tilstede. XXX opplevde pårørende at pasienten var uendret fra dagen før. XXX var XXX tilstede og de reagerte da på at ingen tok tak i pasientens forverring. De opplevde at ingenting ble gjort før de selv tok tak i sykepleier på vakt den kvelden. Den XXX ringte ansvarlig ortoped og fortalte at pasienten var blitt veldig dårlig og at de ønsket å lufte med XXX at de ikke kom til å starte hjerte- og lungeredning dersom XXX skulle bli så dårlig at XXX fikk hjertestans. Da pasienten ble overført til geriatrisk avdeling den XXX opplevde de at XXX ble bedre ivaretatt. De synes også at de tok smittevern mer på alvor der, i og med at pasienten skulle vært isolert på grunn av diagnostisert covid-19. Pårørende påpeker at de under oppholdet serverte pasienten drikke og yoghurt og at dette ble formidlet til pleiepersonellet i den tro at dette ble registrert. De reagerte på at XXX under innleggelsen på Ahus gitt drastisk ned i vekt på grunn av manglende mat- og væskeinntak.

I samtale med Helsetilsynet fremkom det at pårørende var særlig opptatt av om det var slik at dersom de ikke hadde tatt kontakt med sykepleier fredag XXX, hadde det aldri blitt oppdaget hvor syk XXX var. Helsetilsynet henviser til faktumgjennomgang ovenfor.

Avvik behandles i jevnlige «KAM-møter» i de ulike avdelingene. Avvik som omhandler flere avdelinger eller divisjoner/klinikker sendes på høring til alle involverte. Ledelsen ved ortopedisk klinikk og urologisk sengepost opplevde ikke at det var noen opphopning av avvik knyttet til oppfølgning av utlokaliserte pasienter.

Virksomheten har imidlertid ingen egen oversikt over avvik knyttet til utlokalisering spesielt, da det ikke finnes noen egen kategori/tagg for dette i systemet. Tilbakemeldingene på utfordringene for de utlokaliserte omhandlet i hovedsak at legevisitten ble gjennomført sent på dagen, og forsinket pasientbehandlingen.

Helsetilsynet har fått tilgang til alle avviksmeldinger som kvalitetsavdelingen har funnet om temaet utlokalisering.

Pårørende opplevde at de måtte etterspørre informasjon fra virksomheten i pasientbehandlingen. De synes hver enkelt person de møtte gjorde en god jobb, men de reagerte på systemet med lite kontinuitet i behandlingen. Det var ulikt pleiepersonell hver dag.