4. Sentrale og alvorlige tilsynsfunn

På bakgrunn av tallene fra NESTOR, årsrapportene fra statsforvalternes institusjonstilsyn og gjennomgangen av et utvalg tilsyns- og klagesaker, samt informasjon fra statsforvalterne i forbindelse med gjennomførte intervjuer, jf. kapittel 3 over, ser vi at sentrale og alvorlige tilsynsfunn i 2022 og 2023 gjelder følgende temaer, som behandles nedenfor:

• barns medvirkning
• hjelpetiltak og ettervern
• barnevernstjenestens forvaltningskompetanse
• samarbeid med foreldre
• samhandling mellom tjenester og manglende oppfølging av barn og familier
• Bufetats bistandsplikt
• barnevernsinstitusjonene og tvangsprotokoller
• saker med medhold i klager på tvang i akutte faresituasjoner
• saker om overgrep og grenseoverskridende atferd mot barn på institusjon

De fire første temaene gjelder saker som i omfang er sentrale i tilsynssammenheng, og som vi derfor mener er nødvendige å omtale for å gi et bilde av statsforvalternes tilsynserfaringer. Dette er gjerne tilsynssaker som berører flere av temaene i samme sak. Temaene er områder som er godt kjente fra tidligere år og andre sammenhenger hvor det er påvist svikt eller risiko for svikt. De øvrige temaene, samhandling, bistandsplikt og om barnevernsinstitusjoner, inneholder tilsyns- og klagesaker som etter vår vurdering kan kategoriseres som alvorlige. Dette knytter seg spesielt til at svikt i disse sakene kan få store konsekvenser for barna det gjelder. Her finner vi enkeltsaker hvor barn har opplevd alvorlige hendelser og svikt som kan skade deres helse og utvikling.

Kort om lovgrunnlag og grunnlaget for valg av tema

Barns rett til å bli hørt er slått fast både i Grunnloven og FNs barnekonvensjon. Det fremgår også særskilt i barnevernsloven § 1-4 at barn har rett til å medvirke i alle forhold som vedrører barnet etter loven. Dette omfatter en rett til å få tilstrekkelig og tilpasset informasjon og rett til fritt å gi uttrykk for sine meninger. Barnet skal bli lyttet til, og barnets meninger skal vektlegges i samsvar med barnets alder og modenhet. Det stilles også særskilte krav til dokumentasjon av barns medvirkning i barnevernet, jf. bvl § 12-5.

Vi har valgt å fremheve barns medvirkning som et eget tema, i tillegg til at medvirkning er sentralt for flere av de andre temaene, omtales også i øvrige punkter. Manglende ivaretakelse av medvirkning har vært et tilbakevendende tema i tilsynets arbeid, og har vært påpekt som et risikoområde i flere tidligere tilsynsrapporter. Vi ser også i statistikken at om lag 10 prosent av tilsynssakene omhandler medvirkning, henholdsvis 101 tilsynssaker i 2022 og 137 saker i 2023 som er registrert å gjelde barns medvirkning. I 2023 ble barnets rett til medvirkning vurdert flest ganger av de ulike lovbestemmelsene som registreres for tilsynssaker i NESTOR. Av de i overkant av 70 sakene hvor brudd på medvirkningsbestemmelsen ble vurdert, konkluderer statsforvalteren med lovbrudd i omtrent halvparten av sakene. Barns medvirkning er også et tema som fremheves av statsforvalterne i intervjuene.

Tilsynserfaringer om barns medvirkning

Få av de om lag 100 tilsynssakene vi har gjennomgått omhandler barns medvirkning isolert. Samtidig ser vi at flere av sakene berører medvirkning som tema. Dette gjelder blant annet i saker der foreldre klager på flere forhold, eksempelvis manglende samarbeid og involvering, og barnevernstjenestens saksbehandling. Vi ser videre saker som omhandler manglende dokumentasjon av medvirkning i undersøkelsessaken og oppfølgingen av tiltak. Vi har også eksempler hvor barnet selv har klaget på manglende medvirkning gjennom Barnas barnevernsklage. Flere av disse sakene blir oversendt til barnevernstjenesten for oppfølging.

Vi har likevel noen eksempler på tilsynssaker der statsforvalteren vurderer og konkluderer med svikt når det gjelder ivaretakelse av barns medvirkning. Et eksempel er en sak hvor statsforvalter etter ett institusjonstilsyn opprettet tilsynssak mot barnevernstjenesten på bakgrunn av at de ble bekymret for barnevernstjenestens arbeid og oppfølging av et barn som skulle flytte. Barnet opplevde ikke selv å få medvirke i beslutningsprosessen, og statsforvalteren konkluderte med lovbrudd både når det gjelder ivaretakelsen av barns medvirkning og oppfølgingen fra barnevernstjenesten. Vi har også sett tilsynssaker der statsforvalteren har konkludert med lovbrudd på grunn av manglende medvirkning i undersøkelsesfasen. Barna blir ikke snakket med i undersøkelsen, noe som også var et funn i landsomfattende tilsyn med barnevernets arbeid med undersøkelser i 2020-2021, Helsetilsynets rapport 2/2022.

Når det gjelder barns medvirkning på institusjon, har 42 prosent av barna snakket med tilsynet. Flere av statsforvalterne skriver i årsrapportene at de gjennom disse samtalene har fått informasjon fra barna om at det blir lagt til rette for at barna får påvirke hverdagslivet og aktiviteter. Men når det gjelder hva som skal skje etter institusjonsoppholdet, er det varierende om de får uttale seg. Hvordan barna ellers opplever opphold i institusjon omtales under kapittel 4.8.

Vurdering

Selv om ivaretakelse av barns medvirkning har stått høyt på dagsordenen de siste årene, ser vi fortsatt at dette er et område med risiko for svikt. Helsetilsynet støtter tiltak som vil styrke barns medvirkning. Ivaretakelse av barns medvirkning er helt sentralt for å gi tiltak til barnets beste, og det er et fundament for å skape tillit mellom barn og barnevernet. Vi viser her til Helsetilsynets tidligere høringsuttalelser, både til NOU 2016:16 og NOU 2023:7 hvor vi anbefalte å utrede en ordning for oppnevnelse av bistandsadvokat og viste til at oppnevnelse av bistandsadvokat med god kompetanse på barns rettigheter, kan være et egnet virkemiddel for å styrke barns rettssikkerhet i barnevernet. Vi ser at oppnevnelse av advokat i nemndssaker til barn som har fylt 12 år er tatt inn som et alternativt forslag til å senke aldersgrensen for barns partsrettigheter til 12 år i departementets høringsnotat fra april 2024 om forslag til endringer i barnevernsloven (kvalitetsreform). Helsetilsynet vil komme tilbake med en vurdering av forslagene i en egen høringsuttalelse.

Kort om lovgrunnlag og grunnlaget for valg av tema

Barnevernstjenesten skal tilby og sette i verk frivillige hjelpetiltak for barnet og foreldrene når barnet på grunn av sin omsorgssituasjon eller atferd har et særlig behov for hjelp, jf. barnevernsloven § 3-1.  Tiltakene skal være egnet til å møte barnets og foreldrenes behov, og til å bidra til positiv endring hos barnet eller i familien. Foreldre og barn med partsstatus må samtykke til at tiltak iverksettes. Barn som ikke har partsstatus har rett til å medvirke, jf. § 1-4. Barnevernstjenesten har plikt til å følge med på hvordan det går med både barnet og foreldrene, og skal utarbeide en plan for hjelpetiltakene og for oppfølgingen som skal endres dersom barnets behov tilsier det, jf. § 8-1.

Ungdom som har eller har hatt barnevernstiltak kan ha krav på ettervernstiltak når de fyller 18 år. Tiltak som er iverksatt før fylte 18 år, skal videreføres eller erstattes av andre tiltak når ungdommen samtykker og har behov for hjelp eller støtte fra barnevernstjenesten til en god overgang til voksenlivet, jf. § 3-6. Når vilkårene er oppfylt, har ungdommen rett til ettervernstiltak, jf. § 1-6. Fra 1. januar 2021 ble aldersgrensen for rett til ettervern hevet fra 23 til 25 år. Videre ble det i ny lov lovfestet at barnevernstjenesten skal kontakte alle som mottar barnevernstiltak i god tid før ungdommen fyller 18 år for å vurdere ettervernstiltak. Samtidig ble hjemmelen til å videreføre tvangsvedtak om opphold i institusjon når barnet har vist alvorlige atferdsvansker etter fylte 18 år opphevet. Tidligere gjaldt plikten til å ta kontakt kun overfor barn som barnevernet hadde overtatt omsorgen for. I ny lov ble det også inntatt en egen bestemmelse om oppfølging av ungdom over 18 år som mottar ettervern, og krav om å utarbeide en plan for oppfølgingen, jf. § 8-5.

Som nevnt i kapittel 3 viser tall fra NESTOR at om lag 12 prosent (127) av tilsynssakene i 2022 og 12 prosent (174) av tilsynssakene i 2023 omhandler hjelpetiltak. I klagesakene var hjelpetiltak tema i om lag 61 prosent (133) av sakene mot kommunalt barnevern i 2022, og om lag 53 prosent (113) i 2023. Dette omfatter klager både på oppfølging av hjelpetiltak, avslag på hjelpetiltak og omfanget av og type hjelpetiltak. I tillegg kommer hjelpetiltak til ungdom over 18 år. Ifølge tallene oppgitt i NESTOR var hjelpetiltak til ungdom over 18 år, såkalt ettervern, tema i 5 prosent (55) av tilsynssakene i 2022 og 5 prosent (66) av tilsynssakene i 2023. Det var også tema i 14 prosent (31) av klagene mot kommunal barnevernstjeneste i 2022 og 21 prosent (46) av klagene i 2023.

Tilsyns- og klagesaker om hjelpetiltak utgjør samlet en stor andel av sakene som behandles av statsforvalterne. Dette er naturlig, siden hjelpetiltak utgjør den største tiltakskategorien i barnevernet. I følge Bufdirs nettside mottok 64 prosent av barn og familier i barnevernet hjelpetiltak i hjemmet i 2022. I tillegg kommer hjelpetiltak til ungdom over 18 år. I intervjuene med statsforvalterne bekreftet de fleste at saker om hjelpetiltak er et tema som ofte går igjen, og særlig ble det trukket frem en opplevd økning i saker om ettervern. Flere embeter trekker frem tilsynssaker med påpekte mangler rundt hjelpetiltak som noen av de mest alvorlige sakene fra 2022 og 2023. Dette er bakgrunnen for at vi har sett på tilsynssaker som omhandler hjelpetiltak og ettervern. Nedenfor beskrives våre erfaringer og funn.

Tilsynserfaringer om hjelpetiltak

Av de om lag 100 tilsynssakene fra 2022 som vi har gjennomgått, er det kun et fåtall saker som direkte gjelder hjelpetiltak. Dette kan skyldes at vedtak om hjelpetiltak kan påklages. Men ved gjennomgangen av utvalget av tilsynssaker der foreldre klager, ser vi at sakene ofte er sammensatt og at klager på hjelpetiltak er gjerne ett av flere temaer. Det kan samtidig klages på manglende samarbeid eller involvering av foreldre, eller det klages på barnevernstjenestens saksbehandling generelt. Det er for eksempel klager fra foreldre på hjelpetiltakets innhold, at det har hatt negativ påvirkning for deres helse og økonomi, samtidig som det klages på samarbeidet. Oppfølging av hjelpetiltak er også et tema som foreldre tar opp. Som oftest oversender statsforvalterne disse sakene for behandling i barnevernstjenesten (behandlingsmåte 2).

Vi ser likevel noen eksempler på alvorlige tilsynssaker som berører hjelpetiltak, og der statsforvalter vurderer og avgjør saken (behandlingsmåte 5). Etter intervjuene med statsforvalterne fikk vi tilsendt enkelte tilsynssaker fra 2022 og 2023 som er opprettet av statsforvalterne selv eller etter henvendelse fra kommunen eller andre offentlige instanser hvor det er stor bekymring, og hvor det har skjedd alvorlige hendelser. Sakene viser mangler knyttet til omfang, oppfølging og evaluering av hjelpetiltakene, og viser hvor alvorlig det kan bli når hjelpetiltakene ikke står i forhold til bekymringene i familien. Et eksempel er en sak fra Bergen som omhandlet en gutt som ble innlagt på sykehuset på grunn av underernæring. Her hadde barnevernstjenesten iverksatt hjelpetiltak i familien. Saken omtales nærmere nedenfor, siden den i stor grad også gjelder manglende samhandling.

I intervjuene med statsforvalterne var variasjon mellom barnevernstjenestene ofte et tema. Hjelpetiltak er et område hvor statsforvalterne vurderer at praksisforskjellene er store. De ga uttrykk for at det er mange av tjenestene som strever med å etablere robuste og gode nok hjelpetiltak, og at det er stor variasjon i hvilke tiltak som er tilgjengelig. Dette samsvarer blant annet med Barnevernsutvalgets vurdering i NOU 2023:7, hvor det fremgår at et det er stor variasjon mellom barnevernstjenestene i innholdet i tjenestetilbud og at mange kommuner mangler de hjelpetiltakene de trenger.

Tilsynserfaringer om hjelpetiltak til ungdom over 18 år (ettervern)

Vi har sett nærmere på 14 tilsynssaker om ettervern, hvor de fleste er fra 2022. Flere av tilsynssakene er opprettet etter henvendelse fra ungdommen gjennom Barnas barnevernsklage, eller som oppfølging fra samtale med ungdommen på institusjonstilsyn. Som oftest oversender statsforvalterne disse sakene til barnevernstjenesten for videre oppfølging og behandling, det vil si behandlingsmåte 2. For disse sakene kjenner vi ikke til utfallet i saken.

Vi ser at ungdommen i enkelte saker har bodd i tiltak utenfor hjemmet før ettervernstiltak. Videre ser vi i de fleste sakene at det foreligger vedtak om ettervern, men at klagen gjelder at oppfølging og innhold ikke står i forhold til det ungdommen har behov for. Det er også eksempler på at ungdommen klager på manglende oppfølging fra barnevernstjenesten, og at ungdommen ikke vet hvor lenge den skal bo på institusjon eller i fosterhjemmet. Videre finner vi eksempler på henvendelser om mer praktiske forhold i hverdagen.

Gjennom statsforvalternes årsrapporter fra institusjonstilsynet for 2022 og 2023 kommer det frem at ettervern har vært tematisert hos enkelte embeter i forbindelse med oppfølgingen barna får av barnevernstjenestene. Det som eksemplifiseres først og fremst er hvilken kontakt og informasjon barna får i forbindelse med avslutning av institusjonsopphold og videre tiltak. Statsforvalter i Vestland oppgir at de i 2023 har behandlet flere klage- og tilsynssaker om ettervern, basert på informasjon de har mottatt fra barn på barnevernsinstitusjon. Statsforvalterne fremhever barnas opplevelse av utrygghet og usikkerhet knyttet til hva som skjer videre, og at dette henger sammen med manglende planer og forutsigbarhet, slik vi også har sett i de gjennomgåtte tilsynssakene. Ungdommene opplever usikkerhet for hva som skal skje videre, og et press på å flytte når de har blitt 18 år, selv om de ikke føler seg klare for det. Dette kan ses i sammenheng med overgangen fra psykisk helsevern for barn og unge til voksenpsykiatri ved fylte 18 år. I tillegg til usikkerhet knyttet til hva som skal skje og hvor de skal bo, kommer også ny behandling og nytt behandlingssted.

Det er også saker om ettervern som opprettes etter henvendelser fra andre privatpersoner, som foreldre eller andre støttepersoner som for eksempel tidligere fosterforeldre. Disse sakene dreier seg oftere om økonomiske forhold enn i sakene hvor ungdommen klager selv. Vi ser at de som henvender seg savner informasjon og forutsigbarhet knyttet til tiltak som har vært iverksatt og som berører økonomi, og de savner oppfølging fra barnevernet. I flere av tilsynssakene vi har gjennomgått vurderer statsforvalterne at det er behov for bedre planlegging av ettervernstiltak. I de mest komplekse sakene hvor ungdommene har behov for flere tjenester, har statsforvalterne i intervju gitt uttrykk for at det blir uklarheter i kommunene om ansvar og rolle når det gjelder tiltak til ungdom i ettervernstiltak.

Vurdering

Tilsyns- og klagesaker om hjelpetiltak er av ulik karakter, og vi ser at det er utfordrende å trekke paralleller. Vi vurderer samtidig at det i mange av sakene er krevende å skille på hva som er klage på selve oppfølgingen av hjelpetiltaket, og det som er generell misnøye med barnevernstjenesten. Dette er saker hvor det kan komme gjentatte og omfattende klager, og som kan ta mye kapasitet fra tilsynet, og bør forsøkes løst i tjenestene. Tilsynssaker om foreldresamarbeid omtales nærmere nedenfor i kapittel 4.5.

Etter Helsetilsynets vurdering fremstår forskjeller mellom tjenestestetilbudet i kommunene fortsatt som en stor utfordring på systemnivå. Ulikheter i tilbudet kan føre til at det er barn og familier som ikke får nødvendig og riktig hjelp fra barnevernet. En bred tiltaksvifte kan gi barnevernstjenesten mer treffsikre tiltak som kan bidra til å forebygge mer omfattende problemer og dermed unngå mer inngripende tiltak fra barnevernet. Vi mener det bør fortsatt arbeides for å sikre et likeverdig hjelpetiltakstilbud. I denne sammenheng vil vi fremheve viktigheten av å ha et tverrfaglig lavterskel samarbeid med de øvrige tjenestene innad i kommunen.

Når det gjelder ettervernstilbudet, mener vi det er positivt at ungdommene selv klager til statsforvalteren, og benytter Barnas barnevernsklage. Vi vurderer at henvendelsene fra ungdommene fremstår velbegrunnede og har et innhold som viser hvor mye tiltaket eller oppfølgingen betyr for dem. Samtidig mener vi det er uheldig at ungdommen føler seg nødt til å henvende seg til statsforvalterne om helt praktiske og hverdagslige forhold. Vi vurderer at dette er forhold som burde vært avklart for ungdommen på en annen måte enn gjennom behandling av henvendelse til statsforvalterne. Samtidig er vi bekymret for at det er saker der ungdom ikke har fått avklart hvor de skal etter fylte 18 år. Dette vil skape stor usikkerhet og bekymring for ungdommene, som er i en sårbar fase i overgangen til voksenlivet. Denne overgangen krever god planlegging og tett oppfølging.

Kort om lovgrunnlag og grunnlaget for valg av tema

Forvaltningsloven (fvl.) angir rammer og krav for barnevernstjenestens saksbehandling. Det er også gitt særskilte regler i barnevernsloven. Barnevernstjenesten saksbehandling skal være forsvarlig, jf. barnevernsloven § 1-7. Det er gitt en særskilt dokumentasjonsplikt for barnevernstjenesten og Bufetat i § 12-4. Barnevernet skal føre en journal for hvert enkelt barn, som skal inneholde alle vesentlige faktiske opplysninger og barnevernsfaglige vurderinger som barnevernet bygger sin saksbehandling på og som kan ha betydning for de beslutninger og vedtak som treffes. Det er i barnevernsloven også stilt krav til barnevernstjenestens vedtak, jf. § 12-5. Det skal fremgå av barnevernets vedtak hvilke faktiske opplysninger og barnevernsfaglige vurderinger som er lagt til grunn for avgjørelsen. Det skal videre fremgå av vedtaket hva som er barnet mening, og hvilken vekt barnets mening er tillagt. Hvordan barnets beste og hensynet til familiebånd er vurdert, skal også fremgå av vedtaket. Det er understreket av Høyesterett at vedtak i barnevernssaker må bygge på et tilstrekkelig og oppdatert avgjørelsesgrunnlag, inneholde en balansert og tilstrekkelig bred avveining og ha en tilfredsstillende begrunnelse (HR-2020-661-S).

I 2022 var saksbehandling tema i 239 (22 prosent av total) tilsynssaker og 25 (11 prosent) klagesaker dreide seg om fvl. § 21 om avslag på krav om å få gjøre seg kjent med et dokument. I 2023 var saksbehandling tema i 407 (28 prosent) tilsynssaker og 17 (8 prosent) klagesaker dreide seg om fvl. § 21. Saksbehandling er en bred kategori som kan dekke mange forskjellige lovhjemler, og forvaltningskompetanse kan ofte inngå i vurderingen av ulike lovbestemmelser om undersøkelser og tiltak. Forsvarlighetskravet inngår ofte ved vurderingen av saksbehandlingen, men kan også omhandle andre forhold, som innholdet i tiltaket. Bestemmelsen om krav til forsvarlighet i tidligere barnevernlov ble vurdert 151 ganger i tilsynssaker i 2022, og det ble funnet lovbrudd i 44 prosent av sakene. Dette er bestemmelsen som ble mest brukt i 2022. I 2023 ble bestemmelsen (restanser) vurdert 56 ganger. Bestemmelsen om forsvarlighetskravet i ny barnevernslov, § 1-7, var imidlertid ikke en registreringsmulighet for tilsynssaker i NESTOR.

Et tilbakevendende funn i landsomfattende og hendelsesbaserte tilsyn de siste årene er mangelfull dokumentasjon i barnevernssaker. Det har også særlig på bakgrunn av barnevernssakene mot Norge i Den europeiske menneskerettsdomstol vært rettet mye fokus mot å styrke barnevernets forvaltningskompetanse de siste årene. De fleste statsforvalterne viste i intervjuene til at dette fortsatt er et sentralt risikoområde. Vi valgte derfor å se nærmere på dette temaet.

Tilsynserfaringer om forvaltningspraksis

Det er krevende å identifisere tilsynssaker der forvaltningspraksis eller saksbehandling er et eget tema. Ved gjennomgangen av et utvalg tilsynssaker finner vi om lag 25 saker som omhandler barnevernstjenestens forvaltningskompetanse og saksbehandling.  Dette er saker som dekker et vidt spekter av type saker og er knyttet til vurderinger i ulike faser av en barnevernssak, som behandling av meldinger og gjennomføring av undersøkelser eller oppfølging ved hjelpetiltak eller etter omsorgsovertakelse. Vi har eksempler på tilsynssaker hvor det konkluderes med lovbrudd på bakgrunn av manglende oversending av bekymringsmelding til ny barnevernstjeneste, avslag på partsinnsyn, at det er gitt ut taushetsbelagte opplysninger eller hvor det er mangelfull dokumentasjon ved oppfølgingen av tiltak og mangelfull dokumentasjon av barns medvirkning. Det er i tillegg flere av sakene som gjelder samarbeidet med foreldre, som omtales særskilt i kapittel 4.5 nedenfor. Dette er saker som i hovedsak er klaget inn av foreldre, og kan også handle om manglende innsyn og klage på deling av informasjon.

En liten gruppe saker av de vi har gjennomgått med tema forvaltningskompetanse, er opprettet av statsforvalterne selv. Sakene opprettes som et resultat av statsforvalternes oppfølging av tjenester de vet det er risiko for svikt i. Som for eksempel oppfølging av tidligere tilsynsaktiviteter eller på bakgrunn av barnevernstjenestens rapportering. I noen tilfeller opprettes tilsyn etter at tjenesten selv henvender seg etter at de har avdekket avvik. Innholdet i disse sakene handler ofte om mangler ved dokumentasjonspraksis eller planarbeid. Vi har, som nevnt over under punktet om hjelpetiltak, fått tilsendt to alvorlige tilsynssaker, som også omhandler forvaltningskompetanse, hvor det konkluderes med lovbrudd. Disse sakene omtales nærmere nedenfor i kapittel 4.6 om samhandling.

Statsforvalterne trakk selv frem i intervjuene mangler knyttet til dokumentasjon, barnevernsfaglige vurderinger og forvaltningspraksis, blant annet knyttet til barns medvirkning, som områder hvor det sviktes. Flere av embetene sier at de ser et behov for å styrke den juridiske kompetansen i barnevernet, og relaterer noen av sakene til dette, som for eksempel saker som omhandler manglende ivaretakelse av kontradiksjon, og behandlingen av krav om innsyn i saksdokumentene.

Vurdering

Manglende forvaltningskompetanse i tjenestene er kjent tematikk, og har vært påpekt som et viktig forbedringsområde fra tilsynet tidligere, eksempelvis i Helsetilsynets gjennomgang av 106 barnevernssaker, og i landsomfattende tilsyn. Vi vet det er igangsatt tiltak for å styrke forvaltningskompetansen i tjenestene, blant annet gjennom utdanning og kurs for ansatte i barnevernstjenestene. Men vi er enig med statsforvalterne i at den juridiske kompetansen fortsatt fremstår som et risikoområde. Barnevernet kan treffe inngripende tiltak som kan få store konsekvenser for barn og familier, og dette stiller store krav til å følge lovverket, både prosessuelle og materielle krav. Helsetilsynet mener det er sentralt å styrke den juridiske kompetansen til de ansatte i det kommunale barnevernet for å bidra til bedre kvalitet på de vurderinger og beslutninger som tas og for å ivareta barn og familiers rettssikkerhet i barnevernet. Vi påpeker også at det er sentralt å sikre skriftliggjøring av de barnevernsfaglige vurderingene. Gode barnevernsfaglige vurderinger krever kunnskap om og forståelse for regelverket.

Kort om lovgrunnlag og grunnlaget for valg av tema

Barnevernet skal så langt som mulig samarbeide med både barn og foreldre og skal behandle dem med respekt, jf. barnevernsloven § 1-9. Samarbeidsplikten gjelder alle sakstyper og på alle stadier av en sak (Prop. 169 L (2016-2017)). Barn og foreldre må behandles med verdighet og respekt og de skal bli lyttet til og bli tatt på alvor. Et godt samarbeid med foreldre er helt sentralt for å lykkes med et godt barnevern. Dersom det er iverksatt barnevernstiltak, har barnevernstjenesten plikt til å følge opp foreldrene, og utarbeide planer for oppfølgingen i samarbeid med barn og foreldre, jf. barnevernsloven kapittel 8 og § 1-9. Barnevernstjenesten skal følge med på foreldrenes situasjon og utvikling, tilby veiledning og oppfølging, og formidle kontakt med øvrige hjelpeinstanser dersom foreldrene ønsker det.

Tall fra NESTOR fra de siste årene viser at flertallet av alle tilsyns- og klagesaker som registreres hos statsforvalterne opprettes etter henvendelser fra foreldre, se overfor i kapittel 3, tabell 3.7 og 3.12. Videre var samarbeid med barnet, foreldre, familie og nettverk tema i 258 tilsynssaker i 2022 og dermed mest brukte tema dette året. I 2023 var dette tema i 373 tilsynssaker.

En viktig del av statsforvalternes rolle som rettssikkerhetsinstans er nettopp å behandle henvendelser fra foreldre om samarbeidet med barnevernstjenesten, eller om barnevernstjenestens praksis. Senest i Barnevernsutvalgets NOU 2023:7 Trygg barndom – sikker fremtid, er dette tematisert som en svært viktig rettsikkerhetsfunksjon for statsforvalterne. Gjennomgangen av tilsynssakene fra tilsynssaksprosjektet, viser også at flere av sakene omhandler utfordringer i samarbeidet og dialogen mellom barnevernstjenesten og foreldre. Sakene belyses nærmere nedenfor.

Tilsynserfaringer om samarbeid med foreldre

Om lag 25 tilsynssaker vi har gjennomgått omhandler klager fra foreldre på samarbeidet med barnevernstjenesten. Mange av disse henvendelsene gjelder, som nevnt over i kapittel 4.3 og 4.4, flere forhold. Flere av sakene nevnt under temaet forvaltningskompetanse berører også foreldresamarbeidet. Flere av tilsynssakene bærer også preg av et høyt konfliktnivå mellom foreldre, og noen har samtidig en foreldrekonflikt etter barneloven til behandling i domstolen. Videre er det saker hvor det fremkommer at det har vært gjentakende klager. Det er ofte slik at foreldrene henvender seg om noe konkret, som for eksempel misnøye med gjennomføring av samvær eller oppfølging av tiltak. Det kan samtidig klages mer generelt på barnevernstjenestens arbeid, som manglende involvering og samarbeid med barnevernstjenesten og at foreldrene ikke føler seg hørt. Det er vanskelig å si noe mer presist eller felles om hva det klages på.

Et eksempel er en tilsynssak som berører samarbeidet mellom foreldre og barnevernstjenesten. Foreldrene klaget på manglende medvirkning og informasjon i forbindelse med oppfølging etter omsorgsovertakelse. Statsforvalteren konkluderte ikke med lovbrudd når det gjelder samarbeidsplikten, men mente oppfølgingen hadde vært for lite planlagt og systematisk, samt at et tiltak nemnda påla barnevernstjenesten i vedtaket ikke hadde blitt fulgt opp innen rimelig tid.

Vi har også noen eksempler på tilsynssaker der statsforvalter konkluderer med brudd på plikten til å samarbeide med foreldrene. Et eksempel er en tilsynssak som gjelder barnevernstjenestens arbeid med iverksetting av vedtak om omsorgsovertakelse. Saken omhandler flere kritikkverdige forhold. Kommunen hadde besluttet umiddelbar iverksetting uten varsel til foreldre og uten at mindre inngripende framgangsmåter ble forsøkt, og de besluttet å kreve bistand fra politi for å hente barna. Det ble også rettet kritikk mot at barna ikke hadde fått informasjon og mulighet til å gi sine synspunkter knyttet til gjennomføringen av vedtaket.

Statsforvalterne gir i intervjuene uttrykk for at antall henvendelser fra foreldre både skriftlig og muntlig øker, og enkelte av sakene er svært ressurskrevende med mange og omfattende henvendelser. Enkelte av embetene mener at de ser at foreldre er mer bevisst sine klagerettigheter og muligheter, og at økningen i henvendelser kan handle om det. Flere embeter påpeker imidlertid viktigheten av relasjonsarbeid og dialogkompetanse i den begynnende kontakten mellom foreldre og barnevernet.

Vi har først og fremst vært opptatt av å se på innholdet i sakene, og ikke hvordan statsforvalterne behandler dem. Men når det gjelder temaet foreldresamarbeid, velger vi å løfte frem noen eksempler og erfaringer med hvordan disse sakene håndteres av statsforvalterne. Noen saker blir avsluttet ved at statsforvalterne gir veiledning til foreldrene om regelverket, men mange av sakene oversendes barnevernstjenesten for videre oppfølging. Dette innebærer som regel at statsforvalterne ikke får informasjon om hvordan saken er håndtert, og vi har dermed ikke informasjon om utviklingen i saken.

Flere av embetene har i intervjuene fortalt at de ser behovet for å jobbe mer systematisk med sakene der foreldrene klager på samarbeid og barnevernstjenestens saksbehandling. De ser for eksempel at det kan ha en gevinst å styrke kompetansen i tjenestene for å sikre en bedre behandling av henvendelsene fra foreldrene, men også fordi det vil være hensiktsmessig å få avklart sakene på et lavere nivå. Sistnevnte har også et ressursperspektiv for statsforvalterne.

Vurdering

Helsetilsynet finner ikke grunnlag for å si at samarbeidsklima mellom foreldre og barnevernet generelt har blitt mer krevende. Vi ser imidlertid saker der samarbeidet mellom foreldrene og barnevernstjenesten er utfordrende. Dette kan i noen saker skyldes mangelfull informasjon og dialog, krevende vurderinger og at barnevernet har mulighet til å treffe inngripende tiltak i familien. Barnevernstjenestene har imidlertid et særskilt ansvar for å ivareta og samarbeide med foreldre. I Helsetilsynets rapport 3/2023 ble det tematisert at foreldre ble informert og deltok i en rekke møter. Dette ble formulert som samarbeid, men bar i større grad preg av å være informasjonsutveksling enn et reelt samarbeid. Et av funnene her var at foreldrene ble sittende med stort ansvar for å ivareta barnas helhetlige behov, og at forventningene om deltakelse ikke var vurdert etter foreldrenes ressurser eller  behov for å kunne utføre sin omsorgsrolle som mor eller far. Foreldrene kan ha behov for hjelp til å adressere samarbeidsproblematikk. Både i vår egen gjennomgang av 106 barnevernssaker, Fjeld-utvalget i Bergen og Barnevernsutvalget i NOU 2023:7, ble viktigheten av å ivareta foreldre fremhevet. Samtidig mener vi det er helt sentralt at dette ikke går på bekostning av ivaretakelse av barnets rettigheter og behov. Tilsynet har en viktig rolle ved å behandle klager fra foreldre. I disse sakene er det etter vår vurdering viktig at de som henvender seg ser at statsforvalteren ivaretar deres synspunkter selv om deres henvendelse oversendes barnevernstjenesten. Det er også viktig at tydelige og lettleste forvaltningsbrev blir sendt til klager.

Kort om lovgrunnlag og grunnlaget for valg av tema

Barn og familier i barnevernet kan ha sammensatte og komplekse behov som krever hjelp fra flere tjenester. Tjenestene må samarbeide og samhandle for å lykkes med å hjelpe. Manglende samhandling og svikt i oppfølging av barn og familier hvor det er bekymring for barnas situasjon kan få alvorlige konsekvenser for de barna det gjelder. I august 2022 trådte det i kraft endringer i velferdsregelverket om samarbeid og samhandling mellom tjenester både på system og individnivå. Reglene om samarbeidsplikt ble harmonisert i 14 ulike lover, og i barnevernsloven ble det tydeliggjort at barnevernstjenesten har plikt til å samarbeide med andre offentlige instanser og tjenesteytere dersom det er nødvendig for å gi barnet et helhetlig og samordnet tjenestetilbud, jf. § 15-8. Det er kommunen som har ansvar for å avklare hvilken velferdstjeneste som skal samordne tjenestetilbudet der barn og unge mottar tjenester fra flere.

Tilsynssaker som gjelder samhandling og samarbeid mellom barnevernet og andre offentlige tjenester var tema i 60 tilsynssaker i 2022 og 76 i 2023. Vi har imidlertid ikke statistikk over hvor mange tilsynssaker som ble behandlet etter barnevernsloven § 15-8 (tidligere barnevernlov § 3-2), siden dette ikke er en egen registreringsmulighet i NESTOR, og dermed heller ikke oversikt over antall saker med lovbrudd for disse bestemmelsene.

Manglende samarbeid var ett av hovedfunnene fra Helsetilsynets gjennomgang av saker der barn med tilknytning til barnevernsinstitusjon mistet livet. I oppsummeringsrapporten av statsforvalters tilsyn med barnevernsinstitusjoner fra 2020 og 2021, var uklar ansvarsplassering og ansvarskompleksitet fremhevet som utfordringer for å gi barn og unge hjelp. Disse utfordringene trekkes fortsatt frem av statsforvalterne i deres årsrapporter om tilsyn med barnevernsinstitusjoner for 2022 og 2023. Samarbeid og samordning av tjenester er et gjentakende tema for tilsynet, og et tema som går på tvers av tilsynsaktivitetene på barnevernsfeltet. Sakene om dette temaet er ofte omfattende og alvorlige. Dette er saker som er trukket frem i intervju med statsforvalterne. Statsforvalterne forteller at de fleste alvorlige sakene de behandler omhandler samhandling på tvers av tjenester. På denne bakgrunn har vi sett nærmere på temaet.

Tilsynserfaringer om samhandling mellom tjenester

Vi har gjennomgått om lag ti tilsynssaker som vi kategoriserer som saker om manglende samhandling, og som anses å være alvorlige. Dette er saker der barnet ofte har omfattende behov for hjelp fra flere tjenester. En av sakene som viser alvorligheten og kompleksiteten i disse sakene, er en tilsynssak i 2022, som også er kjent gjennom media, der en tenåringsgutt ble innlagt på sykehus på grunn av underernæring.  I denne saken opprettet Statsforvalteren i Vestland tilsyn med både barnevernstjenesten og helse- og omsorgstjenestene. Statsforvalteren avdekket ikke bare svikt i de ulike tjenestene isolert sett, men fant også svikt i samhandlingen mellom tjenestene og i den systematiske styringen av tjenestene. Statsforvalter la til grunn at barna i den aktuelle familien ikke fikk den oppfølgingen som de hadde rett til, og at behovet for hjelp først ble avdekket når situasjonen ble akutt. Saken viser i tillegg til manglende samhandling, også svikt og mangelfull oppfølging av bekymring for barnet og familien over tid – fra ulike offentlige instanser– før det skjedde en alvorlig hendelse. Et av hovedfunnene i rapport 3/2023 fra Helsetilsynet gjelder samarbeid som ikke virket. Dette handlet om ulik forståelse og tolkning av barns behov. Samarbeidsmøtene var preget av informasjonsutveksling, heller enn reelt samarbeid. Manglende koordinering og samtidighet i tjenestene medførte at jentene som rapporten omtaler, ikke fikk dekket sine hjelpebehov. Vi har også sett andre tilsynssaker der dette er tilfellet. Det er i tillegg saker hvor det ikke har vært iverksatt tiltak som har stått i forhold til kompleksiteten av utfordringer barnet eller familien står ovenfor.

Vi har videre sett tilsynssaker som viser at barnevernstjenestene ikke har fulgt opp informasjon om alvorlig vold eller mistanke om seksuelle overgrep. Videre har vi sett én sak som viser manglende oppfyllelse av meldeplikten til barnevernstjenesten. I denne saken var det en barnehage som oppdaget overgrep mot et barn, men brukte 10 måneder på å melde bekymring til barnevernstjenesten. Statsforvalter fikk informasjonen fra politiet, og ba om en redegjørelse fra både barnevernstjenesten og barnehagemyndighetene i kommunen. Statsforvalter opprettet tilsyn overfor barnevernstjenesten i kommunen. Statsforvalter fant ikke lovbrudd når det gjaldt iverksettingen av undersøkelsen, men fant at tidspunktet for gjennomføringen av samtale med barnet ikke var forsvarlig. Samtidig vurderte statsforvalter at det ikke var aktuelt å opprette tilsyn overfor barnehagen fordi det ikke var grunn til å tro at saken gjenspeilte en generell praksis i kommunen. Statsforvalters mulighet til å føre tilsyn med den konkrete barnehagen gjelder kun rent unntaksvis fordi den er begrenset til særlige tilfeller. Statsforvalter viste til at kommunen selv kan vurdere om det er hensiktsmessig å åpne tilsyn med barnehagen etter barnehageloven. Ut fra sakens alvorlighet ønsket likevel statsforvalter å følge saken tett. Saken handler vel så mye om forhold utenfor barnevernet, men er interessant da den også viser at barnevernstjenesten er avhengig av å få informasjon for å kunne utføre sine oppgaver. Videre viser den kompleksiteten i tilsynet, når tilsynsrollen i utgangspunktet er delt mellom statsforvalter og kommunen.

Videre finner vi en tilsynssak som omhandler alvorlig bekymring for fremtidig omsorgs- og oppfølgingstiltak for ungdom med komplekse og omfattende behov, hvor to kommuner var involvert. Den ene kommunen hadde tilbudt en akuttløsning, i påvente av at ny bostedskommune skulle komme med en langsiktig løsning. Statsforvalteren åpnet tilsyn mot begge kommuner da fremtidig tilbud var uavklart, og benyttet seg av møte med virksomheten og barn/foreldre, siden situasjonen fremsto som kritisk. Kommunene ble bedt om å fremlegge «en omforent, koordinert og forutsigbar plan for oppfølging av og tjenestetilbudet til barnet på kort og lang sikt». Saken illustrerer hvor krevende det er for kommunene å etablere et langsiktig og godt nok tilbud til barn med sammensatte behov, og er et eksempel hvor statsforvalter brukte tilsynsmøte som metode.

Vi kan også vise til at Statsforvalteren i Vestland åpnet tilsynssak etter at et sju år gammelt barn ble funnet fastbundet og skadet i farens leilighet. Faren hadde selv bedt barnevernstjenesten om hjelp, om lag en måned før gutten ble funnet. Barnevernet fikk sterk kritikk i saken, men statsforvalteren åpnet også tilsyn med NAV i etterkant og fant at NAV ikke gjorde det de skulle for å bidra til at familien fikk den hjelpen de hadde behov for. Statsforvalteren vurderte at NAV gjennom kontakten med familien fikk informasjon som de ikke fulgte opp med nødvendige avklaringer og eventuelt tilbud om hjelp. Dette skjedde flere ganger, i ulike sammenhenger. Det ble i denne saken ikke gjennomført et felles tilsyn med barnevern og NAV. Vi mener saken viser behovet for å se tjenestene i sammenheng og med utgangspunktet i barnet og familiens behov.

Vi har også informasjon om samarbeidsutfordringer fra statsforvalternes årsrapporter fra institusjonstilsynet fra 2022 og 2023. I stor grad handler det om at barnevernsinstitusjonene opplever å bli sittende med for mye av ansvaret, og at barna ikke får den hjelpen de har behov for. Statsforvalter påpeker også at det er utfordrende å behandle tilsynssaker der spørsmålet er om barna får forsvarlige tjenester, ettersom det i realiteten ikke finnes gode eller tilpassede alternativer til barna det gjelder. I Helsetilsynets gjennomgang av dødsfall, samt oppsummering av tilsyn på barnevernsinstitusjoner, var vurderingene at de profesjonelle og voksne som møter barn og unge strekker seg langt for å dekke barnas behov. Det som derimot viste seg å være en større utfordring er de organisatoriske rammene og de strukturelle forutsetningene for arbeidet. Samarbeidsutfordringer når barn oppholder seg på barnevernsinstitusjon omtales nærmere i kapittel 4.8.

Vurdering

Vi ser at kompleksiteten i disse sakene utfordrer flere av aktørene og tjenestene. Utfordringene forflytter seg med barnet. I tilsynssakene som ender i lovbrudd ser vi at det er ingen av tjenestene som ser barnets situasjon og behov i sin helhet. Tjenestene kan også ha ulikt syn på hva som er rett oppfølging og hva behovene skyldes. Vi mener det er behov for større grad av kontinuitet i tjenestenes oppfølging i sakene der barn og familier har omfattende behov, og for å få dette til er det nødvendig å etablere et mer forpliktende samarbeid mellom tjenestene. 

Vi ser at sakene også utfordrer statsforvalternes tilsyn. Tilsyn gjennomføres sektorvis og samhandlingen mellom tjenestene eller helheten i barnets tilbud og behov vurderes sjeldent. For det første kan dette skyldes ulike tilsynsordninger, at det er andre aktører som har ansvar for å føre tilsyn, eksempelvis Utdanningsdirektoratet. Vi ser også at det kan skyldes ulikt lovverk og fagområde, og det utfordrer statsforvalternes interne organisering, bemanning og kompetanse. De fleste statsforvalterne har organisert tilsynet i ulike avdelinger, og de samarbeider sjeldent.  Også i saker der tilsyn opprettes med flere av tjenestene ser vi at statsforvalterne vurderer tjenestene hver for seg. I statsforvalteres vurdering av hvorvidt barn og unge mottar forsvarlige tjenester vil det kunne være behov for å se på helheten i tilbudet til barnet.

Helsetilsynet ser behov for koordinert tilsyn og veiledning, og mener at dette er et viktig utviklingsområde for tilsynet. Det er helt sentralt at vi som tilsyn kan klare å ta utgangspunktet i barnets situasjon og behov som helhet, og ikke være begrenset til sektorvis tilsyn. Dette er nødvendig for å fange opp svikt, og vi mener at bruk av møter med virksomheten og barn/foreldre kan være hensiktsmessig for å se tjenestetilbudet mer i sammenheng. Denne fremgangsmåten brukes imidlertid ikke så ofte ved behandlingen av tilsynssaker, se kapittel 3, og vi ser behovet for å videreutvikle dette, slik vi også påpekte i høringen til NOU 2023:7. Helsetilsynet vil fremover arbeide for at tilsynet med tjenestene blir godt koordinert, og få statsforvalterne til å undersøke samarbeid på tvers av tjenester slik at helheten i barns behov og i tjenestene de mottar blir vurdert. Dette var også en viktig anbefaling i Helsetilsynets rapport om gjennomgangen av dødsfallene i barnevernsinstitusjoner.

Kort om lovgrunnlag og grunnlaget for valg av tema

Etter barnevernsloven § 16-3 annet ledd har Bufetat etter anmodning fra kommunen, plikt til å bistå barnevernstjenesten med plassering av barnet etter akuttvedtak, og ved plassering i fosterhjem og institusjon. Denne plikten omtales som bistandsplikten. I Oslo kommune er det kommunen selv som ivaretar Bufetats oppgaver og myndighet, jf. § 16-6. Formålet med bistandsplikten er å sørge for at barn som har behov for tiltak utenfor hjemmet får et egnet sted å bo. Ivaretakelsen av bistandsplikten er avgjørende for å ivareta barnets rett til nødvendige barnevernstiltak. Tiltaket skal være til barnas beste, jf. barnevernsloven § 1-3. Dette innebærer at tiltaket må anses som egnet til å ivareta det enkelte barns individuelle behov på en forsvarlig måte. Innenfor disse rammene har barnevernet et handlingsrom til å velge tiltak til det enkelte barn som samtidig gir god ressursutnyttelse. Ved valg av institusjonsplass til det enkelte barn må Bufetat ivareta hensynet til barnets beste på en slik måte at også andre barn som har behov for plassering i institusjon, kan gis et forsvarlig tiltak tilpasset sine individuelle behov (Prop. 133 L (2020-2021)).

Brudd på bistandsplikten har vært et aktuelt risikotema over tid for tilsynsmyndighetene. Tallene fra NESTOR indikerer at bistandsplikt var tema i 16 tilsynssaker i 2022 og 44 tilsynssaker i 2023. Det ble konkludert med lovbrudd i 44 prosent av sakene i 2022 og 98 prosent i 2023. Gjennom 2023 har antall saker som omhandler manglende akuttiltak og behandlingsplass økt. Det er ellers registrert lite informasjon om sakene i NESTOR, men vi er kjent med at saker om brudd på bistandsplikt kan være behandlet med andre behandlingsmåter der det ikke registreres lovbestemmelse eller lovbrudd. I slike tilfeller mangler vi tallgrunnlag.

Etter at dialog med embetene indikerte en økning av tilsynssaker om bistandsplikt, gjorde vi i april 2023 en kartlegging i alle embeter for å få et øyeblikksbilde som viser omfanget av saker og henvendelser som gjelder manglende oppfyllelse av bistandsplikten i akuttsaker. Kartleggingen viste blant annet at det er en presset og sårbar situasjon i de fleste embeter, og at tiltakskapasiteten ser ut til å svinge – fra null kapasitet til god kapasitet på kort tid.

Embetene har rapportert til oss at de anser situasjonen som kritisk og svært alvorlig. Brudd på Bufetats bistandsplikt må anses som et område med høy risiko for svikt, og som kan få alvorlige konsekvenser for barna dette gjelder. Bistandsplikt er også det området som gir direkte kobling mellom det kommunale barnevernet og institusjonsbarnevernet, men også helsetjenesten, gjennom blant annet tverrfaglig helsekartlegging. Vi vet at utfordringene med bistandsplikt er godt kjent både i Barne- og familiedepartementet og Barne- ungdoms- og familiedirektoratet. Statsforvalterne og Helsetilsynet har også adressert utfordringene i møter med departementet og direktoratet. Vi ønsker likevel å belyse og løfte frem tematikken i denne rapporten for å utfylle tidligere informasjon fra tilsynets erfaringer.

Tilsynserfaringer om bistandsplikten

Vi har i arbeidet med denne rapporten gjennomgått 17 saker om bistandsplikt fra 2022 og 2023. I tre av sakene har vi ikke tilstrekkelig med informasjon til å kunne gi presis nok beskrivelse av hva sakene omhandler. I disse sakene ble det ikke åpnet tilsyn. Erfaringer fra de øvrige 14 sakene omtales samlet nedenfor. I de fleste sakene, har statsforvalteren konkludert med lovbrudd.

Det er seks av sakene som omhandler manglende tilbud om akuttiltak. Sakene vi har gjennomgått omhandler behov for akuttplass i barnevernsinstitusjon når barnet har vist alvorlige atferdsvansker, jf.  barnevernsloven § 4-4 (tidligere barnevernlov § 4-25). Både gjennomgangen av sakene og dialogen med statsforvalterne viser at det får alvorlige konsekvenser for barna som ikke får plass i akuttiltak. Det beskrives barn som må bli boende hjemme i en uholdbar omsorgssituasjon, barn som bor på gaten og ruser seg aktivt og er involvert i situasjoner med vold og kriminalitet. Vi har fått informasjon om at kommunen i noen saker må finne midlertidige løsninger, eksempelvis ved at det legges til rette for at barn kan sove på sofaer i barnevernets lokaler, eller at barn må bo på hotell med ansatte fra barnevernstjenesten eller Bufetat, noen ganger med bistand fra politi. I møter Helsetilsynet har deltatt på sammen med kommunene, uttrykker kommunene selv bekymring for forsvarligheten av tiltakene de klarer å iverksette i egen regi. Embetene viser til at manglende akuttiltak kan ha sammenheng med at barna har komplekse behov og at det mangler egnede tiltak. Videre pekes det på at manglende akuttkapasitet kan ha sammenheng med at barna ikke flyttes videre fra akuttiltaket til fosterhjem og institusjon.

Det er tre saker som omhandler bistandsplikt om manglende tilbud om fosterhjem. Sakene handler om barn som bor i uavklarte omsorgssituasjoner og midlertidige tiltak i påvente av fosterhjem. En av statsforvalterne trekker frem utfordringer knyttet til rekruttering av fosterhjem, særlig til barna med størst utfordringer, som årsaken til lovbrudd. Utfordringene er også adressert overfor Bufdir. Det påpekes at det er alvorlig for de barna som må være lenge i en uavklart omsorgssituasjon i påvente av flytting til fosterhjem. En annen statsforvalter har bedt om Bufetats vurdering av om tiltaksapparatet var tilstrekkelig dimensjonert. Vi kjenner ikke til Bufetat sin vurdering av dette.

Den siste hovedgruppen av saker om bistandsplikt handler om manglende tilbud om institusjonsplass for barn med komplekse behov. Vi har gjennomgått fem saker om dette temaet. Vi ser saker der barna har bodd i andre tiltak utenfor hjemmet, ofte institusjonstiltak, men hvor tiltaket ikke har fungert. Det viser seg å være krevende å finne nye tiltak, og alternativene er få, selv om Bufetat i enkelte av sakene har jobbet i måneder med å finne plass. Dessverre finner vi også her at konsekvensene for barna blir store. De utsetter seg og andre for fare, nemndsbehandlinger må utsettes i påvente av tilbud om tiltak, og barna må gå i en uavklart situasjon i lang tid. Dette gir tilleggsbelastninger til barn som allerede er i en sårbar og krevende situasjon. Enkelte statsforvaltere påpeker at mangelen på tiltak kan ha ført til at den samlede behandlingstiden på institusjon for barn som har vist alvorlige atferdsvansker blir redusert i tid fordi samlet tillatt oppholdstid skal regnes fra tidspunktet ungdommen må flytte akutt. Dette kan føre til at oppholdet har mindre effekt. For noen av ungdommene får det særlig store konsekvenser hvis de begår ny og alvorlig kriminalitet i perioden de venter på institusjonsplass. Statsforvalteren vurderer i disse sakene at dette skjer fordi barnet ikke får den hjelp og beskyttelse som er nødvendig, og begrunner dette med at barna det gjelder har komplekse behov og et sterkt smerteuttrykk. Som fremhevet i tidligere rapporter og utredninger er dette barn som har behov for helhetlig hjelp og tilbud fra flere instanser.

I årsrapportene om institusjonstilsynet fra 2022 og 2023 vurderer flere embeter at det er en sammenheng mellom den store økningen av brudd på bistandsplikten og det de finner av utfordringer i institusjonene og for barna som bor der. Statsforvalterne rapporterer om en økning av henvendelser knyttet til at barn og unge med sammensatte behov ikke mottok et tilstrekkelig forsvarlig tilbud. Det beskriver en situasjon som forverrer seg med tanke på at barna ikke får tiltak som er tilpasset deres behov. Hvilke utfordringer og behov barn på institusjon har omtales nærmere i kapittel 4.8.  

Kun i et fåtall av sakene vi har gjennomgått finner vi at barnevernstjenesten klager på brudd på bistandsplikt fordi Bufetat tilbyr et annet tiltak enn det kommunen ber om, det vil si at klagegrunnlaget er at tiltaket ikke er egnet. I sakene det gjelder, handler statsforvalternes vurderinger mest om forsvarlig dokumentasjon av vurderinger av barnets behov og situasjon, og om barnets medvirkning.

I sakene vi har gjennomgått har det ikke vært informasjon om at statsforvalterne har sett på barnevernstjenestens kartlegging og vurdering av behov for tiltak. Samtidig ser vi at barnas utfordringer og atferdsuttrykk har vart i mange år, og mange ulike tiltak har vært forsøkt. Dette har også vært funn i andre rapporter fra Helsetilsynet, blant annet rapport 3/2023.

Vurdering

Helsetilsynet vil understreke at det er helt sentralt at Bufetat oppfyller sin bistandsplikt slik at barn får ivaretatt sin rett til et tilpasset og forsvarlig tiltak. Bistandsplikten innebærer et tydelig ansvar hos Bufetat for å ha et tiltaksapparat med tilstrekkelig kapasitet og som er riktig dimensjonert. Vi anerkjenner likevel at årsakene til manglende overholdelse av bistandsplikt er komplekse. Enkelte barn bor lenge i akuttinstitusjoner fordi det er vanskelig å finne egnede og tilpassede tiltak til dem. Dette medfører at tilgang på akutte plasser blir mindre. I arbeidet med å finne egnede institusjonsplasser er det en utfordring både å finne institusjoner som har mulighet til å ta imot barna, og som har riktig kompetanse til å ivareta det enkelte barns behov. Dette handler også om hvilken målgruppe institusjonen er godkjent for og sammensetning av barn med ulike behov. Flere institusjoner opplever at de ikke er i stand til å ta imot barna, men at de likevel gjør det. Ringvirkningene av dette er at barn og unge blir skadelidende. Flere statsforvaltere beskriver for eksempel at økning av tvang i akutte faresituasjoner kan oppstå når institusjonene skal ta vare på barn de selv vurderer å ikke ha kompetanse til.

Helsetilsynet er bekymret for situasjonen, og det er vår vurdering at ansvarlige myndigheter deler bekymringen, og tar på alvor konsekvensene dette får for barna. Vi er kjent med at det er igangsatt tiltak på området, men er likevel bekymret for at tiltakene ikke virker. For eksempel er et av tiltakene at målgruppedifferensieringen må vike ved akutt behov for tiltak, noe som kan medføre at barn med svært komplekse behov flyttes til tiltak som ikke er egnet til å ivareta dem, hverken når det gjelder rammer, bemanning eller kompetanse. Det er viktig å merke seg at statsforvalterne melder at de ikke merker endring i situasjonen selv etter at nasjonale tiltak ble satt i verk sommeren 2023.

Vi ser at tilsynssakene om bistandsplikt også utfordrer statsforvalterne som tilsynsmyndighet. Det handler blant annet om at tilsynets sterkeste virkemiddel; pålegg om retting av lovbrudd, ikke fører til at lovbrudd rettes. Når det ikke finnes tiltak, kommer tilsynsmyndigheten også til kort. Helsetilsynet har hatt jevnlig dialog med embetene om bistandspliktsakene, og vi har i samarbeid med koordinerende embeter for tilsyn med Bufetat, startet et arbeid med hvordan vi som tilsynsmyndighet best kan følge opp saker som gjelder brudd på bistandsplikten.

Bakgrunn

Barn som oppholder seg i barnevernsinstitusjon skal så langt det er mulig ha et liv tilsvarende barn som ikke bor på institusjon, og barna skal få nødvendig vern, omsorg og beskyttelse. Barna har rett til vern om sin personlige integritet og rett til å medvirke i forhold som angår dem under oppholdet, jf. barnevernsloven § 10-2. Barnevernsinstitusjonen skal gi barna forsvarlig omsorg og behandling, og skal møte barn hensynsfullt og med respekt for deres personlige integritet og ivareta rettssikkerheten til det enkelte barn, jf. § 10-1. Det er presisert i forarbeidene at god omsorg omfatter blant annet å gi barn vern og beskyttelse slik at barn ikke utsetter seg selv eller andre for fare, og stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen (Prop. 133 L (2020-2021)).

Statsforvalter skal føre tilsyn med at barnevernsinstitusjoner drives i samsvar med barnevernsloven, jf. § 17-3. Tilsynet omfatter også å føre kontroll med at institusjonene gir det enkelte barn forsvarlig omsorg og behandling, og skal som en del av tilsynet kontrollere at institusjonen ivaretar det enkelte barns rettigheter etter barnevernsloven, jf. tilsynsforskriften § 3. Statsforvalter skal ved utgangen av året utarbeide en årsrapport om vurderinger og tilsynserfaringer fra tilsyn med barnevernsinstitusjoner, jf. tilsynsforskriften § 8.

Statsforvalternes årsrapporter er en oppsummering og en generell vurdering av situasjonen og utfordringsbildet ved barnevernsinstitusjonene. Innholdet i disse årsrapportene gir Helsetilsynet et grunnlag for en nasjonal, samlet vurdering av funn fra tilsynet med barnevernsinstitusjoner. Våren 2023 publiserte Helsetilsynet rapporten «Oppsummering av tilsyn med barnevernsinstitusjoner- et tilstandsbilde» på bakgrunn av et fast oppdrag fra BFD, og dette delkapittelet er en fortsettelse av den rapporten. Statsforvalternes beskrivelse av utfordringsbildet i 2022 og 2023 er relativt likt det som ble beskrevet i denne rapporten. Likevel mener vi at noen særegne utfordringer som vektlegges for årene 2022 og 2023 henger sammen med tidligere års utfordringer, og settes i større sammenheng nå.  

Fortsatt er det flere statsforvaltere som trekker frem at deres generelle inntrykk er at institusjonene i hovedsak gir god omsorg til barna. De vektlegger at dette er institusjoner som er kjennetegnet av stabil og tydelig ledelse, som er tett på det miljøterapeutiske arbeidet, og at dette er institusjoner som har en stabil personalgruppe med nødvendig kompetanse.

Statsforvalteren fremhever likevel utfordringer som påvirker hvilken omsorg og behandling barn og unge som bor på institusjon får. De områdene vi vil fremheve og beskrive nærmere er:  

• når barnas behov ikke dekkes av institusjonenes rammer og målgruppe
• når ustabil bemanning gir økt utrygghet og uforutsigbarhet for barna
• når det fortsatt er manglende og utfordrende samarbeid med andre sektorer

Disse temaene og områdene er ikke nye. Statsforvalternes oppsummeringer peker imidlertid på viktigheten av å se disse områdene i sammenheng for å kunne vurdere behovene til barna i en videre kontekst.

Når barnas behov ikke dekkes av institusjonens rammer og målgruppe  

Barn som bor på institusjon er ikke en ensartet gruppe, men individer som trenger tilpasning og forståelse basert på deres konkrete behov. Statsforvalterne beskriver at barna har et mangfold av ressurser, interesser og behov. Alle barn trenger imidlertid stabilitet og kontinuitet i omsorgen og en så normal hverdag som mulig. De trenger å gå på skole og å ha fritidsaktiviteter. For mange av disse barna fremheves samtidig at de har et betydelig strev på flere livsområder, og de har et bredt og alvorlig spekter av utfordringer. Det er alt fra rusutfordringer, voldsproblematikk, kriminalitet og andre former for alvorlige atferdsuttrykk, og det er barn med selvmords- og selvskadingsproblematikk og spiseforstyrrelser.

Statsforvalterne peker på at barnas utfordringer og behov ikke er godt nok kartlagt eller kjent i forkant av innflytting på institusjonen, eller at det er situasjoner der institusjoner må ta imot barn utenfor deres målgruppe. Flere statsforvaltere beskriver også tilfeller der et barns behov utfordrer institusjonens rammer, og at en uheldig gruppesammensetning endrer hele situasjonen på institusjonen. Det beskrives også at det legges press på enkelte institusjoner for å ta imot barn, selv når institusjonene i forkant har beskrevet utfordringer med å kunne ivareta disse barna. Enkelte statsforvaltere viser til situasjoner som kan oppstå ved at barna har andre utfordringer enn det institusjonene er lagt til rette for. Det betyr at barna verken får et godt omsorgstilbud eller den behandlingen de trenger.

Statsforvalterne viser til at når barn med ulike behov må bo sammen, kan barnas symptomuttrykk forsterkes eller endres. De fremhever at de er bekymret for barn og unges rettssikkerhet og trygghet når barn med rusutfordringer bor på omsorgsinstitusjon. Statsforvalteren i Oslo og Viken beskriver en utvikling hvor barn og unge utfordrer rammene og handlingsrommet, særlig til omsorgsinstitusjonene.

Disse utfordringene og manglende tilpasning til barnas behov påvirker også de andre barna som bor på institusjonen ved at de opplever utilsiktede flyttinger, og at det øker konflikter og uro inne på institusjonene. Enkelte statsforvaltere har uttrykt bekymring for barn og ansattes trygghet og sikkerhet i enkelte tilfeller.   

Vurdering

Utfordringene som beskrives er ikke nye. Det samsvarer med funn fra tidligere rapporter fra Helsetilsynet og i andre utredninger, senest i NOU 2023:24. I oppsummeringene av institusjonstilsyn fra 2020 og 2021 beskrev vi også utfordringer med om barna får et godt nok tilpasset tjenestetilbud. Helsetilsynet er bekymret for hvilke hendelser eller eskalering av behov som vil kunne skje, hvis det ikke iverksettes helhetlige og tilpassede tiltak for denne gruppen barn. Dette handler om at barn ikke får trygge og stabile omsorgsrammer eller hjelp til å håndtere sine utfordringer. Dette kan føre til at barnas utfordringer eskalerer og at de får flere utfordringer. Dette utfordrer også institusjonens kompetanse og kvaliteten på det miljøterapeutiske arbeidet. Sammensetning av barnegrupper har i enkelte embeter vært vurdert som uforsvarlig. Helsetilsynet er bekymret for at barnas behov for normalitet og stabilitet ikke ivaretas, og at konsekvensene for barn som i utgangspunktet trenger mer, får mindre.

Helsetilsynets mener utfordringene med å gi barna forsvarlig omsorg indikerer at de ikke får tilstrekkelig grad av vern og beskyttelse, og at betingelsene for god og trygg utvikling ikke sikres. Flere beskriver usikkerhet knyttet til hvilket handlingsrom institusjonene har til å sette nødvendige grenser ut fra omsorgsansvaret. Vi har påpekt i flere rapporter at institusjonens omsorgsansvar er tydelig beskrevet i tidligere rundskriv og forarbeider. Dette handler etter vår oppfatning ikke om manglende regulering av innholdet i institusjonenes lovfestede plikt til å ivareta barna, men om manglende kunnskap og forståelse for hvordan dette skal praktiseres og individuelt vurderes.

Når ustabil bemanning gir økt utrygghet og uforutsigbarhet for barna

I samtlige årsrapporter fra embetene i 2023 pekes det på utfordringer knyttet til stabiliteten i bemanningen. Det beskrives en situasjon med høy turnover, rekrutteringsutfordringer og sykemeldinger. Utfordringsbildet handler om å få rekruttert ansatte med riktig kompetanse og ivareta personalet i krevende situasjoner, hvor ansatte slutter eller blir langtidssykemeldte. Enkelte statsforvaltere vurderer at dette er som følge av ungdommens sterke smerteuttrykk, og rus- og voldsproblematikk. 

Som en følge av høyt sykefravær beskriver flere statsforvaltere at institusjonene har hatt en økning i bruk av vikarer fra bemanningsbyråer. Utfordringen som beskrives er at disse vikarene ikke er med eller får ta del i institusjonenes opplæringstiltak. Bemanningsutfordringene og kravet til kompetanse har gitt seg utslag i økt antall søknader om dispensasjoner fra kompetansekravet, som statsforvalter opplever at Bufetats enhet for godkjenning langt på vei har imøtekommet. Enkelte statsforvaltere beskriver at det gjeldende kompetansekravet er viktig, og det er en bekymring knyttet til tolkningsuttalelser fra BFD og Bufdir som er gitt i etterkant. Dette begrunnes i en utfordrende bemanningssituasjon som påvirker barnas og de ansattes trygghet og trivsel på institusjonen. De barna som bor på barnevernsinstitusjonene har et komplekst utfordringsbilde, som stiller store krav til kompetanse hos de ansatte og systematisk og god opplæring.

Statsforvalterne trekker frem negative ringvirkninger dette kan ha. De fremhever at en utfordrende bemanningssituasjon får betydning for trygghet og trivsel på institusjonen. Dette handler blant annet om hvordan barn med komplekse behov trenger stabil tilstedeværelse av voksne som har nødvendig kompetanse. Dette fordrer en systematisk og god opplæring, og faglig forståelse for hvordan barna skal ivaretas, beskyttes og få den omsorgen de trenger. Enkelte statsforvaltere har også beskrevet at det er en økt bekymring knyttet til at de ansatte må tåle mer, og de må håndtere stadig mer utfordrende situasjoner.

I statsforvalternes samtaler med barn på institusjon gir barna også uttrykk for at denne ustabiliteten oppleves som uforutsigbar og utrygg. Barna uttrykker at de blir usikre og utrygge når de ikke vet hvem som kommer på jobb, eller når det er et stort antall ukjente voksne.   

Statsforvalterne beskriver situasjoner hvor ustabil bemanning medfører at det kan oppstå situasjoner med unødvendig tvangsbruk eller fravær av nødvendige grenser etter omsorgsansvaret.  Enkelte statsforvaltere har også vurdert at manglende kompetent bemanning har ført til at enkelte institusjoner i 2023 ikke har hatt rammer som kan gi forsvarlig omsorg og behandling til barna.  

Vurdering

En forutsetning for å gi god omsorg og behandling er at institusjonen har god ledelse, styring og stabil bemanning. Manglende kompetent bemanning kan gi økt risiko for at barn ikke får den omsorgen de har rett på. Vi understreker at det er helt sentralt og nødvendig at institusjonene har de riktige ansatte med nødvendig kompetanse, faglig forståelse og som kan være trygge voksne.

Vi ser med bekymring på om det kan være en sammenheng mellom ustabil bemanning og unødvendig bruk av tvang og inngrep for å håndtere uønskede og utfordrende situasjoner. Trygghet for ansatte er viktig for å skape trygghet for barna.

Fortsatt manglende og utfordrende samarbeid med andre sektorer

Statsforvalterne påpeker at det er en vedvarende utfordring å sikre barn på institusjon helsehjelp. Statsforvalterne viser til at institusjonene i stor grad har rutiner og systemer for å legge til rette for at barn får ivaretatt sitt behov for helsehjelp, men at det fortsatt er flere barn med psykiske helseutfordringer som ikke mottar tilpasset og koordinert helsehjelp. Det vises til lang ventetid, og brudd eller opphold i behandlingene gjør at vanskene til det enkelte barn øker. Utfordringene handler om å få til et godt samarbeid. Institusjonene blir sittende med et stort ansvar for den helserelaterte oppfølgingen.

Det problematiseres en økt bekymring for samarbeidet med justissektoren. Statsforvalteren i Oslo og Viken, Innlandet, Agder og Vestland beskriver hendelser der barn er involvert i kriminelle handlinger, at de bærer kniv eller sitter i varetekt.  Tilsvarende som for helse, handler dette om barn som har behov for tilbud og oppfølging av flere sektorer samtidig. Statsforvalterne beskriver at institusjonene blir satt i situasjoner hvor de må utøve tvang, inngrep og innskrenkninger som i realiteten innebærer å utøve samfunnsvern. Dette ikke er en del av barnevernets mandat. Det er en bekymring for hvorvidt institusjonene evner å ivareta og sette nødvendige grenser for barn som begår kriminelle handlinger og samtidig har behov for omsorg og oppfølging fra barnevernet.

Vurdering

Det er helt nødvendig at barnets beste og barnas behov er førende for tiltak som iverksettes. Det handler om at ulike tjenester må inn parallelt og på den måten bidra til et helhetlig og koordinert tilbud. Eskaleringen av utfordringer hos barna viser etter vårt syn at det er viktig å sette barnas behov og utfordringer inn i en nødvendig kontekst, og at det ikke bare er det mest synlige eller prekære behovet som får oppmerksomhet. Dette kan særlig handle om barn som bor på institusjon og som ikke får ivaretatt retten til helsehjelp.

Helsetilsynet har i tidligere rapporter problematisert utfordringene med ansvarsplassering og samarbeidsutfordringer. Disse samarbeidsproblemene handler blant annet om tjenestenes ulike forståelse av hva som er årsaken eller opprinnelsen til problemene. Når statsforvalterne også i 2022 og 2023 beskriver en tilsvarende situasjon, hvor institusjonene fortsatt blir stående, ofte alene, med et ansvar for å dekke behov som faller inn under andre sektorer sine ansvarsområder, er dette alvorlig. Institusjonene skal ikke gi helsehjelp og de skal heller ikke ha samfunnsvern som formål. Konsekvensene for barna det gjelder, men også de andre barna som bor institusjonene, blir store og det fører til at barna ikke får rett hjelp til rett tid.  

Helsetilsynet ser viktigheten av og støtter departementet sitt varslede arbeid på institusjonsfeltet, jf. Høringsnotatet om endringer i barnevernsloven (kvalitetsreformen). Det må iverksettes tiltak som er tilpasset barnas behov, og det må tydeliggjøres og vurderes hva barnevernsinstitusjonstilbudet skal være.

Bakgrunn

Barnevernsinstitusjonen kan begrense barnets rettigheter når det er nødvendig for å gi barnet forsvarlig omsorg ut fra barnets alder og modenhet (omsorgsansvaret) og av hensyn til trygghet og trivsel for alle på institusjonen, jf. § 10-2. Videre er det i barnevernsloven kapittel 10 gitt enkelte hjemler til å vedta inngrep overfor barna som omfatter undersøkelse av rom og eiendeler, kroppsvisitasjon, inndragning, samt gjennomføre rusmiddeltesting, på nærmere bestemte vilkår. Barnevernsloven § 10-9 gir utvidet adgang til å fatte vedtak om innskrenkninger overfor barn som bor på institusjon på grunn av alvorlige atferdsvansker. Det er også hjemmel til å vedta tvang (fysisk makt) i akutte faresituasjoner, jf. §10-7.

Avgjørelser om bruk av tvang og inngrep overfor barn på institusjon er enkeltvedtak, jf. § 10-14. Avgjørelsene skal i tillegg protokollføres, sendes til barnevernstjenesten og forelegges statsforvalteren. Når det gjelder rusmiddeltesting, treffes ikke eget vedtak, men avgjørelsene skal protokollføres og begrunnes, jf. § 10-14 annet ledd. Protokollene skal sendes barnevernstjenesten og forelegges statsforvalteren. Både barn og foreldre kan klage direkte til statsforvalteren på institusjonens enkeltvedtak og brudd på bestemmelser i barnevernsloven kapittel 10.

Statsforvalter har et særskilt ansvar for å kontrollere tvangsprotokoller og følge med på utviklingen, jf. tilsynsforskriften § 3.

Økning i antall tvangsprotokoller

På landsbasis har det både i 2022 og 2023 vært en økning i antall enkeltvedtak, og særlig økningen fra 2022 til 2023 har vært meget høy. I 2023 ble det sendt inn totalt 11 185 tvangsprotokoller, som er en økning på 46 prosent fra 2022, hvor antallet innsendte tvangsprotokoller var 7652. I årene forut har antallet tvangsprotokoller vært omtrent 7100 årlig. Tvang i akutte faresituasjoner har vært stabil fra 2017-2022, men hadde en økning fra 2022 til 2023 på 581 enkeltvedtak, noe som tilsvarer en økning på over 41 prosent.  Kroppsvisitasjon har vært stabil i årene 2017-2021, og økte med nesten 43 prosent fra 2021 til 2022. Dette økte ytterligere fra 2022 til 2023 med 59 prosent. Statsforvalterne beskriver også at utførelsen av kroppsvisitasjonen har endret seg. Det er større variasjon i gjennomføringen. Flere benytter gjennomgang av vesker, sekker og klær i stedet for full avkledning. Tilsvarende økning og tendens finner vi også for undersøkelse av rom og eiendeler, og inndragning (tidligere beslaglegging). Her har økningen vært på nærmere 67 prosent fra 2022 til 2023, mens økningen mellom 2021 til 2022 var på 40 prosent. Samtidig har antall barn som har bodd på institusjon i løpet av året vært relativ stabil disse årene. 

Statsforvalterne har ulike forklaringer på denne økningen. Det som er gjentakende er at barna, uavhengig av plasseringshjemmel, har sammensatte hjelpebehov. De har utfordringer med rus, de utfører kriminelle handlinger og de har et sterkere atferdsuttrykk. Flere embeter beskriver at det er noen barn som blir utsatt for mye tvang og andre inngrep i enkelte perioder, mens enkelte andre embeter viser til en endring med at antall tvangsprotokoller fordeler seg på et større antall barn. Flere statsforvaltere viser også til en vurdering av en sammenheng mellom økningen i antall i tvangsprotokoller med ustabiliteten i bemanningen.  

Systematisk forebygging av tvang og inngrep

Institusjonene skal systematisk jobbe for å forebygge og forhindre bruk av tvang og andre inngrep, jf. barnevernsloven § 10-2. Det betyr at de må ha systemer og tilnærminger som sikrer at krevende eller utfordrende situasjoner kan løses uten bruk av tvang, inngrep eller innskrenkninger. I praksis innebærer det å kartlegge hvilke hendelser eller situasjoner som kan utløse ulik atferd hos barna. Det handler om hvordan barna best skal møtes og ivaretas, og dermed hvordan ulike situasjoner kan unngås eller løses uten bruk av tvang eller inngrep. Til tross for den høye økningen av tvangsprotokoller vurderer statsforvalter at det generelt jobbes aktivt og godt med forebygging. Statsforvalterne beskriver at flere institusjoner har regelmessig opplæring blant annet fra Spisskompetansemiljøet for trygghet og sikkerhet i Bufetat. Statsforvalterne viser samtidig til at det er på disse områdene det er størst forbedringspotensial. Dette handler om hvordan institusjonene skal sikre god planmessighet og systematikk for å sikre at alle ansatte har nødvendig kompetanse i forebyggingsarbeidet.  Statsforvalterne peker også på at institusjonene kan bli bedre på å evaluere og dokumentere tvangsbruk.   

Statsforvalters vurdering av tvang, inngrep og innskrenkninger

Det har vært en kraftig økning i vedtak om tvang i akutte faresituasjoner, kroppsvisitasjon, undersøkelse av rom og eiendeler, og inndragning, og innskrenkninger av bevegelsesfrihet jevnt over på landsbasis. Generelt beskriver statsforvalterne at økningen henger sammen med at barna har store utfordringer med sin psykiske helse, de har et sterkere atferdsuttrykk, med økt bruk av kraftigere rusmidler og de utfører kriminelle handlinger. Statsforvalterne beskriver at barna uttrykker sine utfordringer ved selvskading, trusler eller utagerende atferd som medfører farlige situasjoner og at de gjennom sin atferd utgjør en stor fare for seg selv. Statsforvalters vurdering av økningen er at den i stor grad gjelder barn som primært bor på institusjon på grunn av omsorgsbehov.

En generell endring vi ser på landsbasis er en økning i rusmiddeltesting etter samtykke, og en liten økning i rusmiddeltesting etter nemndsvedtak. Samlet er antall protokoller for rusmiddeltesting på landsbasis likevel relativt stabil. Mens rusmiddeltesting etter samtykke har økt med over 360 prosent fra 2022 til 2023, har økningen av rusmiddeltesting etter nemndsvedtak kun vært på fem prosent.

Den største og mest markante endringen er at protokollføring på rusmiddeltesting ikke lenger er hyppigst brukt, ettersom det i 2023 har vært langt flere vedtak om tvang i akutte faresituasjoner. Statsforvalterne har vurdert at tvang i akutte faresituasjoner har vært nødvendig i flere tilfeller for å sikre barna vern og beskyttelse.

En av statsforvalterne løfter frem barnas erfaringer med tvang, inngrep og innskrenkninger. Noe av det som kommer frem handler om at barna er usikre på hva de ansatte egentlig har lov til og hvordan kroppsvisitasjon bør gjennomføres. En del av barna har vært utsatt for krenkelser eller overgrep tidligere, og kroppsvisitasjon kan for dem være ekstra belastende. Det andre handler i større grad om hvordan de ansatte beskriver og dokumenterer hendelsene, og at barna mener det som beskrives ikke er riktig. Statsforvalteren har også erfart at viktig informasjon ikke alltid beskrives i tvangsprotokollene.

Barnas erfaringer viser til behovet for å gi tilstrekkelig og tilpasset informasjon slik at de forstår og vet hva som skal foregå. Barna må vite hvorfor tvangsbruken har vært vurdert som nødvendig, og det må evalueres hva som kan gjøres for å forhindre gjentakende bruk av tvang eller inngrep, og barna skal få informasjon om og bistand til å klage på tvangsbruken.

Forholdet mellom tvangsprotokoller og klager

Flere statsforvaltere har beskrevet at det har vært en økning av henvendelser og klager i 2023, og det har vært en jevn økning fra 2021. Den totale økningen i antall klager kan i noen grad sees i sammenheng med innføringen av Barnas klageportal, som skal gjøre det lettere for barn og unge å klage. Til tross for dette kan økningen i klager også være et resultat av økningen i antall tvangsprotokoller, ettersom flere protokoller kan gi flere klager. Forholdet mellom antall tvangsprotokoller og antall klager har vært stabilt i 2022 og i 2023. Det klages på cirka fem prosent av alle protokollene. I oppsummeringen fra institusjonstilsynet i 2020 og 2021 utgjorde andelen klager åtte prosent av antall tvangsprotokoller. Endringen fra 2020 til 2023 er at økningen i antall tvangsprotokoller har vært betydelig, samtidig som forholdet mellom antall klager og antall tvangsprotokoller fortsatt er lav.

Flesteparten av klagene handlet om tvang i akutte faresituasjoner og innskrenkninger i bevegelsesfrihet. Medholdsprosenten har gått ned i 2023. Statsforvalterne begrunner og forklarer dette med at tvangen, inngrepene og innskrenkningene i stor grad har vært nødvendig for å ivareta, verne og beskytte barna.

Vurdering

Helsetilsynet er bekymret for økningen i tvang og inngrep mot barn i institusjon. Vi mener det er nødvendig å se på sammenhengen mellom denne økningen og de øvrige utfordringsområdene som vi beskriver i kapittel 4.8.1. Vi ser at vurderingene for denne økningen ofte blir begrunnet med at det handler om at barna har større og mer komplekse utfordringer, og/eller at det handler om bemanning og kompetanse.

Vern og beskyttelse av barn som bor på institusjon er en del av institusjonens plikt til å gi forsvarlig omsorg. Selv om det vurderes at mange barn som bor på institusjon har større og mer komplekse utfordringer, er de fortsatt barn, og de er barn som i mange tilfeller har strev på flere områder. Etter vår forståelse har disse barna ekstra behov for omsorgsfulle og kompetente voksne som systematisk forebygger bruk av tvang og inngrep.  

Helsetilsynet er i gang med å kvalitetsutvikle tilsyn med barnevernsinstitusjoner. Det er igangsatt en pilotering for å undersøke om institusjonene gir barna vern og beskyttelse. Den nye tilsynsfaglige innretningen handler om at alle risikoområdene i temaet må vurderes for å kunne avgjøre om det foreligger lovbrudd. En viktig del av denne piloteringen handler om å kontrollere tvangsprotokoller opp mot alle lovens vilkår, inkludert barnets medvirkning. Denne piloteringen skal gjennomføres ut året 2024.

Bakgrunn

I oppsummeringsrapporten for institusjonstilsynet fra 2023, som handlet om årene 2020 og 2021, var ett av hovedfunnene at antall tvangsprotokoller på tvang i akutte faresituasjoner økte, men antall klager gikk ned. Samtidig var klager på tvang i akutte faresituasjoner den tvangstypen statsforvalter oftest ga medhold i. Dette kan indikere at institusjonen har benyttet ulovlig tvang. Helsetilsynet ønsket å se nærmere på hva som kjennetegner klager på tvang i akutte faresituasjoner som fikk medhold i 2022.  

I 2022 ble det sendt inn 1404 tvangsprotokoller på tvang i akutte faresituasjoner til statsforvalter. Av disse ble det klaget 124 ganger, og det ble gitt medhold i 38 av sakene. Det er cirka 30 prosent av klagene, og er en liten nedgang fra 2021 hvor medholdsandelen var på 34 prosent. Når det gis medhold, betyr det at statsforvalter vurderer at den måten institusjonen grep inn på enten var for inngripende, ikke gjennomført på lovlig måte eller at vilkårene for bruk av tvang for øvrig ikke var oppfylt. Statsforvalterne har oversendt 36 saker der de hadde gitt medhold i klager etter tidligere rettighetsforskriften § 14 om tvang i akutte faresituasjoner (nå barnevernsloven § 10-7). Disse sakene danner grunnlaget for en forståelse av hva statsforvalterne vektlegger og beskriver i sin klagebehandling.

Vi har sett på beskrivelsene i tvangsprotokollene, hva ungdommen/barnet har klaget på, og hvilke forhold statsforvalter har gitt medhold i. Når statsforvalter vurderer klagene og lovligheten av tvangsbruken, er det basert på informasjon fra tvangsprotokollen, barnets klage og samtale med de involverte barna. De innhenter også ytterligere informasjon fra institusjonen.

Samlet gir beskrivelsene i de 36 klagene grunnlaget for våre vurderinger, og vi vil her trekke frem noen fremtredende tendenser som vi blir særlig oppmerksomme på.

Beskrivelsene i tvangsprotokollene

I flere av protokollene er det i liten grad beskrevet hva som skjedde i forkant for bruken av tvang i akutte faresituasjoner. Beskrivelsene dekker de konkrete hendelsene rett forut, men det er i liten grad beskrevet hva som skjedde i forkant som var utløsende for barnas reaksjoner eller atferdsuttrykk. Det som er gjennomgående for flere beskrivelser er at barna mottar en beskjed eller informasjon og har en reaksjon, enten med å kaste ting, knuse glass, rope eller skrike. Noen kommer med utsagn om at de vil dø eller ta livet sitt, og andre dunker hodet i vegger og gulv. Det kommer ikke frem hvorfor barna har disse reaksjonene, eller at denne formen for frustrasjon eller uttrykk for følelser vurderes som ufarlig. Det er først når de ansatte kommer med reaksjoner at barna snur oppmerksomheten mot de ansatte. Situasjonen og uttrykkene rettes da i større grad mot de ansatte som spyttes på, bites, lugges, slås og sparkes. Dette utløser i stor grad vurderingen for hvorfor barna må holdes. Gjennomgående for protokollene er at i det øyeblikket de voksne tar tak i barnet blir det en form for motstand eller eskalering av situasjonen, som dermed gir grunnlag for å utøve fysisk makt. Det beskrives ofte ved bruk av metoden "fang en arm" eller "fang en kropp".  Det varierer om de ansatte blir stående å holde barnet eller om de legger barnet ned på gulvet. I flere av disse sakene blir også barnet holdt fast på rommet sitt, og for enkelte holdes barnet fast mens det ligger i sengen.

Hva klager barna på?

I hovedsak kan vi dele det barna klager på i tre hovedpunkter. For det første handler det om at barna mener beskrivelsene i tvangsprotokollene og hvorfor barna reagerte, er feil. For det andre handler det om at situasjonen kunne ha vært løst annerledes hvis de voksne hadde hørt på eller snakket med barnet. For det tredje handler det om at måten barnet ble holdt på var for hard og at det gjorde vondt.

Klagene som barna har formulert selv er ofte kortfattede og preget av enstavelsesord eller korte forklaringer. Eksempler kan være at barna skriver: «er uenig i det som står», eller «jeg ble holdt for hardt», eller «de hørte ikke på meg». Der hvor det fremgår at voksne har hjulpet til med å formulere klagen, er klagene lengre, mer detaljerte og utfyllende. Flere av barna klager ikke på at de ble holdt, men at de voksne ikke gjorde noe annerledes i forkant og at oppfattelsen av hva som skjedde i situasjonen var forskjellig fra det de voksne beskriver.

Hvordan vekter og vurderer statsforvalterne hendelsene?

Statsforvalterne vurderer klagene ut fra følgende vilkår:

• manglende systematisk forebygging og at det ikke var gjort nok for å forebygge
• at tvangen var mer inngripende enn nødvendig
• at tvangen ikke ble utført på en forsvarlig måte
• at tvangen ikke var uomgjengelig (strengt) nødvendig, inkludert at det ikke var en konkret og reell fare og at det ikke var forsøkt andre fremgangsmåter eller alternativer

Statsforvalterne gir først en redegjørelse for hvordan de tolker klagen, og så vurderer de situasjonen basert på den informasjonen de har hentet inn. I enkelte klagebehandlinger kommer det også frem at statsforvalter har vurdert andre forhold i tvangsprotokollen enn det barnet har klaget på. I de tilfellene fremstår og beskrives det som nødvendig å også vurdere andre forhold enn kun det som fremkom i klagen for å kunne gjøre en helhetlig vurdering av klagen.

Vurdering

Gjennomgangen av dette materialet viser at klagebehandlingen innebærer mer enn bare å vurdere dokumentasjon. Det gjøres en vurdering av hendelsen og hva som skjedde som medførte bruk av tvang, hvordan tvangen ble utført og hvordan dette er formulert i tvangsprotokollene, og hvilken informasjon statsforvalter velger ut.

Noe som går igjen i flere av sakene er beskrivelser av at situasjonen eskalerte fort, uten at det fremkommer hva som eskalerte eller den ansattes rolle eller påvirkning på situasjonen. Helsetilsynet er bekymret for institusjonenes arbeid med å forebygge akutte faresituasjoner. Sett i sammenheng med den store økning i antall tvangsprotokoller ser vi behov for å gå nærmere inn i tematikken. Vi ønsker å gjennomgå flere klagesaker om dette temaet, uavhengig av utfall.

Det som også fanget vår oppmerksomhet i gjennomgangen av tvangsprotokollene og klagebehandlingen, var begrepsbruk og ordlyden som ble brukt for å beskrive barnas fremtoning. Disse beskrivelsene fremstår etter vår vurdering som en måte å forklare hvorfor det var nødvendig å utøve tvang. Noen av begrepene som vi har sett er «ungdommen ble svart i blikket», eller «var uregulert og utenfor toleransevinduet». I klagene til barna er disse beskrivelsene ikke direkte påpekt, men barna oppgir at de ikke kjenner seg igjen i beskrivelsene. Dette er temaer barna har vært opptatt av i samtaler statsforvalterne. Vi mener det er viktig at statsforvalter fremover følger med på hvordan institusjonene beskriver barnas fremtoning. I tillegg mener vi det i mindre grad kommer tydelig frem, i de tvangsprotokollene vi har lest, hva som var foranledningen til hendelsen. Dette kan gjøre det utfordrende for statsforvalter å vurdere hvorvidt vilkårene for tvangsbruken er oppfylt, særlig sett hen til institusjonens systematiske forebygging, kartlegging av triggere og samarbeid med barna.   

Det er viktig for statsforvalter å følge med på hvor tvangsbruken ble utført. I flere av klagesakene ble tvangen utført på rommet eller i sengen til barna. Bruk av tvang her vil kunne oppleves som ekstra inngripende og traumatiserende.  

Vi stiller spørsmål ved hvilken grad handlingsrommet til å løse situasjoner blir benyttet i tilstrekkelig grad. Det fremstår etter vår vurdering tidvis som det er liten grad av refleksjon fra institusjonens side for hvordan situasjonen kunne ha vært løst på en annen måte. Vi mener det er viktig at beskrivelsene av hva som kunne ha forhindret tvangsbruken kommer mer tydelig frem i protokollene. Slik vi ser det, handler det om å beskrive ulike alternative tilnærminger og forståelser av hva som kunne ha vært gjort i forkant.

Barn på barnevernsinstitusjon er i en særlig sårbar posisjon. De lever i en omsorgssituasjon hvor deres behov for omsorg, trygghet og beskyttelse ivaretas av det offentlige. Overgrep og annen grenseoverskridende atferd overfor barn på institusjon er ikke et tema som viser seg i stort omfang. Men sakenes alvorlighet, og det at halvparten av embetene trakk frem saker om grenseoverskridende atferd mot barn på barnevernsinstitusjon i intervjuene våren 2023, gjør at vi vurderer det som viktig å løfte frem temaet. Vi har gjennomgått tre tilsynssaker fra 2022 med grenseoverskridende atferd mot barn på barnevernsinstitusjon som tema, og som ble sendt til oss i etterkant av intervjuene. Dette er få saker, og med et sensitivt innhold. Vi omtaler derfor selve innholdet i sakene med forsiktighet.

Det som ligger til beskrivelsen grenseoverskridende atferd, varierer. Det beskrives seksualisert tilnærming fra ansatte, og det vi vurderer som seksuelle overgrep. Videre gjelder dette situasjoner der ansatte har innledet et seksuelt forhold til ungdom som har hatt tilknytning til barnevernstiltak. Det vi finner som en fellesnevner er at informasjonen om hendelsene har nådd statsforvalterne gjennom tilsyn ved institusjonen etter samtale med barnet, eller ved eget varsel fra barnet selv eller ansatte. Det er kun i en av sakene at institusjonen selv har varslet statsforvalteren. I flere av sakene er politiet involvert.  

Når statsforvalteren har fått informasjon om hendelsen, ser vi eksempler på at sakene behandles som en ordinær tilsynssak, hvor statsforvalter undersøker bredt, konkluderer tydelig og følger opp både på individ- og systemnivå. Men vi ser også saker som oversendes virksomheten for videre oppfølging. I ett av embetene har de utarbeidet en egen rutine for håndtering av saker om alvorlig hendelse, noe de beskriver har vært svært nyttig.

Det som oftest er tema for statsforvalteren, er hvordan institusjonen har fulgt opp barnet det gjelder og de andre barna ved institusjonen. Videre ser de på hvilke rutiner institusjonen har for å forebygge at lignende hendelser skjer igjen. Institusjonene legger i sin egenrapportering vekt på at de har rutine for samhandling mellom ansatte og barn. Innholdet i rutinen tar utgangspunkt i barnets atferd og hvordan den ansatte skal tilpasse seg denne. Ansatte i møte med sårbare unge med et tidvis sterkt uttrykk og kanskje med mye «en til en»-arbeid innebærer behov for ekstra fokus på gode rutiner for forebygging og håndtering av hendelser som kan oppstå.

Vi har sett saker der det konkluderes med at institusjonen ikke har iverksatt systematiske styringstiltak som forebygger og forhindrer at hendelser skjer, eller at ledelsen ikke har sørget for at rutiner er kjent og følges, eller at ansatte ikke får tilstrekkelig opplæring. Enkelte har også konkludert med lovbrudd fordi ivaretakelse av beboer etter hendelsen ikke har vært forsvarlig. Dette er alvorlig, og vi mener det er behov for å rette oppmerksomhet mot grenseoverskridende atferd mot barn på barnevernsinstitusjon. Vi må ha god kunnskap om omfanget av og innholdet i sakene, og erfaringer fra sakene må deles med mål om god praksis for forebygging. For å lykkes i dette må det være en god informasjonsflyt mellom virksomhetene og statsforvalterne på systemnivå og i enkeltsaker.