6. Krav til saksbehandlingen i klagesaker

Dette kapittelet omhandler formelle krav til klagen, og krav til helsetjenestens og statsforvalterens behandling av klager på vedtak om tvungen helsehjelp. Ved behandling av klagesaker gjelder forvaltningslovens bestemmelser og pbrl. §§ 4A-9 og 4A-7, jf. § 7-3. Det betyr at veileder i behandling av klagesaker etter pbrl. (Internserien 1/2021) også gjelder for klager på vedtak om tvungen helsehjelp.

Klage på vedtak om helsehjelp etter § 4A-5 skal fremsettes for helse- og omsorgstjenesten, jf. forvaltningsloven § 32 første ledd bokstav a. Hvis klageren har sendt klagen direkte til statsforvalteren, må statsforvalteren umiddelbart oversende den til helse- og omsorgstjenesten, med kopi til klager.

Klageren har rett til kun én overprøving av saken. Klageinstansens (statsforvalterens) vedtak i klagesak ikke påklages, jf. fvl. § 28 tredje ledd. Dersom klageren klager på statsforvalterens vedtak i en klagesak, skal statsforvalteren vise til det tidligere vedtaket og orientere klageren om at han ikke har rett til å få prøvd spørsmålet på nytt. Statsforvalteren må imidlertid ta stilling til om det er grunnlag for omgjøring etter fvl. § 35.

I det følgende omtales kun særlige forhold ved klagesaker etter pbrl. kapittel 4 A.

Statsforvalteren må undersøke om klagen gjelder vedtak om tvungen helsehjelp etter pbrl. kapittel 4 A. Det kan ikke klages på avgjørelser om å ikke fatte vedtak om tvungen helsehjelp. Pasienten og pårørende kan eventuelt be tilsynsmyndigheten etterprøve helsepersonellets vurdering, jf. pbrl. § 7-4. Etter pbrl. § 7-2 kan det også klages på at pasienten ikke får nødvendig helsehjelp.

Enkelte saker kan grense opp mot annen lovregulering som gjelder tvang ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Statsforvalteren må derfor undersøke om den aktuelle helsehjelpen faller innenfor virkeområdet for pbrl. kapittel 4 A.

• Klager på vedtak om bruk av tvang overfor pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg psykisk helsehjelp skal behandles etter psykisk helsevernloven, og rett klageinstans er kontrollkommisjonen. Unntak gjelder for klager på vedtak om behandling med legemidler eller ernæring etter psykisk helsevernloven § 4-4, hvor statsforvalteren er klageinstans.
• Klager som gjelder tvang ved gjennomføring av pleie og omsorg overfor personer med psykisk utviklingshemming skal behandles etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, og rett klageinstans er barneverns- og helsenemnda. Annen tvungen helsehjelp enn pleie og omsorg skal derimot behandles etter pbrl. kapittel 4 A. For nærmere informasjon om avgrensning av hvilke helsetjenester som inngår i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, se rundskrivet Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming, fra Helsedirektoratet (IS-10/2015).
• Klager på vedtak om bruk av tvang ved innleggelse og tilbakeholdelse i institusjon overfor rusmiddelavhengige og gravide rusmiddelavhengige skal behandles etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10, og rett klageinstans er barneverns- og helsenemnda, jf. lovens § 10-2 annet ledd.

Vedtak som er feilaktig basert på vilkårene i og hjemlet i pbrl. kapittel 4 A, må oppheves og sendes tilbake til helsetjenesten slik at helsehjelpen blir vurdert etter de vilkårene som gjelder for det området saken faller inn under. Av hensyn til pasientens behov for nødvendig hjelp, kan det være behov for at statsforvalteren i tillegg kontakter helsetjenesten med informasjon om at vedtaket vil blir opphevet og gir veiledning om hvilke bestemmelser som må vurderes.

Det kan forekomme klager som gjelder både avgjørelse om manglende samtykkekompetanse til helsehjelpen, og bruk av tvang ved gjennomføringen av helsehjelpen. I slike saker må klagen på avgjørelsen om manglende samtykkekompetanse behandles først for å fastslå om forutsetningen for å bruke pbrl. kapittel 4 A er til stede. Klage på avgjørelse om manglende samtykkekompetanse behandles etter pbrl. § 7-2.

Pasienten har som part i saken rett til å klage. Fordi pasienten i de aktuelle tilfellene mangler samtykkekompetanse, og ofte ikke kan ta vare på egne interesser, har også pasientens nærmeste pårørende rett til å klage på vedtaket, jf. pbrl. § 4A-7 første ledd.

Motstand mot helsehjelpen er en forutsetning for å fatte vedtak etter kapittel 4 A, og vil derfor sjelden alene kunne tolkes som en klage. Derimot vil motstanden, sammen med andre tegn fra pasienten, kunne forstås som at pasienten ønsker å klage. Det bør være lav terskel for å tolke tegnene som en klage, og statsforvalteren bør være forsiktig med å etterprøve om pasienten egentlig har ønsket å klage.

Enkelte pasienter vil være i stand til å uttrykke at de vil klage. Noen av disse vil også være i stand til å skrive og begrunne en klage, mens andre vil trenge bistand. Pasienten har rett til hjelp fra helsetjenesten til å utforme klagen, jf. fvl. § 11.

Hvis pasienten har oppnevnt verge, har ikke vergen selvstendig klagerett. Hvis vergens mandat er å ivareta pasienten i personlige forhold, og dette omfatter helsehjelp, vil det likevel være naturlig at også vergen bistår pasienten med å utforme klagen.

Pasienten, som er part i saken, har rett har rett til å la seg representere, jf. fvl. § 12. Pasienten kan også få bistand fra pasient- og brukerombudet, jf. pbrl. kapittel 8.

En fullmektig handler etter fullmakt fra pasienten. Videre innhenter pasient- og brukerombudet ofte nødvendige opplysninger om pasienten fra aktuelle instanser etter fullmakt fra pasienten. Det at pasienten mangler samtykkekompetanse til konkret helsehjelp, betyr ikke uten videre at pasienten ikke kan gi fullmakt til en fullmektig, eller gi ombudet fullmakt til å innhente opplysninger.

Statsforvalteren tar normalt ikke stilling til om fullmakter i forvaltningssaker er gyldige. I saker etter pbrl. kapittel 4 A har imidlertid statsforvalteren opplysninger om pasientens helse- og funksjonsnivå som kan gi berettiget tvil om det foreligger et oppdrag og om en fullmakt er gyldig.

Dette temaet ble vurdert av Sivilombudet i en sak om fullmakt til dokumentinnsyn og tvangsmessig tilbakehold på sykehjem (sak 2017/836). Sivilombudet uttalte i saken at terskelen ikke kan settes høyt ved vurderingen av om en fullmakt er gyldig i saker etter pbrl. kapittel 4 A, men at det har betydning hvem fullmakten er gitt til. Det skal derfor en del til for at en fullmakt som er gitt til et offentlig oppnevnt ombud, som er oppnevnt for å ivareta brukeres og pasienters interesser, kan settes til side.

Tilsvarende vil også være utgangspunktet der det er gitt fullmakt til en advokat eller rettshjelper, jf. fvl. § 12. Det kan imidlertid være aktuelt å be om skriftlig fullmakt etter fvl. § 12 fjerde ledd. Saken kan stille seg annerledes om fullmakten er gitt til pårørende eller andre som kan ha egeninteresser i saken.

Det er kun den som er nærmeste pårørende som kan klage. Hvem som er å anse som nærmeste pårørende, er regulert i pbrl. § 1-3 bokstav b. I utgangspunktet er det pasienten selv som bestemmer hvem som er nærmeste pårørende.

Det å mangle samtykkekompetanse til konkret helsehjelp, innebærer ikke nødvendigvis at pasienten ikke kan ta stilling til hvem som skal være nærmeste pårørende. Dette må derfor vurderes helt konkret.

Hvis pasienten tidligere har pekt ut hvem som er nærmeste pårørende, fortsetter vedkommende å ha denne rollen selv om pasienten senere får en funksjonssvikt som medfører at hen ikke lenger kan ta stilling til dette spørsmålet.

Det er ikke angitt noen krav til saksbehandling der pasienten ikke kan ta stilling til hvem som er nærmeste pårørende. Helsetjenesten skal da med utgangspunkt i pbrl. § 1-3 b, peke ut hvem som er nærmeste pårørende.

Det kan være uenighet mellom de pårørende om hvem som faktisk er å anse som nærmeste pårørende. Hvis det kommer klage fra noen som hevder å ha rettigheter som nærmeste pårørende, må statsforvalteren ta stilling til dette, jf. pbrl. § 7-2.

Se rundskrivet Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer, fra Helsedirektoratet (IS-8/2015), og merknadene der til pbrl. § 1-3 b. Se også nasjonal veileder om involvering av pårørende, som retter seg mot ansatte i helsetjenesten, Pårørendeveileder, Helsedirektoratet, 2017.

Klagen skal i utgangspunktet være skriftlig og undertegnet av pasienten eller nærmeste pårørende, jf. pbrl. § 7-3. For at klageretten skal være en realitet for denne pasientgruppen, kan man ikke stille for strenge formkrav til klagen.

Klagene vil som regel være begrunnet med at det foreligger brudd på vilkårene i § 4A-3. Mulige klagegrunner/vurderingstemaer i klagesaker kan være:

• Tillitskapende tiltak har ikke vært forsøkt.
• Det mangler en begrunnelse for hvorfor det var åpenbart formålsløst å forsøke tillitskapende
• Tvungen helsehjelp er gitt selv om pasientens helsetilstand ikke var så alvorlig at det var fare for vesentlig helseskade.
• Tvungen helsehjelp var ikke nødvendig for å forhindre vesentlig
• Tvangstiltaket er for inngripende i forhold til pasientens behov for
• Pasientens motstand er ikke
• Annet kvalifisert helsepersonell er ikke konsultert ved vedtak som innebærer et alvorlig
• Det er ikke innhentet informasjon fra nærmeste pårørende før vedtaket ble
• Vedtaket er fattet av ressursmessige
• Vedtaket er fattet av hensyn til andre pasienters behov, eller av hensyn til helsepersonellets
• Pasienten er samtykkekompetent, slik at kapittel 4 A ikke kommer til anvendelse.

Uavhengig av hva klagegrunnene er, tilsier saker om tvungen helsehjelp at alle vilkårene i pbrl. kapittel 4 A vurderes.

Klagefristen er tre uker fra pasienten eller pasientens nærmeste pårørende fikk, eller burde ha fått, nok kunnskap til å fremsette en klage.

Er klagen fremsatt etter klagefristens utløp, skal statsforvalteren vurdere om det likevel er rimelig å ta klagen under behandling. Klage på vedtak etter pbrl. kapittel 4 A kan ikke sammenlignes fullt ut med klager på manglende oppfyllelse av rettigheter etter § 7-2. Hvis klagefristen oversittes i de ordinære klagesakene, kan pasienten ha nye muligheter til å få vurdert situasjonen sin gjennom nye søknader om tjenester og helsehjelp.

Etter Statens helsetilsyns vurdering vil det ofte være rimelig å gi oppreisning for oversittet klagefrist i disse sakene, jf. fvl. § 31. Dette vil særlig gjelde der vedtaket har lengre varighet, helsehjelpen gjennomføres hyppig og/eller det er snakk om inngripende tiltak etter § 4A-5. Det kan også være rimelig å få klagebehandlet et vedtak som straks utløper, eller som nettopp har utløpt, hvis det følger av sakens opplysninger at det er stor sannsynlighet for at det vil komme nye vedtak om tilsvarende tiltak.

For pasientens rettssikkerhet kan det være viktig at et vedtak om tvungen helsehjelp ikke gjennomføres før det er avgjort om vedtaket skal omgjøres. Statsforvalteren kan bestemme at et vedtak ikke skal iverksettes før klagen er avgjort, jf. fvl. § 42.

Der vedtaket omfatter tvungen helsehjelp som ikke er gjennomført, eller bare delvis gjennomført, må statsforvalteren konkret vurdere om det skal gis utsatt iverksetting av tiltaket. Dette er særlig aktuelt der vedtaket er mangelfullt opplyst og tiltaket er inngripende og irreversibelt.

Vedtak om tvangsflytting fra egen bolig til en helseinstitusjon, operasjon e.l. er eksempler på tiltak der det må vurderes om det skal gis utsatt iverksetting.

Statsforvalteren må vurdere om utsatt iverksetting kan få helsemessige konsekvenser for pasienten, og bør derfor kontakte den some r ansvarlig for helsehjelpen for en vurdering av hvilken betydning det får for pasienten hvis helsehjelpen utsettes. Hvis det besluttes utsatt iverksetting, må statsforvalteren sikre rask behandling av klagen.

Det følger av fvl. § 34 første ledd at dersom vilkårene for å behandle klagen ikke foreligger, skal klageinstansen avvise saken. Statens helsetilsyns anbefalinger over om ikke å stille strenge krav til klagens form og innhold eller til klagefristen, innebærer at statsforvalteren generelt bør ha en høy terskel for å avvise en klage på tvungen helsehjelp.

Som vi har påpekt i punkt 6.5, kan det også være rimelig å få klagebehandlet et vedtak som har utløpt eller der den tvungne hjelpen er avsluttet. Statsforvalteren bør vurdere om opplysningene i saken tilsier at det er sannsynlig at det vil komme nye vedtak om tilsvarende tiltak. I så fall har klagen fortsatt aktualitet for pasienten og bør behandles.

Hvis vedtaket er utløpt og det ikke foreligger slike hensyn for behandling, bør statsforvalteren likevel vurdere om opplysningene som fremkommer i klagen er av en slik karakter at de bør følges opp tilsynsmessig.

Hvis statsforvalteren avviser klagen, skal det opplyses om at avvisningen kan påklages til Statens helsetilsyn, jf. fvl. § 2 tredje ledd.

Når statsforvalteren prøver helsetjenestenes vedtak om tvungen helsehjelp, tas det utgangspunkt i klagerens argumenter. Der klageren i liten grad har begrunnet klagen, bør statsforvalteren bruke muligheten til å prøve alle sider av saken. Statsforvalterens prøvingsrett omfatter:

• om det er lagt riktig faktum til grunn
• om det foreligger brudd på saksbehandlingsreglene
• om pbrl. kapittel 4 A er tolket og brukt riktig

Prøvingsretten i klagesaker omfatter også forvaltningens skjønnsmessige vurderinger (frie skjønn). Avgjørelser etter kapittel 4 A gir imidlertid i liten grad rom for slike vurderinger.

Mulige utfall av klagebehandlingen:

• Statsforvalteren opprettholder vedtaket om tvungen helsehjelp.
• Statsforvalteren fatter vedtak om at helsehjelpen kan fortsette, men gjør endringer i vedtaket.
• Statsforvalteren opphever vedtaket og sender det tilbake for ny behandling.
• Statsforvalteren opphever vedtaket.

I utgangspunktet vil de hensynene som er omtalt under overprøving og etterkontroll (punktene 4.6 og 5.3), som gjelder vurdering av om vedtaket skal oppheves eller endres, også gjelde for klagesaker.

Ved klage fra pasienten eller pasientens nærmeste pårørende kan det imidlertid være vist til forhold som tilsier at disse hensynene ikke veier like tungt.

I statsforvalterens vedtak skal det stå at vedtaket etter forvaltningsloven § 28 tredje ledd er endelig og ikke kan påklages.

Statens helsetilsyn er klageinstans for statsforvalterens etterkontrollvedtak etter § 4A-8 andre ledd.

Når det kommer en klage på etterkontrollvedtak, må statsforvalteren vurdere om klagen også kan anses å gjelde helsetjenestens vedtak. I så fall må statsforvalteren behandle klagen på helsetjenestens vedtak først. Se punkt 5.5 over.