8. Oppfølgingen av den alvorlige hendelsen og foreløpig rapport i tilsynssaken

Enhver som yter helsetjenester skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a.

Det kreves at virksomheten umiddelbart gjennomgår alvorlige hendelser for å redusere fremtidig risiko for tilsvarende hendelser. Denne prosessen innebærer å avdekke og dokumentere områder med risiko, utvikle risikoreduserende tiltak, teste dem ut og iverksette de tiltakene som viser seg å være effektive.

I tilbakemeldingen til den foreløpige rapporten har vi fått opplysninger fra involverte virksomheter, om hvordan det er arbeidet med den alvorlige hendelsen og påpekningene våre i den foreløpige rapporten. Det fremkommer at det allerede er iverksatt flere konkrete tiltak med tanke på å forbedre kvaliteten og pasientsikkerheten for pasienter med tidskritiske tilstander og behov for transport med ambulansefly fra Svalbard. Noen eksempler på risikoområder som virksomhetene har identifisert og tiltak som er iverksatt/planlagt gjennomført er:

LAT HF:

Overordnet er det i tilbakemeldingen fra LAT HF pekt på at tiltak som settes i verk må ha et helhetlig perspektiv. Ambulanseflytjenesten er en kompleks tjeneste med mange aktører som må jobbe smidig sammen, både på fly og helikopter/

redningshelikoptersiden. Beredskapen for ambulansefly er avhengig av mange faktorer. For eksempel ambulansebiler, følgepersonell til/fra lufthavner, beredskap lufthavner, beredskap flyleger, beredskap helikopter, vær osv.

Det er pekt på at det å planlegge et Svalbard-oppdrag har noen ekstra dimensjoner med tanke på beregning av vekt, drivstoff og vær, og at det i denne forbindelse ikke tidligere har vært beskrevet godt nok hva vakthavende besetning kan gjøre av arbeidsoppgaver for å planlegge slike oppdrag, kombinert med at rutinen rundt vaktbytter ikke var godt nok forankret.

Det settes nå i verk en rekke tiltak for å få på plass bedre rutiner, beskrivelser, opplæring, trening og forankring rundt en mer effektiv utnyttelse av ressursene rundt vaktbytter i tjenesten, både generelt, men også for Svalbard spesielt. Disse tiltakene gjennomføres i tett samarbeid med operatøren, helseforetakene og helsepersonellet.

LAT HF opplyser at de ikke har tilgang til pasientdata, og ikke har pasientkontakt eller praksis for å følge opp pasienter eller pårørende. Lovkrav knyttet til taushetsplikt oppfattes som et hinder for kontakt mellom de involverte aktørene i luftambulansetjenesten. LAT HF vil imidlertid, med bakgrunn i vår påpekning om at pårørende har krav på informasjon og involvering fra aktørene i helsetjenesten i etterkant av en alvorlig hendelse, se på egne rutiner hvor LAT HF ber sykehuset videreformidle informasjon ved alvorlige hendelser.

Konkrete tiltak som er oppgitt er:

• Bedre rutiner, beskrivelse, forankring og opplæring (CRM-opplæring) for å sikre bedre ressursutnyttelse av vaktbyttene, spesielt med tanke på Svalbard Config: Rutiner og skriftlig beskrivelse skal være på plass innen 15. september 2023. Deretter lages det plan for forankring og opplæring hos LAT HF og operatør. Dette vil gi felles forståelse og mer effektiv og forutsigbar gjennomføring av oppdragene.
• Møte mellom drivstoffoperatør, ny flyoperatør (Avincis er ny flyoperatør i etterkant av den alvorlige hendelsen) og LAT HF for å forbedre planlegging og kommunikasjon rundt drivstoff.
• Rutine på at FKS ber MKA vurdere om flylege bør møte tidligere når ny besetning starter vakta med et akuttoppdrag. FKS sin rutine skal være på plass innen 15. september 2023
• Presisering av rutine for avvik. I denne saken ble styret orientert, men hverken Luftambulansetjenesten HF eller Avincis førte avvik. Hvis vi blir kjent med at medisinsk miljø har opprettet et avvik der luftambulanse har vært involvert skal vi også opprette avvik på hendelsen. Her bør det også komme på plass bedre varslingsrutiner mellom helseforetak, operatør og Luftambulansetjenesten HF. Den presiserte rutinen skal være på plass innen 15. september 2023.
• Kjøp av ekstra besetning: Skriftlig rutine på at Luftambulansetjenesten HF i enkelte tilfeller kan forespørre om det er tilgjengelig å kjøpe inn ekstra besetning fra operatør, pluss flysykepleier. Gjelder når man har flyressurs, men besetningen ikke kan fly på grunn av tjenestetidsbestemmelsene. Den nye rutinen skal være på plass innen 15. september 2023.
• Nye rutiner hvor vi ber om at helseforetaket videreformidler vår informasjon til pårørende/pasienter ved alvorlige hendelser.
• Kapasitet og organisering av FKS skal gjennomgås.

Dette arbeidet startes høsten 2023. I tillegg er det satt ned et prosjekt som har som mål om at man innen juni 2024 skal ha funnet nye lokaler til FKS. I dette prosjektet ser man også på bemanning og samhandlingsrutiner med andre aktører.

• Caser og praktiske øvelser inn i opplæring av flykoordinatorene og på CRM-kurs: Dette kan bidra til mer sømløs og effektiv overgang ved vaktbytter.

I tillegg er det pekt på tiltak som er iverksatt i etterkant av Statens helsetilsyns tilsyn med luftambulansetjenestene i Nord-Norge, og vi viser til tilbakemeldingen for en fullstendig oversikt.

UNN HF:

Foreløpig rapport er distribuert til de ansvarlige lederne som har gjennomgått rapporten med sine medarbeidere. Fra UNN HF er det i tilbakemeldingen til den foreløpige rapporten uttalt at oppfølging av den endelige rapporten vil bidra til å styrke pasientbehandling og ivaretakelse av helsepersonell innenfor akuttmedisinsk kjede i UNN. Fra UNN HF sin side slutter en seg til Helsetilsynets vurderinger og de spørsmål som er reist i den foreløpige rapporten. Flere av funnene i rapporten er allerede kjent for UNN etter egen omfattende hendelsesanalyse og arbeid med oppfølgingen av Helsetilsynets Tilsyn med ambulanseflytjenesten (2021). Det er vist til opprettelsen av et Kvalitetsutvalg i Helse Nord som ledd i å forbedre tjenesten i etterkant av rapporten, som består av representanter fra ledelsen ved de lokale AMK-sentralene, ledelse og fag AMK Tromsø, FKS og en representant i Helse Nord.

I det daglige er ikke den medisinske prioritering for transport den største utfordringen for ivaretakelse av beredskap til Svalbard. UNN har ingen myndighet til å overstyre flyoperative forhold eller fremskaffe ressurser i tidskritiske situasjoner.

Fra UNN HF peker de på kompleksiteten med å iverksette fullstendig eller delvis tømming av fly og legger til grunn at en fullstendig tømming av cabin i Beech 250 vil ta ca. 30-40 min. I tillegg kommer økt tidsbruk på Svalbard for å klargjøre kabinen til transport av pasient. Situasjon og avgjørelse, både i et operativt og medisinsk perspektiv er kompleks når en vet at flyet kan bli omdisponert på kort varsel forut for takeoff. Det betyr at det kan bli nødvendig å bruke tid på å sette inn utstyr igjen, samt tømme maskinen for drivstoff for å iverksette nytt oppdrag med høyre prioritet.

Konkrete tiltak det er vist til er:

• UNN er, i samarbeid med øvrige aktører, i sluttfase for implementering av flere nye prosedyrer i regionen, blant annet beslutningsstøtteverktøy LA-strategi og fastsettelse hastegrad øhj Ambulansefly.
• Det er bestilt ny CORPULS (transportmonitor med hjertestarter) og ny transportrespirator til LYR SH.
• UNN har startet på et arbeid med få Metavision (elektronisk kurve) implementert i LYR SH. Når dette er på plass vil det være mulighet for mer fjernovervåkning, samt automatisk innhøsting av pasientdata som kan leses live samtidig ved LYR SH og ved UNN Tromsø.
• Det er utarbeidet en sjekkliste med informasjon for nyansatte leger ved LYR SH.
• Kompetansemodul er under implementering for å sikre oversikt og systematisk oppfølging av hvem som har gjennomført hvilke kurs.
• Høsten 2022 ble medisinsk nødtelefon 113 endret slik at henvendelser på Svalbard besvares av AMK Tromsø. Etter omleggingen av 113 gjennomføres regelmessige (ukentlige) øvelser både mellom LYR SH, Sysselmesteren og AMK. Kansellering av fellesøvelsen har funnet sted ved samtidige hendelser eller manglende/kritisk bemanning.
• Hver femte uke er det øvelse på sykehuset med anestesilege og ev. redningsmenn fra helikopteret.
• Ved LYR SH er nå praksis endret for oppfølging av avviksmeldinger. Avvik tas regelmessig opp internt for å forbedre og sikre at avvik meldes.

Helse Nord RHF:

Helse Nord RHF beklager utfallet for pasienten, og merbelastningen denne hendelsen har påført pårørende og Svalbardsamfunnet ellers, knyttet til at det tok lang tid før ambulansefly kunne ankomme Svalbard. I tillegg til sin egen tilbakemelding til den foreløpige rapporten, viser Helse Nord RHF til tilbakemeldingene fra LAT HF og UNN HF.

Ansvaret for AMK-sentralene er en del av de regionale helseforetakenes sørge- for- ansvar. Helse Nord RHF ba i juli 2022 Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett (HDO), iverksette nødvendige prosesser for å klargjøre flytting av svar-sted for 113 fra Longyearbyen sykehus på Svalbard, til regional AMK ved Universitetssykehuset UNN HF. UNN ble i den sammenheng bedt om å gjøre nødvendige endringer i prosedyrer og opplæring både i R-AMK og på LYR SH. Øvrige samarbeidspartnere (Brann og redning samt Sysselmesteren) ble holdt løpende orientert om endringen i svar-sted sett opp mot trippelvarsling i lokalsamfunnet på Svalbard. Dette er en styrking av beredskapen på Svalbard, da trippelvarsling raskt kan iverksettes og ressurser fra fastlandet kan mobiliseres raskere.

Helse Nord RHF arbeider for å øke pasientsikkerheten i den akuttmedisinske kjeden som også skal sikre befolkningen på Svalbard nødvendig helsehjelp. Befolkningen skal ha trygghet for at de får kompetent og rask helsehjelp ved akutt sykdom og skade. De akuttmedisinske tjenestene skal være en godt koordinert kjede basert på samarbeid og samhandling, og skal ha kompetente medarbeidere som har fått opplæring og trening i samhandling. Gjennom oppfølgingen av «Tilsyn med ambulansetjenesten (…) (2020)», har Helse Nord RHF opprettet et kvalitetsutvalg for blant annet å fortløpende registrere virksomhetsdata. Siden oppstarten av Kvalitetsutvalget i mars 2021, har det blitt jobbet med felles og standardiserte varslingskriterier og regionale prosedyrer for AMK-sentralene. Dette arbeidet videreføres.

Helse Nord RHF vil ta initiativ til å få gjennomført en ny ROS-analyse som gjennomgår særlige forhold ved helsetjenesten på Svalbard. UNN HF, Longyearbyen sykehus, Sysselmesteren på Svalbard og Longyearbyen lokalstyret vil bli invitert til å delta i arbeidet.

Helse Nord RHF vil følge opp de forhold som berører tjenestetilbudet på Svalbard med UNN HF. Helse Nord RHF har utviklet Strategi for prehospitale tjenester 2024-2027 som gir retning og plan for fremtiden innen dette området i regionen. Helse Nord har de siste to årene ledet Prosjekt blodberedskap på oppdrag fra Helse - og omsorgsdepartementet. Målet med prosjektet er å få på plass en lokal blodberedskap for befolkningen i hele landet. Longyearbyen sykehuset er nå sertifisert for bruk av vandrende blodbank og fullblodstransfusjon for pasienter med livstruende blødning.

Noen særlige satsningsområder som er fremhevet i tilbakemeldingen til oss:

• Innføringen av prehospital elektronisk pasientjournal (P-EPJ) vil gi en bedre og mer tilpasset løsning for en felles nasjonal ambulansejournal.
• KAK2-prosjektet for anskaffelse og implementering av ny kommunikasjonsløsning for akuttmedisinsk kjede, gjennomføres i ny anskaffelsesprosess.
• Det interregionale AMK IKT-prosjektet skal bidra til modernisering for alle landets AMK-sentraler gjennom utvikling og innføring av Locus Emergency levert av Locus Solutions AS. AMK IKT skal levere en løsning som gir best mulig støtte for arbeidsflyt for den akuttmedisinske helsehjelpen AMK-sentralene gir.
• AD-ene har besluttet at det skal være to MKA under ledelse av UNN v/ AMK Tromsø, den andre MKA er lokalisert på Lørenskog. UNN har fått i oppdrag å utarbeide et mandat for implementeringsprosjektet

Det er fremlagt en oversikt over tidsplan for tiltak som skal gjennomføres, der det fremkommer at arbeidet skal foregå frem til april 2024.

Vi viser til de risikoreduserende tiltak som det er redegjort for at er identifisert og iverksatt i tjenesten fra de involverte aktørene, som redegjort for ovenfor i punkt 8.1. Vi vurderer at disse er relevante opp mot forbedring av tjenesten med bakgrunn i de mangler og forbedringspunkter som det er redegjort for i den endelige rapporten.

Flere av tiltakene er nylig iverksatt og noen gjenstår å få tatt i bruk i tjenesten. I tillegg mangler det en helhetlig evaluering og eventuelt korrigering med tanke på om tiltakene som er presentert enkeltvis og samlet sett fra aktørene i luftambulansetjenesten, er tilstrekkelige til å gi den nødvendige forbedringen av kvaliteten og pasientsikkerheten for pasienter med tidskritiske tilstander og behov for luftambulanse fra Svalbard. Vi har kommet til at det derfor ikke i tilstrekkelig grad er godtgjort at risiko for svikt med potensielt alvorlige konsekvenser for pasienter er redusert til et akseptabelt nivå. Vi vurderer derfor at det er nødvendig med ytterligere tilsynsmessig oppfølging i saken.