5. Helsetilsynets samlede vurderinger

Formålet med tilsynet er å bidra til å styrke kvaliteten i barnevernet og til at barnevernsmyndighetene ivaretar barn og foreldres rettssikkerhet og yter forsvarlige tjenester og tiltak. Innsikt vi får fra tilsynet er godt egnet til å si noe om det som svikter. Det er samtidig viktig å understreke at mange tjenester lykkes i å gi barn og familier god hjelp. For eksempel vurderer flere embeter i sin oppsummering av institusjonstilsynet for 2022 og 2023 at mange institusjoner lyktes i å gi forsvarlig omsorg. I intervjuene med embetene fremheves flere barnevernstjenester som fungerer godt, og som har kommet langt når det gjelder kvalitetsutvikling i egen tjeneste. Det som kjennetegner gode tjenester er blant annet en stabil og tydelig ledelse, gode verdier, barnesentrert tilnærming og tjenester som er opptatt av utvikling og har en stabil ansattgruppe med relevant kompetanse.

Det er samtidig flere av statsforvalterne som trekker frem stor variasjon i kvaliteten, og tilsynet viser også svikt og at det får alvorlige konsekvenser for barn når tjenestene ikke lykkes i å gi god hjelp. Det er verdt å merke seg at det ikke nødvendigvis er hendelser som har resultert i alvorlig skade eller død statsforvalterne trekker frem som de mest alvorlige sakene. Det er svikten som kan skje i det som skal være den helt grunnleggende oppfølgingen av barnet og familien som er sentral, som for eksempel når barnevernstjenesten ikke følger opp bekymring og undersøker tilstrekkelig.

En viktig del av oppgaven som tilsynsmyndighet, er å undersøke, kontrollere og følge opp at tjenestene holder seg innenfor kravene i lov og forskrift. Det er imidlertid ikke et mål i seg selv å peke på ulovlige forhold, men å bidra til forbedring og kvalitetsutvikling. Vi vet at tilsyn gir best virkning, det vil si fører til forbedring og læring, dersom tjenesten får eierskap til problemet som skal løses. Dette kan blant annet oppnås gjennom egenvurdering og veiledning. Samtidig mener vi tilsynserfaringene og gjennomgangen av saker viser nødvendigheten av tilsyn og at statsforvalterne går inn i saker og vurderer lovbrudd selv.

Tilsyn konkluderer ofte gjennom å knytte lovbrudd til styring og ledelse. Dette er kjent fra oppsummering av tidligere landsomfattende tilsyn, og vi finner at dette også går igjen i konklusjonene om lovbrudd i tilsynssaker. Det er fra sentralt hold iverksatt mange tiltak for å styrke ledelse, bemanning og kompetanse i barnevernet. Vi mener det må tas på alvor at ledelse i mange tjenester fortsatt er mangelfull, og at turnoveren i barnevernet er svært høy. Vi har i enkeltsaker sett eksempler på kommuner som i perioder har stått helt uten ansatte i barnevernet. På institusjonsfeltet fremheves også styring og ledelse som en forutsetning for å gi barna det de trenger, og at mangler på dette området medfører økt risiko for svikt i tilbudet. Tilsvarende er utfordringene knyttet til kompetanse og bemanning, og det synliggjør viktigheten av tilstedeværelse av faglig kompetente og trygge voksne.

Vi vurderer at sakene med lovbrudd knyttet til Bufetats bistandsplikt er særlig alvorlige. Dette begrunnes med innholdet i sakene, tiden det tar å komme frem med egnet tiltak for barn med omfattende behov, og konsekvensene dette får for barna. Vi mener situasjonen indikerer en omfattende og kompleks systemsvikt, hvor det haster å få på plass gode tiltak. Vi mener at en viktig del av oppfølgingen fremover må handle om å følge opp hva som skjer når Bufetat ikke tilbyr tiltak. Det er avgjørende at Bufetat sammen med barnevernstjenestene gjør gode risikovurderinger og følger opp barna som over tid har måttet vente på egnet tiltak og konsekvensene det har fått for dem. En del av disse utfordringene mener vi også henger sammen med temaet om barnevernstjenestens forvaltningskompetanse, herunder hvordan det kommunale barnevernet beskriver og vurderer barnas behov. En annen sentral faktor i muligheten for oppfyllelse av bistandsplikten henger også sammen med at tiltakene må ha ansatte som har kompetanse til å gi barna det de trenger. Som påpekt i rapport 3/2023 fra Helsetilsynet mener vi fortsatt at det er en vedvarende utfordring at bistandsplikten vurderes som oppfylt når en institusjon er valgt, til tross for at institusjonen ikke er tilpasset barnas behov.  

Også sakene som gjelder manglende samhandling mener vi er alvorlige. Barn med sammensatte og komplekse behov krever samarbeid mellom tjenester, men manglende samhandling er ikke alene et problem slik vi ser det. Både rapporten «Omsorg og rammer» og gjennomgangen av dødsfallene mener vi viser et manglende tiltakstilbud for barna med de mest komplekse behovene. Dagens innretting og sektoransvar gjør at tiltakene ikke henger godt nok sammen. Det er behov for et tiltakstilbud som gir barna mer helhetlig og sammenhengende hjelp.

Gjennomgangen og analysen av temaene i denne rapporten viser viktigheten av å se på sammenhengene mellom de påpekte utfordringene. Vi mener utfordringer knyttet til samhandling og bistandsplikt må forståes i sammenheng med utfordringene institusjonene har for å gi barna forsvarlig omsorg og behandling. Vi er bekymret for utviklingen og hvilke konsekvenser det vil ha for barna. Slik vi ser det kan dagens situasjon føre til at de barna som trenger hjelpen mest blir skadelidende. De trygge og ivaretakende omsorgsrammene som barna trenger kan bli byttet ut med økt bruk av tvang, inngrep og innskrenkninger.

Samtidig ser vi gjennomgående beskrivelser av at barna har komplekse behov, men det formidles i liten grad hva som kan være årsaken til dette eller vurderinger av hvilke tiltak som kunne ha vært iverksatt på tidligere tidspunkt for å forebygge videre problemutvikling. Funnene våre viser, slik vi vurderer det, viktigheten av tidlig forebygging og treffsikre hjelpetiltak.

Uavhengig av hvilke årsaksforklaringer som legges til grunn for å forstå eller forklare svikten, mener vi temaene som behandles i rapporten samlet indikerer en systemsvikt, hvor det haster å få på plass gode helhetlige tiltak. Det må gjøres grundige vurderinger av konsekvensene av tiltakene, slik at tiltakene som iverksettes ikke gir negative ringvirkninger på et område eller undergraver andre igangsatte tiltak.

For tilsynet vil det fremover bli viktig å undersøke saker med en mer helhetlig tilnærming, på tvers av fagområder, men også de ulike tjenestene innenfor samme fagfelt. Vi mener det blir viktig med en tilsynsfaglig utvikling som evner å undersøke et mer komplekst utfordringsbilde.