1. Sammendrag

Vi har sett på hvordan den akuttmedisinske kjeden er tilrettelagt og styrt for pasienter med tidskritiske tilstander som har behov for transport med ambulansefly fra Svalbard og til fastlandet for helsehjelp. Dette med utgangspunkt i en hendelse hvor det tok åtte timer fra det først ble anmodet om transport og til luftambulansetransport var på plass.

Tilsynssaken er avgrenset til å gjelde forholdene fra pasienten tok kontakt med Longyearbyen sykehus ca. klokken 15 og til ambulanseflyet landet på Svalbard ca. klokken 24. Pasienten døde på sykehuset i Longyearbyen, før transporten ble gjennomført. Vi har kommet til at pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved sykehuset lokalt, men at manglende kapasitet og forsinkelser i gjennomføringen av ambulanseflytransporten medførte at pasienten ikke fikk livsnødvendig behandling i tide. Ut fra pasientens behov og forventningene til tjenesten var helsehjelpen, samlet sett, ikke forsvarlig.

Vi har sett på styringen og tilretteleggingen av helsetjenestene til pasienter med tidskritiske tilstander og behov for ambulansefly fra Svalbard. Vi mener at én årsak til svikten i helsetjenesten i denne hendelsen er at det forelå mangler ved tilretteleggingen og styringen av luftambulansetjenesten, men vi vurderer at det er svikt i tilretteleggingen og styringen på flere nivå i helsetjenesten, fra det lokale sykehuset og opp til de regionale helseforetakene.

Ambulanseflyoppdrag avhenger av flere aktører med ulike oppgaver og ansvar. Det er en særlig risiko forbundet med overgangen mellom de ulike aktørenes ansvarsområder og det er risiko for at tjenesten blir fragmentert ved at ingen av aktørene har oversikten over helheten i pasientforløpet. Sett opp mot de særlige utfordringene som foreligger for pasienter på Svalbard med tidskritiske tilstander, mangler det nødvendige risikoreduserende tiltak. Blant annet mangler en helhetlig beskrivelse av som kan forventes av spesialisthelsetjenestene på Svalbard, det foreligger bare i liten grad egne fagprosedyrer som er tilpasset pasienter med tidskritiske tilstander på Svalbard og det mangler operative systemer for telemedisin og digitale verktøy for bistand.

Ordningen med «beredskapssykehus» på Svalbard forutsetter god samhandling mellom involverte aktører for å ivareta pasientsikkerheten, men ansvars- og oppgavefordeling for involverte aktører er dårlig definert. Gjennomgangen har avdekket at det er lite rutiner for samhandling og samtrening mellom aktørene i transport og behandlingskjeden. Det er heller ikke i tilstrekkelig grad lagt til rette for gode systemer for beslutningsstøtte i ulike avgjørende prosesser ved koordinering av ambulansefly, som eksempelvis i det konkrete tilfellet ved samtidighetskonflikt og knappe ressurser.

Flere av funnene i saken, er sammenfallende med funn og påpekninger i Statens helsetilsyns rapport av 14. juni 2021 etter tilsyn med luftambulansetjenestene i Nord-Norge. Dette underbygger alvoret i saken, og peker i retning av at det fortsatt er en pågående risiko i ambulanseflytjenesten og behov for forbedring på ulike nivå i tjenesten.