3. Hendelsesforløpet

I dette kapittelet beskriver vi forhold ved pasientbehandlingen og organiseringen av transporten som legges til grunn ved vår vurdering av om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp.

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Det ble gitt stabiliserende og lindrende behandling i tråd med retningslinjene. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx

Vakthavende lege på LYR SH varslet AMK om pasienten klokken 15.48. Det ble tydelig formidlet at pasienten var dårlig og at det hastet med transport til UNN HF. Legen som deretter overtok oppfølgingen av pasienten ved LYR SH var xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx og hadde løpende kontakt med spesialister ved UNN. Kontakten foregikk på privat telefon bla. via Facetime. Legene ved UNN HF hadde tilgang til pasientens journal ved LYR SH i DIPS. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pasienten ble stadig dårligere, preget av sirkulatorisk svikt. Ved auskultasjon (lytting)xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx Pasienten ble diskutert i plenum digitalt med relevante spesialister ved UNN. Ulike diagnoser og behandlingsstrategier ble diskutert. Det ble forsøkt en rekke ulike tiltak for å bedre overvåkningen og stabilisere situasjonen, men pasienten ble til tross for dette langsomt dårligere, xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. Det lyktes ikke å gjenopprette egensirkulasjon (ROSC) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Anmodningen om transport ble mottatt klokken 15.48 av MKA ved AMK-Tromsø. Oppdraget ble registrert som transport med lege fra Longyearbyen til UNN HF, høyeste hastegrad. FKS ble informert klokken 15.55 og det ble raskt klart at det ikke var ledig ambulansefly til å hente pasienten før nattskiftet på Tromsø-flyet var kommet på vakt klokken 20.00. Ca. 15 minutter etter alarm ble xxxxxxxxxxxxxx ved UNN HF og rekvirerende lege ved LYR SH informert om at flyet tidligst kunne komme til Longyearbyen syv og en halv time senere. Det ble undersøkt om helikopter via Bjørnøya eller om «postflyet» på Svalbard var alternative muligheter for transport av pasienten, men det viste seg å ikke være teknisk/praktisk mulig.

I tilbakemeldingen fra LAT HF til den foreløpige rapporten fremkommer at man har gjennomgått situasjonen på tidspunktet for den alvorlige hendelsen, med tanke på å undersøke hvorvidt det kunne vært aktuelt å omdirigere øvrige ressurser, for ved dette å kunne iverksatt transport av pasienten på et tidligere tidspunkt. FKS har konkludert med at det ikke var andre ambulansefly som kunne vært brukt i det konkrete oppdraget til Svalbard i stedet for Tromsø-flyet, og vi viser til redegjørelsen angående de ulike ressursene aktuelle dag. Vi legger til grunn LAT HF sin vurdering på dette punkt.

AMK ble varslet klokken 17.18 om at det var en annen pasient som også hadde behov for transport fra LYR SH til UNN HF. I tilbakemelding til foreløpig rapport er det fra LAT HF pekt på at det ble behov for å sjekke pasientens medisinske tilstand, før en kunne ta en avgjørelse på om en kunne ta med to pasienter fra Svalbard. Det var ikke bårekapasiteten til flyet som ga begrensninger, men at pasienten var dårligere enn man først hadde informasjon om, og dette ville i så fall kreve mer utstyr.

Legen på ambulanseflyet, som er ansatt i UNN HF, ble informert om oppdraget klokken 17.24, mens resten av flybesetningen (piloter er ansatt hos operatør av ambulanseflyet) ble informert da de kom på jobb klokken 20.00. Det ble formidlet informasjon til flylegen om at denne kunne møte opp på flyplassen klokken 20.45. I tilbakemeldingen til den foreløpige rapporten har LAT HF pekt på at FKS ikke har myndighet til å instruere flylegen om oppmøte, men at FKS sin rolle her kun er å formidle informasjon om når flyet er klart. Bedre samspill mellom flylege/medisinsk miljø og besetningen vurderes av LAT HF som et forbedringspunkt, mer om dette nedenfor i redegjørelsen for iverksatte/planlagte tiltak i punkt 8.1.

Det var avtalt levering av drivstoff til ambulanseflyet klokken 20.50, men på det tidspunkt var flyet inne i hangaren med lukkede porter. Tankbilsjåføren på flyplassen tok ikke kontakt med besetningen på ambulanseflyet. I følge LAT HF skal tankbilen vente med å kjøre fram til hangaren åpnes og flyet taues ut. Av lydloggen fremgår det at flylegen klokken 20.58 fortalte at hangarportene var blitt åpnet og flyet straks skulle tas ut. På det tidspunkt hadde imidlertid tankbilen kjørt til en annen avtale. Klokken 21.10 ble tankbilen etterlyst, og klokken 21.28 var drivstoff fylt opp. Flyet tok av klokken 21.57.

Klokken 21.16 ble legen på sysselmesterens helikopter varslet om at ambulanseflyet ville komme og at han måtte møte opp på flyplassen på Svalbard for å låse ut utstyr som var lagret der. Ambulanseflyet landet på Longyearbyen flyplass ved midnatt.