4. Forhold ved virksomheten, organisering, prosedyrer, rutiner og praksis

I dette kapitelet beskriver vi rammebetingelser og forhold ved virksomhetens organisering og styring som anses relevante. Disse forholdene har betydning for hvordan virksomheten har tilrettelagt for forsvarlige tjenester.

Organisasjonskart over Akershus universitetssykehus HF. Bildet er hentet fra Ahus sine nettsider. Kartet beskriver de åtte ulike divisjonene/klinikkene under administrerende direktør. Organisasjonen er nærmere beskrevet under.

Akershus universitetssykehus HF eies av Helse Sør-Øst RHF og er lokal- og områdesykehus for ca. 594.000 innbyggere. Virksomheten er fordelt på flere ulike lokasjoner: Nordbyhagen i Lørenskog, Nordre Follo, Kongsvinger, Gardermoen og psykisk helsevern og rus har flere ulike behandlingssteder utenom nevnte (www.ahus.no).

Ahus er organisert i 8 klinikker/divisjoner: Barne- og ungdomsklinikken, Diagnostikk- og teknologidivisjonen, Facilities Management divisjonen, Kirurgisk divisjon, Kvinneklinikken, Medisinsk divisjon, Psykisk helsevern og rus divisjon, Ortopedisk klinikk. De mindre enhetene kalles klinikker, mens de større enhetene med flere ulike fagfelt kalles divisjoner.

Ortopedisk klinikk er en av landets største klinikker innen ortopedisk øyeblikkelig hjelp. I tillegg utfører de planlagte operasjoner, både dagkirurgisk og ved innleggelse i avdeling. Klinikken har aktivitet på Nordbyhagen, Kongsvinger, Ski og Gardermoen.

Ortopedisk klinikk har 71 sengeplasser på Nordbyhagen. Sengeplassene er fordelt på 2 døgnposter med 28 og 29 sengeplasser, og én 5-døgnspost med 14 senger.

Ortopedisk avdeling har i tråd med faglige anbefalinger, etablert ortogeriatrisk oppfølging til eldre pasienter som er innlagt med lårhalsbrudd. Det er avsatt to sengetun, et tun på hver av de to ortopediske sengepostene, som er ment for pasienter med lårhalsbrudd og behov for geriatrisk oppfølging. På hver av de to sengetunene er det plass til syv pasienter, så totalt 14 sengeplasser. Ved ledig kapasitet på de to sengetunene kan andre pasienter med nytte av ortogeriatrisk oppfølging få plass. Ortoped og geriatrisk overlege går felles visitt til disse pasientene daglig. Pasienter med lårhalsbrudd skal derfor ikke utlokaliseres.

Utlokaliserte pasienter kan motta tilsyn av geriater dersom det ble sendt forespørsel om tilsyn fra ansvarlig lege, på lik linje med andre pasienter inneliggende ved andre avdelinger.

Kirurgisk divisjon består av 12 ulike avdelinger: Anestesi, bryst/endokrin, dagkirurgisk avdeling, forskning, gastrokirurgisk avdeling, kar/thorax kirurgi, kirurgisk avdeling Kongsvinger, kirurgisk avdeling Gardermoen, palliativ avdeling, sentraloperasjonsavdelingen, urologisk avdeling, og øre-nese-hals.

Ortopediske pasienter utlokaliseres til urologisk sengepost som tredje valg i henhold til punkt 7.3 i EQS- prosedyre ID 26693 «Ahus- Plassering av pasienter- Ansvar, fullmakter, oppgaver og handling».

Nærmere beskrivelse av de ulike prosedyrene ligger som vedlegg.

1. Ahus – Pasienter som er plassert utenfor primært fagområde/Sengeområde (utlokaliserte pasienter). ID: 38729.
   Overordnet prosedyre skal avklare medisinsk ansvar for utlokaliserte pasienter på sykehuset.
2. KD* og OK** – Plassering av kirurgiske og ortopediske pasienter ved full moderpost.
3. OK – SO - Lokal flytteliste ortopediske pasienter ID 39424
4. Ahus – Handlingsplan ved akutt overbelegg eller kapasitetsutfordringer. ID: 31077
5. OK – LEGE – NBH – Vaktinstruks leger ID: 34908
   Prosedyren sier hvilke leger og funksjoner som har ansvaret for de ulike oppgaver i den daglige driften.
6. Ahus – Plassering av pasienter – Ansvar, fullmakter, oppgaver og handling. ID: 26693
7. OK – KONTOR – Daglige rutiner sengeområde. ID:38643
8. Ahus – Utskrivningsrutine PLO-meldinger for pasienter med behov for kommunale tjenester (ID: 24289)
9. Ahus – National Early Warning Score2 (NEWS2). ID: 31615.
   Prosedyren beskriver riktig bruk av NEWS2 og hva som er rett respons.
10. Ahus – Systematisk opplæring av helsepersonell som arbeider pasientrettet med tidlig oppdagelse, rask respons og teamarbeid ved somatiske tilstander. ID 43569
11. Mottak av ø-hjelpspasient ved ortopedisk klinikk. Lokal prosedyre i ortopedisk klinikk for mottak av pasienter. Beskriver kartlegginger og skåringsverktøy som skal benyttes ved ankomst (blant annet 4AT på alle over 65 år).

* KD = Kirurgisk divisjon

** OK = Ortopedisk klinikk

Ved overbelegg på sengepostene i ortopedisk klinikk er urologisk avdeling definert som tredjevalg i de tilfeller pasienter må utlokaliseres. Pasientene utlokaliseres som oftest direkte fra akuttmottaket, og flyttes mer sjeldent mellom sengepostene. Ansvarlig lege setter opp en prioritering i journalsystemet når pasienten er klar for overflytning fra akuttmottaket og til sengepost (eks: 1. ortopedisk avdeling, 2. kar/thorax, 3. urologisk avdeling). Plasseringskoordinator i akuttmottaket holder oversikt over sanntidsdata over pasientbelegg på hele sykehuset og fordeler pasienter ut ifra prosedyre. Det tilstrebes å unngå korridorpasienter, men i tilfeller der det er et absolutt ønske om at pasienten skal til moderpost så tillates dette. Det arrangeres samarbeidsmøter om beleggsituasjon daglig mellom sengepostene og akuttmottaket. Ansvarlig sykepleier på sengepostene skal ha flyttelister tilgjengelig i tilfeller der det må omrokeres på pasienter som allerede er innlagt på sengepostene.

Hver morgen får legetjenesten i ortopedisk klinikk utdelt lister med oversikt over hvilke leger som har ansvaret for de ulike daglige oppgavene i ortopedisk klinikk.

Daglig blir det laget lister med oversikt over hvilke leger som hadde ansvaret for ulike oppgaver. Legevisitt på utlokaliserte pasienter blir dedikert til en av legene på vakt. Hver morgen får denne legen en lapp med oversikt over hvor mange og på hvilke sengeposter pasientene ligger på, slik at de får printet ut pasientlister. Visittansvarlig lege får som hovedregel kun ansvar for utlokaliserte pasienter. Antallet utlokaliserte er økende, og var på i snitt 10 pasienter da hendelsen skjedde.

Å gå visitt utenfor moderposten er tidkrevende da det er mange pasienter fordelt på flere ulike samarbeidsposter. For hver post og sengetun så må legen oppdrive sykepleier med visittansvar. Visitt på utlokaliserte pasienter kan være krevende å organisere fordi det kan kollidere med visitt på den samarbeidende posten.

Sykepleiere (fra mottakende post) og leger (fra ortopedisk klinikk) opplever at det er lite kontinuitet i oppfølgingen av utlokaliserte pasienter, både på lege- og sykepleiersiden. Det er en felles oppfatning av at utlokaliserte pasienter skal ha visitt daglig, og at det skal dokumenteres i etterkant. Visittansvarlige leger opplever at de utlokaliserte pasientene får senere iverksatt behandling fordi pleietjenesten venter på legevisitt før tiltak iverksettes. På moderpostene går det mer automatikk i en del av pasientbehandlingen. Den legen som har ansvaret for visitt på de utlokaliserte har ansvaret for mange ulike pasienter fordelt på flere ulike sengeposter, dette medfører at noen av pasientene får sen legevisitt.

Rutinemessig geriatrisk visitt som finnes på ortopediske sengeposter er ikke et tilbud for utlokaliserte ortopediske pasienter og heller ikke på urologisk sengeposts egne pasienter.

Pleietjenesten består av sykepleiere, hjelpepleiere, helsefagarbeidere og pleieassistenter/sykepleiestudenter. De fire sengetunene har en ansvarlig sykepleier som går legevisitt og som administrerer medisiner. 

Visittansvarlig sykepleier på urologisk sengepost opplever ofte at de må ringe etter den legen som har visittansvar for de utlokaliserte pasientene. For å komme i kontakt med riktig lege må sykepleierne ofte ta flere telefoner. De ringer først til ansvarlig sykepleier på moderposten (ortopedisk avdeling), som finner frem nummeret til riktig lege. Sykepleierne opplever at sen legevisitt medfører forsinkelser i behandlingen, fordi videre oppfølging blir planlagt på visitten.

På tilsynet fikk vi opplyst at gjennomføring av legevisitten varierte med hensyn til i hvilken grad sykepleier ble involvert, og hvor mye legen dokumenterte fra visitten. Sykepleierne fortalte også at det kunne være tungt å ha ansvar for utlokaliserte pasienter, fordi de selv manglet kompetanse i ortopedisk sykepleie og kjennskap til rutiner som sykepleiere på moderpost skulle følge.

Sykepleierne med visittsansvar på urologisk sengepost dokumenterer ikke hva som er besluttet på previsitt og visitt. Det organiseres et teammøte med de andre på sengetunet, der informasjon fra legevisitten formidles muntlig til pleieansvarlig. Den helsefagarbeideren eller sykepleieren som har ansvaret for pasienten den dagen vurderer hva de mener bør journalføres. Kirurgisk divisjon ved urologisk avdeling ønsker å unngå dobbeltdokumentasjon da det forventes at lege dokumenterer fra visitten.

Dersom det ikke er skrevet legenotat eller signert på kurve eller i Metavision fra visitt, og gruppesykepleier aldri dokumenterer fra previsitt eller visitt, kan det ikke spores om det er gått visitt eller ikke.

Statusen som utskrivningsklar dokumenteres i pasientlistene. Det er en felles oppfatning blant klinikerne og ledelsen at det ikke er nødvendig å gå fullverdige legevisitter (previsitt og fysisk visitt) daglig på utskrivningsklare pasienter dersom det ikke har oppstått noe nytt. Utskrivningsklare pasienter oppfattes av mange som ferdigbehandlet. Pasientene skal likevel ha oppfølging som alle andre innlagte pasienter. Det innebærer at det skal tas NEWS2-scoringer på hver vakt, og endringer/forverringer skal følges opp. Dersom en utskrivningsklar pasient blir dårligere i påvente av kommunal plass og det igangsettes tiltak, skal PLO-meldingen om at pasienten er utskrivningsklar trekkes tilbake. Det ble opplyst i intervjuene at man i noen tilfeller kviet seg for å ta nye blodprøver eller undersøkelser fordi det da ble forventet at statusen som utskrivningsklar måtte endres. Samtidig ble det sagt at endringer i pasientenes tilstand ble fulgt opp dersom det var tydelige tegn til forverring. 

På ortopediske sengeposter skal aktuelle pasienter, inkludert utskrivningsklare, også observeres etter geriatriske retningslinjer, blant annet med kartlegging mht. utvikling av delir. Dette er ikke rutine på urologisk sengepost, heller ikke på ortopediske pasienter som er utlokaliserte.

På Ahus brukes verktøyet NEWS (new early warning score) 2 for tidlig oppdagelse av forverret tilstand.

Det er en felles oppfattelse blant pleiepersonellet at alle pasienter skal skåres en gang per vakt. Det er pleiepersonellet som er ansvarlige for pasienten på aktuell vakt som har ansvaret for å rapportere endringer til visittansvarlig sykepleier før legevisitten. I NEWS registreres bevissthetsnivå ved hjelp av GCS (Glasgow coma scale). Vurdering av bevissthet, som er en del av NEWS er, ifølge pleiepersonellet og ortopedene, vanskelig hos pasienter med kognitiv svikt. Vi fikk opplyst at komparentsopplysninger fra pårørende var viktig supplement i vurderingen, og noe de etterstrebet å undersøke.

I ortopedisk avdeling skal alle pasienter over 65 år skåres ved hjelp av 4AT som en del av kartleggingen av pasienten når de ankommer sengeposten.  I tillegg er komparentopplysninger fra pårørende svært viktig, ikke minst som kilde til informasjon om pasientens habitualtilstand.

Geriatrisk oppfølging av ortopediske pasienter omfattet pasienter som lå innlagt ved de to avsatte sengetunene på ortopedisk avdeling, og var ikke et tilbud for de utlokaliserte pasientene. Å utvide tilbudet til å gjelde alle eldre pasienter er, ifølge ledelsen, et kostnads- og kapasitetsspørsmål. Urologisk avdeling har i dag ikke et tilbud om rutinemessig legevisitt av geriater, dersom det ikke er henvist til geriatrisk tilsyn.

Ortopedisk avdeling har rutine og praksis for å kartlegge alle pasienter når de ankommer sengepostene, helst innen 24 timer. Kartleggingen inneholder en vurdering av risiko innenfor ernæring, trykksår, fall og delir. Verktøyene som benyttes er NRS2002 (ernæring), Stratify fallrisiko, 4AT (delirium) og så ble det benyttet tre spørsmål for å vurdere risiko for trykksår. Dersom det vurderes for forhøyet risiko innenfor noen av kategoriene ble det lagt inn aktuelt risikoområde i pasientens behandlingsplan.

Kartleggingsverktøyet 4AT var ikke kjent i urologisk avdeling. Pleieplanene som benyttes dreier seg i hovedsak om fagspesifikke prosedyrer og oppfølginger etter urologiske inngrep. Det forelå pleieplaner knyttet til generell sykepleie og oppfølging av grunnleggende behov som kunne benyttes. Det er ifølge ledelsen ved urologisk avdeling satt av lite ressurser på Ahus til å jobbe med kvalitetssikring av behandlingsplaner. Dette kommer trolig av at Ahus etter hvert skal over i DIPS Arena, og at dette medfører nye planer med nytt kodeverk.

Ortopedisk klinikk har vært under stort press over flere år med over 100% belegg i gjennomsnitt, og ytterligere pågang de siste månedene av 2022 og begynnelsen av 2023 med et stort antall «øyeblikkelig hjelp-innleggelser». De har i perioder sett seg nødt til å kansellere/utsette elektive inngrep og stenge poliklinikken for å kunne håndtere pasientmengden. Ledelsen ved ortopedisk klinikk har over en lengre periode ytret ønske om å få flere sengeplasser til de ortopediske pasientene.

Hvem som har ansvaret for legevisitt på de utlokaliserte pasientene varierer fra dag til dag. Det ble under tilsynet anført at det kan bli dårlig kontinuitet i den medisinske oppfølgingen av pasientene som ligger på andre poster enn moderposten fordi det er ulike leger som går visitt hver dag, og fordi disse heller ikke alltid rekker over alle pasientene ved høyt belegg. Det var også hyppig skifte av pleiepersonell som behandlet pasienten, og ekstravakter ble ofte brukt på de utlokaliserte pasientene.

Samtidig forutsetter mottakende sengepost at pasienter som kan utlokaliseres krever mindre fagspesifikk oppfølging enn pasienter som blir på moderpost.

For eksempel så skal pasienter med fractura colli femoris (FCF) til de ortopediske sengepostene fordi fagkompetansen er der, og det er unntaksvis at disse utlokalisereres. Det innebærer at pasientene som kan ligge på andre sengeposter skal være enklere for samarbeidspostene å ivareta, og mer erfarent pleiepersonell blir ofte prioritert til mer kompliserte pasienter. I perioder med økt sykefravær ble ofte vikarer satt opp som ansvarlig for de utlokaliserte. I perioder hvor man har behov for mange vikarer medfører det dårligere kontinuitet i oppfølgingen.