Sammendrag

Helsetilsynet har fått et nytt fast oppdrag om å sammenstille og analysere tilsynsfunn og tilsynserfaringer i barnevernet.

Datagrunnlaget i rapporten består av informasjon som tilsynsmyndighetene får ved å opprette tilsynssaker, behandle klagesaker og utføre planlagte tilsyn. Informasjonen gir dermed ikke et fullt ut representativt bilde eller beskriver tilstanden i barnevernet som helhet, men gir et innblikk i områder og temaer som har vært fremtredende for statsforvalterne i tilsynsarbeidet.

I rapporten er informasjonen begrenset til årene 2022 og 2023. Rapporten bygger i hovedsak på kvantitative data fra registreringssystemet NESTOR og kvalitative data fra et utvalg tilsyns- og klagesaker fra 2022 og 2023, statsforvalternes oppsummerende årsrapporter for tilsynet med barnevernsinstitusjonene for 2022 og 2023 og intervjuer med samtlige statsforvaltere våren 2023. Det gis en nærmere beskrivelse av materialet og metoden i kapittel 2.

I rapportens kapittel 3 presenteres statistikk over tilsynssaker, klagesaker og institusjonstilsyn som er innhentet fra NESTOR og statsforvalternes årsrapporter for tilsyn med barnevernsinstitusjonene.

Vi finner følgende hovedfunn for tilsynssakene i statistikken:

• Med innføringen av nye behandlingsmåter har antall registrerte tilsynssaker økt, og andelen saker det vurderes lovbrudd i har gått ned.
• De mest fremtredende temaene som registreres i tilsynssaker er barnevernstjenestens samarbeid med barnet, foreldre, familie og nettverk, og barnevernstjenestens saksbehandling.
• Når det gjelder saker der statsforvalter vurderer lovbrudd eller ikke, er barns medvirkning og kravet til forsvarlighet de oftest vurderte lovbestemmelsene.

For klagesakene finner vi i statistikken:

• Det er generelt få klager som gjelder barnevernstjenestens vedtak.
• De fleste klagesaker gjelder frivillige hjelpetiltak, etterfulgt av hjelpetiltak til ungdom over 18 år (ettervern).
• Flertallet av klagesakene blir enten stadfestet eller sendt tilbake til barnevernstjenesten for helt eller delvis ny behandling. Det er en lav andel av klagesakene som får medhold, og andelen har sunket fra åtte prosent i 2022 til tre prosent i 2023.
• Gjennom de to årene varierer det hvilke saker det gis medhold i og ikke.

For tilsyn med barnevernsinstitusjoner og klager som gjelder tvang og inngrep kan vi trekke frem følgende fra statistikken:

• Nesten alle barna som bodde på barnevernsinstitusjon eller omsorgssenter ble tilbudt samtale ved stedlig tilsyn fra statsforvalteren, men under halvparten av barna gjennomførte samtalen.
• Det har det vært en stor økning i antall tvangsprotokoller, fra 7652 i 2022 til 11 185 i 2023.
• Forholdet mellom antall tvangsprotokoller og antall klager på tvangsprotokoller har vært stabilt i 2022 og i 2023.
• Tvang i akutte faresituasjoner er fortsatt den mest vurderte lovbestemmelsen i klagesakene.

Basert på statistikken, gjennomgangen av et utvalg tilsyns- og klagesaker og informasjon fra intervjuer med statsforvalterne trekker vi frem ni temaer i kapittel 4 som vi mener viser sentrale eller alvorlige tilsynsfunn:

• barns medvirkning
• hjelpetiltak og ettervern
• barnevernstjenestens forvaltningskompetanse
• samarbeid med foreldre
• samhandling mellom tjenester og manglende oppfølging av barn og familier
• Bufetats bistandsplikt
• barnevernsinstitusjonene og tvangsprotokoller
• saker om medhold i klager på tvang i akutte faresituasjoner
• overgrep og grenseoverskridende atferd mot barn på institusjon

For de fire første punktene er dette temaer som er godt synlig i statistikken. Dette er sentrale temaer som også er kjent fra tidligere rapporter, både Helsetilsynets gjennomgang av 106 barnevernssaker og oppsummeringer av landsomfattende tilsyn, men også gjennom andre rapporter og offentlige utredninger. Vi vet det er igangsatt flere tiltak for å bedre kvaliteten på barnevernstjenestens arbeid, både når det gjelder ivaretakelse av barns medvirkning og foreldresamarbeid, og ikke minst for å styrke forvaltningskompetansen i tjenestene. Gjennom ny lov har det blitt stilt tydeligere krav, og barn og foreldres rettigheter har blitt presisert. Dette er etter vår oppfatning ikke tilstrekkelig, og vi ser behov for ytterligere opplærings- og kompetansetiltak. Vi ser et klart behov for å styrke den juridiske kompetansen i barnevernstjenesten og sikre et mer likeverdig tjenestetilbud til barn og familier. Forbedringer på dette området vil dessuten bidra til å forebygge behovet for mer inngripende tiltak.

De fem siste punktene som omtales viser nettopp saker med stor alvorlighet. Det er ikke saker som nødvendigvis finnes i stort omfang, men sakene er alvorlige fordi de har store konsekvenser for barna det gjelder. Vi vurderer at sakene med lovbrudd knyttet til Bufetats bistandsplikt er særlig alvorlige, dette gjelder spesielt manglende akuttiltak. Det finnes barn som må bli boende hjemme i en uholdbar omsorgssituasjon, barn som bor på gaten og ruser seg aktivt og er involvert i situasjoner med vold og kriminalitet. Ikke minst medfører dette at flere barn blir boende i en uavklart situasjon, som også vil påvirke iverksettelse av øvrig nødvendig og helhetlig hjelp. Dette gir en økt bekymring for at barn ikke får den hjelpen de trenger fra et koordinert hjelpeapparat.

Utfordringene som kommer fram av rapportene fra tilsynene med barnevernsinstitusjonene, har vært påpekt tidligere og er fortsatt gjeldende. Det som fremheves er at barnas behov ikke dekkes av institusjonens rammer, ustabil bemanning gir økt utrygghet og uforutsigbarhet for barna, og at det er en vedvarende utfordring med manglende samarbeid med andre sektorer. Utfordringene gir innblikk i en alvorlig situasjon som vil kunne få negative konsekvenser for noen av de mest sårbare og utsatte barna. Institusjonens oppdrag om å verne og beskytte barn fra situasjoner som kan være skadelige for dem, bør sees i sammenheng med den økningen i antall tvangsprotokoller, særlig i akutte faresituasjoner. Hvorvidt denne økningen skyldes at barnas behov blir stadig mer sammensatte og komplekse, eller om det er et større fokus på dokumentasjon av hendelser, er uklart.

Vi mener det er helt nødvendig å se de påpekte utfordringene i sammenheng. Når hvert enkelt tema behandles hver for seg, er det lett å miste det helhetlige perspektivet. Utfordringer knyttet til samhandling og ivaretakelse av bistandsplikt må forståes i sammenheng med utfordringene institusjonene har med å gi barna forsvarlig omsorg. Dette bør også ses i sammenheng med hvilke tiltak som er iverksatt på tidligere tidspunkt. Funnene våre viser, slik vi vurderer det, viktigheten av tidlig forebygging.

Uavhengig av hvilke årsaksforklaringer som legges til grunn for å forstå eller forklare svikten, mener vi temaene i denne rapporten samlet indikerer en systemsvikt, hvor det haster å få på plass gode helhetlige tiltak. For tilsynet vil det fremover bli viktig å undersøke saker med en mer helhetlig tilnærming, på tvers av fagområder, men også de ulike tjenestene innenfor samme fagfelt. Vi mener det blir viktig med en tilsynsfaglig utvikling som evner å undersøke et mer komplekst utfordringsbilde.