4. Overprøving av vedtak

Hva som menes med begrepet overprøving, er forklart i punkt 2.2.2. Ved overprøvingen må statsforvalteren gjøre en selvstendig, begrunnet vurdering av om de enkelte vilkårene for tvungen helsehjelp er oppfylt. Vurderingen skal gjøres skriftlig. Det er ikke godt nok at statsforvalteren viser til helsetjenestens vurdering eller bare slår fast at vilkårene er oppfylt.

Når vilkårene for tvungen helsehjelp ikke er oppfylt, må statsforvalteren bruke myndigheten sin til å oppheve eller endre helsetjenestens vedtak.

På flytskjemaet:

1. Startpunkt:
   • «Vedtak inn» er startpunktet.
2. Varighet over 3 md.:
   • Første beslutningspunkt: «Varighet over 3 md.»
   • Pilene går til «Overprøving» med spørsmålet «Full prøving – er lovens vilkår oppfylt?»
     • Hvis «Nei»: Pil til «Vedtak oppheves».
     • Hvis «Nei» igjen: Pil til «Vedtak endres».
     • Hvis «Ja»: Pil til «Vedtak til etterretning».

3. Varighet under 3 md.:
   • Beslutningspunkt: «Varighet under 3 md.»
   • Pilene går til «Gjennomgang» med spørsmålet «Tilsier opplysningene i vedtaket at lovens vilkår er oppfylt?»
     • Hvis «Nei»: Pil til «Full prøving – er lovens vilkår oppfylt?».

Statsforvalteren er etter § 4A-8 første ledd gitt myndighet til å overprøve vedtak av eget tiltak. I punkt 2.2 anbefaler Statens helsetilsyn at statsforvalteren så tidlig som mulig overprøver alle vedtak med tiltak som varer lenger enn tre måneder. Bakgrunnen for denne anbefalingen er at vedtak som varer lenger enn tre måneder skal etterkontrolleres etter § 4A-8 andre ledd. Ved etterkontrollen er det en forutsetning for at helsehjelpen skal kunne videreføres, at vilkårene for tvungen helsehjelp er oppfylt. Hvis ikke vedtaket er overprøvd før etterkontrollen, må statsforvalteren gjøre overprøvingen samtidig med etterkontrollen. Den sistnevnte løsningen kan forsinke etterkontrollen, særlig om det skulle være nødvendig å innhente flere opplysninger for å kunne konkludere om helsetjenestens vedtak er gyldig.

Videre presiserer Statens helsetilsyn at statsforvalteren må overprøve vedtak om tiltak som varer kortere enn tre måneder der funn fra gjennomgangen tilsier at vilkårene i pbrl. kapittel 4 A ikke er oppfylt, jf. punkt 3.3.2.

Formålet med å overprøve et vedtak uten at det foreligger klage, er å undersøke om vedtaket har mangler som medfører at det er ugyldig. En overprøving av vedtak vil kunne forhindre at tvungen helsehjelp gjennomføres der vilkårene ikke er oppfylt, og kan også bidra til mindre bruk av tvang enn det som først er vedtatt.

Rettssikkerheten for pasienten tilsier at det bør avklares så tidlig som mulig om lovens vilkår er oppfylt. Videre vil en tidlig overprøving også sikre at det ligger et gyldig vedtak til grunn for etterkontrollen, som skal skje etter tre måneder. Overprøvingen bør skje så snart som mulig etter at vedtaket er mottatt.

Statsforvalteren kan kontrollere alle sider av vedtaket. Alvorligheten i saker om tvungen helsehjelp, tilsier at statsforvalteren kontrollerer både vedtakets faktum, om bestemmelsene i pbrl. kapittel 4 A er forstått og brukt riktig og om det er svakheter i vurderinger og avgjørelser som er tatt forut for vedtaket om tvungen helsehjelp. Eksempler på det siste er vurderinger av om helsehjelpen gjelder somatisk helsehjelp og vurderingen av pasientens samtykkekompetanse.

Kontrollspørsmålene i punkt 3.2 kan med fordel brukes som et utgangspunkt for overprøvingen, men ved overprøvingen må statsforvalteren vurdere om vilkårene i pbrl. kapittel 4 A er oppfylt. Statsforvalterens kompetanse i overprøvingssaker kan sammenlignes med den kompetansen et overordnet organ har til å omgjøre vedtak etter fvl. § 35.

Av rettssikkerhetsmessige grunner kan det være behov for å overprøve enkelte vedtak før andre. Vi anbefaler at statsforvalteren prioriterer vedtak som omhandler helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, som for eksempel tilbakeholdelse i helseinstitusjon, jf. § 4A-5 andre ledd.

For pasientens rettssikkerhet kan det være viktig at den tvungne helsehjelpen ikke gjennomføres før det er avgjort om vedtaket skal omgjøres.

Ifølge fvl. § 42 kan iverksettingen av et vedtak utsettes til klagen er avgjort. Det følger ikke av ordlyden i bestemmelsen at det kan gis utsatt iverksetting av vedtaket hvis det gjøres en overprøving. Statsforvalterens myndighet til å overprøve vedtak av eget tiltak er imidlertid en følge av at vedtakene etter pbrl. kapittel 4 A retter seg mot pasienter som ofte ikke kan ivareta rettighetene sine. Reelle hensyn tilsier derfor at utsatt iverksetting av vedtaket også kan være aktuelt etter § 4A-8 første ledd.

Vurderingen av om det skal gis utsatt iverksetting, er nærmere omtalt i punkt 6.6.

Sentrale krav til saksbehandlingen er om vedtaket er godt nok opplyst, jf. fvl. § 17, og om det er begrunnet i henhold til kravene i fvl. § 25. Begrunnelsen skal vise til de reglene som vedtaket bygger på, og nevne de faktiske forholdene som ligger til grunn for avgjørelsen og de hovedhensyn som har vært avgjørende ved utøvelse av forvaltningsmessig skjønn.

Der den ansvarlige for helsehjelpen bruker Helsedirektoratets mal for vedtak, vil kravet om henvisning til aktuelle regler være oppfylt.

Et vedtak kan ha mangelfull beskrivelse av pasientens helsesituasjon eller ha en mangelfull begrunnelse for om vilkårene i § 4A-3 er oppfylt. Statsforvalteren vil da ha et mangelfullt beslutningsgrunnlag, og saken er ikke godt nok opplyst, jf. fvl. § 17. Statsforvalteren kan da enten be om flere opplysninger, eller oppheve vedtaket.

Pbrl. kapittel 4 A har et todelt formål. Det ene er å sikre nødvendig helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg hjelpen, og det andre er å forebygge og redusere bruk av tvang. Valget av om statsforvalteren skal innhente opplysninger eller oppheve vedtaket, har betydning for begge formålene. Hvis statsforvalteren opphever vedtaket, må den konkrete helsehjelpen opphøre. Hvis statsforvalteren i stedet velger å innhente flere opplysninger, er det en risiko for at det gjennomføres tvang uten at vilkårene er oppfylt.

I vurderingen har manglenes karakter og omfang betydning, i tillegg til tidsperspektivet. Statsforvalteren bør være forsiktig med å oppheve vedtak hvis det på tidspunktet for opphevelsen er usikkert om manglene har betydning for om vedtaket er gyldig. Statens helsetilsyn anbefaler at statsforvalteren gjør en konkret risikovurdering basert på det som er av medisinske opplysninger i saken, slik at pasienten sikres forsvarlig helsehjelp hvis statsforvalteren opphever vedtaket. Det kan være nødvendig at statsforvalteren tar kontakt med ansvarlig for helsehjelpen for å få informasjon til en slik avveining. Videre vil en slik kontakt, der statsforvalteren vurderer at opplysninger må innhentes, bidra til at ansvarlig for helsehjelpen forstår hvilke opplysninger som mangler og til å sikre rask oversendelse. I tilfeller der saken er for dårlig opplyst, bør statsforvalteren vurdere om det er grunn til å innhente kopi av pasientens journal.

Hvis statsforvalteren innhenter opplysninger og finner at disse viser at lovens krav er oppfylt, tar statsforvalteren helsetjenestens vedtak til etterretning.

Det er den som er ansvarlig for helsehjelpen som har myndighet til å treffe vedtak, jf. pbrl. § 4A-5 første ledd. Hvis vedtaket er fattet av andre, medfører dette at vedtaket må oppheves.

Hvis vedtaket omhandler et alvorlig inngrep (f.eks. en operasjon), skal det fremgå at ansvarlig for helsehjelpen har rådført seg med annet kvalifisert helsepersonell, jf. § 4A-5 andre ledd. Manglende opplysninger om at dette er gjort, kan ha betydning for vedtakets gyldighet. Der statsforvalteren mener vedtaket for øvrig viser at vilkårene er oppfylt, bør statsforvalteren først ta kontakt med ansvarlig for helsehjelpen for å få avklart om opplysningene kun er uteglemt eller faktisk ikke er innhentet. Skulle det vise seg at annet kvalifisert personell ikke har uttalt seg, bør statsforvalteren vurdere om dette kan avhjelpes ved at slik uttalelse kommer i ettertid. Som for andre manglende opplysninger hvor det er usikkert om de har betydning for gyldigheten av vedtaket, er det også her behov for å vurdere om innhenting av slike opplysninger bør skje før vedtaket eventuelt oppheves.

Som nevnt i punkt 3.3.1 vil det at pårørende ikke er informert, eller at overordnet faglig ansvarlig ikke har fått kopi av vedtaket, jf. pbrl. § 4A-6 første og tredje ledd, ikke alene resultere i at vedtaket må oppheves. Derimot kan det være aktuelt å innhente informasjon fra pårørende om hva pasienten ville ha ønsket om ikke dette er gjort av helsetjenesten. Loven stiller ikke et absolutt krav om å innhente informasjon fra pårørende, jf. § 4A-5 fjerde ledd. Om statsforvalteren skal innhente, eller be helsetjenesten innhente og videreformidle, slik informasjon, må derfor ses i sammenheng med hva slags helsehjelp som skal ytes og omfanget av denne.

Der statsforvalteren kommer til at det er lagt til grunn feil forståelse av vilkårene for tvungen helsehjelp etter § 4A-3 første og andre ledd, må vedtaket oppheves.

Hvis det er mangelfullt opplyst om vilkåret om at tillitskapende tiltak er forsøkt, eller det ikke er redegjort for hvorfor det er åpenbart formålsløst, bør statsforvalteren i første omgang be om en redegjørelse for dette.

I de fleste vedtak vil det være noen opplysninger om tillitskapende tiltak. Det kan imidlertid være vanskelig for statsforvalteren å etterprøve helsetjenestens vurdering av om tillitskapende tiltak er forsøkt i tilstrekkelig grad. Statsforvalteren må likevel kontrollere at tillitskapende tiltak er forsøkt (med mindre dette er åpenbart formålsløst), og vurdere helsetjenestens begrunnelse for hvorfor tiltakene ikke har ført frem.

Tillitskapende tiltak omhandler både systematiske tiltak som har betydning for alle pasienter, og tiltak som er tilpasset den enkelte pasienten. I vurderingen av hvilke tiltak som skal forsøkes for å få pasienten til å ta imot helsehjelpen frivillig, har det betydning hvilken helsehjelp som skal gis, og hvilke muligheter helsetjenesten har for planlegging og tilrettelegging av den konkrete helsehjelpen. Det kan være stor forskjell på hvilket handlingsrom helsepersonell har for å forsøke tillitskapende tiltak i spesialisthelsetjenesten og f.eks. i en kommunal omsorgsbolig.

Hvis vedtaket gjelder helsehjelp som skal ytes jevnlig og i lengre tid, er det ikke bare et spørsmål om hva som er forsøkt før vedtaket ble truffet, men tillitskapende tiltak skal også forsøkes fortløpende i vedtaksperioden (med mindre dette er åpenbart formålsløst). Vurderingen av om vilkåret om tillitskapende tiltak er oppfylt, må derfor skje på et helhetlig grunnlag.

Innholdet i overprøvingen er i stor grad sammenfallende med behandlingen av en klage, men ved overprøvingen er formålet å vurdere om vedtaket er ugyldig slik at det må endres. Dette omfatter både vurderinger om å oppheve vedtaket og det å gjøre endringer i vedtakets innhold. Der statsforvalteren ikke finner mangler av betydning for gyldigheten av vedtaket, tas vedtaket til etterretning. (NB: Vedtaket «stadfestes» eller «godkjennes» ikke).

Når statsforvalteren ved overprøvingen kommer til at vilkårene for tvungen helsehjelp er oppfylt, og derfor tar vedtaket til etterretning, er statsforvalterens vurdering ikke et enkeltvedtak som kan påklages. Det er da fortsatt helsetjenestens vedtak som gjelder. Hvis statsforvalteren ved overprøvingen opphever eller endrer vedtaket, er statsforvalterens avgjørelse et enkeltvedtak.

Statsforvalterens skriftlige vurdering/vedtak skal sendes til den som er ansvarlig for helsehjelpen, med kopi til pasienten, pasientens nærmeste pårørende og den som har det overordnede faglige ansvaret for helsehjelpen. Mulige utfall av overprøvingen:

• Statsforvalteren tar vedtaket til etterretning, ev. med råd og veiledning.
• Statsforvalteren endrer vedtaket.
• Statsforvalteren opphever vedtaket og sender det tilbake for ny behandling.
• Statsforvalteren opphever vedtaket, ev. når det ikke er aktuelt med nytt vedtak.

Som nevnt over, er det i saker om tvungen helsehjelp nødvendig å ta særskilte hensyn når det gjelder hvordan mangler i vedtak skal følges opp. Så langt som mulig bør statsforvalteren selv sikre at saken er godt nok opplyst før statsforvalteren konkluderer med om vedtaket skal oppheves, jf. punkt 4.4 og 4.5.

Saker om tvungen helsehjelp krever ofte god kjennskap til pasienten for å sikre en forsvarlig gjennomføring av helsehjelpen. Dette medfører at det ofte er mest hensiktsmessig at statsforvalteren opphever et vedtak og ber helsetjenesten behandle saken på nytt, i stedet for at statsforvalteren selv gjør endringer i vedtaket.

Det kan også være aktuelt å oppheve et vedtak uten å be om ny behandling. Dette gjelder der de påpekte forholdene ikke kan rettes opp ved en ny behandling. Dette kan være situasjonen der forutsetningene for å bruke pbrl. kapittel 4 A ikke er til stede, som for eksempel der statsforvalteren konkluderer med at pasienten har samtykkekompetanse når det gjelder den aktuelle helsehjelpen, eller der pasienten er under 16 år.

Statsforvalteren kan vurdere å bruke adgangen til å gjøre mindre endringer i vedtaket. Det mest aktuelle vil være å vurdere om vedtaksperioden skal være kortere enn det som er fastsatt. Dette vil særlig være aktuelt der maksimumsgrensen på ett års tidsramme er brukt uten at det står i forhold til opplysningene i saken. Utover dette bør endring av vedtaksperioden kun gjøres hvis statsforvalteren vurderer at en kortere vedtaksperiode kan bidra til bedre rettssikkerhet for pasienten. Dette kan blant annet gjelde saker hvor videre arbeid med tillitskapende tiltak fremstår som særlig aktuelt.

Hvis resultatet av overprøvingen er at vedtaket endres eller tas til etterretning, bør statsforvalteren informere helsetjenesten om plikten til å foreta en fortløpende vurdering av om tvang kan unngås ved bruk av tillitskapende tiltak.

Det at alle vedtak med tiltak som varer lenger enn tre måneder skal overprøves, innebærer at statsforvalteren alltid vil gjøre en selvstendig vurdering av helsetjenestens vedtak, uavhengig av om det kommer en klage. Hvis pasienten klager, forutsetter vi at statsforvalteren i stedet tar klagen til behandling. Det er da ikke lenger aktuelt med overprøving, jf. § 4A-8 andre ledd. Innholdet i selve klagebehandlingen er nærmere beskrevet i punkt 6.

Som det står under punkt 6.5, er det ikke alltid slik at klager på vedtak etter pbrl. kapittel 4 A blir sendt innen klagefristen på tre uker. Ved mottak av klage etter å ha overprøvd et vedtak, må statsforvalteren vurdere konkret om klagen gjelder helsetjenestens vedtak eller statsforvalterens eventuelle endringsvedtak. Med mindre det tydelig fremkommer at det er en eventuell endring det klages på, bør klagen anses å gjelde helsetjenestens vedtak. Det bør da legges til grunn at klager ønsker en vurdering av om vilkårene i kapittel 4 A er oppfylt. Klagen skal da behandles av statsforvalteren etter § 4A-7. En slik fremgangsmåte vil også ivareta rettssikkerheten for pasienten.

Ved behandling av klage på et vedtak som tidligere er overprøvd, bør statsforvalteren vurdere om klagen skal fordeles til en annen saksbehandler. Det at vedtaket allerede er vurdert hos statsforvalteren, kan svekke pasientens tillit til at klagen gis en fullstendig behandling. Et bytte av saksbehandler vil da være egnet til å sikre en objektiv vurdering.

Videre må statsforvalteren vurdere om det i klagen fremkommer nye opplysninger. Ved behov må statsforvalteren også avklare hvilke klagegrunner pasienten viser til, og eventuelt utrede disse, jf. punkt 6.4.