2. Introduksjon til virksomheten og hovedtall

Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) og statsforvalterne er de statlige tilsynsmyndighetene for sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen, barnevern, helse- og omsorgstjenester og folkehelsearbeid. Statens helsetilsyn etatsstyres av Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). For tilsyn innen barnevern, enslige mindreårige i asylmottak og sosiale tjenester går styringsdialogen med hhv. Barne- og familiedepartementet (BFD), Justis- og beredskapsdepartementet (JD) og Arbeids- og inkluderingsdepartementet (AID) via HOD.

Figur 1 Styringslinjer

Nivå 1: Digitaliserings- og forvaltningsdepartementet – Helse- og omsorgsdepartementet – Arbeids- og inkluderingsdepartementet – Barne- og familiedepartementet
Nivå 2: Helsetilsynet – Helsedirektoratet – Arbeids- og velferdsdirektoratet – Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet – Utlendingsdirektoratet
Nivå 3: Statsforvalteren – tilsyn og klagebehandling
Helse- og omsorgstjenester / Folkehelsearbeid – Sosiale tjenester – Barnevern – Enslige mindreårige i asylmottak

Statens helsetilsyn er et faglig uavhengig organ og har det overordnede faglige ansvaret for tilsyn med sosiale tjenester, barnevern, og helse- og omsorgstjenester, omsorg for enslige mindreårige i asylmottak og folkehelsearbeid.

Statsforvalteren er utøvende klage- og tilsynsmyndighet, og er i gjennomføringen av tilsyns- og klageoppgavene direkte faglig underlagt Statens helsetilsyn. Digitaliserings- og forvaltningsdepartementet (DFD) har det administrative etatsstyringsansvaret for statsforvalteren.

Statens helsetilsyn er overordnet myndighet både for tilsyn og for klager som gjelder manglende oppfyllelse av rettigheter, og utøver myndighet i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter.

Det overordnede tilsynsansvaret innebærer å følge med på sosiale og helsemessige forhold i befolkningen med særlig vekt på tjenestenes plikt til å oppfylle utsatte gruppers rettigheter.

Statens helsetilsyn skal bidra til å styrke sikkerheten og kvaliteten i tjenestene, og befolkningens tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten.

Tilsynsmyndighetens klagebehandling, tilsyn og rådgivning skal medvirke til at

• rettssikkerhet, pasientsikkerhet og befolkningens behov for tjenester ivaretas
• sosiale tjenester og helse- og omsorgstjenester drives forsvarlig og folkehelsearbeid ivaretas
• barneverntjenester er forsvarlige og til barnas beste
• svikt i tjenestene forebygges, avdekkes og følges opp.

Helsetilsynet arbeider for at befolkningen får gode helse-, sosial- og barneverntjenester når de trenger det. Tilsyn skal være virkningsfullt og føre til forbedring i tjenestene.

Statens helsetilsyn skal involvere pasienter, brukere og pårørende i tilsynsarbeidet.

Statsforvalterne utfører hovedtyngden av tilsyn på Helsetilsynets ansvarsområder. Helsetilsynets virkemiddel for å bidra til kvalitet og sikkerhet i tjenestene er god overordnet faglig styring av statsforvalternes tilsyn og behandling av rettighetsklager.
Tilsynsaktiviteter skal settes inn der sannsynligheten for svikt er stor og hvor svikten kan gi alvorlige konsekvenser for pasienter og brukere. Faglig gode vurderinger er avgjørende for legitimitet og tillit, noe som forutsetter høy faglig kompetanse om de tjenester og områder som undersøkes.

Brukeres og pårørendes erfaringer fra møte med tjenestene er viktig informasjon når Helsetilsynet skal prioritere hvor tilsynsressursene skal settes inn. Erfaringene bidrar til at vårt tilsyn blir relevant og bedrer tjenestenes kvalitet og sikkerhet. Involvering av brukere og pårørende er et viktig bidrag til å styrke tilliten til tjenestene i befolkningen.

Erfaringer fra tilsyn viser at svikt i tjenestene ofte har sammenheng med at virksomhetens ledelse ikke ivaretar sitt ansvar for å ha oversikt over områder hvor det er fare for svikt. Uønskede og alvorlige hendelser må gjennomgås slik at risikoreduserende tiltak blir satt i verk for å hindre at tilsvarende skjer igjen. Det er virksomhetenes ansvar å jobbe systematisk med styring og ledelse, slik at personell som utfører tjenester blir satt i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Virksomhetsansvaret står sentralt i flere av tilsynsmyndighetens aktiviteter. Hvert år blir det gjennomført landsomfattende tilsyn på områder hvor Helsetilsynet er overordnet tilsynsmyndighet. I tillegg initierer og gjennomfører statsforvalterne egne forebyggende planlagte tilsyn med tema og innretning de selv har valgt. Når det ut fra en risikovurdering føres planlagte tilsyn med en tjeneste, er det virksomhetens ansvar å rette opp forholdene når tilsynet avdekker lovbrudd. Tilsynsmyndigheten følger opp virksomheten til dette arbeidet er sluttført.

Tilsynssaker som gjelder et enkelt helsepersonell, kan også avdekke at virksomheten drives uforsvarlig. Noen saker som starter som tilsyn med helsepersonell kan ende med at vi påpeker svikt eller lovbrudd i virksomheten, mens det ikke blir gitt en administrativ reaksjon til helsepersonellet. Reaksjoner til virksomheter, som da må rette opp svikt, vil på sikt gi økt kvalitet og pasientsikkerhet for flere pasienter enn når ett enkelt helsepersonell gis en administrativ reaksjon.

Statens helsetilsyn skal håndtere alle varsler om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Formålet med tilsyn etter varsler om alvorlige hendelser er å identifisere uforsvarlige forhold slik at nødvendige endringer og tiltak innføres. Videre er formålet å bidra til bedre pasientsikkerhet ved å understøtte virksomhetenes eget arbeid med kvalitetsforbedring og ved at erfaringer fra tilsynsmessig oppfølging av alvorlige hendelser formidles slik at også andre virksomheter kan lære av hendelsene.

Det er virksomheten som har ansvar for å følge opp de alvorlige hendelsene, både overfor pasient/pårørende, og som ledd i det løpende ansvaret for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring.

Våre undersøkelser, analyser og oppsummeringer gir informasjon av betydning for sikkerhet og kvalitet i tjenestene. Tilsynserfaringer er viktige i lærings- og forbedringsøyemed og disse blir spredt til aktuelle fagmiljø, brukerorganisasjoner, utdannings- og forskningsmiljø, departement, direktorat mv.  Aktiv bruk og presentasjon av funn fra tilsyn bidrar til at virksomheter går gjennom egen praksis for å se om den er innenfor det forsvarlige. Det vil bidra til økt kvalitet og sikkerhet i tjenestene ut over de stedene hvor det har blitt gjennomført tilsyn. Målet er å formidle tilsynserfaringene på en slik måte at risiko for at tilsvarende skal skje igjen, blir redusert.

Figuren nedenfor viser viktige sammenhenger i Statens helsetilsyns resultatkjede.

Figur 2 Resultatkjede

• 108 utførte årsverk i 2024.
• 187 471 000 kroner i tildeling 2024.

• Behandle alvorlige enkeltsaker med helsepersonell og virksomheter.
• Behandle varsler om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten, og gjennomføre stedlige tilsyn eller annen tilsynsmessig oppfølging der det er aktuelt.
• Vurdere rettighetsklagesaker som overordnet forvaltningsorgan.
• Behandle klager på avvisningsvedtak statsforvalterne fatter i klager etter pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.).
• Harmonisere praksis og utvikle tilsyn og klagebehandling.
• Nasjonal harmonisering av tilsyn med spesialisthelsetjenesten og regionalt samarbeid om tilsynsaktivitetene.
• Beslutte tema og utarbeide veiledningsmateriell for landsomfattende tilsyn på områder der risiko for svikt er stor.
• Utføre planlagt tilsyn innenfor alle sektorområdene.
• Følge med på tjenestene med utgangspunkt i tilsynserfaringer og identifisere områder med fare for svikt.
• Formidle tilsynserfaringer.

• Avgjørelser og administrative reaksjoner til helsepersonell / pålegg til virksomheter.
• Vedtak (som overordnet myndighet).
• Faglig støtte og veiledning til statsforvalterne.
• Vedtak om eventuell omgjøring (som overordnet myndighet).
• Avgjørelser som klageinstans.
• Formaliserte møtearenaer for styring, erfaringsdeling og læring.
• Følgeforskning om effekt av tilsyn.
• Kvalitetsmål og kvalitetsindikatorer.
• Veiledningsmateriell for planlagt tilsyn.
• Årlige møter med kontaktstatsforvalterembetene.
• Kontaktstatsforvalters møte med RHF.
• Møtearenaer for samordning og kvalitetsutvikling.
• Rapporter etter tilsyn, kunnskapsoppsummeringer, tilsynsmelding (løpende artikler på helsetilsynet.no), artikler i fagtidsskrifter mv.
• Høringsuttalelser.

• Rettssikkerhet og likebehandling for helsepersonell, pasienter, brukere og barn i barnevernet.
• Svikt i tjenestene avdekkes og følges opp.
• Virksomheter som forbedrer og endrer seg.
• Rettssikkerhet for pasienter og brukere i klagebehandlingen.
• Brukere av tjenestene blir lyttet til/har påvirkningskraft.
• Økt kompetanse i samtaler med barn og involvering av barn i tilsynsaktiviteter.
• Barn i barnevernet får et bedre helsetilbud.
• Synliggjøring og styrking av brukernes rettsstilling i sosiale tjenester.
• Lik saksbehandling og utmåling (av utfall) i hele landet.
• Befolkningens behov for tjenester ivaretas.
• Helse- og omsorgstjenester, sosial- og barneverntjenester er forsvarlige og til barnas beste.
• Pasient- og brukerrettigheter ivaretas.
• Befolkningen har tillit til tjenestene og personell og til deres arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet.
• Samfunnet får bedre beslutningsgrunnlag ved spredning av tilsynserfaringer

Statens helsetilsyn hadde 125 medarbeidere per 31. desember 2024. Antall avtalte årsverk var 115, mens antall utførte årsverk var 108 i 2024. Statens helsetilsyn holder til i kontorer i Møllergata 24 i Oslo.

Figuren under viser organiseringen av Statens helsetilsyn ved årsskiftet 2024 – 25

Figur 3 Organisasjonskart per 31.12.2024

Ledelsen

• direktør, Sjur Lehmann

Stab

• juridisk direktør, Anders Haugland
• fagdirektør for strategi og samfunn, Erik Stene
• fagdirektør for kunnskap og analyse, Einar Hovlid
• kommunikasjonsdirektør, Nina Vedholm

Avdelingene

• Avdeling for tilsyn med barnevern, sosial- og helsetjenestene – avdelingsdirektør, Siri Bækkevold
• Avdeling for tilsyns- og klagesaker i helse- og omsorgstjenesten – avdelingsdirektør, Anne Myhr
• Avdeling for operativt tilsyn – avdelingsdirektør, Ingerid Herstad Nygaard
• Avdeling for virksomhetsstyring – avdelingsdirektør, Kirsti Hellesylt

Tabell 1 viser utvalgte nøkkeltall for Helsetilsynets og statsforvalternes tilsyn og klagebehandling for de siste tre årene. Nøkkeltallene blir nærmere beskrevet under de respektive kapitlene i del 3 «Årets aktiviteter og resultater».

*Reaksjonen Advarsel ble opphevet 1. juli 2022. Fra samme ble reaksjonen Faglig pålegg innført. Det ble ikke gitt faglig pålegg i 2022

*Antallet viser avsluttede saker som ble realitetsbehandlet, og inkluderer ikke avviste saker.

¹ Inneholder også stedlige tilsyn rettet mot tvang overfor personer med utviklingshemming