1. Innledning og bakgrunn

Helsetilsynet fikk i tildelingsbrevet for 2023 et nytt oppdrag fra Barne- og familiedepartementet (BFD) på barnevernsområdet:

Statens helsetilsyn skal sammenfatte og gi en systematisk oversikt over funn fra gjennomførte tilsynsaktiviteter i barnevernet. Statens helsetilsyn skal jevnlig/ årlig gjennomføre analyser av tilsynserfaringer og komme med vurderinger av alvorlige tilsynsfunn. Statens helsetilsyn skal særlig gjennomgå de alvorligste hendelsene med en tverrfaglig tilnærming, og gi anbefalinger som kan bidra til forbedring og kvalitetsutvikling i barnevernet.

Bakgrunnen for oppdraget er at BFD over tid har gitt tilbakemelding om behov for mer kvalitative vurderinger av tilstanden i barnevernet sett fra tilsynets side. ​Oppdraget er en ny fast oppgave for Helsetilsynet. Helsetilsynet vurderer at oppdraget i all hovedsak består av tre deler:

1. Sammenfatning og systematisk oversikt over funn fra tilsynsaktiviteter på barnevernsområdet
2. Analyser av tilsynserfaringer og vurdere alvorlige tilsynsfunn
3. Foreta en særlig gjennomgang av de alvorligste hendelsene

Oppdraget omfatter statsforvalternes tilsynsfunn og tilsynsaktiviteter på det kommunale og statlige barnevernet og institusjonsbarnevernet, og i denne rapporten begrenset til årene 2022 og 2023. Informasjonen gir et bilde av omfanget av henvendelser om, klager på og tilsyn med barnevernet som statsforvalterne har mottatt eller behandlet i disse årene. Informasjonen gir dermed ikke et fullt ut representativt bilde eller beskriver tilstanden i barnevernet som helhet, men gir et innblikk i områder og temaer som har vært fremtredende for statsforvalterne i tilsynsarbeidet.

Helsetilsynet presiserer at denne rapporten også vil svare ut det faste oppdraget fra BFD som innebærer å systematisere informasjon fra statsforvalternes tilsyn med barnevernsinstitusjoner, og presentere tilsynserfaringer i en nasjonal oversikt over barneverninstitusjoner ut fra en vurdering av risiko for svikt. Dette er en naturlig del av å gi et helhetlig bilde av tilsynet med barnevernet, slik det nye oppdraget lyder.

Helsetilsynet har i denne rapporten valgt å avgrense mot informasjon fra landsomfattende tilsyn (LOT) med oppfølging av barn i fosterhjem som er undersøkt i 2022 og 2023, siden dette arbeidet har et eget rapporteringsløp i 2024.  Videre er arbeidet avgrenset mot LOT med barnevernets arbeid med undersøkelser i 2020–2021. Funn fra dette tilsynet er oppsummert i rapport 2/2022 (Det handler om ledelse), og det er planlagt en landsomfattende tilsynsaktivitet av barnevernets undersøkelsesarbeid i 2024 og 2025. Vi bruker likevel noen eksempler fra tilsynssaker knyttet til undersøkelsesarbeidet for å belyse andre temaer i kapittel 4 nedenfor.

Videre har det også vært gitt særskilte oppdrag til Helsetilsynet for å gjennomgå alvorlige hendelser. Vi viser til at Helsetilsynet på oppdrag fra BFD i 2023 har gjennomgått saker fra og med 2018 til og med januar 2023 der barn med tilknytning til barnevernsinstitusjon har mistet livet. Rapporten ble overlevert departementet i oktober 2023 og inkluderer erfaringer fra tilsynet med de mest alvorlige sakene, rapport 3/2023 fra Helsetilsynet. Vi anser at denne rapporten svarer ut den delen av oppdraget som omfatter å gjennomgå de alvorligste hendelsene med en tverrfaglig tilnærming, og gi anbefalinger som kan bidra til forbedring og kvalitetsutvikling i barnevernet. Vi har derfor ikke gjort en ytterligere gjennomgang av dette temaet. Vi vil imidlertid bruke kunnskap fra rapporten for å belyse utfordringer på området. Videre vil det i kapittel 4 bli redegjort for tilsynssaker og gitt eksempler på saker med alvorlige hendelser.

Barnevernet skal sikre at barn og unge som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling, får nødvendig hjelp, omsorg og beskyttelse til rett tid. Barnevernet skal også bidra til trygge og gode oppvekstsvilkår, jf. barnevernsloven § 1-1.

Helsetilsynet har det overordnede faglige tilsynet med barnevernet, jf. § 17-2 første ledd, mens det er statsforvalterne som utfører tilsynet, jf. § 17-3. Tilsynet innebærer at det føres kontroll med om barnevernsmyndighetene oppfyller sine lovpålagte oppgaver (Prop. 133 L (2020-2021)). Dette omfatter kommunalt barnevern, barnevernsinstitusjoner, sentre for foreldre og barn og omsorgssentre for enslige mindreårige asylsøkere, samt andre statlige tjenester og tiltak etter barnevernsloven. Formålet med tilsynet er å bidra til å styrke kvaliteten i barnevernet, og til at barnevernsmyndighetene ivaretar barns og foreldres rettssikkerhet og yter forsvarlige tjenester og tiltak, jf. § 17-1.

Tilsynsmyndighetene (statsforvalterne og Helsetilsynet) gjennomfører ulike tilsynsaktiviteter som innebærer å undersøke, kontrollere og følge opp at tjenestene holder seg innenfor kravene i lov og forskrift. Dette omfatter både planlagt tilsyn og hendelsesbasert tilsyn. Som vist til i tidligere årsrapporter fra Helsetilsynet gjennomføres imidlertid få planlagte tilsyn med det kommunale barnevernet og Bufetat utover tilsyn som omfattes av landsomfattende tilsyn. De planlagte tilsynene gjennomføres i utgangspunktet etter en risikovurdering, men for barnevernsinstitusjonene er det forskriftsfestet at det skal gjennomføres tilsyn så ofte som nødvendig, med et minimumskrav for stedlig tilsyn, jf. tilsynsforskriften. Hendelsesbasert tilsyn utgjør de såkalte tilsynssakene. Informasjon som utløser en tilsynssak i barnevernet kan komme fra mange ulike kilder, blant annet barn, foreldre, fosterforeldre, ansatte, medieoppslag, andre forvaltningsorganer eller statsforvalternes egne risikovurderinger. I denne sammenhengen viser vi til at det er opprettet en egen digital klageportal, Barnas barnevernsklage, der barn kan henvende seg til statsforvalteren for å klage på barnevernet.

Det er fem ulike måter å håndtere en tilsynssak på, og som ble innført i februar 2022:

1. Statsforvalteren gir veiledning og avslutter saken
2. Henvendelsen oversendes virksomheten for oppfølging
3. Virksomheten følger opp henvendelsen og rapporterer til statsforvalteren
4. Møte med virksomheter og bruker
5. Statsforvalteren utreder og avgjør saken

Dersom det blir opprettet tilsynssak ved de alvorligste hendelsene, vil i hovedsak statsforvalter vurderer om det foreligger lovbrudd eller ikke (behandlingsmåte 5). Samtidig kan det forekomme alvorlige saker som blir behandlet ved at kommunen selv foretar en egenvurdering (behandlingsmåte 3), og hvor kommunen kan konkludere med at de ikke oppfyller lovkrav.

Statsforvalteren har også annen kontakt og dialog med barnevernet som kan anses som en del av tilsynet. De ulike tilsynsaktivitetene danner grunnlaget for tilsynerfaringer og tilsynsfunn, som statsforvalterne videreformidler blant annet i tilsynsrapporter, dialogmøter, registering i Nestor og årsrapporter fra statsforvalterne om planlagte tilsyn ved barnevernsinstitusjoner. Det er også erfaringer og funn fra Helsetilsynets egne aktiviteter som utgjør tilsynerfaringer og funn på barnevernsområdet, eksempelvis særskilte oppdrag fra departementet om å gjennomgå saker.

I tillegg til tilsynet har statsforvalteren i oppgave å gi råd og veiledning til kommunen og behandle klager på enkeltvedtak, jf. § 16-7. Statsforvalteren er klageinstans over barnevernstjenestens og Bufetats vedtak, jf. barnevernsloven § 12-9, og barnevernsinstitusjonenes vedtak om tvang eller andre inngrep og begrensninger i barnets rettigheter, jf. § 10-14.

Behandlingen av klager på vedtak kan gi nyttig informasjon om tilstanden i barnevernstjenestene og institusjonene. Videre kan de danne grunnlag for å åpne tilsynssak. De er også en viktig del av Helsetilsynets risiko- og analysearbeid. Videre kan det være en glidende overgang mellom klagesaker og tilsynssaker. Klagesakene er relevante for å belyse tilstanden i barnevernet sett fra tilsynets ståsted. Vi har derfor valgt å inkludere informasjon fra klagesaksbehandlingen i denne rapporten.

Helsetilsynet har på denne bakgrunn tatt utgangspunkt i statsforvalternes rapportering i Nestor på både tilsynssaker og klager på vedtak, samt statsforvalternes årsrapporter fra institusjonstilsynet. Videre har vi gjennomgått manuelt et utvalg tilsynssaker og klager på institusjon fra 2022 og 2023, samt benyttet informasjon fra intervju med statsforvalterne for å belyse barnevernet ut fra tilsynets ståsted. Det gis en nærmere beskrivelse av dataene og metoden nedenfor i kapittel 2.