3. Den alvorlige hendelsen

Den alvorlige hendelsen gjelder oppfølgingen en beboer ved sykehjemmet fikk i forbindelse med forverring av somatisk tilstand over en periode på to til tre døgn. Beboeren ble ikke tilsett av lege eller henvist spesialisthelsetjenesten.

Beboeren selv ga beskjed til personell om at hen mistenkte at hen hadde fått XXXX (forverret somatisk tilstand, vår merknad), da hen opplevde XXXX og XXXX. Første gang var XXXX 2024. Beboeren hadde besøk av pårørende, som også ga uttrykk for samme bekymring. Beboeren ba også om at lege måtte tilkalles. Hen ble tilsett av sykepleier, som vurderte at det ikke forelå symptomer på XXXX (forverret somatisk tilstand, vår merknad) og ikke var behov for tilsyn av lege eller ambulanse. Det ble tatt NEWS og journalført vurderinger og funn. Det ble i NEWS skåret tre poeng for parameteren XXXX. Det ble ikke konferert med legevakt eller spesialisthelsetjeneste (113). I løpet av døgnet som fulgte, ble det ikke gjort nye vurderinger av beboerens tilstand og eventuelle behov for legetilsyn.

To dager senere, XXXX, var en annen pårørende på besøk, og de ansatte ble på nytt varslet om mistanke om at beboeren hadde fått XXXX (forverret somatisk tilstand og behov for akutt hjelp, vår merknad). Beboeren ble undersøkt av sykepleier, som fant  XXXX, og sykepleier tok kontakt med legevakt. Opplysningene fremkommer i journalnotat. Legevakten varslet 113 som sendte ambulanse.

Senere undersøkelser XXXX bekreftet at beboeren hadde gjennomgått XXXX (forverret somatisk tilstand og behov for akutt hjelp, vår merknad). Da ambulansen ble tilkalt var det for sent for eventuell XXXX behandling.