1. Leders beretning 2024

Helsetilsynet bidrar til tillit, kvalitet og sikkerhet i tjenestene, og gjør folks lovfestede rettigheter til realiteter. Når fakta utfordres og vante strukturer settes på strekk, er dette av økende viktighet. Norske velferdstjenester er blant verdens beste, men de siste årene har klager, varsler og meldinger økt. Grunnen kan være økte forventninger, og lavere terskel for å melde fra. Det kan også skyldes mer svikt og udekkede behov.

Helsetjenestene, helseforvaltningen og samfunnet som helhet vil gjennomgå store endringer de neste tiårene. Endret demografi, klimaendringer og sikkerhetspolitisk uro merkes allerede. I tiden som kommer, må det trolig husholderes strammere med samfunnets ressurser. For å kunne løse oppdraget best mulig i fremtiden, har vi sammen med statsforvalterne i 2024 arbeidet frem en ny strategi for perioden 2025-2035.

Tilsynsmyndigheten skal være effektiv, enhetlig og forutsigbar for tjenestene, brukere og publikum. Helsetilsynet og statsforvalterne er sammen de faglige tilsynsmyndighetene for barnevern, sosial- og helsetjenester. Dette gir mulighet for tverrsektorielt arbeid, og oppfølging av forventninger til samhandling. Her har statsforvalterne en unik rolle, som samordningsmyndighet og statens møtepunkt.

Som faglig overordnet myndighet har vi i 2024 fulgt med på saksflyt hos statsforvalterne, formidlet et tydelig situasjonsbilde, fulgt opp restansesituasjonen, og gitt føringer på prioritering og kvalitet. I året som gikk har vi særlig fulgt opp kontroll med tvang og makt.

Mange statsforvalterne har stått i en krevende situasjon i 2024, og må prioritere og effektivisere stramt. Ved gjennomgang av resultater for statsforvalternes saksbehandling fra 2024, er det tydelig at resultatene er varierende og blir svakere, på tvers av flere områder. I noen embeter utviklet situasjonen seg i 2024 på en uholdbar måte, og må følges opp snarlig, tydelig og konkret.

I året som gikk har Helsetilsynet utviklet veiledning og verktøy til bruk i barnevernstjenestene, slik at de kan gjennomføre bedre egenkontroller og selvstendig forbedringsarbeid. Å løfte tjenestenes egen evne til forbedring, er et sentralt virkemiddel innen alle våre tilsynsområder. Vi har i 2024 utarbeidet et tilstandsbilde for barnevernet, i en rapport om Tilsynsaktiviteter på barnevernsområdet – en sammenstilling og analyse av tilsynserfaringer og tilsynsfunn i 2022 og 2023.

Mange folk har nå en vanskelig personlig økonomi. Innenfor sosiale tjenester har vi i 2024 startet opp et landsomfattende tilsyn med Nav-kontorenes ansvar for tjenesten økonomisk rådgivning til personer i en vanskelig økonomisk situasjon. Dette skal videreføres i 2025. Vi har også publisert en rapport med oppsummering av funnene fra det landsomfattende tilsynet med Nav-kontorenes ansvar for å ivareta barns behov når familien søker økonomisk stønad.

Vi arbeider kontinuerlig med å forbedre planlagte tilsynsaktiviteter, og bygge et godt kunnskapsgrunnlag for effektive metoder. Landsomfattende tilsyn med barnevern og sosiale tjenester har blitt fulgt opp av forskning, og SHARE - Senter for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten ved Universitetet i Stavanger har publisert rapporter fra forskningsarbeidet i 2024. Det er et hovedfunn i begge forskningsrapportene at tilsynet ikke bare bidrar til å avdekke lovbrudd, men også parallelt bidrar til kvalitetsforbedring og læring.

På helseområdet har Helsetilsynet gjennomført andre året av tilsynet med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne og fulgt opp tilsynet med tvang i psykisk helsevern rettet inn mot forebygging av skjerming i akuttavdelinger for voksne. Begge tilsynene har vært gjennomført av nasjonale lag i samarbeid mellom Helsetilsynet og statsforvalterne. Statsforvalterne har gjennomført landsomfattende tilsyn med bruk av medisindispenser hos hjemmeboende eldre. Det har også vært ført tilsyn med kommunenes folkehelsearbeid for å fremme god psykisk helse hos barn og unge, og med helseberedskap.

Sammen med statsforvalterne arbeider Helsetilsynet hele tiden for å øke kvaliteten i tilsynssaksbehandlingen. Et av tiltakene som har vært gjennomført det siste året er å utarbeide felles kvalitetsindikatorer for tilsynssaker. Indikatorene er et hjelpemiddel for å øke nytteverdien av arbeidet og sikre en felles standard.  

Helsetilsynet fikk i 2024 i oppdrag å etablere en ny undersøkelsesordning for svært alvorlige saker der barn har mistet livet eller har vært utsatt for vold, overgrep og grov omsorgssvikt. Dette gir bedre mulighet til å identifisere årsaker til alvorlige hendelser og se hendelsene i sammenheng. At ordningen etableres innenfor rammen av Helsetilsynet vil understøtte uavhengighet, faglighet og nytte.

I 2024 sendte Helse- og omsorgsdepartementet forslag om ny meldeordning på høring. Målet med den foreslåtte nye meldeordningen er at den skal bidra til nødvendig læring og forbedring i helsetjenestene. For å lære av hendelsene må vi forstå dem, og det må skje endringer i tjenestene som bidrar til å redusere risiko. For å oppnå god effekt av forbedringsarbeid, må forvaltning og fagmiljøer i større grad samles og samarbeide.

I året som gikk mottok vi 2 113 varsler om alvorlige hendinger i helsetjenestene. Vi undersøkte 18 hendelser selv, med stedlige tilsyn. Dette gir verdifull innsikt som vi søker å formidle bredt.  Gode overordnede analyser kan gi mer kunnskapsbasert innretning av tilsynsaktiviteten.  Vi mener forslagene til endringer i tilsynsmyndighetenes rolle og ansvar i forbindelse med alvorlige hendelser er gode og nødvendige, og har begynt å innrette arbeidet vårt i samsvar med flere av forslagene.

Forståelse av risiko og årsaker til svikt kan bidra til sikrere tjenester, og gi kunnskapsgrunnlag for andre myndigheters arbeid. Helsetilsynet får i dag mye informasjon fra klager og meldinger. Vi har i 2024 styrket arbeidet med analyse og formidling av funn, blant annet gjennom å publisere et kunnskapsgrunnlag om hva våre tilsynserfaringer sier om eldre i spesialisthelsetjenesten.

Mot slutten av året ble vi bedt om å systematisere og analysere informasjon fra varselordningen, med mål om å identifisere områder med økt risiko og behov for læring på tvers. Dette skal gjentas halvårlig, og er et viktig redskap for å løse Helsetilsynets oppdrag i fremtiden. Gode, faktabaserte analyser og anbefalinger er et effektivt virkemiddel for å fremme læring og forbedring, både i enkeltsaker og på overordnet nivå. Videre digitalisering vil gi økte muligheter for analyse og innsikt i risiko, svikt og gode tiltak.

I andre halvdel av 2024 har vi intensivert arbeidet med digitalisering og forberedende arbeid med nytt fagsystem. Sammen med statsforvalterne har vi startet med en kartlegging av arbeidsprosessen med rettighetsklager, for å kunne effektivisere, samordne og utvikle nye verktøy. Vi har også skaffet en KI-løsning for å kunne utforske mulighetene for mer effektivt arbeid og bedre analyser av våre data, samtidig som vi ivaretar sikkerhet og personvern.

Reaksjoner mot helsepersonell er et oppdrag Helsetilsynet utfører med stort alvor og høye krav til rettsikkerhet og ivaretakelse. Formålet er ikke å straffe, men å beskytte mot tillitsbrudd, risiko og skade. Den mest inngripende reaksjonen er tilbakekall av autorisasjon, og i 2024 tilbakekalte vi 98 autorisasjoner. Vi arbeider kontinuerlig for å kvalitetssikre arbeidet vårt på dette feltet. I 2024 gjennomgikk vi følgelig tilsynsmyndighetens arbeid med Frostasaken, og fant flere områder som skal forbedres.

Jeg tiltrådte som direktør i mars 2024. Min vurdering er at Helsetilsynet samlet sett har gjennomført oppdraget vårt i 2024. 

Oslo, 14. mars 2025

Sjur Lehmann
direktør