7. Statens helsetilsyns vurderinger

Statens helsetilsyn har kommet til at, når det var bestemt at pasienten hadde en tidskritisk tilstand som trengte behandling på fastlandet, fikk xxx ikke forsvarlig helsehjelp når xxx måtte vente åtte timer på ambulanseflytransport.

Gjennomgangen i saken har vist at årsaken til dette var flere samvirkende forhold knyttet til selve organiseringen og styringen av hele ambulanseflykjeden.

De regionale helseforetakene, i samarbeid med UNN HF og LAT HF har ikke sikret forsvarlig helsehjelp for pasienter på Svalbard med tidskritiske tilstander og behov for rask transport med ambulansefly for spesialisthelsetjenester. Det er avdekket mangler på ulike nivå i tjenesten, knyttet til hvordan virksomhetenes aktiviteter for pasientgruppen planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres. Samlet opererer tjenesten med for stor risiko for svikt og tjenesten er ikke organisert med fokus på å minimalisere den samlede responstiden for tidskritiske ambulanseflyoppdrag. Ved dette oppfylles ikke kravet til at den enkelte pasient skal gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Tjenestene er derved heller ikke tilrettelagt slik at helsepersonellet ved de involverte avdelingene i helseforetakene blir i stand til å utføre sitt arbeid i samsvar med kravet til faglig forsvarlighet.

Det skal tilrettelegges for spesialisthelsetjenester og akuttmedisinsk beredskap på Svalbard, i den utstrekning dette er nødvendig og hensiktsmessig ut fra de stedlige forholdene. Luftambulanse inngår som en del av spesialisthelsetjenesten. Den fastboende befolkningen på Svalbard er liten, og det er ikke realistisk å opprettholde en fullverdig spesialisthelsetjeneste i Longyearbyen. Beredskap og forsvarlig helsehjelp for pasienter som trenger akutt behandling i spesialisthelsetjenesten må dermed ivaretas på andre måter.

For akutte tilstander må alle ledd i den akuttmedisinske kjeden samhandle slik at pasientene unngår unødvendige forsinkelser. Ambulanseflytjenesten må som vesentlig innsatsfaktor i akuttkjeden tilstrebe rask og koordinert transport av pasientene ut fra tilstand, logistiske forhold, funksjonsfordeling og kompetanse til forsvarlig behandlingssted innenfor kravene til forsvarlighet og flysikkerhet.

Tjenestene må organiseres med utstyr og kompetent personell som samhandler, kommuniserer, varsler, trener og gjennomfører forsvarlig undersøkelse, behandling og transport til forsvarlig behandlingssted i samsvar med felles mål. Dette krever koordinert og tilrettelagt samarbeid mellom aktørene, med systematisk oppfølging av den samlede prehospitale tjenesten for å ivareta forsvarlig transport og tidlig diagnostikk og behandling ved behov for akutt hjelp.

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a pålegges enhver som yter helsetjenester til å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Det er de enkelte helseforetak som må sørge for tilstrekkelig informasjon til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Krav om forsvarlig styring og ledelse gjelder på alle ledelsesnivå i virksomheten, og innebærer at planlegging og organisering av helsetjenester må innrettes slik at myndighetskravene etterleves. Det vil si at lovens forsvarlighetskrav kan være brutt, for eksempel på grunn av manglende rutiner eller uforsvarlige rutiner, selv om enkelthelsepersonell ikke kan bebreides.

Det er sentralt for et godt styringssystem at det ikke skal være tvil om hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt i en virksomhet. Til plikten ligger blant annet å sørge for at medarbeiderne har nødvendig kunnskap og kompetanse i det aktuelle fagfeltet. Videre å utvikle og iverksette nødvendige prosedyrer og sørge for at medarbeiderne medvirker til at kunnskap og erfaring utnyttes, herunder kontrollere at tiltak gjennomføres. Virksomhetens ledelse må sørge for at planverket er implementert og i bruk.  Ambulanseflytjenesten er en kompleks tjeneste, der flere ulike aktører inngår. For pasienter som trenger transport med ambulansefly, er resultatet avhengig av at aktørene i den akuttmedisinske kjeden samhandler på en god måte. For de involverte aktørene i kjeden er det blant annet vesentlig med gode systemer og rutiner for å kunne prioritere riktig og å identifisere områder med risiko for å unngå forsinkelser i tjenesteytingen.

Krav til forsvarlig virksomhet innebærer at nødvendige risikovurderinger er gjennomført, og at risiko for alvorlig svikt er identifisert. Videre at det er iverksatt tiltak for å redusere risiko for uønskede alvorlige hendelser og alvorlige konsekvenser for pasientene. Statens helsetilsyn vil bemerke at forsinkelser i de ulike ledd av ambulanseflykjeden utgjør en særlig risiko for pasientsikkerheten i ambulanseflyoppdrag knyttet til tidskritiske tilstander, og da igjen spesielt knyttet til transporter til Svalbard, der det er få alternativer for annen transport og tilgengelige spesialisthelsetjenester er svært begrenset. Det fremkommer imidlertid ikke opplysninger om at involverte virksomheter har nødvendig oversikt over særlige risikoområder ved behov for transport til/fra Svalbard. Virksomheten har ikke i tilstrekkelig grad planlagt for hvordan tidsbruk kan minimeres og ambulanseflytjenesten er ikke organisert slik at responstiden er minimalisert.

Vi har kommet til at aktørene involvert i ambulanseflyoppdrag manglet nødvendig informasjon om innholdet i oppdragene, og at dette har medvirket til en økt risiko for svikt ved tilretteleggingen og styringen av ambulanseflytjenesten. Vår vurdering på dette punkt, følger opp lignende funn og påpekninger i rapporten fra april 2021 hvor vi så på om befolkningen i Nord-Norge fikk forsvarlige ambulanseflytjenester.

Manglende dokumentasjon av sentrale vurderinger og beslutninger knyttet til gjennomføring av ambulanseflyoppdrag, er et annet av forhold som ble kritisert i rapporten fra 2021. Vår gjennomgang av den alvorlige hendelsen viser fortsatt mangler ved dokumenteringen for eksempel ved vurderinger og begrunnelse for prioriteringer og årsaker til at oppdrag ikke kan gjennomføres. Denne saken underbygger oppfatningen av at det fortsatt er nødvendig med forbedringsarbeid for å bedre kvaliteten og pasientsikkerheten i ambulanseflytjenesten.

LYR SH er et primærhelsesenter med utvidede akuttfunksjoner for å ivareta behovet til pasienter som trenger akutt innleggelse i spesialisthelsetjenesten. Det kan ikke forventes at et helsesenter med begrensede ressurser og personell skal kunne ivareta alle akuttsituasjoner, og det må forventes at det kan oppstå situasjoner hvor det akutte hjelpebehov ikke kan dekkes av tilgjengelige ressurser. Samlet stiller organiseringen av spesialisthelsetjenesten på Svalbard særlige krav til beredskap og tiltak som kan redusere denne risikoen.

I vår gjennomgang av saken har vi vurdert noen risikoreduserende tiltak:

1. LYR SH må få tydelig formulerte forventninger til tjenesten og hvilke behov for diagnostikk og behandling som skal ivaretas ved akutt behov for spesialisthelsetjeneste.
2. LYR SH må ha gode rutiner/planverk for ulike akutte situasjoner hvor det kan være behov for samarbeid med UNN HF/LAT HF. Slike rutiner må implementeres ved systematisk opplæring og trening av helsepersonell lokalt ved LYR SH og i samarbeid med UNN HF
3. Tilrettelegging for faglig veiledning og beslutningsstøtte for lokalt helsepersonell med system for telemedisin med enkel tilgang til journaldata, laboratoriedata, måledata fra monitor og videooverføring fra behandlingsrom.
4. Etablere planer og beredskap for raskt å kunne fly opp personell og utstyr for å bistå lokalt helsepersonell ved hendelser der det er behov for det.
5. Tilgang på rask pasienttransport til fastlandet
6. Etablere og vedlikeholde beredskapslager for utstyr og medisiner for større hendelser med flere skadde/syke.

De ulike aktørenes ansvar for tjenesten er både et selvstendig ansvar for den enkelte virksomhet, og et ansvar i samhandling med øvrige aktører. For oversiktens skyld vil vi nedenfor gi vår vurdering av de enkelte aktørenes ansvar og peke på de særlige forhold som er avgjørende for vår konklusjon i saken. Ansvaret er imidlertid for en stor del overlappende, og det er vesentlig for god måloppnåelse i tjenesten at de ulike aktørene har særlig oppmerksomhet knyttet til grenseflatene for samarbeid. For pasientene er det den samlede tjenesteytingen, fra behovet for transport oppstår og til pasienten er transportert for behandling i spesialisthelsetjenesten, som avgjør om helsehjelpen blir forsvarlig.

De regionale helseforetakene har sammen et felles ansvar for at luftambulansetjenesten forvaltes som en nasjonal tjeneste og at ambulansetjenestene i nødvendig grad er samordnet nasjonalt. For å kunne sørge for et tilrettelagt, koordinert og forsvarlig tjenestetilbud, må de regionale helseforetakene på eget initiativ sørge for at de har tilstrekkelig oversikt og kunnskap om behovet for helsetjenester til pasienter på Svalbard. Tjenestene må organiseres med utstyr og kompetent personell som samhandler, kommuniserer, varsler, trener og gjennomfører forsvarlig undersøkelse, behandling og transport til forsvarlig behandlingssted i samsvar med felles mål.

De regionale helseforetakene må sikre seg kunnskap og følge med på om pasientene med behov for øyeblikkelig hjelp får tidlig diagnostikk og behandling, og rask transport til forsvarlig behandlingsted i samsvar kravene til forsvarlighet. De regionale helseforetakene må følge med på årsaker og forhold om hvorfor dette eventuelt ikke skjer (som for eksempel dårlig vær, mangel på fly og samtidighetskonflikter).

Vi vurderer at det er mangler ved den overordnede styringen av luftambulansetjenestene til Svalbard, og har kommet til at de regionale helseforetakene ikke har sørget for at pasienter på Svalbard som trenger rask behandling i spesialisthelsetjenesten er sikret forsvarlig ambulanseflytjeneste. Det foreligger etter dette brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. samme lov § 3-1, Svalbardloven § 1, forskrift om anvendelse av helselover og forskrifter for Svalbard og Jan Mayen § 3, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9. 

Tilsynet viser at Helse Nord RHF mangler tilstrekkelig kunnskap om og relevante data for forsvarlig tilrettelegging av ambulanseflytjenester til Svalbard. De mangler derved nødvendig styringsdata som grunnlag for å kunne planlegge, evaluere og korrigere spesialisthelsetjenestene som ytes til pasienter på Svalbard. Vesentlig for vår vurdering er at det ikke foreligger en helhetlig analyse som viser om de tjenester pasientene får, er riktig dimensjonert i forhold til risiko for sykdom og alvorlige hendelser hvor det vil være behov for ambulansefly. Det er mangler ved samhandlingen og informasjonsutvekslingen mellom de involverte aktørene angående forhold som er relevant for tjenesten. Helse Nord RHF sin ROS-analyse fra 2019 nevner Svalbard i flere sammenhenger, men tar i liten grad for seg Svalbards særlige behov. Analysen omfatter ikke en konkret analyse eller tiltak for hva som skal til for å sikre beboere og besøkende på Svalbard forsvarlig helsehjelp ved akutt sykdom og ulykker. Dette burde inngå som en del av ROS-analysen.

Ved behov for korrigerende tiltak, må de regionale helseforetakene følge opp at tiltak gjennomføres og får tilsiktet effekt. Dette vil blant annet gjelde vurdering og oppfølging av om EU-jeten gir gevinst med tanke på ambulanseflytransport fra Svalbard. 

Helse Nord RHF har sørge-for-ansvaret for spesialisthelsetjenester på Svalbard, og med dette et overordnet ansvar for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Som overordnet ansvarlig, er det Helse Nord RHF som skal påse at det gjennomføres systematisk styring av underliggende virksomheter. Ansvaret for å sørge for spesialisthelsetjenester gjelder ikke bare den til enhver tid gjeldende situasjon, men RHF skal i samarbeid med helseforetak og lokale myndigheter planlegge og utvikle tilbudet på lang sikt (17). For å kunne gjøre en vurdering av behov og risiko for pasienten på Svalbard, er det blant annet nødvendig med oversikt over omfanget av fastboende og tilreisende, og deres sykdoms- og skadepanorama.

Vi har kommet til at Helse Nord RHF ikke har ivaretatt sitt selvstendige ansvar for at pasienter på Svalbard med tidskritiske tilstander som har behov for spesialisthelsetjeneste på fastlandet, får forsvarlig helsehjelp. Helse Nord RHF manglet informasjon om innholdet i tjenesten av betydning for sitt selvstendige ansvar for innholdet i og omfanget av tjenesten. Det foreligger etter dette brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. samme lov § 3-1, Svalbardloven § 1, forskrift om anvendelse av helselover og forskrifter for Svalbard og Jan Mayen § 3, helsepersonelloven § 16 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6- 9.   

Gjennomgangen av saken har avdekket at Helse Nord RHF i begrenset grad selv har vurdert tilretteleggingen, herunder etterspurt informasjon knyttet til relevante risikoreduserende faktorer for spesialisthelsetjenesten på Svalbard. Det gir risiko for svikt ved at vesentlig informasjon ikke kommer til kunnskap for det nivå i tjenesten som har avgjørende myndighet for tilretteleggingen og organiseringen. Som pekt på ovenfor, vurderer vi ROS analysen fra Helse Nord RHF fra 2019 som mangelfull med tanke på de særegne forholdene ved spesialisthelsetjenestene på Svalbard. Det er ikke gjort nyere analyser som i større utstrekning tar opp og behandler informasjon relevant for tjenesteytingen på Svalbard. Det er ikke godtgjort at relevant informasjon fra samhandlende aktører på Svalbard benyttes i planleggingen og korrigering av tjenesten.

Det foreligger informasjon om at Helse Nord RHF har fått informasjon om at personell og ledelse involvert i helsetjenesten på Svalbard ikke har tilstrekkelig oversikt over oppgave- og ansvarsfordeling. Det foreligger ved dette mangelfull tilrettelegging og styring. Vi viser til at det fra UNN HF sin side blant annet er etterspurt beskrivelse av forventninger eller krav til hvilket beredskapsnivå UNN HF skal ivareta på Svalbard. Dette er ikke fulgt opp fra Helse Nord RHF. Det er ikke beskrevet hva som forventes av helsepersonell ved LYR SH, og dels fremstår det som misvisende og egnet til å skape feil forventninger at det kalles et sykehus ut fra gjeldende forhold.

Gode systemer for beslutningsstøtte og veiledning for lokalt helsepersonell ved en telemedisinsk løsning, kunne være en relevant risikoreduserende faktor for helsetjenesten på Svalbard. Helse Nord RHF har blant annet trukket dette frem i ROS analysen fra 2019. Informasjon i saken viser imidlertid at det ikke var på plass slike systemer som forutsatt av Helse Nord RHF på tidspunktet for hendelsen.  

Ved involvering av helsepersonell på fastlandet vil gode systemer for trygg deling av informasjon mellom samhandlende aktører også være en forutsetning for forsvarlig pasientbehandling.  Det er avdekket at nødmeldetjenesten på Svalbard ble ivaretatt av sykepleiere ved LYR SH og ikke gjennom AMK Tromsø, slik som for øvrig spesialisthelsetjeneste i regionen. Dette var ukjent for Helse Nord RHF, noe som indikerer at det i for liten grad har vært etterspurt og vurdert informasjon om tilretteleggingen av tjenesten. I etterkant av den alvorlige hendelsen har det skjedd endringer i organiseringen, slik at nødmeldetjenesten nå ivaretas av AMK Tromsø.

UNN HF manglet selvstendig kunnskap og relevante data relevant for sitt ansvar for spesialisthelsetjenestene som ytes til pasienter på Svalbard. Vi vektlegger særlig følgende forhold:

• Det foreligger ikke beskrivelse av forventninger eller krav til hvilket beredskapsnivå UNN HF skal ivareta på Svalbard. Dette gjelder ikke bare masseskadesituasjoner, men også hvilken rett på helsehjelp enkeltpersoner har ved akutt tidskritisk sykdom xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. Det er derfor ikke mulig å vurdere om tjenesten svarer til forventingene eller ikke.
• Det er ikke fremlagt noen gyldig ROS-analyse fra UNN HF som beskriver og estimerer et akuttmedisinsk behov som kunne danne grunnlag for å definere forventninger til helsetjenestene og et beredskapsnivå.
• Det mangler en selvstendig vurdering av oppgaver og mål ut fra foreliggende organisering av helsetjenesten på Svalbard og egne erfaringer fra tjenesten. Det er ikke kartlagt områder med risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav. Blant annet har det ved gjennomgangen av saken fremkommet at en ved LYR SH for en stor del benytter seg av det samme prosedyreverket som ved UNN HF, uten at det er gjort nødvendige tilpasninger med tanke på hva som er hensiktsmessig eller mulig ut fra de stedlige forholdene.

Ambulanseflytjeneste som effektivt kan løse aktuelle behov på en forsvarlig måte, ligger utenfor ansvarsområdet til UNN HF. UNN har imidlertid ansvar for en forsvarlig, gjennomgående prehospital behandlingslinje og må tydelig definere hvilke transportbehov som må dekkes for å sikre forsvarlig helsehjelp. Selv om UNN HF har spurt Helse Nord om hvilke forventninger og krav til beredskapsnivå de skal ivareta på Svalbard, fritar det dem ikke fra å gjøre en systematisk risikoanalyse med kartlegging av behov for tiltak og beredskap.

Tilsynet har vist at det mangler systematisk vurdering av kompetanse og opplæringsbehov hos de ansatte ved LYR SH, og at det ikke er etablert systematisk opplæring og utsjekk ved nyansettelse, for eksempel krav om opplæring i bruk av NIMN. Det er i begrenset grad lagt fram rutiner for akuttsituasjoner og samarbeid med UNN i slike situasjoner, og ved tilsynet kom det fram manglende kunnskap om rutiner og tekniske løsninger. Det er gjennomført mindre øvelser/samtrening med anestesilege og redningsmann på helikopteret og deltagelse i en nasjonal beredskapsøvelse, men ut over dette har det ikke vært øvelser/trening med aktuelle samarbeidspartnere. Helse Nord RHF har i sin overordnede styring omtalt regelmessige øvelser sammen med andre aktører utenfor sykehuset som et eksisterende risikoreduserende tiltak. Det påhviler UNN HF et selvstendig ansvar for å følge opp dette i tjenesten.

Gode systemer for beslutningsstøtte for lokalt helsepersonell, og da tilgang på system for telemedisin, kunne være en relevant risikoreduserende faktor for helsetjenesten på Svalbard. Det vektlegges at det til tross for at det fra UNN HF sin side var kjent at det jevnlig ville oppstå behov for faglig veiledning og beslutningsstøtte, ikke forelå nødvendige systemer for dette. Videoprosjektet VAKe ble etablert som et risikoreduserende tiltak for behandling av pasienter med akutt behov for spesialisthelsetjeneste ut over det som kan forventes ved lokale helsesenter og små sykehus. LYR SH ble inkludert for 17 år siden, men da Helse Nord RHF avsluttet prosjektet og overlot ansvaret for løsningen til UNN HF, ble ansvaret ikke fulgt opp og systemet er nå nedlagt. Det er ikke framlagt noen vurdering av risiko ved å ta bort en slik støtte. Tilsynet har videre avdekket at en fra LYR SH sin side ikke var kjent med at prosjektet var nedlagt, og at de ifølge intern prosedyre fortsatt skulle teste utstyret i bruk opp mot UNN HF. Det ble imidlertid erkjent både fra LYR SH og ansatte og ledelse ved UNN HF at utstyret i det daglige ikke var i bruk i kontakt med UNN HF. I samtaler ved det stedlige tilsynet kom det for øvrig også frem at ansatte ikke var kjent med at det finnes interne føringer ved LYR SH for i hvilke situasjoner sykehuset kan be om bistand fra anestesilegen på redningshelikopteret.

I samtalene med involvert personell ble det også pekt på, som en risiko for svikt i pasienthåndteringen, at personell ved LYR SH regelmessig ble involvert i praktiske spørsmål som kan ta fokus bort fra pasientbehandlingen. Et eksempel er at en fra AMK etterspør passnummer for pasienten ved innmelding av ambulanseflyoppdrag fra Svalbard til Tromsø.  Passnummer er noe politiet har pålagt luftambulansetjenesten/AMK å ha på plass siden Svalbard er utenfor Schengen-område. Selv om en kan ha forståelse for behovet for passnummer, ble det pekt på at det er krevende at personell som er opptatt med pasientbehandling må ordne med denne type praktisk informasjon. Dette skyldes begrenset bemanning ved LYR SH. Som et annet eksempel kan det vises til lydlogg fra kontakt mellom personell ved LYR SH og AMK. Her fremgår at personell ved LYR SH som var opptatt med pasientbehandlingen blant annet ble kontaktet med spørsmål om bruk av redningshelikopter og om tilgjengelig utstyr relevant for oppdraget. Det har også kommet frem at det ikke er tilstrekkelig avklart mellom LYR SH og AMK Tromsø hvem i kjeden som har ansvaret for å ha nødvendig oversikt over tilgjengelig utstyr og ressurser. 

I den aktuelle hendelsen kontaktet personell ved LYR SH kolleger ved UNN HF for veiledning og støtte ved bruk av privat mobiltelefon. Statens helsetilsyn legger til grunn at bruk av helsepersonellets privattelefon og utradisjonelle tiltak må kunne brukes i kritiske situasjoner, men vektlegger at ved LYR SH var dette en allment akseptert metode ved konferering om pasienter, da det ikke var kunnskap om annen teknisk mulighet. Det forelå imidlertid ikke skriftlige prosedyrer eller rutiner som kunne avklare i hvilke tilfeller en slik praksis kunne benyttes, eller på hvilken måte dette skulle gjennomføres. En slik manglende styring fra UNN HF sin side kan føre til en tilfeldig praksis og brudd på taushetspliktbestemmelsene, jf. helsepersonelloven § 21.

Statens helsetilsyn har kommet til at LAT HF ikke har sikret forsvarlig ambulanseflytjeneste for pasienter på Svalbard som trenger rask behandling i spesialisthelsetjenesten. Tjenestene er heller ikke tilrettelagt slik at personell i virksomheten som utfører helsetjenester blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Tilsynet har vist at det er flere mangler ved LAT HF sin planlegging av hvordan risiko for svikt kan minimeres, mangelfull organisering og tilrettelegging for forsvarlig samhandling og at involvert personell ikke har tilstrekkelig oversikt over ansvars- og oppgavefordeling. Det foreligger etter dette brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. samme lov § 3-1, Svalbardloven § 1, forskrift om anvendelse av helselover og forskrifter for Svalbard og Jan Mayen § 3, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

LAT HF sin oppgave, derunder FKS, er å bidra til raskest mulig transport i de tilfellene der pasienter trenger ambulanseflytransport for å kunne motta nødvendig helsehjelp, og god flåtestyring for ivaretakelse både av akuttberedskapen og helseberedskapen generelt.

Vi har kommet til at LAT HF ikke har ivaretatt sin plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere ambulanseflytjenesten til Svalbard. Vi legger til grunn og vektlegger at LAT HF fortsatt mangler tilstrekkelig helhetlig kunnskap og relevante data om tjenesten, og derved mangler nødvendig grunnlag for å styre sin virksomhet, slik at det bidrar til forsvarlige spesialisthelsetjenester til pasienter på Svalbard. Gjennomgangen av saken har avdekket manglende klargjøring av mål, oppgaver, aktiviteter og organisering, herunder vurderinger av risiko og risikoområder. Vi vektlegger at det i liten grad godtgjort at en fra LAT HF sin side løpende har gjort nødvendige undersøkelser og vurderinger av gjennomføringen opp mot de særegne forholdene på Svalbard, herunder undersøkelse av om pasienter får ambulanseflytransport i tide. I gjeldende retningslinjer for bruk av luftambulanse er det ikke angitt noe særskilt knyttet til Svalbard, til tross for enighet om at det gjelder særlige utfordringer og risikofaktorer.

Tydelig avklaring av ansvar- og oppgavefordeling, samt gode systemer for beslutningsstøtte for personell i FKS ved samhandling med andre involverte aktører, kunne være et relevant risikoreduserende tiltak for ambulanseflyoppdrag. Tilsynssaken har imidlertid avdekket mangelfull tilrettelegging fra LAT HF på disse punktene, og vi vurderer at dette bidrar til økt risiko for svikt ved behov for akutt spesialisthelsetjeneste og ambulanseflytransport fra Svalbard. I forbindelse med våre undersøkelser har det kommet frem at virksomheten ikke har tilstrekkelig oversikt over:

• hvor lang tid det tar å tømme fly i forbindelse med Svalbard-config
• at ansatte i FKS ikke kunne be avtroppende besetning på ambulansefly klargjøre for et oppdrag, og at det er uklart hvem som har ansvar for dette.

Det må forutsettes at LAT HF sikrer gode systemer både for å få nødvendig informasjon om behov og utførelse av tjenestene og for å bringe videre slik informasjon til det nivå som eventuelt kan iverksette nødvendige endringer ved behov. Det er gjort endringer med tanke på registrering av ulike punkt i tjenesteytingen, for å få bedre oversikt over forbedringsområder og gevinst for pasientsikkerheten. Dette har blant annet resultert i den oversikten over gjennomførte ambulanseflyoppdrag fra Svalbard som er fremlagt fra FKS. Vi er kjent med at det pågår et arbeid i tjenesten for å etablere bedre styringssystemer.

En kilde til informasjon om tjenestene som ytes og områder med risiko for svikt, kan også være avviksmeldinger. På spørsmål i forbindelse med det stedlige tilsynet opplyste ledelsen i LAT HF at den alvorlige hendelsen ikke vurderes som et definert «avvik», men som et medisinsk avvik. LAT HF avviksregistrerer bare hendelser der årsaken til hendelsen ligger innenfor deres kontroll. Luftambulansetransport som blir forsinket eller ikke kan gjennomføres på grunn av for eksempel manglende tillatte flytid, vil ikke bli rapportert som en avvikshendelse. Samlet får dette betydning for virksomhetens mulighet til å planlegge og korrigere tjenestene.

Opplysningene om forsinket take-off/avreise som følge av manglende samhandling om klargjøring av flyet og fylling av drivstoff gir etter vår mening inntrykk av at det er mangler ved forståelsen av øyeblikkelig hjelp og tidskritiske oppdrag. Det er nødvendig at luftambulansetjenesten har god forståelse av at de er en del av behandlingskjeden og at alle ledd i kjeden må ha fokus og trenes på raskest mulig innsats ved tidskritiske akuttoppdrag. I ambulansehelikoptrene er det innført team-tenkning (CRM=Crew Ressource Management) hvor selve oppdraget og oppdragets løsning blir et felles ansvar for hele teamet om bord. Erfaringer fra ambulansehelikoptrene kan være nyttige for å bedre oppdragsforståelsen i ambulanseflytjenesten. I tilbakemeldingen fra LAT HF til den foreløpige rapporten er det pekt på at det gjennomføres CRM-trening årlig, men bare noen få flyleger har deltatt. AMK-leger og MKA-operatører har ikke vært med på disse treningene.

Gjennomgangen i tilsynssaken har videre avdekket at det generelt er lite beslutningsstøtte for prioriteringer av oppdrag og konferering med AMK lege/MKA i enkeltsaker. Dette gjelder beslutningsstøtte ved oppdrag til Svalbard spesielt, og til situasjoner med samtidighetskonflikter og manglende tilgjengelighet på ambulansefly generelt. Fra ledelsen i LAT HF er det ikke lagt føringer for hvilken informasjon som er vesentlig og som skal vektlegges internt og/eller bringes videre til UNN HF når det er kapasitetsutfordringer og behov for prioriteringer. Mangelfull overordnet styring gir en risiko for at oppgaveløsningen i FKS blir personavhengig, eksempelvis ut fra personellets erfaring.

Det videre er avdekket at vesentlige vurderinger og beslutninger med tanke på prioriteringer av oppdrag fortsatt ikke dokumenteres. I samtale med ledelsen ved LAT HF er det pekt på at det over lengre tid har vært planlagt få på plass bedre systemer for informasjonsoverføring og deling av vesentlige opplysninger i sanntid mellom de involverte aktørene. For Statens helsetilsyn er det vesentlig at virksomheten i påvente av dette sikrer systemer for forsvarlig helsetjeneste.

I samtaler under det stedlige tilsynet har vi fra flere hold fått opplyst at det regelmessig kan oppstå problem med tilgjengelig ambulanseflyressurs for oppdrag som skal gjennomføres på ettermiddagen, og at dette særlig vil ramme transporter til Svalbard. Det er gjort noen endringer for å motvirke dette. Det erkjennes imidlertid fra LAT HF at det er behov for ytterligere arbeid for bedre smidighet og ressursutnyttelse mellom vaktene. 

Vi har også sett på helsehjelpen til pasienten ved LYR og vi har vurdert betydningen av at xxx ikke fikk ambulanseflytransport.

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Kravet om forsvarlighet gjelder både for virksomhetens tilrettelegging av helsehjelpen og for det enkelte helsepersonells yrkesutøvelse. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Forsvarlighetskravet tar utgangspunkt i hva som må kunne forventes av helsepersonell og virksomheter, og er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsmessige normer. I forsvarlighetskravet ligger også en plikt til å organisere virksomheten slik at helsepersonellet kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter, og sørge for at den enkelte pasient gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Vi har kommet til at pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved LYR SH.

Pasienten oppsøkte LYR SH med en syv timers sykehistorie med xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Vi vektlegger at det umiddelbart ble oppfattet at pasienten var dårlig, og at han ble innlagt og undersøkt etter få minutter xxxxxxxxxxxxxxxxxxx. Flere tilgjengelige personellressurser i Longyearbyen ble tilkalt, og det ble startet behandling i henhold til god praksis. Det ble også konferert med vakthavende xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxx I samråd med UNN ble det vurdert at pasienten hadde en tidskritisk tilstand og det ble bestilt ambulansefly som Øyeblikkelig hjelp – Akutt.

I påvente av transport til UNN ble det satt i verk eller vurdert supplerende behandlingstiltak og ulike forsøk på støttende behandling, og vi vurderer at dette var både i henhold til gjeldende interne retningslinjer og samsvar med god praksis. Det var løpende telefonisk kontakt mellom ansvarlig helsepersonell på LYR SH og relevante spesialister ved UNN HF, Tromsø. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxx

Manglende tilgjengelighet av ambulansefly for transport medførte at pasienten ikke fikk den behandling i spesialisthelsetjenesten han hadde behov for. Vi vurderer at denne pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp, da det tok åtte timer før det var etablert tilbud om transport til sykehus. Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. Svalbardloven § 1, spesialisthelsetjenesteloven § 3-1 og helsepersonelloven § 7.

For vår konklusjon vektlegger vi blant annet følgende forhold:

Vi legger til grunn at værmessige årsaker ikke var hovedårsak til forsinkelsen i gjennomføringen av transporten. Fra LAT HF har en i tilbakemeldingen til den foreløpige rapporten støttet opp om denne konklusjonen, men det er pekt på at vær likevel var en medvirkende årsak. Det er pekt på at en kraftig snøbyge gjorde at flyet måtte stå i hangaren, med de forsinkelsene/kommunikasjonssvikten dette medførte. Vi vurderer likevel at denne forsinkelsen grunnet værmessige forhold var underordnet for totalen i gjennomføringen av oppdraget. Påpekningene våre i det følgende, som grunnlag for vår konklusjon, er således knyttet til forhold som var innenfor tjenestens kontroll.

Vi legger til grunn at det har vært utfordringer og forsinkelser i flere ulike ledd i igangsettingen av ambulanseflyoppdraget, og at summen av disse forholdene medførte at flyet først var i lufta klokken 21.57. Det kan synes som om oppdragets hastegrad (akutt, tidskritisk tilstand) ikke har påvirket prioriteringene i klargjøring av ambulanseflyet. MKA ved AMK Tromsø ble varslet om oppdraget klokken 15.48 og registrerte at det dreide seg om en tidskritisk tilstand med akutt behov for transport med ambulansefly. FKS fikk oppdraget noen få minutter senere, og konkluderte etter kort tid med at det ikke var tilgjengelig ambulanseflyressurs for transport fra Svalbard på dagvakten. Dette var hovedsakelig knyttet til manglende resterende tillatt flytid hos besetningen på ambulansefly på dagvakten, som ikke ville kunne fly tur/retur Svalbard med pasienten. Det ble avklart at alternativ transport av pasienten ikke var aktuelt. Det ble således vurdert at første aktuelle mulighet for transport var med natt-besetningen på Tromsø-flyet, som kom på vakt klokken 20.00. Det ble i denne sammenheng ikke gjort forberedelser fra avtroppende besetning knyttet til Svalbard-config.

De standardprosedyrer som må gjennomføres av kapteinen før iverksettelse av oppdrag (flyrute/vær osv.), kan nok av sikkerhetsmessige årsaker ikke gjøres lang tid i forkant eller av annet personell. Statens helsetilsyn stiller imidlertid spørsmål ved om det ikke bør være anledning til at avtroppende besetning kan tømme ambulanseflyet for utstyr før vaktskiftet. På spørsmål i forbindelse med det stedlige tilsynet fikk vi fra ansatte i FKS tilbakemelding på at det ikke var praksis for å be avtroppende besetning om slik klargjøring. I tilbakemeldingen fra Helse Nord RHF, er det er opplyst at dette et forhold en nå vil se nærmere på i tjenesten med tanke på endring.

Det måtte fylles ekstra drivstoff på Tromsø-flyet før take-off til Svalbard etter vaktskiftet. Det var avtalt tid for fylling av drivstoff, men på det aktuelle tidspunktet stod ambulanseflyet enda i hangaren bak lukkede dører. Det ble etter de opplysningene vi har fått, ikke gjort forsøk på å ta kontakt med tankbilen som stod klar. Først 20 minutter etter avtalt tidspunkt ble tankbilen etterlyst og fylling kunne skje 30 minutter etter avtalt tidspunkt.