5. Etterkontroll av vedtak

På flytskjemaet:

1. Startpunkt:
   • «Vedtak inn» er startpunktet.
2. Varighet over 3 md.:
   • Første beslutningspunkt: «Varighet over 3 md.»
   • Pilene går til «Overprøving» med spørsmålet «Full prøving – er lovens vilkår oppfylt?»
     • Hvis «Nei»: Pil til «Vedtak oppheves».
     • Hvis «Nei» igjen: Pil til «Vedtak endres».
     • Hvis «Ja»: Pil til «Vedtak til etterretning».
     • Fra Pil til «Vedtak endres» og «Vedtak til etterretning», pil til «Beslutningspunkt: «Etter 3 md.»
     • Pilene går til «Etterkontroll» med spørsmålet «Er lovens vilkår fortsatt oppfylt?»
       • Hvis «Nei»: Pil til «Vedtak oppheves».
       • Hvis «Nei» igjen: Pil til «Vedtak om endret videreføring».
       • Hvis «Ja»: Pil til «Vedtak om videreføring».

Når det har gått tre måneder av vedtaksperioden, skal statsforvalteren foreta en etterkontroll, jf. § 4A-8 andre ledd. Etterkontrollen skal særlig bidra til å kontrollere om tvungen helsehjelp blir evaluert i tråd med vilkårene i § 4A-4 fjerde ledd.

Etterkontrollen er etter loven avgrenset til å vurdere om det fortsatt er behov for tvungen helsehjelp, men det er en forutsetning for fortsatt tvungen helsehjelp at de øvrige vilkårene i kapittel
4 A er oppfylt. For at statsforvalteren ved etterkontrollen skal kunne legge til grunn at helsetjenestens vedtak er gyldig, har vi anbefalt at statsforvalteren ved mottak gjør en fullstendig overprøving av vedtak som varer lenger enn tre måneder, jf. punkt 2.2 og punkt 4. Ved en tidlig overprøving vil etterkontrollen kunne gjøres mer effektiv, ved at man da kun må ta stilling til om det har skjedd endringer av betydning for om tvungen helsehjelp skal fortsette. Etterkontrollen bør da kunne gjennomføres innen fastsatt frist, jf. punkt 5.3.

Hvis det ikke er gjort en slik overprøving ved mottak, må dette gjøres ved etterkontrollen. Innholdet i overprøvingen er nærmere beskrevet i punkt 4.

Helse- og omsorgsdepartementet forutsetter i brev av 19. august 2011 at pasienter og pårørende varsles i henhold til fvl. § 16 om at det skal være en etterkontroll av vedtaket. Statens helsetilsyn mener et slikt forhåndsvarsel kan ivaretas ved at pasienten og nærmeste pårørende får kopi av brevet statsforvalteren sender til helsetjenesten for å be om en evaluering til etterkontrollen, jf. punkt 5.1. Det bør da fremgå av brevet til helsetjenesten at pasienten og nærmeste pårørende får kopi.

Statsforvalteren må sikre at de har nødvendige oppdaterte opplysninger for å kunne vurdere om det fortsatt er behov for tvungen helsehjelp, jf. fvl. § 17. Hvis statsforvalteren ikke allerede har mottatt slike opplysninger fra helsetjenesten, eller hvis de mottatte opplysningene ikke er tilstrekkelige for å foreta en etterkontroll, må statsforvalteren kontakte helsetjenesten for å innhente opplysninger/evaluering til bruk ved etterkontrollen:

• Når to og en halv måned har gått, sender statsforvalteren en skriftlig anmodning om opplysninger til den som er ansvarlig for helsehjelpen.
• Svarfristen settes til tre måneder fra vedtakets dato.
• I brevet bør det presiseres at opplysningene skal oversendes elektronisk til statsforvalteren.
• Hvis opplysningene ikke er mottatt innen én uke etter fristens utløp, sender statsforvalteren en skriftlig påminnelse med to ukers svarfrist.
• I påminnelsen bør det presiseres at vedtaket kan bli opphevet hvis statsforvalteren ikke får opplysningene innen angitt frist.

Helsetjenestens evaluering bør inneholde svar på følgende spørsmål:

• Mottar pasienten fortsatt helsehjelpen?
• Har helsehjelpen hatt ønsket virkning? Har det vært negative bivirkninger?
• Har tvangen gitt uforutsette negative virkninger for pasienten?
• Har det i perioden vært forsøkt med tillitskapende tiltak for å overvinne motstanden?
  • I så fall hvilke? Beskriv.
• Er pasientens helsesituasjon endret?
• Er det endringer i pasientens situasjon av betydning for pasientens samtykkekompetanse?
• Utføres tvangen i tråd med vedtaket?
• Er det endringer i motstanden fra pasienten?
  • Ved eventuell økt motstand mot helsehjelpen, er tvangstiltaket vurdert opp mot forholdsmessighetskravet og kravet til helhetsvurdering?
• Er det fortsatt behov for å bruke tvang ved gjennomføringen av helsehjelpen?

Statsforvalteren kan også vurdere om det skal innhentes journal. Journal skal ikke innhentes rutinemessig, men bør innhentes når statsforvalteren mener at saken er for dårlig opplyst eller ut fra kunnskap eller konkrete omstendigheter mener det er behov for nærmere opplysninger.

Der opplysningene viser at helsehjelpen er opphørt, avsluttes saken. Hvis helsetjenesten ikke har opphevet vedtaket, må statsforvalteren gjøre det. Statsforvalteren skal i slike tilfeller fatte vedtak om oppheving. Saken må også avsluttes i Nestor slik at den ikke blir stående som en restanse.

Etter ordlyden i § 4A-8 andre ledd skal statsforvalteren vurdere om det fortsatt er behov for helsehjelpen. Det er en selvfølge at hvis det ikke lenger er behov for helsehjelpen, skal både helsehjelpen og dermed tvangstiltaket opphøre. Hvis det fortsatt er behov for helsehjelpen, må statsforvalteren ut fra helsetjenestens opplysninger i evalueringen, vurdere om hjelpen fortsatt skal gjennomføres med tvang. Kravet til kunnskap om pasientens sykdomsforløp tilsier at helsefaglig saksbehandler/sakkyndig vurderer helsetjenestens evaluering.

Det er en forutsetning for videreføring av tvungen helsehjelp at vilkårene er oppfylt. Hvis statsforvalteren ikke tidligere har gjort en selvstendig vurdering av alle lovens vilkår, må dette gjøres ved etterkontrollen. Se punkt 4 om krav til vurderingen.

Der statsforvalteren tidligere har overprøvd vedtaket og funnet det gyldig, vil etterkontrollen som nevnt kunne gjøres mer effektiv. Dette gjelder særlig for de tilfellene der pasientens situasjon ikke har endret seg, og helsehjelpen har hatt tiltenkt effekt. Tilsvarende vil det være der situasjonen er endret, men endringene kun dreier seg om økt behov for helsehjelpen. I begge tilfeller skal helsetjenesten i evalueringsperioden ha vurdert om tvang kan unngås ved bruk av tillitskapende tiltak.

Selv om pasientens situasjon ikke er endret siden overprøvingen, kan det i forbindelse med etterkontrollen komme opplysninger som gjør at det kan stilles spørsmål ved om overprøvingen ble tatt på rett faktisk grunnlag. I slike tilfeller må statsforvalteren vurdere om vilkårene for tvungen helsehjelp er oppfylt basert på oppdatert informasjon.

Hvis evalueringen fra helsetjenesten viser at pasientens situasjon er endret, må statsforvalteren gjøre en konkret vurdering av om vilkårene for tvungen helsehjelp er oppfylt. Dette gjelder uavhengig av at statsforvalteren ved overprøvingen fant vedtaket gyldig. Endringer som kan være av betydning for vilkårene er:

• bivirkninger av legemidler
• andre negative virkninger av helsehjelpen eller tvangsbruken
• at motstanden mot helsehjelpen har økt
• at pasienten kan ha gjenvunnet samtykkekompetanse til helsehjelpen
• endringer i selve tvangstiltakene
• endring av pasientens helsesituasjon

Statsforvalteren fatter nytt vedtak etter § 4A-8 andre ledd, og vedtaket er å anse som et nytt enkeltvedtak. Mulige utfall av etterkontrollen:

• Statsforvalteren fatter vedtak om videreføring av tvungen helsehjelp i tråd med helsetjenestens vedtak (skal ikke «stadfeste» eller «godkjenne» helsetjenestens vedtak).
• Statsforvalteren fatter vedtak om videreføring av tvungen helsehjelp, men gjør endringer i forhold til helsetjenestens vedtak.
• Statsforvalteren opphever vedtaket og sender det tilbake for ny
• Statsforvalteren opphever

Hvis statsforvalteren, til tross for skriftlig anmodning og én skriftlig påminnelse, jf. punkt 5.1, ikke har fått nødvendige oppdaterte opplysninger fra helsetjenesten til å kunne vurdere om det fortsatt er behov for helsehjelpen, kan statsforvalteren oppheve vedtaket. En forutsetning for opphevelse i slike tilfeller er at de manglende opplysningene er nødvendige for at statsforvalteren skal kunne gjøre en vurdering etter § 4A-8 andre ledd.

Vedtak i forbindelse med etterkontrollen skal fattes før det har gått fem måneder fra vedtakets dato. Etterkontrollen skal ha en rettssikkerhetsmessig funksjon i et forløp, og kan derfor ikke trekke for langt ut i tid.

Statsforvalterens etterkontrollvedtak kan påklages til Statens helsetilsyn der statsforvalteren fatter vedtak om videreføring av helsehjelpen (med eller uten endringer). I de tilfeller der statsforvalteren opphever vedtaket, foreligger det normalt ikke rettslig klageinteresse (4).

Statsforvalteren må opplyse om retten til å klage, klagefristen på tre uker og at klageinstansen er Statens helsetilsyn. Det må også opplyses om muligheten for domstolsprøving, jf. § 4A-10.

Der statsforvalteren fatter vedtak om videreføring av helsehjelpen, bør statsforvalteren informere helsetjenesten om plikten til fortløpende å vurdere om tvang kan unngås ved bruk av tillitskapende tiltak, jf. § 4A-4 fjerde ledd (5).

Det er tilsvarende hensyn ved etterkontrollen som ved overprøvingen når det gjelder vurdering av utfall i saken. Det vises til punkt 4.6 om at statsforvalteren så langt som mulig selv bør sikre at saken er godt nok opplyst før en eventuell konklusjon tas om å oppheve vedtaket, og at statsforvalteren bør være tilbakeholden med å treffe endringsvedtak.

Eksempel på vedtak som kan oppheves uten at det sendes tilbake for ny behandling, er der det ikke lenger er behov for tvungen helsehjelp og helsetjenesten selv ikke har opphevet vedtaket.

Hvis helsetjenestens vedtak oppheves og sendes tilbake for ny behandling, bør det opplyses om at helsetjenesten skal sende kopi av et eventuelt nytt vedtak til statsforvalteren.

Statsforvalteren kan i etterkontrollen avdekke at helsetjenesten ikke har foretatt en evaluering i tråd med § 4A-4 fjerde ledd. Statsforvalteren må da vurdere om dette bør følges opp med veiledning, eventuelt med tilsyn. Tilsyn kan være aktuelt der det er flere saker fra samme helsetjeneste som tilsier at det er systematisk svikt i oppfølgingen av pasienter med langvarige vedtak om tvungen helsehjelp.

Statsforvalteren er i § 4A-7 gitt myndighet til å behandle klage på helsetjenestens vedtak. Statsforvalteren har full prøvingsrett, jf. fvl. § 34 andre ledd. Statsforvalteren skal orientere om at vedtaket i klagesaken er endelig og ikke kan påklages, jf. fvl. § 28 tredje ledd.

Ved etterkontrollen etter § 4A-8 andre ledd er vurderingstemaet mer avgrenset, og vedtak om videreføring av tvungen helsehjelp fattes av statsforvalterens som førsteinstans. Statens helsetilsyn er kun klageinstans for etterkontrollvedtaket, og ikke for helsetjenestens vedtak. Statens helsetilsyn kan imidlertid vurdere å overprøve helsetjenestens vedtak etter fvl. § 35 andre ledd.

Det kan forekomme at pasienten eller nærmeste pårørende klager på helsetjenestens vedtak rett før eller samtidig med tidspunktet for etterkontrollen. Tidspunktet for når klagen kommer inn, får betydning for videre saksbehandling.

Statsforvalterens plikt til etterkontroll i § 4A-8 andre ledd gjelder kun hvis pasienten ikke har klaget. Ved mottak av klage før det har gått tre måneder, er det ikke nødvendig å gjøre en etterkontroll. Regelen om etterkontroll har imidlertid også som formål å sikre en evaluering av den tvungne helsehjelpen. Statens helsetilsyn anbefaler derfor at statsforvalteren vurderer å etterspørre en evaluering fra helsetjenesten, slik at disse opplysningene kan tas inn i klagebehandlingen. En slik praksis er også i tråd med forvaltningslovens regler om at klageinstansen også kan ta hensyn til nye omstendigheter, jf. fvl. § 34 andre ledd.

Som det kommer frem under punkt 6.5, er det ikke alltid at klager på vedtak etter pbrl. kapittel 4 A blir sendt innen klagefristen på tre uker. Ved mottak av klage etter etterkontrollen, må statsforvalteren vurdere konkret om klagen gjelder helsetjenestens vedtak eller statsforvalterens etterkontrollvedtak. Hvis klagen anses å gjelde helsetjenestens vedtak, skal klagen behandles av statsforvalteren etter § 4A-7.

I klagen kan det vises til at vilkår for tvungen helsehjelp ikke er oppfylt, eller fremkomme at pasienten på generelt grunnlag klager på tvungen helsehjelp. Eksempler på det sistnevnte, er klager på tilbakeholdelse på sykehjem med utsagn som «Jeg vil ikke være her» og «Dere har ikke rett til å holde meg her». I slike tilfeller bør klagen behandles som en klage på helsetjenestens vedtak, da klager ønsker en vurdering av om vilkårene i kapittel 4 A er oppfylt. En slik fremgangsmåte vil også ivareta rettssikkerheten for pasienten.

Hvis statsforvalteren skal behandle klagen, bør statsforvalteren vurdere om saken bør fordeles til ny saksbehandler for å sikre objektivitet, jf. punkt 4.7.

Videre må statsforvalteren vurdere om klagen inneholder nye opplysninger i forhold til det beslutningsgrunnlaget som forelå ved etterkontrollen. Ved behov må statsforvalteren også avklare hvilke klagegrunner pasienten viser til, og eventuelt utrede disse, jf. punkt 6.4.