2. Materiale og metode

Denne rapporten bygger primært på data som er samlet inn og sammenstilt fra interne kilder. Rapporten bygger i hovedsak på kvantitative data fra registreringssystemet NESTOR (nettbasert system for tilsyn og rettighetssaker) og kvalitative data som baserer seg på følgende kilder: et utvalg tilsyns- og klagesaker fra 2022 og 2023, statsforvalternes oppsummerende årsrapporter for tilsynet med barnevernsinstitusjonene for 2022 og 2023, og kvalitative intervjuer med samtlige statsforvaltere som ble gjennomført våren 2023. Formålet med å benytte både kvantitative og kvalitative data er å forsøke å presentere et mer helhetlig bilde av problemstillingen vi undersøker i denne rapporten.

Informasjonen som benyttes belyser hovedsakelig utfordringene i barnevernet som tilsynsmyndighetene blir informert om, og tar i mindre grad for seg det som fungerer godt i barnevernstjenesten. Datagrunnlaget består av informasjon som tilsynsmyndighetene får kjennskap til ved å opprette tilsynssaker, behandle klagesaker og utføre planlagte tilsyn og er ikke dekkende for å si noe om tilstanden i barnevernet som helhet. Siden tilsynsmyndighetene primært er involvert når noe går galt, er det svært få tilsyns- og klagesaker sammenlignet med hvor mange som er mottakere av barnevernstjenester (se kapittel 3.1).

Kildematerialet består i hovedsak av sekundærkilder. Dette innebærer at informasjonen er samlet inn av andre instanser med ulike formål som ikke er direkte i tråd med det denne rapporten har som hensikt å belyse. Vi har dermed begrenset informasjon tilgjengelig.

Datamaterialet som benyttes dekker årene 2020-2023, med et hovedfokus på 2022 og 2023. Vi oppfatter at oppdraget med å belyse tilstanden i barnevernet i hovedsak handler om hvordan det står til i barnevernet i nåtid – med utgangspunkt i de to siste årene. Samtidig ser vi viktigheten av å sette funnene i kontekst av utviklingen i nyere tid, og vil dermed i noen tilfeller se på statistikk for perioden 2020 til 2023. Dette gjelder særlig for områder/temaer som ikke er dekket i tidligere rapporter utgitt av Helsetilsynet.

I de påfølgende delkapitlene vil vi presentere de ulike kildene og metodene for datainnsamling som danner grunnlaget for rapporten.

Kvantitative data over tilsynssaker, klagesaker og institusjonstilsyn er hentet inn fra registreringssystemet NESTOR og statsforvalternes oppsummerende årsrapporter for tilsynet med barnevernsinstitusjonene. Disse dataene sammenstilles og presenteres nærmere i kapittel 3 for å gi et overordnet bilde over tilsynsaktiviteter og tilsynsfunn i barnevernet.

NESTOR er et registreringssystem som statsforvalteren bruker for å registrere tilsyn og saker. Formålet med registreringene er primært å kunne følge med på oppnåelsen av resultatmål. Systemet og opplysningene som registreres om sakene har ikke som formål å gi tilsynsmyndighetene et grunnlag for å lage risikovurderinger eller gi omfattende beskrivelser av hva sakene handler om.

Dataene som presenteres i kapittel 3 for årene 2022 og 2023 ble hentet ut fra NESTOR i perioden 06.02.2024 – 15.02.2024. Dette var i etterkant av uttrekket fra NESTOR som ble gjort i forbindelse med Helsetilsynets årsrapport for 2023. Ettersom statsforvalterne registrerer saker i NESTOR fortløpende betyr det at tallmaterialet som presenteres i denne rapporten kan avvike i noen grad fra det som ble oppgitt i årsrapporten.

Tilsynssaker

Statsforvalteren er pålagt å registrere såkalte hendelsesbaserte tilsyn i NESTOR under kategorien tilsynssaker. I forbindelse med registreringen, må de oppgi informasjon om blant annet dato for vedtak, behandlingsmåte, kilde for tilsynssaken, tilsynsobjekt i saken, bestemmelser i lov/forskrift som hendelsen eller forholdet må vurderes mot for å avgjøre om det er begått lovbrudd, og utfall i saken. Registreringsskjema inkluderer også et merknadsfelt som kan tas i bruk for å oppgi mer detaljerte beskrivelser eller annen informasjon som anses relevant for saken.

Hver tilsynssak kan være registrert med flere kilder, temaer og lovbestemmelser som er vurdert for å avgjøre om det er begått lovbrudd. I tillegg er ikke alle lovhjemler et mulig valg for registrering i NESTOR.

Klagesaker

Statsforvalteren er pålagt å registrere mottatte klager på enkeltvedtak i NESTOR. I denne rapporten benytter vi data på realitetsbehandlede klager (avsluttede klagesaker som er registrert i NESTOR). I registreringen av klagesaker i NESTOR skilles det mellom klager mot kommunal barnevernstjeneste som en kategori, og barnevernsinstitusjoner og omsorgssenter som en annen kategori. Dette er hensiktsmessig ettersom det er forskjellige organer klagen retter seg mot, og klagene har dessuten ulikt innhold.  

I NESTOR skal statsforvalterne registrere informasjon om klagesaken, deriblant hvem som klager, hvilket tjenesteområde klagen er rettet mot, hvilke lovbestemmelser som er vurdert, eventuelle merknader, og utfallet av saken – det vil si om det er funnet medhold eller ikke medhold med klageren.

Tilsyn med barnevernsinstitusjoner (institusjonstilsyn)

Statsforvalter fører tilsyn med barnevernsinstitusjoner. En viktig del av tilsynet er å føre stedlig tilsyn på institusjonene, så ofte som nødvendig, og minst to ganger hvert år. På institusjoner som tar imot barn med vedtak etter barnevernsloven § 4-4, § 6-1, § 6-2 og § 6-6 skal det føres stedlig tilsyn minst fire ganger hvert år. Statsforvalterne registrerer planlagte og utførte stedlige tilsyn, tema for tilsynet, lovbrudd, antall barn som bodde på institusjonen ved tilsynstidspunktet, og antall tilbudte og gjennomførte samtaler med barn i NESTOR.

Etter tilsynsforskriften § 8 skal statsforvalterne utarbeide en årsrapport om tilsynet med barnevernsinstitusjonene. I årsrapporten registrerer statsforvalterne antall innsendte enkeltvedtak og protokoller om bruk av tvang eller inngrep i barnets personlige integritet, og hvordan de fordeler seg på ulike lovbestemmelser og typer institusjoner (statlig, kommunal, ideelle og kommersielle). Informasjonen fra årsrapportene utfyller dataene som er registrert i NESTOR.

NESTOR er en nyttig database for å få oversikt over tilsynsaktiviteter i barnevernet.  Det er derimot noen begrensninger ved registreringene i databasen som påvirker dataene vi har innhentet til denne rapporten. 

Innsamlede data inneholder begrenset mengde informasjon

NESTOR er primært utviklet for å følge opp saksgang og rapportere på volumkrav, og ikke nødvendigvis for å analysere informasjonen som blir registrert. Informasjonen som statsforvalterne registrerer i NESTOR, er ofte begrenset og har en lav detaljeringsgrad. Detaljert informasjon om tilsynsaktiviteter blir i stedet registrert i egne saksarkiv. Dette innebærer at dataene i NESTOR i seg selv er lite egnet for å beskrive komplekse temaer innen barnevernsområdet som krever en høy grad av detaljering.

Data foreligger fragmentert i adskilte systemer

Helsetilsynet og statsforvalteren har separate saksarkiv, og NESTOR-databasen er verken integrert med saksarkivet Elements hos Helsetilsynet eller saksarkivet som benyttes hos statsforvalterne. Dette innebærer at det ikke er mulig å koble data registrert i NESTOR med informasjon fra de enkelte saksarkiv. For å få mer detaljert informasjon om tilsyns- og klagesaker registrert i NESTOR, må Helsetilsynet be statsforvalterne å oversende enkeltsaker, noe som er en tid- og arbeidskrevende prosess.

Registreringene i NESTOR kan være mangelfulle

Vi mangler en presis oversikt over innholdet i tilsyns- og klagesaker fordi sakene registreres ulikt i NESTOR. For eksempel, er det variasjon i hvordan merknadsfeltet blir tatt i bruk, og statsforvalterne registrerer ikke nødvendigvis alle lovbestemmelsene som er vurdert i saken. Det er heller ikke alle lovbestemmelsene i barnevernsloven som ligger inne som en registreringsmulighet.

For å få mer inngående informasjon om hva tilsyns- og klagesaker gjelder, har vi gjennomført intervjuer med statsforvalterne og gjennomgått et utvalg tilsendte tilsyns- og klagesaker. Vi vil gå nærmere inn på de kvalitative dataene som er benyttet i rapporten i neste delkapittel.

Vi gjennomførte intervjuer med hvert statsforvalterembete sommeren 2023. Det ble satt av en time til intervjuene, og målet var å få de brede linjene og embetenes vurdering av hvilken tematikk som hadde vært fremtredende det siste året, herunder om det var tilsyns- og klagesaker som de ønsket å trekke frem. Intervjuguiden bestod av både åpne, og mer spissede spørsmål. Intervjuerne hadde for eksempel i forkant av intervjuene merket seg noen funn knyttet til antall og innhold i tilsynssaker og klagesaker i hvert embete som de hadde hentet fra NESTOR. Disse tallene ble brukt til å få statsforvalterne til å utdype funnene og komme med eksempler på spesifikke saker som var relatert til funnene.

I etterkant av intervjuene med statsforvalterne, ba vi embetene om å få tilsendt både tilsyns- og klagesaker fra 2022 og 2023, til sammen 55 saker. Disse er i hovedsak klager på vedtak om tvang og inngrep på institusjon og tilsynssaker om bistandsplikt. Det er også oversendt andre alvorlige tilsynssaker, eksempelvis om manglende samhandling mellom tjenester og grenseoverskridende atferd på institusjon. Dette utdypes nærmere i tilknytning til temaene som presenteres i rapportens kapittel 4.

For å analysere tilsynserfaringer og vurdere tilsynsfunn har vi gjennomgått et utvalg tilsynssaker fra 2022. Dette er saker som ble innhentet i forbindelse med et utviklingsarbeid i 2022 om behandling av tilsynssaker på barnevernsområdet. En ny veileder for statsforvalternes behandling av tilsynssaker ble iverksatt i februar 2022 og i den forbindelse ble statsforvalterne bedt om å sende inn alle tilsynssaker i perioden februar til november 2022.

Statsforvalterne har sendt inn om lag 350 saker, hvorav omtrent 100 saker er gjennomgått. Sakene ble innhentet med et annet formål, for å vise hvordan de behandlet tilsynssakene etter de nye behandlingsmåtene, men er valgt benyttet av prioriteringshensyn. De tilsendte tilsynssakene omfatter alle behandlingsmåter, det vil si alt fra svært alvorlige og sammensatte saker, der statsforvalter utreder og avgjør om det foreligger lovbrudd eller ikke, til de helt enkle sakene som avsluttes med kort veiledning om regelverket.

Vi bruker et utvalg av tilsynssakene som eksempler på sentrale og alvorlige tilsynsfunn og for å belyse temaer som statsforvalterne adresserte i intervjuene. Fordi vi har begrenset tilgang på saksdokumenter, er sakene kun egnet til å beskrive helt overordnet hva sakene omhandler. Vi har i de fleste sakene kun hatt avslutningsbrevet tilgjengelig. Dette kan for eksempel være oversendelsesbrev til barnevernstjenesten eller Bufetat for videre oppfølging, et kortfattet svar til den som henvender seg eller avslutningsbrev med veiledning om regelverket, vurdering og konklusjon. Mange av sakene gir dermed begrenset informasjon.

I forbindelse med utarbeidelsen av høringssvar til Barne- og familiedepartementets høringsnotat om Forskrift om Bufetats saksbehandling ved tilbud om barnevernstiltak til kommunen ba Helsetilsynet i desember 2022 statsforvalterembetene om å få tilsendt konkrete saker om bistandsplikt. Syv embeter oversendte informasjon om saker. Flere av sakene er fra 2021, eller det gis ikke nok informasjon til å kunne omtale saken i denne rapporten. Vi har sett nærmere på fire av sakene som ble tilsendt i 2022.

Våren 2023 gjennomførte Helsetilsynet en kartlegging av situasjonene i embetene knyttet til bistandsplikt på bakgrunn av flere henvendelser fra statsforvalterne om Bufetats manglende oppfyllelse av bistandsplikten, særlig i akuttsaker. Helsetilsynet ba embetene om et øyeblikksbilde. Det ble ikke oversendt konkrete tilsynssaker, men statsforvalterne ga informasjon om antall henvendelser og tilsynssaker som gjelder brudd på bistandsplikten i akuttsaker og deres vurdering av situasjonen. Informasjonen utgjør en del av informasjonsgrunnlaget i denne rapporten.

Som nevnt i kapittel 2.2.1, skal statsforvalterne i forbindelse med tilsynet med barnevernsinstitusjoner utarbeide en årsrapport. I tillegg til å gi en oversikt over antall registrerte enkeltvedtak og protokoller om tvang, inngrep og innskrenkninger, beskriver og viser årsrapporten blant annet til:

• kommentarer og vurderinger av de gjennomførte stedlige tilsynene
• antall samtaler og oppsummering av temaer barna har formidlet
• påpekte lovbrudd
• generell vurdering av situasjonen

Denne informasjonen benyttes for å gi en kvalitativ oppsummering av tilsynserfaringer fra barnevernsinstitusjon, og eksemplifisere de fremhevede temaene i kapittel 4. Disse oppsummeringene er basert på tilsynserfaringer fra 9 av 10 embeter.

Utvelgelsen av temaer til fordypning i denne rapporten baserer seg på en kvalitativ gjennomgang av informasjon som kom frem i intervjuene med statsforvalterne, og tilsyns- og klagesakene vi fikk tilsendt i 2022 og i etterkant av intervjuene i 2023.  Gjennom en kategorisering av innholdet i intervjuene og i tilsyns- og klagesaker vi har tilgang til, identifiserte vi noen sentrale temaer. Disse temaene ble enten identifisert av statsforvalterne selv som gjennomgående i deres saker, eller var temaer vi oppfattet som alvorlige. I kapittel 4 vil vi se at disse temaene i stor grad henger sammen med tallene som presenteres i kapittel 3. Den primære hensikten med å se nærmere på disse temaene er å utdype og eksemplifisere funnene i kapittel 3, selv om den kvalitative utdypingen av temaene bygger på et annet kildemateriale og metode for innsamling enn dataene i kapittel 3. Det er mulig å utdype statistikken ved å gå nærmere inn på noen temaer, siden intervjuene til en viss grad bygger videre på sentrale funn som ble avdekket i statistikken på forhånd. Til tross for dette, omtaler vi også noen temaer som statsforvalterne selv har identifisert og som ikke kommer til syne i statistikken, som overgrep og annen grenseoverskridende atferd i institusjon.

I neste kapittel vil vi sammenstille kvantitative data over tilsynssaker, klagesaker og institusjonstilsyn for å oppsummere tilsynsaktiviteter og tilsynsfunn på barnevernsområdet.