3. Årets aktiviteter og resultater

Årsrapporten søker å gi et helhetlig bilde av årets aktiviteter og resultater for Helsetilsynet og statsforvalterne. Ytterligere informasjon finnes i statsforvalternes årsrapporter, artikler fra Helsetilsynet og i Tilsynsmeldingen på helsetilsynet.no.

Helsetilsynet har stort sett nådd sine resultatmål, med unntak av saksbehandlingstiden for tilsynssaker som startet som varsel. Statsforvalterne har hatt utfordringer med å nå alle sine resultatmål i tildelingsbrevet.

I 2024 har Helsetilsynet sammen med statsforvalterne arbeidet med en ny felles strategi for tilsyn med barnevern, sosial- og helsetjenestene 2025-35 (Tilsyn 2035). Strategien skal styrke vår evne til å møte fremtidige utfordringer. Strategien bygger videre på de prioriterte innsatsområdene vi har jobbet etter i 2020-25. Det vil si at arbeidet for at kvaliteten på vårt arbeid er god og stabil, at vi bidrar til raske endringer og varig forbedring og utvikling av sektorene vi har tilsyn med, at brukerinvolvering er en del av fundamentet for arbeidet vårt, og at vi er i stand til å forutse fremtidens behov for tilsynsmessig innsats og utvikling.

Tilsynsmyndighetens nye felles strategi gir oss en klar retning for utvikling og prioritering for å møte utfordringene de neste ti årene. Strategien vedtas våren 2025, men vi har allerede begynt å innrette arbeidet vårt i tråd med dem. Strategien identifiserer fire overordnede mål:

1. Vi skal ivareta innbyggernes rettssikkerhet.
2. Vi skal være en pådriver for forbedring av tjenestene.
3. Vi skal levere kunnskap om risiko og svikt både lokalt og nasjonalt.
4. Vi skal utvikle oss som én tilsynsmyndighet.

For å støtte den nye strategien har vi forberedt et omfattende digitaliseringsarbeid som skal øke effektiviteten og kvaliteten i våre tjenester. Dette inkluderer også bruk av kunstig intelligens, og vi har gjennom hele 2024 jobbet med nye teknologiske løsninger som skal hjelpe oss med å effektivisere prosesser, utføre analyser og gi verdifull innsikt i risikobildet og tjenestekvaliteten. Vi må koble teknologi og fag sammen, slik at fagområdene får best mulig støtte til gjennomføringen av samfunnsoppdraget.

Aktivitetene på digitaliseringsområdet har vært mange, men de viktigste, som også videreføres i 2025, har vært innledende arbeid for utviklingen av et felles fagsystem for Helsetilsynet og statsforvalterne for sektorene våre, gjennomføring av en konseptanalyse for data- og analyseplattform, og arbeid med IKT-plattform (infrastruktur), informasjonssikkerhet, personvern og kunstig intelligens. I tillegg kommer de mange forvaltningsoppgavene med og i eksisterende systemportefølje og ikke minst arbeid med å profesjonalisere organisasjonen for å kunne levere bedre tjenester til publikum.

Andre konkrete leveranser har vært å innføre en sikker løsning for innsendelse av informasjon for privatpersoner og private virksomheter til Helsetilsynet. Vi har også startet opp arbeid med kartlegging av rettighetsklager i helse- og omsorgstjenesten.

Helsetilsynet jobber kontinuerlig med å gjøre tilsynet mest mulig effektivt med de ressursene som er til rådighet. Vi er opptatt av å få til både et virkningsfullt og effektivt tilsyn, noe som er avgjørende for at vi skal lykkes.

Helsetilsynet og statsforvalterne har utviklet mer formålstjenlige måter å behandle tilsynssaker på, og har lagt til rette for at ressursene prioriteres mot de sakene hvor tilsyn kan ha god virkning.

Gode overordnede analyser kan gi en mer kunnskapsbasert innretning av tilsynsaktiviteten. Forståelse av risiko og årsaker til svikt kan bidra til sikrere tjenester og gi kunnskapsgrunnlag for andre myndigheters arbeid. Helsetilsynet mottar mye informasjon fra varsler, klager, meldinger og gjennom planlagte tilsynsaktiviteter. Vi har i 2024 styrket arbeidet med analyser og samlede fremstillinger av den kunnskapen vi besitter fra våre samlede tilsynserfaringer.

I tilnærmingen til analysearbeidet legger vi vekt på å jobbe tverrfaglig og dra veksler på den brede tilsynserfaringen til de ansatte, analyser av datamaterialet vi har og ta i bruk nye digitale løsninger. Ny dataplattform og fagsystem vil bli nyttig for å kunne gjøre bedre analyser og skape mer treffsikre tilsyn.

Vi bruker kunnskap og erfaringer inn i all utvikling av tilsynsarbeid, men vi trekker her frem noen større arbeider fra 2024, blant annet oppdraget fra BFD om sammenstilling og analyse av tilsynsaktiviteter på barnevernsområdet, se nærmere omtale under Barnevern. Videre har Helsetilsynets analyselag laget en oppsummering av tilsynserfaringer om somatiske spesialisthelsetjenester til eldre, som er publisert i rapporten Fragmentert og spesialisert – Hva vet tilsynet om eldre i spesialisthelsetjenesten? (Rapport 5/2024). Mot slutten av året mottok vi et oppdrag fra HOD om sammenstilling og analyse av data fra varsler om alvorlige hendelser, og rapporten fra dette ble publisert i mars 2025 (Pasientskader – fortsatt muligheter for læring og forbedring. Innsikter fra varsler om alvorlige hendelser 2020-2024. Rapport 2/2025).

Over nevner vi noen eksempler på analyserapporter som er publisert. Men Statens helsetilsyn formidler også en rekke andre tilsynserfaringer, som oppsummeringer fra landsomfattende tilsyn, rapporter fra andre tilsyn og kunnskapsinnhentinger, og artikler med funn og erfaringer fra klagebehandling og tilsyn. I tillegg publiserer vi statistikk. Dette gjøres løpende i ulike kanaler; på nettstedet vårt, i sosiale medier og gjennom fagmedier og andre medier. Vi legger særlig vekt på læringsperspektivet slik at virksomhetene kan bruke rapportene i sitt kvalitetsforbedrende og risikoreduserende arbeid. Helsetilsynet har også vært aktive deltakere i nasjonale og internasjonale konferanser, seminarer og møtearenaer, både som deltagere og som foredragsholdere.

En rekke oppgaver og aktiviteter er knyttet til våre prioriterte områder i 2024. I teksten under beskriver vi noen av de viktigste aktivitetene.

Helsetilsynets overordnede faglige styring av statsforvalterne tar utgangspunkt i tre faktorer: Resultatoppnåelse (saksbehandlingstid, antall tilsyn o.l.), kvalitet i saksbehandlingen og tilsynsvirksomheten, og effekt i form av kvalitet og pasientsikkerhet.

Styringspanelet gir daglig oppdatert oversikt over saksbehandlingstider og restansesituasjonen på prioriterte områder med gitt resultatkrav. Panelet ble i 2024 oppdatert med tall for planlagte tilsyn.

Helsetilsynet har i 2024 gjennomført to styringsmøter med hver statsforvalter. Styringsmøtene synes nå å ha funnet sin form, dialogen tar utgangspunkt i de prioriterte områdene i tildelingsbrevet og embetenes egenvurdering av resultatoppnåelse. Alle statsforvalterne gir gode tilbakemeldinger på form og møtehyppighet. På samme måte som embetene får tilbakemeldinger på mulige forbedringspunkter, noterer Helsetilsynet seg utfordringer som embetene presenterer, og tar disse med inn i arbeidet med utviklingen av et godt og harmonisert tilsyn. Hovedfokus i styringsmøtene i 2024 var rettighetssaker, spesielt på helseområdet. Restansesituasjonen har for flere embeter vært økende og det har derfor vært behov for flere oppfølgingsmøter med noen av embetene.

Foruten jevnlige styringsmøter med statsforvalterne jobber Helsetilsynet tett med statsforvalterne på de ulike fagområdene gjennom året.

Helsetilsynet har gjennomført to fysiske møter med tilsynslederne (avdelingsdirektørene for helse-, sosial – og barnevernsområdene), hvorav ett også inkluderte mellomledere. I tillegg gjennomføres månedlige digitale møter med tilsynslederne og deres nærmeste medarbeidere. På denne måten er det etablert møteplasser der aktuelle tema jevnlig kan tas opp til drøfting. Møtene tar sikte på forankring og medvirkning i pågående strategisk utviklingsarbeid i lys av utfordringsbildene som både tjenestene i de ulike sektorene, og Helsetilsynet, står overfor, og har styrket arbeidet med å utvikle Helsetilsynet og statsforvalternes barnevern-, sosial- og helseavdelinger som ett tilsynsorgan.

Tilsynsskolen er Helsetilsynets og statsforvalternes sammenhengende opplæringsprogram for alle som jobber med tilsyn og klagesaker på tjenesteområdene barnevern, sosiale tjenester i Nav og helse- og omsorgstjenester. I 2024 lanserte tilsynsskolen en ny digital læringsplattform, der alle ansatte i tilsynsmyndigheten enkelt får tilgang til alle våre e-læringskurs. Det heldigitale intro- og basiskurset som ble oppdatert til lanseringen, inkluderer nå også e-læringskurset utviklet av Tilsynsmyndighetenes samarbeidsgruppe (TSG).

Alle tilsynsskolens temakurs, som utdyper hovedtemaene i basiskurset, ble også oppdatert og videreutviklet. I 2024 ble det gjennomført temakurs om behandling av tilsynssaker, om oppfølging av tilsyn, om tilsynsmessig oppfølging av alvorlige hendelser og om planlagt tilsyn. Tema for tilsynsskolens revisjonslederforum var malen for systemrevisjonsrapporter og bruk av kvalitetsindikatorer i planlagt tilsyn.

Helsetilsynet deltar i TSG på helse-, miljø- og sikkerhetsområdet (HMS). TSG samarbeider om tilsynsopplæring og har utviklet et e-læringskurs som ledd i Felles tilsynsopplæring. Arbeidet har vært organisert som et prosjekt og Helsetilsynet har vært med på å finansiere prosjektet. E-læringskurset er nå lagt ut på Læringsplattformen på DFØ sine sider. 

Medarbeidere fra Statsforvalterne og Helsetilsynet deltok også i 2024 på det internasjonale kurset om tilsynsarbeid ved Erasmus universitetet i Rotterdam. Kurset tar blant annet for seg de utfordringer tilsynsmyndighetene står overfor i de kommende årene og gir oppdatert kunnskap om hvordan tilsyn kan bidra til bedre kvalitet og sikkerhet i tjenestene.

Samordning på tvers av de ulike fagområdene og samarbeid om videreutvikling av tilsyn, er viktig i arbeidet vårt med å være pådriver for kvalitet og forbedring av tjenestene. Arbeidet gjøres på flere nivåer og i ulike samordnings- og samarbeidsrelasjoner.

Overordnet for arbeidet er Helsetilsynets og statsforvalternes nye felles strategi, Tilsyn 2035. Her understrekes forventningen om videreutvikling av tilsynsoppdraget vårt, blant annet gjennom styrket samordning med andre myndigheter og styrket samhandling på tvers av Helsetilsynet og statsforvalterne.

Helsetilsynet har i samarbeid med Direktoratet for sivil beredskap og samfunnssikkerhet utarbeidet veileder for Felles tilsyn med kommunal beredskapsplikt og helseberedskap. I samarbeid med Utdanningsdirektoratet har vi utarbeidet Helsetilsynet og Utdanningsdirektoratets veileder for felles tilsyn med meldeplikt til barnevernet. Tilsynene gjennomføres på tvers av fagmiljøer hos statsforvalterne.

På nasjonalt nivå er samarbeid og kontakt med andre tilsynsmyndigheter blant annet i regi av Tilsynsmyndighetens samarbeidsgruppe (TSG), og Kommunal- og distriktdepartementets Arena for nasjonal samordning av statlig tilsyn med kommunene, to viktige møteplasser for inspirasjon, kompetanseutveksling og innsikt i de forskjellige tilsynsmyndighetenes samfunnsoppdrag og rammeverk.

I utarbeidelse av planlagt tilsyn og i forbedringsarbeidet etter gjennomførte tilsyn, er dialogen og samarbeidet med blant annet fagdirektorater styrket. Eksempler er samarbeidet med Helsedirektoratet om tilsyn med forebygging av selvmord og dialogen med Helsedirektoratet som ledd i oppfølging av det landsomfattende tilsynet med habilitering til barn i barne- og avlastningsboliger. Andre eksempler er samarbeidet med Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet og Helsedirektoratet i landsomfattende tilsynsaktivitet med barneverntjenestenes undersøkelsesarbeid. Innenfor sosiale tjenester i Nav samarbeidet vi med Arbeids- og velferdsdirektoratet og Barne- og familiedepartementet om å utarbeide tilsynet med økonomisk rådgivning.

Samhandling internt i tilsynsmyndigheten, skjer på mange arenaer. Eksempler er Helsetilsynets og statsforvalternes felles opplæring for tilsyn med helse- og omsorg, barnevern og sosiale tjenester i regi av tilsynsskolen, utvikling og bruk av felles kvalitetsmål og kvalitetsindikatorer på planlagt tilsyn og saksbehandling og samordning av saksbehandling av tilsynssaker på fagområdene. 

Viktig for det strategiske utviklingsarbeidet vårt, er også deltakelsen i internasjonale kontaktnettverk som European Partnership for Supervisory Organisations in Health Services and Social Care (EPSO) og Supervision and regulation Innovation Network for Care (SINC).

Helsetilsynet har utviklet kvalitetsmål for hele tilsynsmyndigheten (statsforvalterne og Helsetilsynet). Kvalitetsmålene gjelder for all saksbehandling og alle tilsynsaktiviteter på våre fagområder, og bygger blant annet på strategisk plan og andre førende dokumenter for god kvalitet.

Med utgangspunkt i kvalitetsmålene for Helsetilsynet, er det utviklet kvalitetsindikatorer for planlagt tilsyn gjennomført som systemrevisjon. Indikatorene skal sikre at rapportene fra systemrevisjoner er tydelige i sin konklusjon slik at virksomhetene forstår hvor det er risiko for svikt og hvilke konsekvenser dette kan få for pasienter og tjenestemottakere.

I 2024 laget vi en veileder som beskriver hva kvalitetsmål- og indikatorer er, og hvordan de skal brukes. Kvalitetsindikatorene har vært tema på tilsynsskolens kurs om planlagt tilsyn, på revisjonslederforum og i styringsmøter med statsforvalternes ledere.

Kvalitetsindikatorene for planlagt tilsyn er:

• Foreløpig tilsynsrapport er sendt virksomheten innen 3 uker etter oppsummerende møte.
• Konklusjon om lovbrudd er formulert slik at svikt/fare for svikt i virksomhetens praksis (tjenesteutøvelsen) kommer klart fram.
• Konklusjon om lovbrudd er formulert slik at konsekvenser for brukerne kommer klart fram.
• Konklusjon om lovbrudd er formulert slik at det kommer tydelig fram hva i ledelse og styring av virksomheten som svikter.

Ressursgruppen for planlagt tilsyn arbeider med kvalitetsutvikling på alle fagområdene Helsetilsynet har ansvar for. De prioriterte oppgavene i 2024 var veileder for kvalitetsindikatorer, revisjonslederforum, rapportmal og veileder for systemrevisjoner, strukturert samling og deling av erfaringer fra utarbeiding av veiledningsmateriell, bidrag til fremtidige landsomfattende tilsyn og tilsynsaktiviteter og deltakelse i flere av tilsynskolens kurs, i tillegg til å følge med på kvaliteten i tilsynsrapporter.

Arbeidet med å videreutvikle og forbedre kvaliteten i tilsynssaker har fortsatt også i 2024. Det er gjennomført i samarbeid med statsforvalterne, og hovedaktivitetene er å følge opp bruken av saksbehandlingsveiledningen hos statsforvalterne. Det innebærer også oppfølging av de ulike måtene å behandle tilsynssaker på, slik at formålet med tilsyn blir nådd på best mulig måte. Det er etablert møtearenaer mellom Helsetilsynet og statsforvalterne for å utveksle erfaringer innen tilsynssaksbehandling. I 2024 ble det utarbeidet kvalitetsindikatorer for tilsynssaker, og arbeidet med implementering av disse vil fortsette i 2025.

Helsetilsynet har i 2024 fortsatt arbeidet med å kvalitetsutvikle tilsynet med barneverninstitusjonene (KUIT). For å sikre enhetlig praksis og høy kvalitet på tilsynet har statsforvalterne i 2024 pilotert en «tilsynspakke» som omhandler temaet «Vern og beskyttelse». Tilsynspakken inneholder maler og veiledninger til utøvelsen av tilsynet, og vil bli evaluert i 2025.  Helsetilsynet tar sikte på å utarbeide fem slike tilsynspakker som hver dekker et sentralt tema som statsforvalterne skal føre tilsyn med.

Det toårige prosjektet som Helsetilsynet startet opp i slutten av 2022 og som går over i ordinær drift fra 2025, ble satt i gang for å styrke rettssikkerheten ved bruk av tvang overfor enkelte personer med utviklingshemming og helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp.

Målsettingen med prosjektet har vært å forbedre kvaliteten i statsforvalternes tilsyn og saksbehandling til de som utsettes for lovhjemlet tvang, og at tilsynsaktivitet bidrar til reduksjon i tvangsbruken. I 2024 publiserte vi to rapporter etter gjennomgang av nær 200 vedtak fra statsforvalterne. I Rapport etter gjennomgang av vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 – anbefalinger til videre arbeid (Rapport 9/2024) oppsummerer vi funn som gjelder tvang overfor enkelte personer med utviklingshemming. I Rapport etter gjennomgang av statsforvalterens vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A – anbefalinger til videre arbeid (Rapport 10/2024) oppsummerer vi funn som gjelder helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp.

I begge rapportene peker vi på stor og til dels uønsket variasjon i statsforvalternes saksbehandling av vedtak, og vi kommer med en rekke anbefalinger og forbedringsforslag. Dette blir nærmere omtalt under kapitlene om tvang og makt for hver av områdene.

Bruk av humant materiale i pasientbehandlingen innebærer risiko for sykdomsoverføring, og det er nødvendig med strenge kvalitets- og sikkerhetskrav. Frekvens og gjennomføring av Helsetilsynets tilsyn på dette området er risikobasert ved at det blir utarbeidet risikoprofiler for å identifisere og prioritere områder og virksomheter med høy risiko.

Tilsyn med humant material er en løpende tilsynsaktivitet. I 2024 gjennomførte Helsetilsynet tilsyn med virksomheter av ulik størrelse og omfang. Det ble undersøkt totalt 48 enheter innen områdene blod, celler, vev og organer. Tilsynene ble i all hovedsak gjennomført som stedlige tilsyn med intervjuer, men vi hadde også noen tilsyn som ble gjennomført digitalt eller ved dokumentgjennomgang. 

Våre tilsyn viser at de fleste virksomheter i Norge kjenner regelverket for håndtering av humant materiale og arbeider aktivt for å etterleve det.

Helsetilsynet startet i 2023 en tilsynssatsing som retter seg mot helse- og omsorgstjenester til eldre personer over 65 år. Satsingen skal gå over fire år og omfatter tilsynsaktiviteter i helse- og omsorgstjenester i kommune- og spesialisthelsetjeneste. Helsetilsynets analyselag bidrar til eldresatsingen med å utarbeide kunnskapsgrunnlag som oppsummerer våre samlede tilsynserfaringer knyttet til eldre. Arbeidet innebærer analyse og gjennomgang av et omfattende materiale av tilsynsmyndighetens egne erfaringer og funn, og relevant forskning.

Som en del av eldresatsingen, utviklet Helsetilsynet høsten 2023 veiledningsmateriell for et landsomfattende tilsyn som statsforvalterne gjennomførte i 2024. Temaet var medisindispensere til hjemmeboende eldre i kommunen, og tilsynet var særlig rettet mot undersøkelser av egnethetsvurderinger kommunen gjør ved tildeling og oppfølging av bruk av medisindispensere. Dette er den første tilsynsaktiviteten i eldresatsingen i kommunal helse- og omsorgstjeneste.

Basert på arbeidet til Helsetilsynets analyselag om kommunale helse- og omsorgstjenester våren 2023 og i samråd med statsforvalterne, besluttet Helsetilsynet at tilsynsaktiviteten i eldresatsingen i 2025 skal omhandle ivaretakelse av eldre hjemmeboende pasienters grunnleggende behov.

Når det gjelder spesialisthelsetjenesten startet analyselaget i Helsetilsynet arbeidet med et kunnskapsgrunnlag høsten 2023. Arbeidet resulterte våren 2024 i Fragmentert og spesialisert - Hva vet tilsynet om eldre i spesialisthelsetjenesten? (Rapport fra Helsetilsynet 5/2024). Her oppsummeres tilsynserfaringer om somatiske spesialisthelsetjenester til eldre.

Brukerrådet i Statens helsetilsyn bidrar til økt bevissthet om brukerinvolvering i organisasjonen, og er en viktig pådriver i utviklings- og forbedringsarbeid ved å bidra med erfaringer og kunnskap til utviklingen av tilsynet og til hvordan tilsynsmyndigheten skal prioritere ressursbruk.

Brukerrådet er i hovedsak sammensatt av paraply- og/eller landsdekkende organisasjoner. De representerer bredden av brukere, pasienter og pårørende fra sosiale tjenester, barnevern og helse- og omsorgstjenester med hensyn til alder, kjønn, kulturell bakgrunn, etnisk opprinnelse og funksjonsnedsettelse.

Det ble gjennomførte fem møter i 2024. Brukerrådet har diskutert og gitt innspill til saker med strategisk og utviklingsrettet perspektiv, som f.eks. Helsetilsynets digitaliseringsstrategi og Tilsyn 2035. De har gitt innspill til nye oppdrag Helsetilsynet fikk i 2024, som ny undersøkelsesordning for å forebygge svikt mot barn, og om hva data fra varselordningen i Helsetilsynet kan si om økt risiko for svikt i helsetjenestene. De har videre gitt innspill til saker om landsomfattende tilsyn, både til hva vi bør undersøke og hvordan vi kan innhente informasjon og erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende i gjennomføringen av tilsynet. Kvalitetsmåling i tilsynssaksbehandlingen, arbeid knyttet til rettighetsklager og tilsyn med bruk av tvang og makt er også blant saker brukerrådet har gitt innspill til.  

Brukerrådet har selv tatt opp saker om blant annet ulovlig tvang og beltelegging i sikkerhetsavdelinger, skjult tvang, tilsynspraksis for barn med nedsatt funksjonsevne sammenlignet med barn i barnevernsinstitusjoner og psykisk helsehjelp til mennesker med utviklingshemming.

Pasienter har en sentral stemme under arbeidet med en tilsynssak. Alle får derfor muligheten til å uttale seg, muntlig eller skriftlig, for å belyse saken fra sin side.

Siden høsten 2021 har vi tilbudt møter med pasienter og brukere i saker som gjelder rollesammenblanding. Vi har innført fast rutine på at pasientinvolvering alltid blir vurdert ved oppstarten av en tilsynssak, og at dette blir dokumentert i saken. I 2024 supplerte vi denne rutinen, med at pasienter/brukere i møter også får spørsmål om den eventuelle hjelpen og oppfølgingen de får, og at vi skal gi råd ved eventuelle behov for oppfølging av hjelpeapparatet.

Erfaringene viser at mange pasienter/brukere takker ja til tilbud om møte, men noen ønsker også ikke å involveres i tilsynssaken. Vår erfaring så langt er at de fleste opplever møtene som nyttige.

Informasjon fra pasient, bruker eller pårørende er viktig for å få god forståelse av hendelsesforløpet. Dersom det tidlig i saksbehandlingen blir klart at saken skal oversendes til statsforvalteren for videre vurdering, overlater vi i all hovedsak til statsforvalteren å ta kontakt med pasient, bruker eller pårørende.

Når Helsetilsynet gjennomfører stedlig tilsyn, tilbyr vi alltid å møte pasienten, brukeren og/eller pårørende. Det blir også rutinemessig sendt ut rapporter etter stedlig tilsyn og annen tilsynsmessig oppfølging til pasient, bruker og/eller pårørende. Hvis det er grunn til å ta kontakt innhenter vi informasjon i de sakene hvor Helsetilsynet avslutter oppfølgingen av den alvorlige hendelsen etter innledende undersøkelser.

Informasjon fra brukere er viktig i arbeidet med landsomfattende planlagte tilsyn, der tema, undersøkelser og tilsynsmessig tilnærmingsmåte gjennomføres av alle statsforvaltere etter samme veiledning. Brukerrådet involveres i arbeidet med å utvikle treffsikre og praksisnære tilsyn som fører til gode tilsyn som bidrar til læring og forbedring i tjenestene. I tillegg involverer vi for eksempel enkelte brukerorganisasjoner i og utenfor brukerrådet og pasient- og brukerombud i arbeidet. 

Involvering av brukere er ikke bare viktig i forberedelsen av tilsynene, men også når tilsynene gjennomføres. Involveringen skjer på ulike måter; I det landsomfattende tilsynet i 2024 med kommunens systematiske arbeid etter folkehelseloven med å fremme god psykisk helse hos barn og unge, ble det gjennomført intervjuer med barn og unge for å undersøke hvordan de får medvirke i kommunenes saker som angår dem. I det toårige tilsynet med forebygging av selvmord i psykisk helsevern for voksne 2023-24, ble det innhentet informasjon fra til sammen ca. 100 pasienter som hadde vært innlagt i psykisk helsevern med depresjonsdiagnose. I det landsomfattende tilsynet med bruk av medisindispensere hos hjemmeboende eldre, ble brukere intervjuet blant annet om de var involvert i valg av medisindispenser og om de fikk opplæring i bruken.

I tabell 3 er resultatmål for tilsyn og saksbehandling for Helsetilsynet og statsforvalterne i 2024 oppsummert. Resultater og måloppnåelse blir drøftet i de følgende kapitlene.

Tabell 3 Resultatmål for Helsetilsynet og for statsforvalterne i 2024

*Måloppnåelse på behandlingsmåte 1-5 for tilsynssaker må sees i sammenheng og følges opp i det videre utviklingsarbeidet med tilsynssaker i tråd med policy og veiledning

Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsynet med barnevernet, jf. barnevernsloven § 17-2. Dette innebærer et overordnet ansvar for statsforvalterens tilsyn med kommunale barnevernstjenester, barnevernsinstitusjoner, omsorgssentre for enslige mindreårige asylsøkere under 15 år, sentre for foreldre og barn samt andre statlige tjenester og tiltak etter barnevernsloven. Ansvaret gjelder også statsforvalterens behandling av klagesaker etter barnevernsloven.

Formålet med tilsynet er å bidra til å styrke kvaliteten i barnevernet, og til at barnevernsmyndighetene ivaretar barns og foreldres rettssikkerhet og yter forsvarlige tjenester og tiltak, jf. § 17-1.

Tilsynsmyndigheten gjennomfører ulike tilsynsaktiviteter som innebærer å undersøke, kontrollere og følge opp at tjenestene holder seg innenfor kravene i lov og forskrift. Planlagte tilsyn gjennomføres i hovedsak etter en risikovurdering, men for tilsyn med barneverninstitusjoner skal tilsyn gjennomføres så ofte som nødvendig, med et minimumskrav for stedlig tilsyn, jf. tilsynsforskriften. Tema for tilsyn er både initiert fra Helsetilsynet i de landsomfattende tilsynene og etter initiativ fra statsforvalterne selv.

Når statsforvalteren blir gjort kjent med mulige lovbrudd og svikt, kan de opprette en tilsynssak. Informasjon om kritikkverdige forhold kan komme fra ulike kilder; barn foreldre, ansatte, medieoppslag, andre forvaltningsorganer eller statsforvalternes egne risikovurderinger. Statsforvalterne behandler også klagesaker. Dette kan være klager på enkeltvedtak fattet av kommunal barnevernstjeneste, eller være klager etter kap. 10 i barnevernsloven fra barn som bor på barnevernsinstitusjon. I denne sammenhengen viser vi også til at det er opprettet en egen digital klageportal, Barnas barnevernsklage, der barn kan henvende seg til statsforvalteren for å klage på barnevernet.

Tilsynsmyndighetens ulike tilsynsaktiviteter utgjør sentrale virkemidler for å bidra til at barnevernstjenester er forsvarlige og til barnets beste, og at rettsikkerheten til barn og foreldre ivaretas i møte med barnevernet. Tilsynet er opptatt av at en vurdering av barnets beste fremgår i all saksbehandling av tjenester som berører barn, og at tilsyn bidrar til læring, forbedring og nødvendig endring der praksis ikke er i samsvar med loven.

Helsetilsynet følger opp tilsynsaktiviteter i embetene, bidrar til harmonisering av statsforvalternes praksis, videreutvikler tilsynsmetodikk og formidler erfaringer og kunnskap fra tilsyn.

Helsetilsynet følger opp at statsforvalternes tilsynsarbeid kjennetegnes av kvalitet, forsvarlighet og en harmonisert praksis. Oppfølging skjer gjennom møter med embetene, utvikling av felles materiale for tilsyn, opplæring og veiledning. 

Avsnittene under redegjør nærmere for prioriteringer, ressursbruk og aktiviteter på barnevernsområdet hos Statens helsetilsyn i løpet av 2024. Omtale av aktiviteter hos statsforvalterne er å finne under overskriften Resultater og måloppnåelse.

Helsetilsynet publiserte i 2024 rapporten Får barn som bur i fosterheim oppfølging i samsvar med de faktiske behova sine? (Rapport 8/2024). Rapporten er en oppsummering av 52 tilsyn med barnevernstjenestenes oppfølging av barn som bor i fosterhjem etter omsorgsovertakelse.  

Funnene fra tilsynene viser at barnevernstjenestene i hovedsak gjennomfører de lovpålagte oppfølgingsbesøkene i fosterhjemmene, og at barna blir snakket med. Det er likevel et hovedfunn at oppfølginga av barn ofte ikke er systematisk og helhetlig, og det er funnet svikt i alle deler av oppfølgingsprosessen. Det svikter også gjennomgående når det kommer til dokumentasjonskrav og i plikten til internkontroll. Funnene medfører en risiko for at barna ikke får den omsorgen de trenger.

I rapporten gir Helsetilsynet anbefalinger om hva som kan bidra til forsvarlige tjenester. Vi anbefaler blant annet at Bufdir må sørge for at veilederen om oppfølging av fosterhjem blir godt kjent i kommunen og at den blir oppdatert for å få tydeligere fram sammenhengen i oppfølgingsarbeidet. Vi anbefaler også at kommunene bedrer styring og ledelse ved å bruke informasjon om egen praksis, identifisere risiko og sette i verk tiltak. 

Dette tilsynet var en del av et faglig utviklingsarbeid (2020-2024) for å forbedre tilsynsmetodikken innen planlagte tilsyn. Prosjektet hadde blant annet som mål å styrke oppfølgingsarbeidet rettet mot virksomheter med lovbrudd og bidra til å øke virksomhetenes forutsetninger for å drive forbedrings- og kvalitetsarbeid i egen tjeneste.

Tilsynet med barneverntjenestene ble, sammen med det landsomfattende tilsynet med Nav-kontorene samme år, fulgt opp med forskning av SHARE - Senter for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten ved Universitetet i Stavanger. Barne- og familiedepartementet og Arbeids- og inkluderingsdepartementet sto for finansieringen. I juni 2024 publiserte SHARE rapporten Barneverntjenesters forbedringsarbeid etter tilsyn: Forskning på landsomfattende tilsyn 2022–2023 med barnevernstjenesters oppfølging av barn i fosterhjem. Det er et hovedfunn at tilsynet ikke bare bidrar til å avdekke lovbrudd, men også parallelt bidrar til kvalitetsforbedring og læring. Studien viser en sammenheng mellom tilsynets metodikk og potensialet for kvalitetsforbedring i barnevernstjenestene.

Tilsynsaktiviteten rettet mot undersøkelsesarbeidet er et resultat av at Helsetilsynet fortsetter å utvikle tilsynsmetodikken innen planlagte tilsyn jf. omtalen over av tilsyn og forskning i perioden 2020-24. Tilsynsaktiviteten er også en oppfølging etter identifiserte forbedringsbehov fra forrige landsomfattende tilsyn med barneverntjenesters undersøkelsesarbeid i 2021-22.

Helsetilsynet har i 2024 utviklet veiledning og verktøy til bruk i barneverntjenestene, slik at de kan gjennomføre egenkontroller og drive forbedringsarbeid i egen tjeneste. Egenkontrollen innebærer at barneverntjenestene gjennomgår et gitt antall undersøkelsessaker for å kontrollere om definerte krav til god kvalitet i arbeidet er oppfylt. Resultatene fra hver sak oppsummeres og barneverntjenestene benytter funnene til å analysere årsaker, vurdere forbedringsbehov og iverksette egnede tiltak. Barneverntjenestene skal etter en tid, gjennomføre en ny runde med egenkontroll på nye undersøkelsessaker for å vurdere om tiltakene har hatt den ønskede effekten. Statsforvalterne tilrettelegger og følger opp gjennomføringen i kommunene.

I arbeidet med å utvikle metodikken har Helsetilsynet samarbeidet med statsforvalterne, Bufdir, KS, NTNU barnevernlederutdanning, Helsedirektoratets kompetansemiljø på forbedringsarbeid og et utvalg barnevernledere. Samarbeidet har blant annet bidratt til å skape felles forståelse og sammenheng mellom tilsynsaktiviteten og kompetansetiltak rettet mot å styrke styring og ledelse i barnevernet. Helsetilsynet har også aktivt deltatt i statsforvalternes møter med barneverntjenestene, og bidratt med innføring og veiledning om forbedringskunnskap og metodikk gjennom året. Helsetilsynet henter inn samleskjemaer fra kommunene og vil foreta en nasjonal oppsummering av tilsynsaktiviteten i 2025. Se også omtale under Resultater og måloppnåelse.

De to ovennevnte oppdragene fra tildelingsbrevet ble samlet besvart i Helsetilsynets rapport av juni 2024 Tilsynsaktiviteter på barnevernsområdet – en sammenstilling og analyse av tilsynserfaringer og tilsynsfunn i 2022 og 2023 (Rapport 4/2024). Helsetilsynet trakk særlig frem bekymringer knyttet til følgende åtte temaområder i rapporten: barns medvirkning, hjelpetiltak og ettervern, barneverntjenestenes forvaltningskompetanse og samarbeid med foreldre, samhandling mellom tjenester, Bufetats bistandsplikt, barneverninstitusjoner og tvangsprotokoller, tvang i akutte faresituasjoner og overgrep og grenseoverskridende atferd mot barn i barneverninstitusjon. Gjennomgang av de alvorligste hendelsene ble i 2024 håndtert i Helsetilsynets rapport: Gjennomgang av saker der barn med tilknytning til barnevernsinstitusjon har mistet livet (Rapport 3/2023).

Helsetilsynet har i 2024 lagt til rette for å prøve ut KI i fremtidig arbeid med denne analyseoppgaven. Vi har høsten 2024 identifisert aktuell tematikk og innhentet saker for å berede grunnen for ny rapport. Vi ser ellers oppdraget i sammenheng med oversendelse av saker til den nye undersøkelsesordningen for barn som er lagt til Helsetilsynet. Utover en samlerapport, legger vi opp til å publisere kortere artikler over utvalgte tema.

Tilsynsstatistikk på barnevernområdet samt informasjon fra statsforvalternes tilsyn med barneverninstitusjonene presenteres i Resultater og måloppnåelse og i vedlegg 1, tabell 1 til 13.

For å sikre en mer enhetlig tilsynspraksis har Helsetilsynet utviklet en standardisert behandlingsmåte for tilsynssaker som handler om Bufetats bistandsplikt. Tilsynsmyndigheten har også i 2024 behandlet en rekke saker hvor Bufetat ikke har imøtekommet kommunens anmodning om tiltak til barn utenfor hjemmet, med den alvorlige følge at barn ikke har fått rett tiltak til rett tid. I forbindelse med den nye behandlingsmåten har Helsetilsynet utarbeidet forslag til maler for varselbrev og avgjørelser, og bedt statsforvalteren vurdere bruk av tilsynsmøter i saker hvor det konkluderes med brudd på bistandsplikten.

Helsetilsynet har koordinert møter med statsforvalterne for å dele erfaringer med behandlingsmåten og oppdatere status på tilsynsfunn. Tilsynsfunn knyttet til bistandsplikten vil også være gjenstand for analyse i Helsetilsynets analyseoppdrag fra BFD jf. omtale over. For omfang av bistandspliktsaker se også omtale under Resultater og måloppnåelse og tabell 5 i vedlegg.

Helsetilsynet arbeider kontinuerlig med å forbedre tilsynet av barnevernsinstitusjoner for å sikre høy kvalitet og enhetlig praksis. I denne sammenhengen har Helsetilsynet identifisert fem hovedtemaer for tilsyn med barnevernsinstitusjoner. For hvert tema utarbeides det en tilsynspakke med tilhørende støttemateriell som beskriver hvordan temaene skal undersøkes. I tillegg utarbeides det innhold til selve innretningen av tilsynet.  

Statsforvalterne har i 2024 pilotert den første tilsynspakken kalt «Vern og beskyttelse». For å støtte implementeringen, har Helsetilsynet avholdt to digitale samlinger for statsforvalterne i første halvdel av året, etterfulgt av embetsvise oppfølgingssamtaler. Ferdigstilte tilsynsrapporter fra piloteringen er samlet inn med sikte på å evaluere og videreutvikle tilsynspakken.

Helsetilsynet har i 2024 på oppdrag fra Barne- og familiedepartementet kartlagt hvordan statsforvalterne ivaretar kravet om samisk språklig og kulturell kompetanse i tilsynssamtaler med samiske barn i barneverninstitusjon. Kartleggingen inkluderte også statsforvalternes erfaringer med å kontrollere institusjonens oppfølging av samiske barns særlige rett til å ivareta språklig og kulturell bakgrunn. 

Det finnes ingen systematisk oversikt over antallet samiske barn i barnevernsinstitusjon og tilsynsmyndigheten har begrenset erfaring med å møte samiske barn i institusjonstilsynet. For å sikre disse barnas rett til å bruke eget språk under tilsyn, vurderer Helsetilsynet at en praktisk løsning er å benytte tolketjenester. Et strengere krav til kompetanse hos tilsynsmyndigheten anses ikke å være realistisk.

Kartleggingen identifiserte også at statsforvalterne mangler en systematisk tilnærming til å kontrollere at institusjonen følger opp samiske barns særlige rett til å ivareta språklig og kulturell bakgrunn. Helsetilsynet vil ta med seg dette inn i det videre arbeidet med kvalitetsutvikling av institusjonstilsynet (KUIT).

Avsnittene under beskriver aktivitet og omfang av planlagte tilsyn og behandling av tilsyns- og klagesaker på barnevernsområdet hos statsforvalterne i 2024. Vi ser først litt generelt på statsforvalternes behandling av tilsynssaker i stort, deretter ser vi på planlagte tilsyn og behandling av tilsyns- og klagesaker rettet mot kommunal barneverntjeneste, før vi avslutningsvis ser på tilsvarende aktiviteter rettet mot barneverninstitusjoner, omsorgssentre for enslige mindreårige asylsøkere og sentre for foreldre og barn. Rapporteringen under må ses i sammenheng med statistikken på barnevernområdet som presenteres i vedlegg 1, tabell 1 til 13.

Statsforvalteren kan opprette en tilsynssak etter en henvendelse som indikerer risiko for svikt. Henvendelsene kan komme fra ulike kilder, som barn, foreldre, fosterforeldre, ansatte, medieoppslag, andre forvaltningsorganer eller statsforvalternes egne risikovurderinger. Statsforvalteren vurderer innholdet og alvorlighetsgraden i informasjonen og beslutter hvordan henvendelsen skal behandles.

Ved de alvorligste hendelsene opprettes det ofte en tilsynssak hvor statsforvalteren vurderer om det foreligger lovbrudd (behandlingsmåte 5). I andre tilfeller er det virksomheten som vurderer egen praksis, avdekker eventuell svikt og igangsetter forbedringstiltak (behandlingsmåte 3). Virksomheten må ved denne behandlingsmåten rapportere til statsforvalteren som vurderer om oppfølgingen har vært tilfredsstillende.

De ulike behandlingsmåtene gir statsforvalterne fleksibilitet til å vurdere og prioritere saker. Det er viktig å merke seg at vurdering av hvilken behandlingsmåte som er mest egnet, også handler om statsforvalternes kjennskap til virksomhetens kapasitet og kompetanse, og henvendelsens alvor og kompleksitet.

En tilsynssak kan som nevnt ha én eller flere kilder. Ser vi på tilsynssaker i 2024, finner vi at mor/far var kilde i den store majoriteten av sakene, i hele 871 tilsynssaker. 193 saker ble initiert på bakgrunn av informasjon fra ansatte i barneverntjenesten, “annen privat person” var kilde i 189 saker og barnet selv var kilde i 188 tilsynssaker.

Tabell 4 viser antall tilsynssaker på nasjonalt nivå i 2024 fordelt på tilsynsobjekt og behandlingsmåte. 

Majoriteten av tilsynssakene (83 pst. er rettet mot kommunal barnevernstjeneste. Dernest tilsynssaker rettet mot Bufetat (11,5 pst.) og sist, tilsynssaker rettet mot barnevernsinstitusjoner m.m. (5,5 pst.). Vi viser til vedlegget med tilsynsstatistikk på barnevernsområdet, hvor nærmere detaljer om fordelingen av de totalt 1 787 tilsynssakene går frem.

Det store flertallet av henvendelsene statsforvalterne mottar avsluttes med veiledning eller oversendes til virksomheten for oppfølging (behandlingsmåte 1 og 2). Behandlingsmåte 4, som innebærer møte mellom virksomhet og bruker, benyttes minst og utgjør under 1 pst. av alle sakene.

I hver tilsynssak kan flere temaer bli registrert, og antall temaer vil derfor overstige antall saker. Tabell 4 i vedlegget viser fordelingen av temaene som var registrert i tilsynssakene fordelt på tilsynsobjektene. Temaene som samlet ble vurdert oftest i 2024 var saksbehandling (478), samarbeid med barnet og familie (456), melding og undersøkelse (300), oppfølging av tiltak (301) og hjelpetiltak (232). Temaet akuttiltak ble vurdert 179 ganger i 2024 mot 79 i 2023. Dette må også sees i sammenheng med antallet tilsynssaker rettet mot Bufetats bistandsplikt som omtales under.

70 %) utredet og avgjort av statsforvalteren, med konklusjon om lovbrudd i 136 av sakene. Temaene som ble vurdert flest ganger var «annet» kategorien (94), dernest akuttiltak med 90 vurderinger, mens atferdstiltak ble vurdert 23 ganger.

I 2024 ble det innført en forenklet behandlingsmåte av saker som handler om bistandsplikten, se omtale under Prioriteringer og ressursbruk. Helsetilsynet vil analysere tilsynsfunnene fra disse sakene i 2025, og presentere dette i en egen artikkel og rapport.

Helsetilsynet vil følge med på hvordan statsforvalterne vurderer henvendelsene og prioriterer behandlingsmåter i tilsynssakene.

I 2024 gjennomførte 3 av 10 statsforvalterne totalt 13 egeninitierte tilsyn med kommunal barnevernstjeneste, og det ble konkludert med lovbrudd i to av disse. Temaene det ble ført tilsyn med var: kvalitet i akuttarbeidet (10 tilsyn, 1 lovbrudd), meldeplikten til barnevernet (2 tilsyn, ingen lovbrudd) og mottak, vurderinger og oppfølging av meldinger (1 tilsyn med lovbrudd).

Over 90 pst. av barnevernstjenestene meldte sin interesse for å delta i den landsomfattende tilsynsaktiviteten med undersøkelsesarbeid i barnevernet initiert av Helsetilsynet, da denne startet opp høsten 2024. Aktiviteten er frivillig, men ved utgangen av året har over 100 barneverntjenester gjennomført egenkontroller av arbeidet sitt, startet opp forbedringsprosesser og oversendt samleskjema til Helsetilsynet. Et tilsvarende antall tjenester starter opp på nyåret 2025.  

Statsforvalterne har tilrettelagt nettverksarenaer slik at barnevernstjenestene kan dele erfaringer, få veiledning og utveksle kunnskap i forbindelse med tilsynsaktiviteten. Det arrangeres både fysiske og digitale samlinger der barnevernstjenester møtes fylkesvis eller i mindre grupper for å drøfte ulike steg i forbedringsprosessen. 

Barneverntjenester som har gjennomført egenkontrollen rapporterer at den gir dem en verdifull oversikt over kvaliteten på arbeidet, og at veiledningen om forbedringsarbeid er nyttig og relevant inn i forbedringsprosessene. 

Statsforvalterne har også gitt tilbakemelding om at tilsynsaktiviteten har gitt dem verdifull innsikt i forbedringskunnskap, noe som gjør dem bedre rustet til å støtte kommunene i deres forbedringsarbeid.  Vi viser til omtalen av tilsynsaktiviteten som også er gitt under Prioriteringer og ressursbruk.

I 2024 ble det registrert 1 476 tilsynssaker rettet mot kommunal barnevernstjeneste. Av disse ble 126 saker (8 pst.) utredet og avgjort av statsforvalterne, og det ble konkludert med lovbrudd i 65 av sakene. 628 saker ble avsluttet med veiledning og 653 saker ble oversendt til virksomheten for oppfølging. Disse utgjør til sammen 87 pst. av sakene. I 4 pst. av sakene ble virksomheten bedt om å følge opp saken og rapportere tilbake til statsforvalteren.

De hyppigst registrerte temaene i tilsynssakene var saksbehandling (467), samarbeid med barnet, foreldre, familie og nettverk (443), melding og undersøkelse (299), oppfølging av tiltak (273) og annet (229) og hjelpetiltak (227).

Ser vi på tilsynssakene som ble behandlet etter behandlingsmåte 5 (statsforvalteren utreder og avgjør) finner vi at følgende bestemmelser ble vurdert flest ganger:

• Bvl. § 1-4, Plikt til å ivareta barnets rett til medvirkning ble vurdert 41 ganger, og det ble påpekt lovbrudd 24 ganger.
• Bvl. § 1-3, Plikt til å vurdere barnets beste ble vurdert 36 ganger og det ble påpekt lovbrudd 19 ganger.
• Andre plikter ble vurdert 34 ganger og det ble påpekt lovbrudd i 19 av disse.

I 2024 ble det på landsbasis behandlet 338 klagesaker rettet mot kommunal barneverntjeneste (jf. tabell 6 i vedlegget). I disse klagene ble det gjort totalt 360 vurderinger, og det ble gitt medhold i kun 6 pst. av sakene. I 67 pst. av sakene ble det ikke gitt medhold og 27 pst. av sakene ble opphevet og tilbakesendt for ny behandling.

Den gjennomsnittlige saksbehandlingstiden var på 2,2 måneder, mens 29 pst. av klagene ble avsluttet innen 1 måned.

Bestemmelsene som ble vurdert flest ganger var klager etter barnevernsloven § 3-1 Frivillig hjelpetiltak, med 118 vurderinger. Av disse ble det gitt helt eller delvis medhold i 5 av klagene.  Økonomisk godtgjøring til fosterfamilie etter bvl. § 15-11 ble vurdert 73 ganger, og det ble gitt helt eller delvis medhold i 4 av klagene. Klager som handlet om sak henlagt etter undersøkelse, bvl. § 2-5 ble vurdert 48 ganger og det ble gitt helt eller delvis medhold i 3 av disse. Hjelpetiltak til ungdom over 18 år (ettervern) bvl. § 3-6 ble vurdert 44 ganger og gitt helt eller delvis medhold 2 ganger.

Her vil vi gå nærmere inn på planlagte tilsyn, tilsynssaker og klagesaker rettet mot tiltakene barneverninstitusjon, omsorgssenter for enslige mindreårige asylsøkere og sentre for foreldre og barn.

Tilsyn med barnevernsinstitusjoner er en lovpålagt oppgave. Statsforvalteren skal i tilsynet rette oppmerksomhet mot alle forhold som kan ha betydning for hvordan barna trives, utvikler seg og om barnas rettsikkerhet ivaretas. Etter tilsynsforskriften skal statsforvalteren kontinuerlig vurdere behovet for tilsyn med den enkelte institusjon på grunnlag av risikovurderinger. Som del av tilsynet skal statsforvalteren føre stedlig tilsyn på institusjoner så ofte som nødvendig, men minst to gang hvert år. I barnevernsinstitusjoner som tar imot barn med vedtak etter barnevernsloven §§ 4-4, 6-1, 6-2 og 6-6, skal det føres stedlig tilsyn minst fire ganger hvert år.   

I 2024 var kravet 981 forskriftsfestede stedlige tilsyn med 424 institusjoner, mens det ble gjennomført 921 stedlige tilsyn. Seks av ti statsforvaltere gjennomførte alle de lovpålagte tilsynene, to av statsforvalterne gjennomførte over 93 pst. og de to siste gjennomførte ca. 84 pst. av de lovpålagte tilsynene. Full måloppnåelse er ikke oppnådd som følge av kapasitets- og ressursutfordringer hos statsforvalterne, endringer i institusjonstilbudet ved at enkelte institusjoner ikke har vært i drift hele året og endring i institusjonens bestemmelser som gir endring på antall lovpålagte tilsyn ved institusjonen.

Som tidligere år er det variasjon mellom antallet institusjoner den enkelte statsforvalter skal føre stedlig tilsyn med. Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus har det høyeste antallet med 144 institusjonsenheter. Dette tilsvarer 34 pst. av alle institusjoner på landsbasis, og 35 pst. av stedlige tilsyn utføres av dette embetet. Deretter følger Statsforvalteren i Agder med 57 institusjonsenheter og 12 pst. av stedlige tilsyn.

Av 957 gjennomførte stedlige tilsyn ved barnevernsinstitusjoner og omsorgssentre for enslige mindreårige ble det samlet påpekt 96 lovbrudd. Majoriteten av disse retter seg mot barneverninstitusjon.

Fire embeter beskriver at de gjennom piloteringen av KUIT hvor tema for tilsyn var «Vern og beskyttelse» har påpekt flere lovbrudd. Lovbruddene er knyttet til opplæring, forebygging, gjennomføring og oppfølging/evaluering av tvangsbruk.

Kompetanse, styring og ledelse inngår også i temaer det har vært påpekt lovbrudd på, og disse sees i sammenheng med hvordan institusjonen forebygger og har tilstrekkelig kompetanse på bruk av tvang, inngrep og innskrenkninger.

Statsforvalterne skal etter § 6 i tilsynsforskriften kontakte det enkelte barn som bor på institusjonen for å gi informasjon om tilsynet, og legge til rette for barnets rett til å snakke alene med statsforvalteren. Dette gjelder også barn som ikke var til stede på tilsynstidspunktet.

I 2024 registrerte statsforvalterne til sammen 2 160 barn på tidspunktene når det ble gjennomført stedlige tilsyn.  Av disse barna fikk 2 097 tilbud om samtale. Det var 887 barn som ønsket å snakke med statsforvalterne under det stedlige tilsynet. Flere statsforvaltere beskriver at en del barn ønsker å prate med dem, og flere tar også kontakt utenom det stedlige tilsynet. Majoriteten av barna ønsker likevel ikke å snakke med statsforvalterne under det stedlige tilsynet, og det beskrives at det kan være flere årsaker til dette. Enkelte barn uttrykker at de snakker med mange voksne, og ikke har behov for å snakke med enda flere.

Generelt beskriver statsforvalterne at mange barn svarer at de opplever seg trygge på institusjonene. Flere barn er opptatt av oppfølgingen fra og tilgjengeligheten til, barnevernstjenestene. Mangelfull informasjon om avgjørelser knyttet til samvær med familie og nettverk, og planer for hva som skal skje når barnet skal flytte ut eller fyller 18 år, vektlegges. Barna formidler at manglende forutsigbarhet gir økende utrygghet, og at flytting medfører brudd i oppfølging og behandling hos helsetjenestene. Flere barn formidler også at de er utrygge og redde, for andre medbeboere, ansatte og for å bli utsatt for tvang eller andre inngrep. Barna trekker blant annet frem at de ansatte har lite kunnskap om kriminelle miljø, og at barna opplever press fra disse miljøene når de bor på institusjon. Dette inkluderer press og utsatthet gjennom sosiale medier. Også i 2024 trekker barn frem bruk av vikarer som barna ikke kjenner som utfordrende. 

I 2024 var det 7 omsorgssentre med 29 avdelinger for mindreårige asylsøkere under 15 år. Fem av sentrene ligger i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus, ett i Innlandet og ett i Vestfold og Telemark. Totalt ble det gjennomført 36 av 57 forskriftsfestede tilsyn. I 2024 registrerte statsforvalterne til sammen 219 barn på tidspunktene da det ble gjennomført stedlige tilsyn.  Av disse barna fikk 216 tilbud om samtale med tilsynsmyndigheten. Av disse var det 154 barn som valgte å snakke med tilsynsmyndigheten.   Statsforvalterne trekker frem at barna som bor på omsorgssentrene ønsker å snakke med dem, og at det tilrettelegges for bruk av tolk. To av statsforvalterne trekker frem at gjennomsnittlig oppholdstid ved sentrene har økt og at det tar lengre tid å behandle asylsøknader og fremskaffe bosettingskommuner. Statsforvalterne påpekte lovbrudd i to tilsyn som handlet om barns rett til medvirkning, men alt i alt er hovedinntrykket at barna blir gitt god omsorg og oppfølging i omsorgssentrene.

Tilsyn med sentre for foreldre og barn skal gjennomføres så ofte som forholdene tilsier det og minimum hvert annet år. Som følge av endringen i forskrift om sentre for foreldre og barn, omfatter tilsynsansvaret fra og med 2023 bare den delen av virksomheten som gjelder heldøgnstjenester. I 2024 var det krav om to tilsyn. Disse ble gjennomført, og det ble ikke avdekket lovbrudd.

Det var totalt 106 tilsynssaker rettet mot de ulike tiltakene, hvorav nær samtlige (104) gjaldt barnevernsinstitusjoner. Tilsynssaker opprettes ofte i forbindelse med stedlig tilsyn. Av samtlige tilsynssaker ble nær 28 pst. behandlet etter utredning og avgjørelse fra statsforvalterne, med 15 konklusjoner om lovbrudd. Kategorien "annet" var mest brukt som tema, i 46 av sakene.  Atferdstiltak og oppfølging av tiltak var begge tema i 24 saker.

De bestemmelsene som ble vurdert flest ganger i tilsynssakene mot barnevernsinstitusjon var bvl. § 10-1, barnevernsinstitusjonens ansvar for forsvarlig omsorg og behandling (21 ganger) og det ble på påpekt lovbrudd 12 ganger.

Barn og foreldre kan klage direkte til statsforvalteren på enkeltvedtak og brudd på bestemmelser i kapittel 10 om rettigheter og bruk av tvang på institusjon.

I 2024 mottok statsforvalterne totalt 755 klager, hvor om lag 1 000 bestemmelser ble vurdert. Selv om det har vært en liten økning i antall klager fra 2023 (611), må dette ses i sammenheng med at det i samme tidsrom har vært en økning i antall registrerte enkeltvedtak og protokoller (tvangsprotokoller) på tvang, inngrep og begrensninger. I 2023 ble det registrert 11 185 tvangsprotokoller og i 2024 var tallet 14 115. Dette er en økning på over 26 pst. I lys av denne økningen kunne vi forventet å se en sterkere økning, også i antall klager.

I 2024 registreres også klager etter omsorgsansvaret i Nestor og det ble klaget 181 ganger på begrensninger institusjonene satte i kraft av sitt omsorgsansvar. Flere statsforvaltere beskriver at det er en økning og større forståelse for handlingsrommet institusjonene har til å begrense barna etter institusjonenes omsorgsansvar. Av 181 vurderte bestemmelser handlet 61 av disse om klager på begrensninger av barnets bevegelsesfrihet og 41 på begrensninger i bruk av elektroniske kommunikasjonsmidler.

Flesteparten av statsforvalterne rapporterer om en økning i antall tvangsprotokoller, og på landsbasis er det flest registrerte tvangsprotokoller på:

• Bvl. §10-10, rusmiddeltesting ved samtykke eller vedtak: 2384
• Bvl. § 10-9 a og b, innskrenkninger i bevegelsesfriheten: 2291
• Bvl. § 10-7, tvang i akutte faresituasjoner: 2258

Tvangsprotokoller etter § 10-9 a og b gjelder kun for barn som er plassert i barnevernsinstitusjon uten samtykke jf. bvl. § 4-4 eller § 6-2. Bvl. § 10-10 gjelder kun for barn som er plassert etter bvl. § 6-2. Økningen i rusmiddeltesting beskrives å følge en økning i mistanke om rusmiddelbruk og behov for å begrense barnas bevegelsesfrihet. Statsforvalterne formidler også at de ser økt bruk av rus og narkotiske stoffer, og oppbevaring av farlige gjenstander. Dette har ført til en økning i antall kroppsvisitasjoner § 10-8 (1 607 protokoller) og undersøkelse av rom og eiendeler § 10-8 (1560 protokoller). 

Tvang i akutte faresituasjoner jf. bvl. § 10-7 kan brukes på alle barn, når det er akutt fare for skade på barnets eller personers liv eller helse, eller ved vesentlig skade på eiendom. Statsforvalterne beskriver at tvang etter § 10-7 i 2024, har vært benyttet i størst utstrekning mot barn som er plassert etter omsorgsbehov, og at det er knyttet til en mindre gruppe barn. Dette er også barn som har lav alder og har flere tilleggsutfordringer.

Selv om det var flest tvangsprotokoller på bvl. § 10-10 rusmiddeltesting med vedtak, var det bare 19 klager på dette. Av disse 19 ble det gitt medhold til barnet i 2. Barna klager fortsatt mest på tvang i akutte faresituasjoner, bvl. § 10-7, og det ble klaget 211 ganger og her ble 65 klager gitt medhold. Totalt av alle klager, ble det gitt medhold på landsbasis i 19 pst. av klagene, og statsforvalterne beskriver at de i stor grad vurderer tvangen som lovlig.

Barna som bor på barnevernsinstitusjon, har sammensatte og komplekse behov som krever tett og koordinert bistand fra ulike deler av hjelpeapparatet. Dette er kjente behov, som barna ikke får dekket i tilstrekkelig grad. En statsforvalter trekker frem at barn på institusjon ikke får hjelp og oppfølging for sine psykiske helsebehov, fordi omsorgssituasjonen vurderes som ustabil. Dette leder igjen til at barn blir boende lenge på barnevernsinstitusjon i påvente av at det skal etableres tilbud etter helse- og omsorgstjenesteloven.

Barnas behov utfordrer også rammene og handlingsrommet til særlig omsorgsinstitusjonene. Statsforvalterne peker på uheldige sammensetninger av barn som tidvis medfører raske flyttinger, og at utfordringer med å oppfylle bistandsplikten leder til at institusjoner tar imot barn med behov institusjonene selv vurderer de ikke har kompetanse til å ivareta.

Enkelte statsforvaltere beskriver en fortsatt økning i bruk av vikarer fra vikarbyråer og dispensasjoner fra kompetansekravet. Dette trekkes frem i sammenheng med at barn gir uttrykk for at det er utrygt å ikke kjenne de voksne som jobber på institusjonen.

Tre statsforvaltere beskriver at det i 2024 har vært en økning av mindre barn, ned i 10-års alderen, som bor på barnevernsinstitusjon. Statsforvalterne beskriver at dette er barn med krevende og omfattende omsorgsbehov. Disse barna blir ofte værende lenge på institusjonene, og det er utfordrende å finne egnende omsorgstiltak til barna.

Ytterligere tilsynsinnsikt fra barneverninstitusjonene vil komme gjennom analyseoppgaven om tilsynsaktiviteter på barnevernområdet (ref. oppgave 12 i tildelingsbrevet). Helsetilsynet skal gjennomgå tilsynsrapporter på temaet «Vern og beskyttelse» og samtlige klager etter bvl. § 10-7, tvang i akutte faresituasjoner.

Tilsynsordningen med omsorgen for enslige mindreårige (EMA) på asylmottak trådte i kraft 1. juli 2022 og innebærer at statsforvalteren skal føre tilsyn med at omsorgen for enslige mindreårige som bor i asylmottak utføres i samsvar med utlendingsloven og forskrifter jf. utlendingsloven § 95 tredje ledd.

Helsetilsynet er overordnet faglig tilsynsmyndighet, jf. forskrift om tilsyn med omsorgen for enslige mindreårige asylsøkere som bor i asylmottak. Tilsynet skal etter forskriften være risikobasert, stedlig og alle barn på mottakene skal få tilbud om samtale med tilsynsmyndigheten. I 2024 er det Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus (SFOS) som har hatt oppgaven med å føre tilsyn.

Per 02.01.2025 var det 575 enslige mindreårige asylsøkere fordelt på 44 asylmottak, og det er nå estimert at det skal komme 1350 nye enslige mindreårige til landet i 2025. Mottakene er plassert over hele landet, slik at SFOS har en stor økning i reiseutgifter og overtid i forbindelse med tilsyn. 

Den kraftige økningen av antall enslige mindreårige som søker asyl i Norge og det høye antall mottak de er plassert på, utløser krav og behov for tilsyn i en helt annen skala enn i 2021 da ordningen ble etablert. Det har derfor vært nødvendig å bruke mye ressurser til å vurdere hvordan tilsynsordningen skal utvides og fortsette dialog med Justis- og beredskapsdepartementet (JD) om dette. Behov for økte økonomiske ressurser til tilsynsvirksomheten har vært en del av dialogen.

Helsetilsynet har også prioritert arbeid med å revidere informasjonsutvekslingsavtalen mellom SFOS, UDI og Helsetilsynet. Det har vært viktig å spre informasjon om tilsynet, og holde presentasjoner for ulike aktører. Helsetilsynet har også arrangert en erfaringssamling om tilsynet med SFOS for å være tett på gjennomføringen av, og erfaringer med, tilsynet.

Helsetilsynet har i 2024 revidert informasjonsutvekslingsavtalen. Helsetilsynets nettside er oppdatert med tilgjengelig kunnskap, lovgrunnlag og pressesaker om enslige mindreårige asylsøkere. Det er arrangert en erfaringssamling om tilsynet med deltakere fra SFOS og Helsetilsynet.

Helsetilsynet har fortsatt dialogen med Utlendingsdirektoratet (UDI) og JD om bedre normering av forsvarlighetskravet i lov og forskrift. Bedre normering er viktig for å kunne gjennomføre godt tilsyn, og UDI arbeider med en veileder for forsvarlig omsorg, som er forventet ferdig i begynnelsen av 2025.

Statsforvalteren har gjennomført syv tilsyn i 2024. Det er avdekket lovbrudd i fem av syv tilsyn. Lovbruddene omhandler arbeidet med kartlegging og tiltaksplan for beboere. Det bodde til sammen 85 enslige mindreårige asylsøkere fordelt på de syv mottakene hvor det ble ført tilsyn. 68 av disse fikk tilbud om å snakke med statsforvalteren, og det ble gjennomført samtale med 45 av barna. De fleste sier de føler seg trygge på mottakene, og mangle opplever de ansatte som tilgjengelige ved behov.

Statens helsetilsyn har det overordnede faglige ansvaret for statsforvalternes tilsyn med sosiale tjenester i Nav. Ansvaret gjelder også statsforvalternes behandling av klagesaker etter sosialtjenesteloven.

Statsforvalteren skal føre tilsyn med de individuelle tjenestene i sosialtjenesteloven. De individuelle tjenestene er opplysning, råd og veiledning, økonomisk stønad, midlertidig botilbud, individuell plan og kvalifiseringsprogram. Statsforvalteren skal også føre tilsyn med samarbeid med andre offentlige organer og tjenesteytere og beredskapsplan. Videre skal Statsforvalteren føre tilsyn med kommunens internkontroll med pliktene etter kapittel 4, jf. kommuneloven § 25-1.

Tilsyn med de sosiale tjenestene i Nav skjer etter en risikovurdering. Tema for tilsyn er både initiert fra Helsetilsynet i de landsomfattende tilsynene og etter initiativ fra statsforvalterne selv. Hvis statsforvalteren avdekker brudd på lov- og forskriftskrav, følger statsforvalteren opp den aktuelle virksomheten inntil forholdene blir i samsvar med krav i lov eller forskrift.

Som del av Helsetilsynets overordnede tilsynsansvar inngår oppfølging og harmonisering av statsforvalternes behandling av klagesaker etter sosialtjenesteloven.

Prioriteringer og ressursbruk har i 2024 handlet om å følge opp og utvikle landsomfattende tilsyn, harmonisere praksis i klagesaker og tilsynssaker og formidle funn fra tilsynsaktiviteter.

Helsetilsynet har fulgt opp at statsforvalterne planlegger, gjennomfører og følger opp tilsyn og klagesaksbehandling på en måte kjennetegnet av kvalitet, forsvarlighet og med en harmonisert praksis. Helsetilsynet har fulgt opp statsforvalterne gjennom møter, opplæring og veiledning.

I 2024 publiserte Helsetilsynet rapporten Samfunnets siste sikkerhetsnett må også fange opp barna. Oppsummeringsrapport fra landsomfattende tilsyn med Nav-kontorenes ansvar for å ivareta barns behov når familien søker økonomisk stønad (2022-2023) (Rapport 6/2024)

Funnene fra statsforvalternes tilsyn viser at mange av Nav-kontorene ikke kartla barnas behov godt nok. Dette førte til følgefeil. Fordi kartleggingen var mangelfull, ble vurderinger og beslutninger gjort på sviktende grunnlag. Mangelfull kartlegging kunne også føre til at behov for oppfølging eller samarbeid med andre tjenester ikke ble avdekket.

I rapporten gir Helsetilsynet anbefalinger om hva som kan bidra til forsvarlige tjenester. Vi anbefaler blant annet at Nav-kontorene tar i bruk Arbeids- og velferdsdirektoratets nye veileder, Barnets beste – en veileder for deg som jobber i NAV.

Tilsynet var en del av et faglig utviklingsarbeid for å forbedre tilsynsmetodikken i planlagt tilsyn. Prosjektperioden var 2020–2024. Prosjektet hadde som mål å videreutvikle metodene som brukes i tilsyn og å styrke arbeidet med oppfølging av virksomheter med lovbrudd. Metodikken skulle bidra til å øke virksomhetenes forutsetninger for selv å drive forbedrings- og kvalitetsarbeid.

Prosjektet ble fulgt opp med forskning av SHARE - Senter for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten ved Universitetet i Stavanger. Det landsomfattende tilsynet med barnevernstjenestenes oppfølging av barn i fosterhjem var også omfattet av forskningen. Barne- og familiedepartementet og Arbeids- og inkluderingsdepartementet finansierte forskningen. SHARE publiserte rapporten Forbedringsarbeid etter tilsyn med sosiale tjenester i Nav: Forskning på landsomfattende tilsyn 2022-2023 med sosiale tjenester i juni 2024. Forskerne konkluderer med at tilsynet bør styrke sin veiledende rolle. Kommunene mente at temaet for tilsynet var viktig, og ingen av de som ble intervjuet ble overrasket over lovbruddene. Lovbruddene fungerte som en pådriver og motivasjon til å forbedre egen praksis. Egenvurderingsaktivitetene i tilsynet ga eierskap til forbedringsarbeidet.

Helsetilsynet har besluttet at vi i 2026 og 2027 skal gjennomføre en landsomfattende tilsynsaktivitet som blir en oppfølging av tilsynet med Nav-kontorenes ansvar for å ivareta barns behov når familien søker økonomisk stønad.

Økte mat- og strømpriser og økning i rentenivået, påvirker den økonomiske situasjonen for mange. Utsatte grupper, som de med lav inntekt og vanskelige levekår, blir rammet hardest. Målet med tilsynet er at flere brukere som har behov for det, får en forsvarlig økonomisk rådgivning fra Nav-kontoret. Veilederen for tilsynet ble ferdig ved årsskiftet 2023/24.

Tilsynet bygger videre på utviklingsarbeidet som ble gjort for å forbedre tilsynsmetodikken i planlagt tilsyn, og som tilsynet Nav-kontorenes ansvar for å ivareta barns behov når familien søker økonomisk stønad 2022-23 var en del av.

I 2024 har vi fulgt opp statsforvalternes gjennomføring av tilsynene på ulike måter.

Flere av landets kommuner kjøper økonomirådgivningstjenester fra kompetansesenteret for økonomisk rådgivning som er lagt til Nav Inn-Trøndelag i Steinkjer. For å sikre lik praksis hos statsforvalterne, har Helsetilsynet skrevet veiledningsmateriell som beskriver organiseringen av kompetansesenteret, og hvordan statsforvalterne skal forholde seg til senteret når de gjennomfører tilsyn.

Vi har også hatt et større arbeid med å lage en ny mal for tilsynsrapporter som er tilpasset dette tilsynet. Malen skal testes ut, og erfaringene etter en tids bruk skal danne grunnlag for videre arbeid med maler for alle temaer og alle fagområder i tilsynsmyndigheten.

I desember 2024 hadde vi en digital erfaringssamling med de som gjennomfører tilsynene hos statsforvalterne, hvor vi snakket om aktuelle tema for dette tilsynet.

I 2024 har vi i samarbeid med Arbeids- og velferdsdirektoratet innhentet informasjon om Gjelds- og økonomirådgivningstelefonen ved Nav kontaktsenter. Vi skal bruke informasjonen som en del av kunnskapsgrunnlaget i oppsummeringsrapporten etter tilsynet.

Helsetilsynet og statsforvalterne har i 2024 tatt i bruk veiledningen om hvordan statsforvalteren skal forhåndsvarsle, vedta og følge opp pålegg om retting av lovbrudd når det føres tilsyn med den kommunale barneverntjenesten og sosiale tjenester i Nav.

Helsetilsynet har etablert et digitalt forum for pålegg om retting i 2024. Formålet med forumet er å avklare spørsmål og problemstillinger knyttet til bruk av pålegg. Forumet er et sted for diskusjon og erfaringsutveksling mellom de ulike statsforvalterne og mellom statsforvalterne og Helsetilsynet. Pålegg var også tema på Helsetilsynets temakurs om oppfølging av tilsyn i 2024.

Statsforvalterne har et krav i tildelingsbrevet om at 90 prosent av klagesakene etter sosialtjenesteloven skal være behandlet innen 90 dager. Helsetilsynet fastsetter dette kravet. Statsforvalternes fellestjenester har ledet et prosjekt som har utredet prosessen for klagebehandling av saker om økonomisk sosialhjelp. I rapporten fra prosjektet er resultatkravet omtalt som en mulig årsak til lang liggetid for klager over vedtak hos statsforvalterne. På bakgrunn av rapporten har Helsetilsynet i 2024 gjort en vurdering av om det er grunn til å endre dagens resultatkrav. I den forbindelse innhentet Helsetilsynet statsforvalternes vurderinger, og vi konkluderte høsten 2024 med at det ikke var grunnlag for å endre kravet fra og med 2025. Helsetilsynet vurderer andre tiltak som kan bidra til å oppnå kortere saksbehandlingstid, selv om resultatkravet ikke endres. Helsetilsynet vil gå i dialog med statsforvalterne og arbeide videre med dette i 2025.

Helsetilsynet har deltatt på samlinger i regi av statsforvalterne hvor vi har formidlet erfaringer fra det landsomfattende tilsynet med Nav-kontorenes ansvar for å ivareta barns behov når foreldrene søker økonomisk stønad. Vi har holdt innlegg på samlinger for ansatte i Nav-kontorene om tilsynsfunn om ansvaret for å ivareta barns behov i Nav og om økonomisk rådgivning. Vi har også holdt innlegg på samlinger i regi av organisasjoner som jobber med å ivareta barns rettigheter.

Vi har hatt flere møter med Arbeids- og inkluderingsdepartementet (AID) og med Arbeids- og velferdsdirektoratet i løpet av året. Møtene har blitt brukt til å utveksle informasjon om prioriteringer og aktiviteter og til å drøfte problemstillinger hvor vi har felles berøringspunkter.

Helsetilsynet setter hvert år konkrete resultatmål for statsforvalterne, både aktivitetsvolum for planlagte tilsyn og for saksbehandlingstid i tilsynssaker og klagesaker. Avsnittene under beskriver omfanget av planlagte tilsyn, tilsynssaker og klagesaker.

Resultatmålet for statsforvalterne var at de på landsbasis skulle gjennomføre planlagte tilsyn med sosiale tjenester i Nav tilsvarende 1 000 aktivitetspoeng, som tilsvarer 100 alminnelige systemrevisjoner.

Statsforvalterne gjennomførte tilsyn tilsvarende 817 aktivitetspoeng i 2024. Dette gir en måloppnåelse på 82 pst. Dette er en nedgang fra 929 poeng i 2023. Statsforvalterne gjennomførte 47 systemrevisjoner i 2024 og 40 av systemrevisjonene var del av det landsomfattende tilsynet.

Måloppnåelsen var ikke lik i embetene. Fire embeter hadde over 100 prosent måloppnåelse, ett embete lå rett under 100 prosent, mens de andre fire hadde i gjennomsnitt 64 prosent måloppnåelse. Se tabell 16 Sosiale tjenester – statsforvalternes måloppnåelse på poenggivende tilsynsaktiviteter 2022–2024 for den enkelte statsforvalters måloppnåelse i vedlegg.

Det har vært en nedgang i måloppnåelsen for planlagte tilsynsaktiviteter fra 2023 til 2024. Vi vurderer at dette har sammenheng med den sterke økningen i antallet klagesaker. Statsforvalterne skal prioritere klagesaker framfor planlagte tilsyn. Selv om måloppnåelsen ikke var like god som året før, har alle embetene prioritert landsomfattende tilsyn. De har også prioritert å følge opp Nav-kontor med lovbrudd. Embetene gjennomførte få egeninitierte tilsynsaktiviteter.

To av statsforvalterne har gjennomført egeninitierte systemrevisjoner. Tema for disse tilsynene var barns behov når familien søker økonomisk stønad og kommunal beredskapsplikt og helse- og sosialberedskap der Nav-kontorenes ansvar etter sosialtjenesteloven § 16 var del av tilsynet.

Statsforvalterne gjennomførte i 2024 43 tilsynsaktiviteter med andre metoder enn systemrevisjoner. Dette var i hovedsak oppfølgingsaktiviteter etter det landsomfattende tilsynet med Nav-kontorenes ansvar for å ivareta barns behov når familien søker økonomisk stønad. De fleste embetene hadde oppfølgingsaktiviteter i kommuner hvor det ble avdekket lovbrudd i det landsomfattende tilsynet i 2023. To embeter har gjennomførte egenvurderinger med tema barns behov når familien søker økonomisk stønad og kvalifiseringsprogram.

Se vedlegg tabell 14 og 15 som viser tall for statsforvalternes systemrevisjoner og tilsyn med andre metoder 2022–2024.

I tråd med veiledningsmaterialet for behandling av tilsynssaker på barnevern- og sosialområdet fra 2022, kan statsforvalterne velge mellom fem ulike behandlingsmåter når de behandler tilsynssaker.

Tradisjonelt har statsforvalterne behandlet få tilsynssaker på som gjelder sosiale tjenester i Nav. I 2024 behandlet de til sammen 243 saker. Dette er en økning fra tidligere år. De behandlet til sammen 167 saker i 2023, 91 saker i 2022 og 51 saker i 2021. Deler av økningen har sammenheng med den nye veiledningen. Statsforvalterne har blitt mer oppmerksomme på at de skal opprette tilsynssaker på sosialområdet, og de registrerer flere saker som tilsynssaker nå enn tidligere. Tabell 5 viser hvor mange tilsynssaker hvert embete har behandlet i 2024.

Tabell 6 viser hvordan de 243 tilsynssakene i 2024 fordeler seg på de fem behandlngsmåtene.

Tilsynssakene er ofte sammensatt, og kan handle om flere temaer. Økonomisk stønad var tema i 153 saker. Opplysning råd og veiledning var tema i 68 saker.

Statsforvalterne vurderer om praksis har vært i tråd med lovkrav kun i sakene som behandles etter behandlingsmåte 5. Sakene blir ofte vurdert etter mer enn én lovbestemmelse. I disse sakene gjaldt sju av vurderingene opplysning, råd og veiledning og ni gjaldt stønad til livsopphold. I 2024 påpekte statsforvalterne lovbrudd i to tredeler av sakene.

En tilsynssak kan ha én eller flere kilder. Brukere var kilde i 182 av tilsynssakene. Sju saker ble initiert på bakgrunn av informasjon fra ansatte ved Nav-kontor. Statsforvalterne tok selv initiativ til 41 av sakene. Resten av sakene kom fra andre kilder, som for eksempel media.

Se vedlegg tabell 18 Sosiale tjenester - Vurderte bestemmelser i tilsynssaker behandlet av statsforvalterne etter sosialtjenesteloven i 2024 for hvilke bestemmelser som er vurdert i de sakene som statsforvalterne har utredet og avgjort.

Minst 90 pst. av klagesakene skal avsluttes innen tre måneder. I 2024 avsluttet statsforvalterne 86 pst. av sakene innen tre måneder, og kravet ble derfor ikke innfridd samlet sett. Syv av statsforvalterne innfridde kravet, og Helsetilsynet vurderer derfor at måloppnåelsen i de fleste embetene har vært god, til tross for at det har vært en økning i antall klagesaker statsforvalterne har mottatt. Se tabell 8, som viser antall mottatte klagesaker hos statsforvalterne på landsbasis.

For de tre som ikke innfridde resultatkravet, var måloppnåelsen henholdsvis 71 pst. for Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus, 82 pst. for Statsforvalteren i Agder og 87 pst. for Statsforvalteren i Møre og Romsdal.

De siste årene har det vært en oppgang i antall klagesaker som statsforvalterne har mottatt. Tabell 7 viser antallet klagesaker de siste 5 årene.

I 2024 kom det inn 3 704 klagesaker, og det er andre år på rad at det har vært en økning i antallet klagesaker fra året før. Dette kan ha sammenheng med at antallet sosialhjelpsmottakere øker. I 2023 økte antall sosialhjelpsmottakere med 16,4 prosent fra året før[1]. Foreløpige tall fra Nav i januar 2025 viser at det månedlige antallet sosialhjelpsmottakere økte med 15 prosent i gjennomsnitt i løpet av 2024, sammenlignet med året før[2].

I 2024 realitetsbehandlet statsforvalterne 3 501 saker. De avviste 58 saker. Antallet saker som ikke var avsluttet ved utgangen av året (restanser) var 668 mot 524 ved utgangen av 2023.

Klagesakene kan inneholde flere temaer. I sakene statsforvalterne realitetsbehandlet i 2024, har statsforvalterne foretatt 3 646 vurderinger av økonomisk sosialhjelp (sosialtjenesteloven §§ 18 og 19). Klager på stønad til livsopphold kan gjelde ulike forhold, som for lav utbetaling eller avslag på stønad til for eksempel boutgifter, klær, tannbehandling eller transport.

For øvrige kategorier, se vedlegg tabell 22 Sosiale tjenester: Vurderingene til statsforvalterne i klagesaker etter sosialtjenesteloven i 2024.

Statsforvalterne stadfestet de fleste vedtakene i 2024. Det betyr at brukerne i disse sakene ikke fikk medhold i sin klage. Statsforvalterne stadfestet 83 pst. av vedtakene, endret 7 pst. og opphevet 10 pst. ved at de sendte sakene tilbake til Nav-kontoret for ny behandling.

Figuren nedenfor viser utfall av behandlingen i 2024, vedlegg tabell 9 viser klagesaker behandlet av statsforvalterne etter sosialtjenesteloven i 2022-2024 og vedlegg tabell 9a viser utfall av statsforvalternes behandling av klagesaker etter sosialtjenesteloven i 2024.

Figur 7 viser at statsforvalterne stadfestet 83 pst. av klagesakene, de opphevet 10 pst. og endret 7 pst. av klagesakene i 2024.

Figur 7 Sosiale tjenester – utfall I rettighetsklager som statsforvalterne avsluttet i 2024

[1] SSB, publisert 24. juni 2024.

[2] Nav, publisert 29. januar 2025.

Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsynet med helse- og omsorgstjenester i landet, og skal utøve myndighet i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter.

Prioritering av og ressursbruk på planlagte tilsyn innen kommunale helse- og omsorgstjenester har i 2024 handlet om å følge opp pågående landsomfattende tilsyn og å forberede nye tilsyn.

På spesialisthelsetjenesteområdet har det handlet om å gjennomføre andre året av tilsynet med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne. I 2024 har vi fulgt opp gjennomførte tilsyn med selvmordsforebygging og tilsynet med tvang i psykisk helsevern rettet inn mot forebygging av skjerming i akuttavdelinger for voksne (2022-23). Begge tilsynene har vært gjennomført av nasjonale lag i samarbeid mellom Helsetilsynet og statsforvalterne.

I løpet av tilsynsperiodene er det er gjennomført til sammen ti tilsyn med selvmordsforebygging og seks tilsyn med forebygging av skjerming. Tilsynene blir oppsummert i 2025.

Helsetilsynet ferdigstilte i 2024 oppsummeringsrapporten etter det landsomfattende tilsynet med kommunale helse- og omsorgstjenester som ble gjennomført i 2022-23. Temaet for tilsynet var om barn i barne- og avlastningsboliger får habilitering/opplæring i samsvar med sine behov. Funn fra tilsynet ble formidlet på ulike konferanser og med statlig helseforvaltning.

Statsforvalteren gjennomførte landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester. Temaet for tilsynet var bruk av medisindispenser hos hjemmeboende eldre. Arbeidet med å oppsummere tilsynet ble påbegynt i 2024 og rapporten vil bli ferdigstilt våren 2025.

Helsetilsynet prioriterte også i 2024 arbeidet med å øke kvaliteten på tilsyn. Statens helsetilsyns og statsforvalternes tilsynsarbeid skal framstå harmonisert og helhetlig.  Kvalitetsindikatorer for planlagt tilsyn gjennomført som systemrevisjon, er videreutviklet i 2024 og tatt systematisk i bruk i alle embeter. Arbeidet er fulgt opp i Helsetilsynets styringsmøter med statsforvalterne.

Helsetilsynet jobber kontinuerlig med å forbedre kvaliteten i tilsynssaksbehandlingen. En arbeidsgruppe, som inkluderer barnevern-, sosial- og helse- og omsorgstjenesteområdet, har ansvaret for å samordne og koordinere arbeidet. De følger opp og videreutvikler bruken av veiledningen for saksbehandling innen tilsyn for alle våre tjenesteområder. Arbeidet skjer i samarbeid med statsforvalterne og blir jevnlig evaluert.

Ett av tiltakene i 2024 har vært å utarbeide kvalitetsindikatorer for tilsynssaker som er felles og gjeldende for alle de tre områdene. Indikatorene er utarbeidet med utgangspunkt i kvalitetsmålene og er et hjelpemiddel for å følge med på og videreutvikle kvaliteten i saksbehandlingen av tilsynssaker. De skal tydeliggjøre hva som er viktige elementer i saksbehandlingen og bidra til harmonisering av saksbehandlingen hos statsforvalterne og Helsetilsynet.

Helsetilsynet gjennomfører ukentlige dialogmøter med statsforvalterne hvor hovedformålet er å harmonisere tilsynssaksbehandlingen og å samarbeide om at de rette sakene blir oversendt for vurdering av administrativ reaksjon i Helsetilsynet.

Et nettverk bestående av mellomledere og/eller faste kontaktpersoner fra statsforvalterne og Helsetilsynet har som formål å legge til rette for en systematisk kvalitetsutvikling og harmonisering av tilsynssaksbehandlingen. Det har vært arrangert flere webinar-møter der sentrale temaer og problemstillinger knyttet til tilsynssaksarbeidet på tvers av embetene og i Helsetilsynet er tatt opp.

Helsetilsynet har i 2024, som de tre foregående årene, arbeidet konkret med oppfølging og forbedring av saksbehandlingen av tilsynssaker som omhandler rollesammenblanding (privatisering eller grenseoverskridende atferd inkl. seksuelle overgrep) begått av helsepersonell. I etterkant av Pasientovergrepsutvalgets rapport og egen internrapport i 2022 er det gjennomført mange ulike tiltak. I 2024 kan vi særlig trekke frem gjennomførte dialogmøter med alle statsforvalterne om utfordringer i denne typen tilsynssaker.

I tillegg er det høsten 2024 laget en egen retningslinje for eventuelt aktuelle veiledere/behandlere for helsepersonell som har mottatt en administrativ reaksjon grunnet rollesammenblanding. Retningslinjen skal kvalitetssikre en slik gitt veiledning, og gjøre Helsetilsynet bedre i stand til å vurdere eventuelle nye søknader i etterkant av begrensning eller tilbakekall av autorisasjon grunnet rollesammenblanding. Saksbehandlingsveiledningen for Helsetilsynet er også oppdatert med ny tekst som beskriver hvordan skikkethet kan vurderes i saker med rollesammenblanding.

I forbindelse med rettssaken mot den tidligere legen i Frosta kommune som Helsetilsynet tilbakekalte autorisasjonen til i 2023, samt Ukoms rapport Overgrep forkledd som behandling, har det på ny blitt satt søkelys på både tilsynsmyndighetens og samfunnets oppfølging av saker som inneholder seksuelle krenkelser og overgrep fra helsepersonell mot pasienter og brukere. Nye tiltak som adresserer utfordringer i denne sakstypen, er omtalt i internrapporten "Tilsynssaker om seksuelle relasjoner og seksuelt grenseoverskridende adferd. Oppsummering av funn, tiltak og anbefalinger" (Internserien 9/2024), i tillegg til anbefalinger til tjenestene. Rapporten gir utgangspunktet for flere nye tiltak fra tilsynsmyndigheten i årene framover, i tillegg til at nye lovendringer som berører flere av denne typen saker trådte i kraft 1. januar 2025.

Klagesaker etter pasient- og brukerrettighetsloven, såkalte rettighetsklager, har også vært et prioritert område. For å styrke og harmonisere statsforvalternes behandling av klagesakene, har vi i 2024:  

• videreført månedlige, digitale forumsmøter med statsforvalterne for å diskutere aktuelle problemstillinger og dele erfaringer som gjelder klagesaksbehandling
• systematisert problemstillingene som har kommet inn, for å få bedre oversikt over områder som eventuelt har manglet avklaring
• videreført dialogen med Helsedirektoratet om regelverksforståelse- og utvikling
• revidert, oppdatert og modernisert veiledningen for statsforvalternes behandling av klagesaker etter pasient- og brukerrettighetsloven

Når det gjelder bruk av tvang og makt har Helsetilsynet de to siste årene prioritert arbeidet med å forbedre kvaliteten på saksbehandling og tilsyn. Både tilsyn som gjelder tvang overfor personer med utviklingshemming, og tilsyn med helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp, har vært del av arbeidet.  

Vi ga i 2024 ut to rapporter fra dette arbeidet, "Rapport etter gjennomgang av vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 – anbefalinger til videre arbeid" (Rapport 9/2024), og "Rapport etter gjennomgang av statsforvalterens vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A – anbefalinger til videre arbeid" (Rapport 10/2024). Vi omtaler dette nærmere under kapitlene om rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt for hver av områdene.

Formålet med alt tilsyn er å bidra til å styrke sikkerheten og kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten og befolkningens tillit til helsepersonell og tjenester. Tilsynsmyndigheten velger de fremgangsmåtene som er egnet til å ivareta formålet på en effektiv måte og som kan bidra til å styrke endrings- og forbedringsarbeidet i virksomhetene.

Helsetilsynet setter hvert år konkrete resultatmål for statsforvalterne, både for aktivitetsvolum når det gjelder planlagte forebyggende tilsyn og for saksbehandlingstid i tilsynssaker og klagesaker.

Når det gjelder aktivitetsvolum for planlagte og forebyggende tilsyn, var måloppnåelsen for helse- og omsorgstjenesten sett under ett på 57 pst. i 2024, mot 55 pst. i 2023 og 55 pst. i 2022. I 2024 var måloppnåelsen på spesialisthelsetjenesten på 29 pst. mens den på de kommunale helse- og omsorgstjenester var på 64 pst. På begge områder er det lagt opp til at statsforvalterne i høy grad selv skal ta initiativ til tilsynsaktiviteter for å nå aktivitetsmålet.

På spesialisthelsetjenesteområdet har tilsynsaktiviteten i 2024 i stor grad vært knyttet til det landsomfattende tilsynet med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne. Utover dette har aktiviteten vært lav. Dette har sammenheng dels med ressurssituasjonen på spesialisthelsetjenesteområdet hos statsforvalterne og føringer for prioriteringer der rettighetsklager og tilsyn rettet mot virksomheter og personell hvor det er viktig å gripe inn raskt og der konsekvensene av svikt er alvorlig for pasientsikkerheten, prioriteres foran planlagt tilsyn. Det samme gjelder kontroll med bruk av tvang innen helse- og omsorgssektoren og øvrige tilsyn som er pålagt i lov eller forskrift. Dersom det oppstår prioriteringsutfordringer – slik det har vært i 2024 – kommer planlagt tilsyn nederst på prioriteringslisten, med de egeninitierte tilsynene aller nederst.

I 2024 avsluttet statsforvalterne behandlingen av 8 624 tilsynssaker ved hjelp av ulike virkemidler og behandlingsmåter. Dette er en økning med ca. 600 flere saker enn i 2023. Behandlingsmåtene skal bidra til formålstjenlige måter å behandle tilsynssaker på slik at ressursene prioriteres på de sakene hvor tilsyn kan ha god virkning. Resultatmålene for de fem behandlingsmåtene blir skrevet utdypende om under tilsynssaker behandlet av statsforvalterne, og må sees i sammenheng.

Tallene de to siste årene tyder på at flere saker løses i virksomhetene og at virksomhetenes ansvar for å styre og legge til rette for forsvarlige tjenester blir vektlagt.

Statsforvalterne oversendte 151 saker til Statens helsetilsyn for vurdering av administrativ reaksjon.

Statsforvalterne behandlet 8 958 rettighetsklager om helse- og omsorgstjenester i 2024, noe som er en økning på 19 pst. fra året før. Til sammen 49 pst. av klagene gjaldt pasientreiser, 29 pst. gjaldt nødvendig helsehjelp og 22 pst. var øvrige rettighetsklager. Resultatmålene for statsforvalternes saksbehandlingstid i klagesaker ble ikke nådd på landsbasis. Når vi ser bort fra pasientreisesakene, var andelen avsluttede saker i 2024 innen 3 måneder på 56 pst., sammenlignet med 59 pst. i 2023. Antall klagesaker under behandling (restanser) har økt med 158 fra inngangen til 2024, til utgangen av 2024.

Økende antall rettighetsklager til statsforvalterne og økende restanser, særlig hos enkelte statsforvaltere, gir særlig grunn til bekymring og oppfølging fra Statens helsetilsyn sin side.

For området som gjelder statsforvalternes tilsyn med tvang og makt, har resultatoppnåelsen på landsbasis vært nokså lik de to siste årene når det gjelder å overprøve vedtak innen tre måneder, 84 pst. i 2024 mot 80 pst. året før. Fortsatt er det for få embeter som når resultatkravet om å overprøve minst 90 pst. av vedtakene innen tre måneder. Det gjennomføres også for få stedlige tilsyn. 

Statens helsetilsyn fikk 232 nye tilsynssaker til behandling i 2024, mot 214 i 2023. Dette er en økning på 18 saker. Vi ga til sammen 131 administrative reaksjoner til helsepersonell, mot 151 i 2023. Vi konkluderte med brudd på helse- og omsorgslovgivningen overfor 20 virksomheter, mot 24 i 2023. I 2024 var median saksbehandlingstid for tilsynssakene 5,1 måneder, som er en liten nedgang fra 2023. Resultatmålet for median saksbehandlingstid ble innfridd. Det var i løpet av 2024 en nedgang i antall restanser, dvs. antall tilsynssaker under behandling.

Helsetilsynets resultatmål for statsforvalternes tilsyn er omtalt i de følgende kapitlene.

I 2024 gjennomførte statsforvalterne tilsyn tilsvarende 1 921 poeng, som utgjør 64 pst. av resultatmålet. Selv om det er et stykke igjen til full oppnåelse av aktivitetspoeng, er det likevel en positiv utvikling sett opp mot de to foregående årene. Tilsvarende tall for 2023 var 1 553 poeng (52 pst.) og for 2022 utgjorde tilsynene 1 332 poeng (44 pst.) Det er likevel bare Statsforvalteren i Innlandet som hadde full måloppnåelse. Statsforvalteren i Vestfold og Telemark hadde nest høyest måloppnåelse med 84 pst. De øvrige statsforvalterne lå på mellom 51 til 65 pst. av resultatmålet.

En forklaring på økt måloppnåelse for 2024 er at det ble gjennomført to landsomfattende tilsyn. Det var både landsomfattende tilsyn med kommunens ansvar for å fremme psykisk helse hos barn og unge, og med bruk av medisindispenser hos hjemmeboende eldre.

Se vedlegg tabell 24 Kommunale helse- og omsorgstjenester – statsforvalternes poenggivende tilsynsaktiviteter 2024.

Av tilsynsaktivitetene i 2024 var 121 systemrevisjoner, mens 68 var tilsyn utført med andre metoder. Hovedvekten av systemrevisjonene var landsomfattende tilsyn med kommunens ansvar for å fremme psykisk helse hos barn og unge og bruk av medisindispenser hos hjemmeboende eldre. Alle statsforvaltere har i tillegg gjennomført egeninitiert systemrevisjoner. Av de egeninitierte systemrevisjonene er det variasjon i hvilke temaer som er undersøkt. Eksempler på temaer er tvungen somatisk helsehjelp, legevakt, tjenester til personer med utviklingshemming og forebygging av vold og overgrep i sykehjem.

Noen statsforvaltere har gjennomført felles tilsyn med andre sektorer, som tilsyn med helseberedskap etter veileder utarbeidet av Direktoratet for sivil beredskap og samfunnssikkerhet og Helsetilsynet, og med meldeplikt til barnevernet etter veileder utarbeidet av Utdanningsdirektoratet og Helsetilsynet. Beredskapstilsynene er nærmere beskrevet under.

I kategorien andre metoder inngår blant annet stikkprøvetilsyn med saksbehandling av helse- og omsorgstjenester og egenvurderingstilsyn på området rekvirering av vanedannende legemidler. Kategorien andre metoder omfatter også ekstraordinært store tilsynssaker og oppfølging av tidligere tilsyn. Flere statsforvaltere har videre gjennomført ulike aktiviteter for å spre virkningen av gjennomførte tilsyn. Eksempler på slik spredningsaktiviteter er samlinger for alle kommunene i fylket i etterkant av et landsomfattende tilsyn, eller å knytte til seg flere enheter i en kommune enn den som er undersøkt. Vedlegg tabell 23 viser statsforvalternes systemrevisjoner og tilsyn med andre metoder for perioden 2022-2024.

I tillegg til tilsynene nevnt over, har statsforvalterne i 2024 gjennomført 191 stedlige tilsyn der det utøves tvang og makt overfor personer med utviklingshemming. Dette er beskrevet nærmere i kapittelet Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt.

Tilsynet var avgrenset til å gjelde hjemmeboende pasienter over 65, og er en del av Helsetilsynets tilsynssatsing rettet mot helse- og omsorgstjenester til eldre som pågår i perioden 2024-27.

Medisindispenser er en velferdsteknologi med potensial til å effektivisere helsetjenesten, samtidig som det kan redusere svikt i legemiddelhåndteringen, gi mestringsfølelse og økt frihet for pasienten. En medisindispenser som kan være til stor nytte for noen kan imidlertid være lite egnet for andre, og i verste fall medføre stor risiko for pasienten. Helsetilsynet har mottatt flere varsler om uønskede hendelser der medisindispenser har vært et sentralt element i svikten.

Formålet med tilsynet var å undersøke om hjemmeboende eldre får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser, og å bidra til at bruken av medisindispenser er trygg og sikker.

Tilsynet var rettet mot kommunens virksomhetsansvar og statsforvalterne undersøkte om:

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Det ble gjennomført 49 tilsyn i utvalgte kommuner. Oppsummeringen av funn fra tilsynet ble påbegynt på slutten av 2024.

DSB og Helsetilsynet har fra 2019 samarbeidet om Felles tilsyn med kommunal beredskapsplikt og helseberedskap. Tilsynsveileder for statsforvalter ble utarbeidet i 2019, revidert i 2021 og blir på nytt revidert i 2025. Ved felles tilsyn gjennomfører statsforvalternes avdelinger for samfunnssikkerhet og helse, et tilsyn med kravene til kommunal beredskapsplikt og helseberedskap. Felles tilsyn skal bidra til samordning av kommunens beredskap, og til at kommunene er forberedt på større kriser som pandemi, ekstremvær og krig m.m.

Statsforvalteren har på grunn av den utfordrende sikkerhetspolitiske situasjonen, de siste 2-3 årene revidert fylkesberedskapsplaner og støttet kommunenes beredskapsarbeid med veiledning, øvelser og tilsyn.

Statsforvalteren avgjør ut fra risiko om det gjennomføres felles tilsyn, eller tilsyn kun med kommunal beredskapsplikt. Statsforvalterne har fra 2020–2024 utført 136 felles tilsyn, og samme antall tilsyn med kommunal beredskapsplikt. I året 2024 utførte statsforvalterne 33 felles tilsyn.

DSB og Helsetilsynet har i 2024 oppsummert fellestilsynene som ble utført i årene fra 2020 t.o.m. 2023. Tilsynsfunn er formidlet til Helse- og omsorgsdepartementet, DSB, Helsedirektoratet og Statsforvalteren for deres oppfølging. De viktigste tilsynsfunnene er at:

• To tredjedeler av tilsynskommunene arbeider godt med beredskap og oppfyller kravene til ROS-analyser, organisering av beredskapsarbeidet, beredskapsplaner, øving og kriseledelse m.m.
• En tredjedel av kommunene kan mangle innhold og oppdateringer i ROS-analyser og beredskapsplaner, særlig på helseberedskapsområdet. Det planlegges ikke tilstrekkelig for mobilisering av helsepersonell, omstilling til nye helseoppgaver i kriser og for økt ytelse av helsehjelp i kriser.
• Flere kommuner bør forbedre styringen og interkontrollen av beredskapsarbeidet.
• Statsforvalternes kommunesamlinger, veiledning, øvelser og tilsyn er samlet sett en viktig støtte for kommunene i beredskapsarbeidet.

Statsforvalterne hadde krav om å gjennomføre planlagte tilsyn med spesialisthelsetjenesten tilsvarende 700 aktivitetspoeng. Dette er samme krav som for de siste årene. Samlet ble det utført tilsynsaktiviteter tilsvarende 203 poeng i 2024. Aktivitetspoeng fastsettes for ulike tilsynsaktiviteter og tar utgangspunkt i at en alminnelig systemrevisjon gir 10 poeng. Statsforvalterne utøver et visst skjønn ved poengfastsettingen og fordeler poengene imellom seg når de gjennomfører felles tilsynsaktiviteter.

På landsbasis har statsforvalterne gjennom flere år hatt utfordringer med å nå måltallene for planlagte tilsyn med spesialisthelsetjenesten. Måloppnåelsen for planlagt tilsyn med spesialisthelsetjenesten i 2024 var 29 pst landet sett under ett.  Ingen av statsforvalterne innfridde resultatkravet. Høyest måloppnåelse hadde Statsforvalteren i Innlandet med 83 pst. Statsforvalteren i Vestland hadde ingen poenggivende tilsynsaktiviteter rettet mot spesialisthelsetjenesten i 2024. Se vedlegg tabell 26 Spesialisthelsetjenester - statsforvalternes poenggivende tilsynsaktiviteter 2024.

Under omtaler vi enkelte sider ved tilsynsaktivitetene til de ulike statsforvalterne slik de framkommer av vedlegg tabell 25 Spesialisthelsetjenester – statsforvalternes systemrevisjoner og tilsyn med andre metoder 2022 – 2024.

I 2024 gjennomførte statsforvalterne 12 systemrevisjoner med spesialisthelsetjenesten. Tilsvarende tall var i 2022 og 2023 henholdsvis 30 og 16 systemrevisjoner. Det har vært en markant reduksjon i antall planlagte tilsyn på spesialisthelsetjenesten siden 2022.

Seks av systemrevisjonene i 2024 var del av landsomfattende tilsyn med selvmordsforebygging i psykisk helsevern. Øvrige systemrevisjoner omhandler forskjellige temaer og var initiert av den enkelte statsforvalter etter en risikovurdering. For eksempel gjennomførte Statsforvalteren i Vestfold og Telemark en egeninitiert systemrevisjon med Sykehuset i Vestfold, Gastromedisinsk poliklinikk hvor de undersøkte tjenestene til pasienter henvist med symptomer fra – og med – sykdommer i fordøyelsessystemet. I Innlandet har Statsforvalteren gjennomført en systemrevisjon med Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) ved Gjøvik.

Statsforvalteren i Innlandet gjorde i tillegg stikkprøvetilsyn ved BUP Hamar og BUP Elverum. Det var videre 7 aktiviteter etter andre metoder, som oppfølging av ekstraordinære store tilsynssaker.

Statens helsetilsyn gjennomførte i 2023 og 2024 landsomfattende tilsyn med forebygging av selvmord i psykisk helsevern for voksne i til sammen ti helseforetak. Tilsynet ble gjennomført av et lag ledet av Helsetilsynet med deltakelse fra en eller to statsforvaltere på hvert tilsyn.

Helsetilsynet og Helsedirektoratet fortsatte i 2024 samarbeidet om selvmordsforebygging som ble etablert i forbindelse med at veiledningsmaterialet til det landsomfattende tilsynet ble laget. Helsetilsynet holdt innlegg om tilsynet og funnene på Helsedirektoratets lansering av ny faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Helsedirektoratet deltok under Helsetilsynets parallellsesjon om selvmordsforebygging under pasientsikkerhetskonferansen. Tilsynet skal oppsummeres i en rapport våren 2025.

Statens helsetilsyn gjennomførte i 2022–2023 seks tilsyn med tvang i psykisk helsevern. Tilsynet var rettet inn mot forebygging av skjerming i akuttavdelinger for voksne og ble gjennomført av et tilsynslag ledet av Helsetilsynet med deltakelse fra aktuelle statsforvaltere og eksterne fagpersoner. Tilsynet ble fulgt opp i 2024 og oppsummeres våren 2025.

Statens helsetilsyn har ansvar for å føre tilsyn etter blodforskriften, forskrift om håndtering av humane celler og vev og forskrift om humane organer til transplantasjon. Tilsynene gjennomføres etter tilsynsbestemmelsene i forskriftene. Frekvens og gjennomføring av tilsyn er risikobasert ved at det blir utarbeidet risikoprofiler for å identifisere og prioritere områder og virksomheter med høy risiko.

Hensikten med våre tilsyn er å undersøke om virksomhetene ivaretar pasientsikkerheten ved donasjon og overføring av humant materiale. Bruk av humant materiale i pasientbehandlingen innebærer risiko for sykdomsoverføring, og strenge kvalitets- og sikkerhetskrav er nødvendige.

I 2024 gjennomførte Helsetilsynet tilsyn med virksomheter av ulik størrelse og omfang. Det ble undersøkt totalt 48 enheter innen områdene blod, celler, vev og organer. Av disse hadde vi 42 stedlige tilsynsbesøk med intervjuer, to tilsyn som ble gjennomført digitalt og fire tilsyn som besto av dokumentgjennomgang. Fordeling av tilsyn per fagområde er beskrevet under i tabell 9.

Våre tilsyn viser at de fleste virksomheter i Norge kjenner regelverket for håndtering av humant materiale og arbeider aktivt for å etterleve det. I 2024 ble det også gjennomført syv tilsyn med organer til transplantasjon.

Helsetilsynet deltar også aktivt i internasjonale fora for å harmonisere praksis ved håndtering av humant materiale.

Figur 9 Antall tilsyn med virksomheter og enheter 2022-2024

Figur 9 viser det at det har vært en økning av planlagte tilsyn de siste tre årene.

Statens helsetilsyn mottok flere henvendelser som gjaldt medisinsk og helsefaglig forskning i 2024, og én av disse var fortsatt under behandling ved årets slutt. Vi avsluttet seks slike saker i 2024, mot to året før.

Den første og største saken vi behandlet i 2024 handlet om Dagbladets arbeid med artikkelserien En syk skinasjon. Spørsmålet var om arbeidet med artikkelserien skulle hatt en forskningsetisk forhåndsgodkjenning fra REK. Ut fra en samlet vurdering anså vi helseforskningslovens bestemmelser som lite egnet for å anvendes på Dagbladets metoder i arbeidet med artikkelserien. Det å følge opp eller føre tilsyn med pressens virksomhet, er ikke en oppgave for Statens helsetilsyn. Vi kom derfor til at vi ikke hadde grunnlag for å gjøre en videre vurdering av Dagbladets fremgangsmåte, og avsluttet saken.

En annen sak gjaldt forskningsprosjektet «Patogene mekanismer ved HUWEl-assosiert utviklingsavvik». Spørsmålet var om forskningsansvarlig institusjon hadde brutt helseforskningsloven § 11, som gjelder søknad om å foreta vesentlige endringer av forskningsprosjektet. Vi innhentet opplysninger, men kom til at det ikke var grunnlag for videre tilsynsmessig oppfølging. Vi avsluttet derfor saken.

En tredje sak gjaldt forskningsprosjektet «Et 3-dagers kurs for kronisk utmattelsessyndrom / Myalgisk encefalopati (CFS/ME) hos voksne: en randomisert, kontrollert studie». Saken handlet om at en person ikke fikk delta i studien. Vi innhentet opplysninger, men kom til at det ikke var grunnlag for eller formålstjenlig med videre tilsynsmessig oppfølging. Vi avsluttet derfor saken.

En fjerde sak gjaldt forskningsprosjektet «Autonom reguleringsterapi for å forbedre hjertefunksjon og redusere progresjon av hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (ANTHEM-HFrEF)». Spørsmålet var om det var mangler knyttet til innhenting av informert samtykke fra deltakerne, og om mangler ved innholdet i informasjonsskrivet gjorde at REK ikke hadde tilstrekkelig grunnlag for sin forhåndsgodkjenning. Vi innhentet opplysninger, men kom til at det ikke var grunnlag for videre tilsynsmessig oppfølging. Vi avsluttet derfor saken.

En femte sak gjaldt gjennomføringen av en pilotstudie for å undersøke mitokondriefunksjoner i hvite blodlegemer hos pasienter med ME/fatigue. Pilotstudien manglet forhåndsgodkjenning fra REK. Vi kom til at den ansvarlige legen hadde handlet i strid med bestemmelser i helseforskningsloven, men at det ikke var grunnlag for videre tilsynsmessig oppfølging.

En sjette sak gjaldt artikkelen «Preoperative versus postoperative survival in patients with univentricular heart: a nationwide, retrospective study of patients born in 1990–2015», publisert i British Medical Journal (BMJ) 25. juli 2023. Saken handlet om bruken av et kvalitetsregister/behandlingsregister. Vi kom til at spørsmålet i saken lå utenfor vår myndighet. Det var derfor ikke grunnlag for videre oppfølging, og vi avsluttet saken.

Helsetilsynet deltar fortsatt i KI-rådet under Helsedirektoratets ledelse. Vi bidrar med råd om strategi, prinsipper og tiltak for en trygg og effektiv implementering av kunstig intelligens i helse- og omsorgssektoren. Rådet inkluderer også Folkehelseinstituttet, Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet, de regionale helseforetakene og KS.

Helsetilsynet deltar også i arbeidsgruppen for kvalitetssikring og har bidratt til rapportene:

• Felles KI-plan 2024–2025
• Kvalitetssikring av KI i helse- og omsorgstjeneste

Det ble gjennomført ett tilsyn etter en varslet hendelse der velferdsteknologi var en medvirkende faktor. Helsetilsynet forbereder også tilsyn med IKT i kommunene med tema anskaffelse, opplæring og bruk av velferdsteknologi. Tilsynet er planlagt gjennomført våren 2025.

Helsetilsynet har i samarbeid med Statsforvalterne fulgt opp hvordan St. Olavs hospital og Helse Møre og Romsdal har jobbet med utfordringene knyttet til innføring av Helseplattformen. Da St. Olavs hospital meldte at de var tilbake i en normalsituasjon vurderte vi at tilsynet kunne avsluttes. Vi har fortsatt tilsynsmessig oppfølging i Helse Møre og Romsdal.

Kosmetisk behandling har vært et aktuelt tema også i 2024. Som oftest er det statsforvalterne som behandler og avgjør disse tilsynssakene. Men en rekke henvendelser og spørsmål, fra både pasienter, kunder og aktørene i bransjen, har vist behov for å gi veiledning og informasjon om regelverket.

Helsetilsynet, Direktoratet for medisinske produkter og Forbrukertilsynet avholdt i juni 2024, for andre år på rad, et webinar om markedsføring av kosmetiske inngrep. Temaet for webinaret var regelverket for markedsføring av kosmetiske inngrep. Målgruppen var primært eiere og ansatte i klinikker som tilbyr kosmetiske inngrep, men også påvirkere og andre som markedsfører disse behandlingene i sosiale medier. 

Helsetilsynet, Direktoratet for medisinske produkter og Forbrukertilsynet gjennomførte også i september 2024 en tverretatlig tilsynsaksjon mot ulovlig markedsføring av kosmetiske inngrep for andre år på rad. Vi avdekket et mindre omfang av ulovlig markedsføring fra klinikker som tilbyr kosmetiske inngrep enn vi gjorde under aksjonen i 2023.

Helsetilsynet, Direktoratet for medisinske produkter og Forbrukertilsynet fortsetter samarbeidet om ulovlig markedsføring av kosmetiske inngrep i 2025.  Vi vil fortsatt sette søkelys på ulovlig markedsføring av kosmetisk behandling, særlig overfor barn og unge.

Avtalen mellom Helse- og omsorgsdepartementet og Forsvarsdepartementet gjelder i ti år, fra 1. januar 2020 til 31. desember 2029.

I 2024 har aktiviteten omfattet områdeovervåkning og gjennomgang av avtale og forventningsavklaring med Forsvarets sanitet. Det var i 2024 ingen pågående større norskledede helsetjenester i militære utenlandsoperasjoner i utlandet. 

Tilsyn med helsetjenesten i petroleumsvirksomheten er delegert til Statsforvalteren i Rogaland. Som overordnet tilsynsmyndighet har Helsetilsynet et løpende samarbeid med Statsforvalteren i Rogaland og bistår ved behov. I 2024 har Statsforvalteren i Rogaland gjennomført tilsyn med helsemessig beredskap ved Transocean Spitsbergen, Transocean Norway Drilling AS og med renhold ved Oseberg feltsenter, Equinor ASA og ved West Phoenix, Seadrill Europe Management AS.

Statsforvalteren skal ta i bruk ulike behandlingsmåter for på best mulig måte oppnå formålet med tilsyn som er pasientsikkerhet, kvalitetsforbedring og tillit.

Resultatmålene for saksbehandlingstid for tilsynssaker innebærer at:

• 80 pst. av sakene som er avsluttet med råd og veiledning skal behandles innen 4 uker.
• 80 pst. av sakene der oppfølgingen blir oversendt til virksomheten eller helsepersonellet for oppfølging skal være avsluttet innen 4 uker.
• 80 pst. av sakene der virksomhetene skal følge opp og rapportere til statsforvalteren skal henvendelsen om dette være oversendt virksomheten innen 3 måneder.
• 80 pst. av sakene der statsforvalteren/tilsynsmyndigheten konkluderer i et møte med virksomhet og pasient, skal dette være gjort innen 3 måneder.
• 80 pst. av sakene som statsforvalteren utreder og avgjør selv skal være behandlet innen 6 måneder.

Tilsynssaker som avsluttes hos statsforvalterne skal ha en saksbehandlingstid og oppfølging som gjenspeiler formålet med tilsyn.

Figur 10 under viser den prosentvise fordelingen av de 8 624 tilsynssakene i 2024, fordelt på følgende måte:

• 2 970 tilsynssaker ble avsluttet med råd og veiledning (34 pst).
• 3 532 saker oversendt til virksomheten eller helsepersonellet for å bli fulgt opp av dem (41 pst).
• Antall saker der virksomheten fulgte opp og rapporterte tilbake til statsforvalteren var 1 103 (13 pst).
• Kun et fåtall saker (36) er avgjort ved at det ble gjennomført møter mellom tilsynsmyndigheten, virksomhet og pasient som en egen behandlingsmåte.

Utover dette utredet og avgjorde statsforvalterne selv 983 saker (11 pst.), mot 1 334 saker (17 pst.) i 2023. Av de 983 sakene ble 177 saker (2 pst.) avsluttet etter innledende utredning, 266 saker ble avsluttet uten at det ble konkludert med lovbrudd (3 pst.). I 388 saker (4 pst.) ble det påpekt lovbrudd, i tillegg til de 152 sakene (2 pst.) som ble oversendt Helsetilsynet for vurdering av administrativ reaksjon.

Fordelingen mellom de ulike behandlingsmåtene avviker ikke mye fra 2023. Det er en liten økning av andelen saker som løses i virksomhetene til 89 pst. i 2024 mot 83 pst. i 2023. Samtidig er andelen saker som ble utredet og avgjort av statsforvalteren redusert til 11 pst. i 2024 mot 17 pst. i 2023. I 2024 ble 51 pst. avgjort innen 6 måneder, mot 44 pst. i 2023.

Figur 10 Helse- og omsorgstjenester – avgjorte tilsynssaker, behandlingsmåte og utfall i 2024

Restansesituasjonen har vært stabil gjennom 2024. Ved inngangen av 2024 var det registrert 1 460 restanser, mens det ved utgangen av året var 1 467 restanser. Fem av statsforvalterne har redusert antall restanser fra inngangen til utgangen av 2024, mens fem har økt antall restanser.    

Kilde for tilsynssakene er som tidligere klager fra pasienter og pårørende om mulig svikt i tjenestene, informasjon fra pasient- og brukerombud, media, rettighetsklager, annet tilsyn og ulike meldinger.

Tilsynssakene som behandles av statsforvalterne er ofte sammensatte. Det kan være mer enn ett helsepersonell og/eller mer enn én virksomhet som inngår i én og samme sak.

Mange av tilsynssakene blir også vurdert etter mer enn én lovbestemmelse. Det er plikten til å gi forsvarlige helsetjenester som oftest blir vurdert. Kravet til forsvarlighet er både en individuell plikt og en plikt som virksomheter har. Samlet sett gjaldt 65 pst. av vurderingene forsvarlighet. Denne andelen er på omtrent samme nivå som det foregående årene. Se vedlegg tabell 29 Vurderinger i tilsynssaker behandlet av statsforvalterne 2022–2024 – fordelt på lovbestemmelser.

Som ledd i arbeidet med å bruke tilsynets virkemidler mer målrettet på områder med stor betydning for pasientsikkerheten, også framover i tid, er flere saker vurdert med utgangspunkt i virksomhetens ansvar for å styre og legge til rette for forsvarlige tjenester. Tilsynet følger i større grad med på ansvaret virksomhetene har for å rette lovbrudd. Dette er også blitt tydeligere vektlagt i saksbehandlingsveiledningen.

Figur 11 viser hvordan henholdsvis helsepersonell og virksomheter i tilsynssakene fordeler seg mellom tjenestenivåene, og hvordan utviklingen har vært de siste tre årene. Vi ser at antall tilsynssaker, både med virksomheter og helsepersonell, har holdt seg stabilt. I spesialisthelsetjenesten ble det gjennomført tilsyn med 245 helsepersonell og 2 606 virksomheter, til sammen 2 851 tilsyn. For kommunal helse- og omsorgstjeneste ble det gjennomført tilsyn med 1 983 virksomheter og 1 108 helsepersonell, til sammen 3 091 tilsyn. Tilsynssaker som ikke kan knyttes til tjenestenivå, det vil si saker som gjelder forhold utenfor tjenestene, utgjør en svært liten andel; kun 62 tilsyn hvorav 34 med helsepersonell og 28 med virksomheter.

Vi antar at en av årsakene til at det i kommunale helse- og omsorgstjenester er vanligere med tilsyn med helsepersonell (såkalte individsaker) enn i spesialist-helsetjenesten, er at mange klager på helsepersonell som jobber selvstendig i kommunene, særlig legetjenestene.

Figur 11 Helse- og omsorgstjenester – antall helsepersonell/virksomheter per tjenesteområde i tilsynssaker behandlet av statsforvalterne

Pasient eller bruker, eller andre som har rett til det, kan klage på manglende oppfyllelse av rettigheter i pasient- og brukerrettighetsloven og den øvrige helselovgivningen. Klagen skal først sendes til den som har ansvaret for tjenesten (kommunen, sykehuset/helseforetaket osv.), som da skal vurdere saken på nytt på bakgrunn av klagen. Dersom klager ikke får medhold, skal saken oversendes til statsforvalteren for klagebehandling.

I 2024 fikk statsforvalterne 9 567 rettighetsklager til behandling, mot 9 417 i 2023. Statsforvalterne behandlet 8 958 rettighetsklager i 2024. Tabellen under viser fordelingen av behandlede saker mellom statsforvalterne.

Helsetilsynet satte resultatmål til statsforvalterne i 2024 om at minst 90 pst. av klagesakene innen helse- og omsorgstjenesten, med unntak av pasientreiseklager, skulle avsluttes innen tre måneder. For landet under ett ble 56 pst. av klagesakene avsluttet innen tre måneder. Dette var omtrent likt som i 2023

Resultatmålet i 2024 ble nådd av to embeter; Statsforvalteren i Innlandet og Statsforvalteren i Rogaland. De øvrige hadde en måloppnåelse på mellom 12 pst. (Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus) og 86 pst. (Statsforvalteren i Vestfold og Telemark). Tre av embetene har en resultatoppnåelse under 60 pst. Det er Statsforvalteren i Agder med 42 pst., Statsforvalteren i Møre og Romsdal med 55 pst. og Statsforvalteren i Nordland med 51. pst.

Fortsatt klages det mest på manglende refusjon av reiseutgifter til og fra behandling i spesialisthelsetjenesten (pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6). I 2024 behandlet statsforvalterne 4417 slike saker. Av disse ble 255 klager opphevet og 66 klager ble endret helt eller delvis, noe som utgjør 7 pst. av sakene. Det vil si at 93 pst. av klagene ble stadfestet. 

Figur 12 under viser antall vurderinger og fordelingen mellom de tre kategoriene av rettighetsklager for helse- og omsorgstjenesten i både kommunene og i spesialisthelsetjenesten; nødvendig helsehjelp, øvrige helse- og omsorgstjenester og pasientreiser.

Figur 12 Helse- og omsorgstjenester – klassifisering av rettighetsklagesaker 2022-2024

* Nødvendig helsehjelp er definert som pbrl. § 2-1: Øyeblikkelig hjelp, helsetjenester i hjemmet og plass i sykehjem, pbrl. § 2-2: Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og pbrl. § 2-2a: Rett til vurdering av spes.h.tj.

Det har vært en økning i antallet saker som gjelder rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, fra 2 014 vurderinger i 2023 til 2 251 vurderinger i 2024. Det er en økning i antallet saker med andre klagetemaer også, blant annet klagesaker om omsorgsstønad med 335 vurderinger (283 i 2023), rett til brukerstyrt personlig assistanse med 491 vurderinger (419 i 2023) og rett til avlastning med 305 vurderinger (260 i 2023). Se vedlegg tabell 31 Vurderinger i klagesaker behandlet av statsforvalterne 2022–2024 fordelt på lovbestemmelser og utfall av behandlingen i 2024.

Når det gjelder utfallet av klagesaksbehandlingen, stadfestet statsforvalterne 82 pst. av vedtakene, endret 4 pst., og 14 pst. av vedtakene ble opphevet. Figur 13 nedenfor viser i antall saker hvordan fordelingen er mellom stadfestelse, opphevinger og endringer.

Figur 13 Rettighetsklager helse- og omsorgstjenester behandlet av statsforvalterne i 2024

* Nødvendig helsehjelp er definert som pbrl. § 2-1: Øyeblikkelig hjelp, helsetjenester i hjemmet og plass i sykehjem, pbrl. § 2-2: Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og pbrl. § 2-2a: Rett til vurdering av spes.h.tj.

Ved inngangen til 2024 var det 3 297 saker i restanse, mot 3 455 ved utgangen av året. Restansene har dermed økt samtidig med at antallet saker til behandling har gått opp.

Restansene hos Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus har økt fra 1619 saker ved inngangen til 2024 til 2301 restanser ved utgangen av 2024. Dette er tatt opp både i styringsmøtene og i særskilte møter med embetet i 2024. Statsforvalteren i Vestland har hatt en nedgang fra 867 til 198 restanser i samme periode, som kan forklares med at de i 2023 overtok om lag 600 pasientreiseklager fra Statsforvalteren i Agder og Statsforvalteren i Troms og Finnmark, i et forsøksprosjekt. Selv om tallene er langt lavere, har også fem av de øvrige embetene økte restanser ved utgangen av 2024 enn ved starten av året.

Gjennomsnittlig saksbehandlingstid fra førsteinstansen mottok klagen til den ble oversendt statsforvalteren var 1,7 måneder, og gjennomsnittlig behandlingstid hos statsforvalterne var 3,6 måneder. Sett fra klagernes ståsted tok det gjennomsnittlig 5,3 måneder fra en klage ble sendt til førsteinstansen til de fikk svar på klagen hos statsforvalteren. Ut fra dette har den gjennomsnittlige saksbehandlingstiden gått ned sammenlignet med fjoråret, både hos førsteinstansen og hos statsforvalterne på landsbasis, noe som er bra. Likevel har noen (3) embeter saksbehandlingstid lengre enn kravet de har på tre måneder. Pasientklagesakene er medregnet i disse tallene.

Det er ikke klageadgang på statsforvalternes vedtak i en rettighetsklagesak, men Statens helsetilsyn kan vurdere saken som overordnet forvaltningsorgan, jf. forvaltningsloven § 35. Når statsforvalteren avviser å behandle en rettighetsklage, er det imidlertid anledning til å klage på avvisningsvedtaket, jf. forvaltningsloven §§ 2 tredje ledd og 28. Statens helsetilsyn vurderer da om det var riktig av statsforvalteren å avvise klagen.

Statens helsetilsyn har ikke omgjort noen klagesaker som overordnet forvaltningsorgan etter forvaltningsloven § 35 i 2024.

Vi har behandlet åtte klager på statsforvalternes avvisningsvedtak. Vi opprettholdt statsforvalternes avvisningsvedtak i alle sakene.

For noen brukere og pasienter er det nødvendig å fatte vedtak om bruk av tvang og makt for å forhindre at de utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade og/eller sikre forsvarlig helsehjelp. Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 og pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A regulerer når det er adgang til å benytte tvang i gjennomføring av tjenester til brukere med utviklingshemming og ved gjennomføring av somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse. Dette er brukere og pasienter som ofte er svært sårbare i et rettssikkerhetsperspektiv.

Som tvang regnes både tiltak som brukere motsetter seg og tiltak som er inngripende uavhengig av motstand. Tiltakene er grovt inndelt i to grupper: skadeavvergende tiltak og tiltak for å dekke tjenestemottakerens grunnleggende behov.

Statsforvalterne registrerer meldte beslutninger om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner, overprøver vedtak om bruk av tvang, behandler søknader om dispensasjon fra fastsatte utdanningskrav og gjennomfører tilsyn. Statsforvalteren må godkjenne vedtak før planlagte tvangstiltak kan settes i verk. Statens helsetilsyn har det overordnete faglige tilsynsansvaret for de oppgavene som statsforvalterne utfører på dette området.

Gjennom det toårige prosjektet fra 2022-24 har Statens helsetilsyn jobbet med kvalitetsforbedring og harmonisert praksis av tilsynet rettet mot bruken av tvang. I 2024 har hovedinnsatsen vært rettet mot å vurdere kvaliteten i saksbehandlingen. Etter gjennomgangen av om lag 100 vedtak fra statsforvalterne publiserte vi Rapport etter gjennomgang av vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 – anbefalinger til videre arbeid (Rapport 9/2024).

Gjennomgangen viser at det er stor variasjon i statsforvalternes saksbehandling av vedtak. For å styrke rettssikkerheten har vi anbefalt oppdatering av retningslinjen for statsforvalternes saksbehandling av vedtak, utvikling av felles vedtaksmaler og månedlige digitale møter for statsforvalterne for å drøfte problemstillinger knyttet til tilsynsarbeid med tvang og makt. Vi har videre foreslått at dispensasjonssøknader fra utdanningskrav behandles separat da statsforvalternes beslutning om dispensasjon ikke er et enkeltvedtak som kan påklages.

En viktig arena er de månedlige digitale møtene hvor statsforvalterne drøfter problemstillinger som gjelder deres tilsynsarbeid med tvang og makt. Det er gjennomført ni møter i 2024 med god oppslutning.

I 2024 ble det meldt 37 416 beslutninger om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner mot 44 215 i 2023. Beslutningene gjaldt for 1 286 personer mot 1 325 personer i 2023. Antall beslutninger om tvangstiltak per person varierer fra år til år. Mange av beslutningene gjelder tvangstiltak i påvente av godkjente vedtak, andre er mer enkeltstående tiltak som trengs i tillegg til allerede godkjente vedtak om tvang. Saksbehandlingstiden for vedtak om tvangstiltak påvirker hvor mange beslutninger om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner som fattes.

Statsforvalteren må godkjenne vedtak før tvangstiltak kan settes i verk.

I tildelingsbrevet til statsforvalterne for 2024 ble det stilt resultatkrav om at minst 90 pst. av vedtakene om bruk av tvang overfor personer med utviklingshemming skulle være overprøvd innen 3 måneder. Tilsvarende krav gjelder for behandling av søknader om dispensasjon fra utdanningskrav.

I 2024 ble 84 pst. av alle vedtakene overprøvd innen tre måneder, mot 80 pst. året før. Tre av ti statsforvaltere innfridde kravet om å overprøve minst 90 pst. av vedtakene innen tre måneder; statsforvalterne i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus, Innlandet og Vestfold og Telemark. De øvrige er ikke langt fra å nå målet, fra 60—86 pst.

I 2024 overprøvde statsforvalterne 2 314 vedtak, mot 2 307 året før. Statsforvalterne godkjente 2 112 av vedtakene, en andel på 92 pst., som er omtrent på samme nivå som i 2023. 

Statsforvalterne opplyser at den største årsaken til lang saksbehandlingstid fremdeles er at det tar tid å få inn nødvendig dokumentasjon, eksempelvis uttalelser fra spesialisthelsetjenesten.

Restansene ved utgangen av 2024 var 476 mot 463 i 2023. Gjennomsnittlig tid til overprøvingen var 2,4 måned i 2024 mot 1,5 måned i 2023.

Ved utgangen av 2024 var det 2 005 personer med godkjent vedtak om bruk av tvang, enten for å dekke grunnleggende behov eller for å avverge skade på seg selv eller omgivelsene, eller begge deler. Det var en økning på 75 personer fra 2023.

Det er vanligvis få klager på denne typen vedtak om tvangsbruk. I 2024 ble det registrert 10 klager på beslutning om tvang i nødssituasjoner og 8 klager på overprøvde vedtak, til sammen 18 klager.

Figur 14 Helse- og omsorgstjenester – antall personer det er fattet vedtak overfor og antall gjennomførte stedlige tilsyn fra 2015 til 2024

Tiltakene som benyttes er grovt inndelt i to grupper; tiltak for å dekke tjenestemottakerens grunnleggende behov og skadeavvergende tiltak. Figur 15 viser at i 56 pst. av vedtakene var formålet å dekke grunnleggende behov, i 18 pst. var formålet skadeavverging, mens det i 26 pst. av vedtakene var begge formål. Dette er samme som i 2023.

De vanligste tiltakene for å dekke grunnleggende behov er å begrense tilgang til mat, drikke, nytelsesmidler og eiendeler, hindre tilgang til vann og eiendeler, låse dør eller vindu og ha varslingssystem for utgang. De vanligste skadeavvergende tiltakene som benyttes er å holde, føre, legge ned og skjerme. Å hindre tilgang til vann eller eiendeler er også mye brukt som skadeavvergende tiltak. Det er ikke noe skarpt skille mellom tiltak for å dekke grunnleggende behov og tiltak for å forhindre skade. Mange av de samme tiltakene går igjen, som varslingssystemer og tiltak for å unngå skade. Dette fordi formålet med alle tiltakene er å gi en bedre og tryggere livssituasjon, jf. vedlegg tabell 37 Kategorisering av tiltakene i godkjente vedtak om tvang overfor personer med utviklingshemming i 2024.

Figur 15 Formålene med vedtak om tvang overfor personer med utviklingshemming i 2024

I 2024 innvilget statsforvalterne dispensasjon fra utdanningskravene i 1 640 av de godkjente vedtakene. I snitt er det 9 personell av 18 som har fått innvilget dispensasjon fra utdanningskravet per vedtak, omtrent som i 2023.

Det er små variasjoner fra år til år, men antallet personer som får innvilget dispensasjon fra utdanningskravene varierer mellom statsforvalterne. Noen har innvilget dispensasjon i nesten alle vedtak om tvang og andre i bare halvparten. Dette kan indikere at praksisen med å gi dispensasjon er ulik, blant annet på grunn av forhold i kommunen eller at det er vanskelig å rekruttere personell med riktig utdanning. I vår rapport 9/2024 skriver vi om bekymringen Helsetilsynet har for den lave kompetansen hos de som yter tjenester til personer med utviklingshemming, og at det gis mange dispensasjoner fra utdanningskravet til de som skal gjennomføre tvangen etter hol. kapittel 9. Dette vil vi adressere i styringsmøtene med statsforvalterne og ta opp utfordringen med Helse- og omsorgsdepartementet.

Ytterligere tallmateriale finnes i tabellene 32 - 37 i vedlegget.

Det framgår av helse- og omsorgsloven § 12-3 at det ved tiltak etter § 9-5 tredje ledd bokstavene b og c også skal føres stedlig tilsyn. Dette har Helsetilsynet forstått slik at alle nye tiltak skal ha stedlig tilsyn for å kontrollere om tiltaket/tiltakene gjennomføres som forutsatt i det godkjente vedtaket. Der det er tiltak som varer over lang tid må statsforvalterne ut fra en risikovurdering foreta tilsyn.

I tildelingsbrevet for 2024 er det satt krav om at statsforvalteren skal ha oversikt over alle brukere med vedtak om tvang, og skal utarbeide en plan for gjennomføring av de lovpålagte stedlige tilsynene for den enkelte bruker. Med utgangspunkt i denne planen skal stedlig tilsyn etter overprøvde og godkjente vedtak om bruk av tvang og makt prioriteres ut fra tvangsbrukens omfang og mulige konsekvenser for den enkelte bruker.

I 2024 ble det gjennomført 191 stedlige tilsyn, mot 183 året før. Dette innebærer at det ble ført tilsyn med under 10 pst. av de 2 005 personene med godkjente vedtak. Se Figur 14 over, som gir en oversikt over antall personer det er fattet vedtak overfor og antall gjennomførte stedlige tilsyn fra 2015 til 2024.

Flest tilsyn gjennomførte Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus med 54 tilsyn (28 pst.), Statsforvalteren i Vestland med 38 tilsyn (19,7 pst), og Statsforvalteren Agder med 29 tilsyn (15 pst).  Disse tre statsforvalterne gjennomfører likevel kun stedlig tilsyn i fra 8—15 pst. av vedtakene de har hatt til overprøving.

Helsetilsynet har i 2024 undersøkt statsforvalternes arbeidsrutiner ved planlegging, gjennomføring og avslutning av stedlige tilsyn. Våre foreløpige funn viser at det er stor variasjon i hvordan de forskjellige embetene gjennomfører tilsynene. Blant annet varierer lengden på tilsynsbesøkene, hvor mange og hvem som intervjues og hvordan rapportene skrives og følges opp. Oppsummeringen av denne undersøkelsen blir lagt frem i 2025. Vi vil foreslå mer effektive tilsyn med tilfredsstillende kvalitet. Målet er at statsforvalterne skal klare å gjennomføre flere tilsyn enn de gjør i dag.

Formålet med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade, samt å forebygge og begrense bruken av tvang. Bestemmelsene gjelder helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Bestemmelsene gjelder uavhengig av diagnoser, men pasientene det gjelder, er hovedsakelig personer med demenssykdom og utviklingshemming. Helsetjenesten skal fatte vedtak om bruk av tvang, og kopi av vedtaket skal sendes til statsforvalteren.

Statsforvalteren skal gjennomgå alle vedtak for å vurdere om det er behov for å overprøve vedtaket eller å følge opp med veiledning eller med tilsynsaktiviteter. Dersom vedtaket ikke er påklaget og helsehjelpen vedvarer, skal statsforvalteren når det har gått tre måneder av vedtaksperioden vurdere om det fortsatt er behov for helsehjelpen (etterkontroll). Statsforvalterens avgjørelse i etterkontrollen kan påklages til Statens helsetilsyn. Et vedtak kan maksimalt vare ett år. Når vedtaksperioden er over, må helsetjenesten vurdere situasjonen på ny og eventuelt fatte nytt vedtak.

De hyppigst anvendte typene tvangstiltak i 2024 var tilbakeholdelse i institusjon, 33 pst, pleie (tannpuss, vask o.l.), 32 pst., bevegelseshindrende tiltak, 23 pst. og bruk av reseptbelagte legemidler, 23 pst. Se vedlegg tabell 39 Tiltak i gjennomgåtte vedtak om tvang overfor pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp 2022–2024.

Vi har i 2024 arbeidet med kvalitetsforbedring i statsforvalternes saksbehandling, med hovedvekt på harmonisert praksis for å sikre lik behandling av vedtak i hele landet. Etter gjennomgangen av om lag 100 av statsforvalternes vedtak og vedtaksmaler i tilsynsarbeidet, ga vi ut Rapport etter gjennomgang av statsforvalterens vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A – anbefalinger til videre arbeid (Rapport 10/2024).

Rapporten viser at det er variasjon i statsforvalternes saksbehandling av vedtak, og en del av variasjonene er uønsket. Blant annet er det flere eksempler på at vedtak som ikke er tilstrekkelig opplyst eller begrunnet, tas til etterretning eller videreføres. Det er usikkerhet rundt begrepsbruk og statsforvalterne har ulik praksis når det gjelder om vilkårene for tvangen er oppfylt. Brukermedvirkningen når vedtakene fattes har også ofte vist seg å være mangelfull. Det er sjeldent at det i vedtakene fremkommer hva pasienten selv ville ønsket. Statsforvalteren har heller ikke etterlyst disse opplysningene.

Anbefalingene i rapporten er at retningslinjen for statsforvalteren sin saksbehandling blir oppdatert og tydeliggjort, noe som er gjort. Videre har vi anbefalt felles vedtaksmaler som kan bidra til vedtak med bedre kvalitet. De månedlige digitale forumsmøtene med statsforvalterne er også viktig for dette lovområdet. Til sist har vi pekt på opplæring gjennom e-læring og temakurs i tilsynsskolen.

I 2024 mottok statsforvalterne 5 617 vedtak, mot 5 895 i 2023. Selv om det var en liten nedgang i antallet vedtak i 2024, har det vært en økning i antall innkomne vedtak hvert eneste år siden 2009, da lovreglene trådte i kraft. Statsforvalterne etterkontrollerte 3 112 vedtak, mot 3 159 i 2023.

Se tabell 11 som viser tvang overfor pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp 2022-2024.

Statsforvalteren har gjennomgått/overprøvd 73 pst. av vedtakene innen en måned ved innkomst. Andelen etterkontrollerte vedtak innen 4 måneder var på 48 pst. Statsforvalterne melder om utfordringer med å få inn nødvendig dokumentasjon for å opplyse saken godt nok som den største årsaken til lang saksbehandlingstid ved etterkontrollen.

Av vedtakene hadde 45 pst. en varighet utover 3 måneder, og var aktuelle for etterkontroll. Av de etterkontrollerte vedtakene ble 16 pst. opphevet eller endret. De fleste som har vedtak med varighet utover 3 måneder er pasienter med en demensdiagnose som er innlagt på en kommunal institusjon. Se vedlegg tabell 38 vedtak om tvang overfor pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp i 2024

Det er få klager på vedtak om tvungen helsehjelp. Antall innkomne klagesaker i 2024 var 34, like få som i 2023. Statens helsetilsyn har i 2024 behandlet én klage på statsforvalternes vedtak etter kapittel 4 A.

Når statsforvalteren mener at det kan være grunnlag for å ilegge administrativ reaksjon eller gi pålegg til helsepersonell eller virksomhet, oversendes saken til Statens helsetilsyn som har myndighet til å gi administrative reaksjoner. Det kan være å begrense eller tilbakekalle helsepersonells autorisasjon eller gi pålegg eller tvangsmulkt til virksomheter.

I 2024 fikk Helsetilsynet 232 nye tilsynssaker til behandling, mot 214 i 2023. Dette er en økning på 18 saker. Sakene gjelder både helsepersonell og virksomheter.

I 2024 ferdigbehandlet vi 236 saker der vi førte tilsyn med helsepersonell og virksomheter i helse- og omsorgstjenesten. Tilsvarende tall året før var 242. Vi ferdigbehandlet altså noen færre saker (6) enn i 2023.

I 2024 var median saksbehandlingstid 5,1 måneder. Kravet til median saksbehandlingstid på 6 måneder eller mindre ved færre saker enn 300 er dermed innfridd. Måloppnåelsen har vært mulig gjennom prioritering av sakene.

Helsetilsynet ferdigbehandlet, som nevnt over, 236 saker i 2024. Av disse var 158 saker oversendt fra statsforvalterne, noe som utgjør 66 pst. Andre lands tilsynsmyndigheter oversendte 27 saker, og 51 saker startet i Helsetilsynet.

I én og samme sak forekommer det at vi må vurdere flere virksomheter/flere tjenestenivå og flere helsepersonell. Slike saker er ressurskrevende, og i enkelte saker er det også nødvendig å benytte eksterne sakkyndige. 

I 2024 har saksbehandlingstiden for 28 saker vært lengre enn 12 måneder. Statens helsetilsyn følger løpende med på saksbehandlingstiden og iverksetter tiltak ved behov.

I 145 (61 pst.) av de 236 sakene vi ferdigbehandlet i 2024, ga vi til sammen 131 reaksjoner til helsepersonell, mot 151 i 2023, det vil si 20 færre. Vi konkluderte med brudd på helse- og omsorgslovgivningen overfor 20 virksomheter, mot 23 i 2023. I de øvrige 91 sakene ga vi verken reaksjoner til helsepersonell eller påpekte lovbrudd overfor virksomheter. Se vedlegg tabell 42 «Helse- og omsorgstjenester - Reaksjoner gitt av Statens helsetilsyn til helsepersonell og virksomheter i 2024 etter hvor sakene startet».

Per 31. desember 2024 var 114 tilsynssaker til behandling i Helsetilsynet, mot 118 på samme tid i 2023. Foreløpig median saksbehandlingstid for restansene er 2,5 måneder, som er et godt utgangspunkt for å kunne innfri resultatmålet for 2025.

Figur 16 Helse- og omsorgstjenester – tilsynssaker avsluttet av Statens helsetilsyn 2015-2024

Vi gjør oppmerksom på at 2015 var et unntaksår som skyldtes at vi omprioriterte ressurser og gjennomførte et målrettet prosjekt for å redusere restansene og derfor behandlet langt flere saker enn vanlig.

Som figur 16 viser, avsluttet vi 91 saker uten å gi reaksjon. I dette tallet inngår saker der:

• vi ikke påpekte lovbrudd
• vi påpekte lovbrudd, men ikke ga reaksjon
• helsepersonellet ga frivillig avkall på autorisasjon eller rekvireringsrett
• vi vurderte om vi skulle anbefale straffeforfølgning overfor helsepersonell eller virksomhet

Statsforvalterne oversendte 62 av de 91 sakene vi avsluttet uten å gi reaksjon. Dette utgjør 68 pst av de avsluttede sakene. I 23 av sakene påpekte vi ikke lovbrudd. Vi påpekte lovbrudd i 20 saker - men ga ingen reaksjoner. I 19 saker ga helsepersonellet frivillig avkall på sin autorisasjon eller rekvireringsrett.

I de 145 sakene der vi til sammen ga 151 reaksjoner, startet 91 hos statsforvalterne, noe som utgjør 63 pst. av alle sakene der vi ga reaksjoner. I disse 91 sakene ga vi 100 reaksjoner. Se vedlegg tabell 43 Reaksjoner gitt av Statens helsetilsyn til helsepersonell og virksomheter i 2024 i saker som startet hos statsforvalterne og tabell 44 Utfall som ikke kategoriseres som reaksjoner i saker som startet hos statsforvalterne.

Vi erfarer at sakene som statsforvalterne oversender til Helsetilsynet for vurdering av administrative reaksjoner er riktig å oversende, og det er stort sett sammenfallende vurderinger hos statsforvalterne og Helsetilsynet i disse sakene. Gjennomføringen av dialogmøtene i 2024, i forkant av oversendelsene, har også bidratt til dette.

Formålet med å gi administrative reaksjoner er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven, bidra til pasient- og brukersikkerhet ved å hindre fremtidige overtredelser av samme art og å sikre kvalitet i og tillit til helse- og omsorgstjenesten.

I 2024 tilbakekalte Helsetilsynet 98 autorisasjoner som gjaldt 93 helsepersonell. Dette er 19 færre tilbakekall enn i 2023. Den hyppigste årsaken til at vi tilbakekalte autorisasjonen er, som i tidligere år, rusmiddelbruk og atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen. Eksempler på slik atferd er tyveri av legemidler, narkotika-lovbrudd og voldshandlinger. Se tabell 12 for årsaker til tilbakekall av autorisasjon/lisens.

¹ I noen av sakene foreligger flere årsaker for tilbakekall av en og samme autorisasjon. Derfor er summen av årsaker høyere enn antall tilbakekalte autorisasjoner.

² I noen saker har ett helsepersonell mistet flere autorisasjoner - antall tilbakekall er derfor høyere enn antall helsepersonell

¹ I noen av sakene foreligger flere årsaker for tilbakekall av en og samme autorisasjon. Derfor er summen av årsaker høyere enn antall tilbakekalte autorisasjoner.

Vi tilbakekalte autorisasjonen til fem helsepersonell der uforsvarlig virksomhet i form av svikt i medisinske eller pleiefaglige ferdigheter eller kunnskaper var det eneste grunnlaget, mot sju i 2023. For 27 tilbakekall var svikt i medisinske eller pleiefaglige ferdigheter eller kunnskaper ett av flere grunnlag for tilbakekallet. Rusmiddelbruk var det det hyppigste tilleggsgrunnlaget. Tabell 13 viser årsaker til tilbakekall fordelt på helsepersonellgrupper.

På bakgrunn av meldinger fra andre lands tilsynsmyndigheter om endret autorisasjonsstatus for helsepersonell, førte vi tilsyn med 27 helsepersonell som også hadde norsk autorisasjon. Vi tilbakekalte den norske autorisasjonen til 19 helsepersonell på grunn av endret autorisasjonsstatus i utlandet.

Statens helsetilsyn begrenset i 2024 autorisasjonen til 22 helsepersonell, ni av disse var leger. For 11 helsepersonell var grunnlaget svikt i medisinske eller pleiefaglige ferdigheter eller kunnskaper. Vi tilbakekalte rekvireringsretten for legemidler i gruppe A og B til fem leger på grunn av uforsvarlig rekvirering. Vi ga seks faglige pålegg i 2024, som alle var til leger. For ytterligere oppsummering av tallmaterialet, se vedlegg tabell 40 til 42.

Vi suspenderte autorisasjonen til 13 helsepersonell mens saken var under behandling.

Det var 21 helsepersonell som ga frivillig avkall på autorisasjonen. Videre ga fem leger og en tannlege frivillig avkall på rekvireringsretten for legemidler i gruppe A og B.

I 2024 innhentet Helsetilsynet sakkyndig vurdering i en avsluttet sak. Vi påla ett helsepersonell sakkyndig psykologisk undersøkelse, jf. helsepersonelloven § 60.

Helsetilsynet varsler om endringer i autorisasjonsstatus innenfor hele EU/EØS-området. Varslene registreres i IMI-systemet (Informasjons-systemet for det indre marked) innen tre dager. I 2024 sendte vi ut 186 varsler til EU/EØS-området gjennom IMI. Vi mottok 3614 varsler.

I 2024 behandlet Helsetilsynet 124 søknader fra helsepersonell.

De fleste søknadene kom fra sykepleiere og leger, hhv. 51 og 46 søknader. Vi behandlet 16 flere søknader enn i 2023. Vi behandlet cirka 68 pst. av søknadene innen tre måneder. Ved årets slutt var 27 søknader under behandling.

Vi innvilget 66 søknader helt eller delvis og avslo 63. Når en søknad gjelder både ny og begrenset autorisasjon registreres begge utfallene. Summen av antall innvilgelser og avslag er derfor høyere enn antall behandlede søknader.

Vi ga 16 helsepersonell ny autorisasjon uten begrensninger og opphevet begrensningene til 28 helsepersonell. Av disse hadde 19 opprinnelig mistet autorisasjonen på grunn av rusmiddelbruk eller gitt frivillig avkall på samme grunnlag.

I tillegg fikk 18 helsepersonell begrenset autorisasjon til å utøve sin virksomhet under bestemte vilkår. Fire leger fikk tilbake rekvireringsretten for legemidler i gruppe A og B.

I 2024 oversendte Helsetilsynet 44 klager på vedtak til Helseklage ved Statens helsepersonellnemnd (HPN), mot 47 i 2023. Av de oversendte klagene var 31 klager på vedtak om administrativ reaksjon, inkludert tre suspensjonsvedtak. Det var 13 klager som gjaldt avslag på søknad om ny/begrenset autorisasjon.

HPN behandlet 64 klager på våre vedtak i 2024. De opprettholdt 53 vedtak, omgjorde 10 og opphevet ett vedtak.  Fem klager ble trukket.

Det er statsforvalterne som avslutter de fleste tilsynssakene der det føres tilsyn med virksomheter. Tallet på slike saker som Statens helsetilsyn har behandlet, er derfor lavt sammenlignet med det totale antall avsluttede saker.

I 2024 behandlet Helsetilsynet 31 saker, som inkluderte 33 ulike virksomheter. Dette er en nedgang sammenlignet med 2023 da vi behandlet 46 saker.

Vi behandlet sju saker som gjaldt åtte virksomheter innen kommunal helse- og omsorgstjeneste. Fem saker gjaldt hjemmebasert helse- og omsorgstjeneste, to gjaldt sykehjem og én sak gjaldt fengselshelsetjeneste. Videre behandlet vi 24 saker som gjaldt 25 virksomheter innen spesialisthelsetjenesten. Tre av sakene gjaldt medisinsk og helsefaglig forskning. Se ellers tidligere omtale av medisinsk og helsefaglig forskning under egen overskrift.

Vi påpekte brudd på helse- og omsorgslovgivningen overfor 20 virksomheter, jf. vedlegg tabell 42, mot 24 lovbrudd i 2023. Vi konkluderte med lovbrudd overfor fem virksomheter i kommunal helse- og omsorgstjeneste og én privat virksomhet. Videre påpekte vi lovbrudd overfor 15 virksomheter innen offentlig spesialisthelsetjeneste.

Statens helsetilsyn ga i 2024 ingen pålegg om retting eller stenging til virksomheter etter helsetilsynsloven § 8. Vi fastsatte ikke tvangsmulkt etter helsetilsynsloven § 9, jf. spesialisthelsetjenesten § 1-2.

Påtalemyndigheten ønsker i mange saker anbefalinger fra tilsynsmyndigheten om straffeforfølgning. I 2024 behandlet vi fire saker der vi ikke anbefalte straffeforfølging.

Vi anmeldte seks helsepersonell til politiet for vurdering av mulig straffbart forhold.  

Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, har plikt til å varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. I tillegg har pasient, brukere og nærmeste pårørende rett til å varsle om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn skal håndtere alle varsler om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Formålet med tilsyn etter varsler om alvorlige hendelser er å identifisere uforsvarlige forhold slik at nødvendige endringer og tiltak innføres. Videre er formålet å bidra til bedre pasientsikkerhet ved å understøtte virksomhetenes eget arbeid med kvalitetsforbedring og ved at erfaringer fra tilsynsmessig oppfølging av alvorlige hendelser formidles slik at også andre virksomheter kan lære av hendelsene.

Vi mottar varsler om alvorlige hendelser fra virksomhetene ved at de bruker melde.no og fra pasienter, brukere og nærmeste pårørende gjennom Helsenorge.no.

Etter en innledende undersøkelse vurderer vi om hendelsen skal følges opp tilsynsmessig, og vi vurderer om det er Helsetilsynet eller statsforvalteren som skal stå for den videre tilsynsmessige oppfølgingen.

Involverte pasienter, brukere eller nærmeste pårørende og den virksomheten som var involvert i hendelsen, får som hovedregel informasjon om hvordan saken blir fulgt opp videre.

Det framgår av helsetilsynsloven at Statens helsetilsyn skal foreta stedlig tilsyn snarest mulig dersom det er nødvendig for at tilsynssaken skal bli tilstrekkelig opplyst. Statens helsetilsyn har utviklet tilsynsmetoder ved å kombinere stedlig tilsyn med skriftlig tilbakemelding fra virksomhetene. Denne kombinasjonsmetoden, som inkluderer møter med personell, ledelse, pasienter, brukere og pårørende, har vi fått positive tilbakemeldinger på. Statens helsetilsyn jobber videre med å utvikle gode metoder for dialogbasert tilsyn.

Helsetilsynet gjennomfører tilsynsmessig oppfølging der det blant annet er særlig utfordrende å opplyse hendelsesforløpet, der det er pågående risiko for svikt, og/eller hendelsen representerer et eksempel på et særlig viktig tema for pasientsikkerhet og kvalitet, også for andre virksomheter.

Når vi foretar en tilsynsmessig oppfølging, blir saken grundig opplyst og de forholdene som har betydning for pasientsikkerhet og kvalitet blir utredet og analysert. Formålet er å identifisere risikoområder, hvilke risikoreduserende og skadebegrensende tiltak som er iverksatt eller mangler. Slik bidrar tilsynet til økt kvalitet og tillit til tjenestene.

Når vi følger opp en alvorlig hendelse, legger vi stor vekt på kvaliteten i virksomhetens egen gjennomgang av hendelsen. Helsetilsynet vurderer prosessen i virksomheten, virksomhetens arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet for å forebygge fremtidig svikt og på ledelsens ansvar for å etablere forsvarlige styringssystemer.

På bakgrunn av den tilsynsmessige oppfølgingen oversender Helsetilsynet en rapport til virksomheten og til pasient/nærmeste pårørende. Helsetilsynet følger opp saken, eventuelt i samarbeid med statsforvalteren, til virksomhetene har rettet opp de uforsvarlige forholdene eller andre brudd på helselovgivningen.

Helsetilsynets rapporter er viktige kilder til virksomhetenes arbeid med pasientsikkerhet og kvalitet, og det er stor interesse for rapportene i fagmiljøene, virksomheten og allmennheten for å bruke dem til læring og forbedring.

I 2024 mottok Statens helsetilsyn 2 113 varsler om alvorlige hendelser. Det har vært et relativt stabilt antall varsler fra helse- og omsorgstjenesten. Når det gjelder varsler fra pasienter/brukere ser vi en liten nedgang, men vurderer at det kan forklares å være innenfor normalvariasjonen.

Vi har i 2024 prioritert tilsynsmessig oppfølging med følgende tematikk: 

• pasienter innen psykisk helsevern som begår alvorlige handlinger  
• oppfølging og behandling av unge pasienter innen psykisk helsevern 
• legemiddelhåndtering og feilmedisinering  
• svikt i samhandlingen mellom ulike nivåer av helsetjenestene  
• barn som dør ved fødsel eller i nyfødtperioden   
• helse- og omsorgstjenester til eldre med behov for helse- og omsorgstjenester  
• svikt ved bruk av IKT (velferdsteknologi) ved ytelse av helse- og omsorgstjenester 

Pasienter, brukere og nærmeste pårørende er involvert, både ved at de varsler selv, at vi involverer dem ved å innhente deres versjon av hendelsen, og ved at de får kopi av saksdokumenter og tilbud om samtale når vi har tilsynsmessig oppfølging etter en alvorlig hendelse. Dette bidrar til en bedre innsikt i hvordan tjenestene ytes og oppleves, og til å oppnå formålet med tilsyn. Vi er i tillegg opptatt av å følge opp og komme med tydelige forventninger til hvordan virksomhetene selv følger opp både ansatte og pasienter/pårørende. 

Vi har mottatt 2 113 varsler i 2024, 76 pst. mer enn omtalt i tildelingsbrevet.

Median saksbehandlingstid for tilsynssakene som ble ferdigbehandlet i 2024 var 13,7 måneder. Helsetilsynet har ikke oppfylt kravet til saksbehandlingstid i 2024. Som nevnt over har vi hatt 76 pst. flere varsler enn omtalt i tildelingsbrevet. Dette har, sammen med at vi har hatt en omfattende prosess for å få ferdigstilt rapporter, hatt innvirkning på manglende måloppnåelse på saksbehandlingstid. Statens helsetilsyn har ferdigstilt 26 tilsynsrapporter i 2024.

Av de 2 113 mottatte varslene i 2024, var det 15 varsler som utgikk fordi det ikke var mulig å få kontakt med den som varslet eller varselet ble trukket. Det var altså 2 098 varsler som ble realitetsbehandlet.

Figur 18 Antall varsler fra ulike varselinnsendere per år, 2015–2024

I 2024 kom 53 pst. av varslene fra somatiske helse- og omsorgstjenester og 43 pst. ble varslet fra psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling (se vedlegg tabell 45 Varsler og operativt tilsyn – Varsler fordelt på type helsetjeneste 2022–2024). Fordelingen er den samme som tidligere år.

I 2024 var det 583 varsler som vi vurderte ikke å falle innenfor varslingsplikten eller varslingsretten etter aktuelle lovbestemmelser. Disse varslene ble i noen tilfeller sendt til statsforvalteren for vurdering av videre tilsynsmessig oppfølging eller sakene ble avsluttet i Helsetilsynet. I flere av sakene var det likevel nødvendig med omfattende saksbehandling for å avklare at hendelsen ikke var omfattet av varselordningen, blant annet ved kontakt med pasient, bruker, og/eller pårørende og helse- og omsorgstjenesten.

Antall varsler fra pasient/brukere og nærmeste pårørende som ikke er varslingsberettiget er fortsatt høyt, men vi ser en liten nedgang sett i forhold til tidligere år. Vi har blant annet jobbet med å revidere teksten på www.helsenorge.no, noe som kan være medvirkende til nedgangen. Vi ser imidlertid at det kan være behov for ytterligere veiledning til pasient, brukere og pårørende om hvor de skal henvende seg, hvilke alvorlige hendelser som omfattes av varselordningen og hvilke saker som skal behandles av statsforvalterne og eventuelt tjenestene selv.

Ca. 57 pst. av sakene ble overført til statsforvalterne for vurdering og eventuell videre tilsynsmessig oppfølging (se vedlegg tabell 46 Varsler og operativt tilsyn – måten varslene ble fulgt opp på 2022–2024). Statsforvalterne mottar kopi av sakens dokumenter, inkludert Helsetilsynets faglige vurdering av saken.

Figur 18 og 19 viser på ulike måter hvem vi har mottatt varslene fra; i figur 17 ser vi utviklingen i antall mottatte varsler fra 2015 til i dag, mens figur 18 gir oversikt over antall varsler fra ulike varselinnsendere og våre konklusjoner i saker mottatt i 2024.

Figur 19 Varselinnsendere og Helsetilsynets konklusjoner i varsler mottatt i 2024

Tilsyn er registrert året tilsynet ble gjennomført.

SF = Statsforvalteren

I 2024 gjennomførte Helsetilsynet tilsynsmessig oppfølging av 18 saker.

Figur 20 Antall varsler og antall tilsyn 2020–2024

Median saksbehandlingstid for de 18 sakene som vi fulgte opp tilsynsmessig, var 13,7 måneder. Se vedlegg tabell 47 Varsler og operativt tilsyn – median saksbehandlingstid for tilsynssaker ferdigbehandlet i 2022–2024).

I 2024 behandlet statsforvalterne 17 klagesaker om miljørettet helsevern, ti færre enn i 2023. Bare fem av disse (29 pst.) ble behandlet innen tre måneder. To saker (i tillegg til de 17) ble avvist. Av de 17 sakene som ble realitetsbehandlet, ble 13 vedtak stadfestet, og fire opphevet. Kommunens vedtak ble ikke endret i noen av de 17 sakene.

Tilsyn etter folkehelseloven skal gjennomføres i hver planperiode (4 år). Statsforvalterne gjennomførte i 2024 et landsomfattende tilsyn med kommunenes systematiske arbeid etter folkehelseloven for å fremme barn og unges psykiske helse. Rapporten fra tilsynet ble publisert i januar 2025 (Har kommunen god nok systematikk i arbeidet med å fremme barn og unges psykiske helse? Rapport fra Helsetilsynet 1/2025).

Tilsynet har benyttet dels nye metoder og ble gjennomført som en spørreundersøkelse i alle landets kommuner. I tillegg gjennomførte statsforvalterne dybdeintervjuer i tre kommuner i hvert embete. Sist ble det gjennomført embetsvise kommunesamlinger.

Tilsynet viser at det er rom for forbedring i kommunenes systematiske folkehelsearbeid. Manglende systematikk kommer som følge av mangelfull eller utdatert oversikt over faktorer med betydning for barn og unges psykiske helse, mangelfull oppfølging av aktuelle utfordringer i kommunens planverk og iverksatte tiltak som ikke bygger på en oversikt over identifiserte utfordringer for barn og unges psykiske helse. Et flertall av kommunene har ikke en tilfredsstillende internkontroll eller evaluering av arbeidet. Kun 4 av 30 intervjuede kommuner kan sies å fullt ut jobbe systematisk.

Helsetilsynet har i 2024 fulgt embetene i deres gjennomføring av tilsynet, oppsummert resultatene, og formidlet de nasjonale resultatene for kommuner, fylkeskommuner, Helsedirektoratet og andre aktuelle målgrupper både muntlig og skriftlig. Som følge av at tilsynet har benyttet nye metoder i gjennomføringen prioriterer Helsetilsynet å gjennomføre en evaluering med statsforvalterne. Denne ble påbegynt i 2024 og vil ferdigstilles i begynnelsen av 2025.

Helsetilsynet er sammen med Helsedirektoratet medlem av Nordisk gruppe for helsepersonell (NGH) som er opprettet av Nordisk Ministerråd.  Island har vært vertskap for NGH i 2024. Det er avholdt to fysiske møter i Reykjavik i henholdsvis mai og november 2024. Helsetilsynet deltok kun på møtet i november.

NGH har som oppdrag å overvåke og følge opp Nordisk overenskomst om et felles nordisk arbeidsmarked for visse yrkesgrupper innen helsevesenet og for veterinærer (Arjeplogavtalen). Det skal utarbeides en årlig oversikt over det nordiske arbeidsmarkedet for helsepersonell.

Alle land i EU/EØS-området er pålagt en gjensidig varslingsplikt om endringer i autorisasjonsforhold innen tre dager. Varslingsordningen er nettbasert gjennom IMI (Internal Market Information system). IMI-varslingen har noen begrensninger, og de nordiske landene har derfor opprettholdt rutinen med å varsle hverandre om endringer i autorisasjonsforhold m.m. via e-post, da dette oppleves som sikrere, raskere og mer effektivt enn IMI. Den største arbeidsflyten av helsepersonell til og fra Norge skjer innenfor de nordiske landene, særlig mellom Norge, Sverige og Danmark.

Helsetilsynet deltar i to internasjonale samarbeidsnettverk, European Partnership for Supervisory Organisations in Health Services and Social Care (EPSO) og Supervision and regulation Innovation Network for Care (SINC). Nettverkene består av tematiske arbeidsgrupper og samlinger. Internasjonale samarbeidsnettverk er viktige for Helsetilsynet i det strategiske utviklingsarbeidet og da i særlig grad på området digitalisering og utvikling av fagsystem. Helsetilsynet har i 2024 aktiv brukt dette kontaktnettverket for å lære av erfaringene fra andre land. Vi har blant annet hatt direkte kontakt med Irland og Nederland som begge er midt i en prosess med utvikling av nye fagsystem og modernisering av teknisk infrastruktur og arkitektur. Tilbakemeldingen deres er tydelig på at stabil og forutsigbar finansiering og at det tilsynsfaglige må legge premissene for den digitale utviklingen, er avgjørende for å lykkes.

Helsetilsynet har tatt initiativ til å reetablere nordisk tilsynskonferanse, fordi vi ser verdien av og behovet for å styrke det nordiske samarbeidet. Før pandemien ble det annethvert år arrangert en felles konferanse for nordiske tilsynsmyndigheter, men denne tradisjonen har ligget nede siden pandemien. Helsetilsynet skal sammen med Statsforvalteren i Rogaland arrangere nordisk tilsynskonferanse 25.-26. september 2025 i Stavanger.

Helsetilsynet utviklet i 2022 i samarbeid med Erasmus universitetet i Rotterdam og med Dutch Health and Youth Care Inspectorate, Care Quality Commission i England, et akademisk kurs om tilsynsarbeid. Målgruppen for kurset er ansatte i Helsetilsynet og hos statsforvalterne som har, eller som ønsker å få en sentral rolle i arbeidet med å videreutvikle våre tilsynsaktiviteter.

Helsetilsynet deltar også i nettverket for vurdering av European Health Data Space (EHDS), som skal sikre trygg datautveksling over landegrenser, kontroll over egne data og fremme digitale helsetjenester.

Helsetilsynet behandler en stor mengde innsynsbegjæringer. Det ble i 2024 behandlet 8 515 begjæringer om innsyn mot 10 803 i 2023. I tillegg behandlet Helsetilsynet 39 klager på egne vedtak om avslag på innsyn, og 43 klager på statsforvalternes vedtak om avslag på innsyn i 2024.

På grunn av den store mengden innsynsbegjæringer og klager brukte Helsetilsynet i 2024 ca. 3 årsverk til dette formålet (jusstudenter i faste deltidsstillinger).

Statens helsetilsyn har samme rolle og funksjon i forbindelse med en arbeidskonflikt som i en normalsituasjon, og følger med på at alle deler av helsetjenesten kan ivareta forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Overvåkningen av helse- og omsorgstjenesten intensiveres under pågående streik. Helsetilsynet har myndighet til å vurdere om liv og helse er truet i en slik grad at arbeidskonflikten bør stoppes. Helsetilsynet innhenter informasjon fra statsforvalterne om konsekvenser av arbeidskonflikter og hvordan arbeidskonflikter berører helse- og omsorgstjenesten.

I 2024 har vi overvåket følgende arbeidskonflikter mellom partene i arbeidslivet som har ført til streik:

• Staten og Akademikerne, Unio
• Abelia og EL og IT- forbundet
• NHO Geneo og Fagforbundet (LO)
• NHO Geneo og Fagforbundet og FO (LO)

Helsetilsynet har fortløpende orientert Helse- og omsorgsdepartementet om konsekvenser av de pågående arbeidskonfliktene. Helsetilsynet har vurdert at det oppstod eller kunne oppstå fare for liv og helse som følge av arbeidskonflikten i:

• NHO Geneo og Fagforbundet (LO) (BPA overenskomsten)

Helsetilsynet følger også fortløpende gjennom året med på mulige arbeidskonflikter som kan berøre helse- og omsorgstjenesten og rapporterer også her til Helse- og omsorgsdepartementet.   

Statens helsetilsyn formidler tilsynserfaringer løpende i ulike kanaler; på nettstedet vårt, i sosiale medier og gjennom fagmedier og andre medier. Vi gir ut rapporter med tilsynserfaringer og risikovurderinger. Særlig kan vi nevne den digitale tilsynsmeldingen som finnes på helsetilsynet.no. Vi formidler tilsynserfaringer med særlig vekt på læringsperspektivet slik at virksomhetene kan bruke rapportene i sitt kvalitetsforbedrende og risikoreduserende arbeid.

Helsetilsynet har vært aktive deltakere i nasjonale og internasjonale konferanser, seminarer og møtearenaer, både som deltagere og som foredragsholdere. Noen foredrag er holdt som interne fagmøter i Helsetilsynet, andre som eksterne innlegg under eksempelvis Pasientsikkerhetskonferansen og Norm-konferansen.

Som medarrangør på Pasientsikkerhetskonferansen 2024 hadde Helsetilsynet ansvar for sesjoner om tilsyn med tjenester til eldre og forebygging av selvmord i psykisk helsevern for voksne.

Språkarbeidet følges opp med ulike aktiviteter gjennom året. Vi har ikke oppnådd kravet i språklova om å bruke minst 25 pst. av både bokmål og nynorsk i alle offentlige dokument i 2024 men ser en forbedring og oppnår kravene i kategoriene for sosiale medier og skjema. Vi jobber systematisk videre for å nå kravet også for tekster publisert på nettsiden vår. Vi har en egen rutine som skal bidra i dette arbeidet.