1. Sammendrag

Vi har ført tilsyn med kommunen med bakgrunn i en alvorlig hendelse i sykehjem.

Tema for tilsynet er hvordan kommunen har tilrettelagt for forsvarlig helsehjelp til beboere i sykehjem ved forverret somatisk tilstand.

En beboer ga beskjed til personalet om at hen hadde XXXX og mistenkte at hen hadde XXXX (forverret somatisk tilstand, vår merknad), men dette førte ikke til umiddelbare tiltak eller journalføring. Bekymringen ble delt av pårørende. Etter flere dager med symptomer, inkludert XXXX og XXXX i XXXX, ble ambulanse tilkalt. Ambulansepersonell mistenkte XXXX, men konkluderte, i samråd med lege på sykehus, at akuttbehandling var for sent. Senere XXXX undersøkelse bekreftet XXXX.

For å sikre forsvarlig helsehjelp i sykehjem, og at beboere får spesialisthelsetjenester ved behov og i rett tid, er det nødvendig med riktig kompetanse, god samhandling og effektiv kommunikasjon. God samhandling må sikres både internt og med eksterne aktører. Særlig relevant er kommunikasjon med legevakt og AMK. Personalet må kunne vurdere hastegrad for å unngå forsinkelser i helsehjelpen. Det er også viktig med tydelig ansvarsfordeling og at all vesentlig informasjon dokumenteres i journal for å sikre god informasjonsflyt.

Kommunen sørget ikke for forsvarlig helsehjelp ved forverret somatisk tilstand hos beboeren. Beboeren uttrykte bekymring for alvorlig sykdom flere ganger, men dette ble ikke fulgt opp med nødvendige undersøkelser for å oppdage eller utelukke XXXX.

Gjennomgangen av saken har vist at det ble fokusert på resultater av målinger med skåringsverktøyet NEWS/NEWS2 (National Early Warning Score, heretter NEWS), selv om NEWS ikke er egnet for utredning av XXXX. Det ble i tillegg målt XXXX. Anbefaling i tilpassing av retningslinjen for NEWS i XXXX tilsier da at ansvarlig sykepleier/helsepersonell øyeblikkelig skal informere ansvarlig lege[1].

Forsvarlig helsehjelp innebærer også at helsepersonellets dokumentasjon er i tråd med lovkrav, og pasientjournalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Det ble ikke dokumentert tilstrekkelig informasjon i pasientjournalen om beboerens tilstand og de tiltak som ble vurdert eller iverksatt. Journalnotat fra enkelte vakter manglet. Mangler ved journalen i sykehjemmet og uklarhet hos de ansatte om samhandling med legevakt og AMK bidro til forsinkelser i helsehjelpen.

Det er kommunens ansvar å sikre gode systemer for at helsehjelpen som gis er forsvarlig. Tilsynet har vist at tjenestene ikke var tilrettelagt slik at personellet kunne oppfylle lovbestemte krav som nødvendig involvering av spesialisthelsetjeneste ved behov for akutt hjelp, brukermedvirkning, dokumentasjonsplikt og samarbeid. Det er nødvendig med forbedring av rutiner, opplæring og kommunikasjonssystemer for å sikre forsvarlig helsehjelp til beboere i sykehjem ved forverret somatisk tilstand.

Sykehjemmet har etter den alvorlige hendelsen tatt initiativ til kvalitetsforbedring, der det spesielt er sett på tiltak knyttet til opplæring, dokumentasjon, kommunikasjon og samhandling, ansvarsfordeling og involvering. XXXX. Vi har fått beskrevet tiltak som allerede er satt i verk, og plan for videre forbedringsarbeid. Det er redegjort for at tiltak vil bli evaluert og vurdert opp mot eventuelle behov som viser seg gjennom driften i XXXX.

I oppfølgende samtaler under tilsynet, har vi fra Helsetilsynets side pekt på viktigheten av å inkludere beboer og pårørende i forbedringsarbeidet. Videre har vi trukket frem viktigheten av å sikre læring på tvers i kommunen, for å bidra til å redusere risiko for lignende hendelser andre steder. Sykehjemmet har en plan for samtale med de pårørende, og plan for at læringspunktene fra gjennomgangen av den alvorlige hendelsen skal diskuteres på overordnet nivå i XXXX.

[1] XXXX