7. Statens helsetilsyns vurdering

Helsetilsynet har kommet til at beboeren ikke fikk forsvarlig helsehjelp i den aktuelle situasjonen. Etter vår vurdering har mangler ved kommunens tilrettelegging og styring av tjenestene til beboere i sykehjem, bidratt til at forverret somatisk tilstand og behov for akutt hjelp i spesialisthelsetjenesten, ikke ble fanget opp. Kommunen sørget dermed ikke for et helhetlig og koordinert tjenestetilbud for beboere med nyoppstått alvorlig somatisk sykdom.

Vi vurderer at saken har avdekket områder med forbedringsbehov i sykehjemmet, som må håndteres for å bidra til å forhindre lignende alvorlige hendelser.

Forsvarlig helsehjelp innebærer at pasienter får riktig behandling til rett tid. I dette tilfellet ble ikke nødvendige tiltak iverksatt, noe som utgjør et brudd på kravet til forsvarlighet i helsetjenesten.

Vi har kommet til at helsehjelpen til beboeren ikke var forsvarlig, og at dette innebærer brudd på HOL § 4-1.

Vi har vektlagt følgende:

Det er avgjørende at helsepersonell lytter til sykehjemsbeboers egne opplevelser og bekymringer, spesielt når det gjelder symptomer på alvorlige tilstander som XXXX (forverret somatisk tilstand og behov for akutt hjelp i spesialisthelsetjenesten, vår merknad). Sykehjemmet er beboerens hjem, og det må ikke være slik at kontakten med personellet i sykehjemmet forhindrer eller forsinker akutthjelp, som beboeren ellers kunne fått i sitt private hjem dersom beboeren hjemmefra hadde kontaktet helsetjenesten for akutthjelp. Det er viktig at kommunens ansatte er bevisste på denne rollen.

Tidlig identifisering og behandling er kritisk for XXXX (forverret somatisk tilstand og behov for akutt hjelp i spesialisthelsetjenesten, vår merknad), og manglende undersøkelser kan føre til forverring av pasientens tilstand. I gjeldende anbefalinger fremgår det om XXXX behandling. Behandling av pasienter med XXXX bør starte tidligst mulig, fortrinnsvis innen XXXX[8]. I den aktuelle situasjonen ble ikke situasjonen vurdert som akutt, til tross for symptomer på XXXX (forverret somatisk tilstand og behov for akutt hjelp i spesialisthelsetjenesten, vår merknad).

Det ble ikke sørget for egnete medisinske undersøkelser for å avdekke om beboeren hadde XXXX (forverret somatisk tilstand, vår merknad). Til tross for at beboeren flere ganger og over flere dager ga klart uttrykk for bekymring om alvorlig sykdom, ble dette ikke fulgt opp. Selv om beboeren beskrev symptomer som kan gi mistanke om XXXX, ble det ikke sørget for undersøkelser som kunne avdekket hvorvidt beboeren faktisk hadde XXXX (forverret somatisk tilstand og behov for akutt hjelp i spesialisthelsetjenesten, vår merknad). Beboeren ble undersøkt med skåringsverktøyet NEWS. NEWS er et hjelpemiddel som ikke er egnet til å avdekke XXXX.

Det ble ikke dokumentert tilstrekkelig informasjon om beboerens tilstand og de tiltak som ble vurdert eller iverksatt. God dokumentasjon er nødvendig for å sikre kontinuitet i behandlingen og for å kunne evaluere og forbedre praksis.

[8] XXXX

Vi har kommet til at kommunen ikke hadde sørget for forsvarlig helsehjelp til beboere i sykehjem ved forverret somatisk tilstand og behov for akutt hjelp i spesialisthelsetjenesten. Tjenestene var ikke tilrettelagt og styrt slik at personellet kunne oppfylle sine lovbestemte krav. Vi vil særlig trekke frem plikten til å innrette seg etter sine kvalifikasjoner, ansvaret for å sikre beboeres rett til å medvirke til helsehjelpen som gis, dokumentasjonsplikten og plikten til samarbeid og samhandling.

Det foreligger brudd på HOL § 4-2, jf. helsepersonelloven §§ 4, 7, 39 og 40 samt pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1.

Vi har vektlagt følgende:

Gjennomgangen av den alvorlige hendelsen ved sykehjemmet har vist at det er flere kritiske områder i virksomheten, hvor tilrettelegging og styring sviktet, noe som førte til uforsvarlig helsehjelp for beboeren.

Helsepersonell bør være opplært i å gjenkjenne symptomer på XXXX (forverret somatisk tilstand, vår merknad) og handle raskt, uavhengig av skåringsresultater. Bruk av skåringsverktøy som ikke er tiltenkt formålet, kan føre til forsinket diagnostisering og behandling, noe som er kritisk ved XXXX (forverret somatisk tilstand og behov for akutt hjelp i spesialisthelsetjenesten, vår merknad) hvor tidlig intervensjon er avgjørende. Flere helsepersonell tilså beboeren uten at beboerens forverrede tilstand ble fanget opp. De stilte heller ikke spørsmål ved den første vurderingen som var blitt gjort. Det indikerer en systemsvikt i hvordan helsepersonell i sykehjemmet vurderer og reagerer på symptomer på alvorlige tilstander som XXXX.

Håndteringen av hendelsen var ikke i samsvar med gjeldende forventinger. Det var på tidspunktet for hendelsen en forventing fra ledelsen i kommunen om at symptomer på XXXX skulle vært fulgt opp med henvendelse til spesialisthelsetjenesten. Det fremgår av XXXX i virksomhetens gjeldende prosedyrer XXXX. Tilsynet har vist at kommunen ikke hadde sikret at praksis er i samsvar med prosedyrer i XXXX, enten fordi prosedyrer ikke er tilstrekkelig kjent eller fordi de ikke er i bruk.

NEWS er et skåringsverktøy utviklet for å være et enkelt hjelpemiddel til å identifisere generell forverring i pasientens tilstand. Ved mistanke om XXXX (forverret somatisk tilstand og behov for akutt hjelp i spesialisthelsetjenesten, vår merknad) er det viktigst med klinisk vurdering og spesifikke kliniske undersøkelser av pasienten. Ved en slik mistanke vil skåringsverktøyet NEWS være et underordnet supplement i vurderingen av pasienten. NEWS er enkelt i bruk, men skåringsverktøyet har også sine klare begrensninger. Pasienten kan ha kritisk helsesvikt uten at det kommer alarmerende måleresultater ved bruk av NEWS. Dette fremkommer også i veiledningen for bruk av NEWS fremlagt fra kommunen (kommunens XXXX), hvor det blant annet heter «Hvis du er bekymret for pasienten, uavhengig av poengsum – kontakt lege!»

I dette tilfellet ble verken beboerens eller pårørendes gjentatte meldinger om mistanke om alvorlig sykdom fulgt opp. Å lytte til både beboere i sykehjem og pårørende er avgjørende for å sikre at symptomer ikke overses og at riktig behandling iverksettes. Når bekymringer ikke blir tatt hensyn til, kan det medføre at tjenestene blir uforsvarlige.

Det var gjennomgående mangler i dokumentasjonen av beboerens tilstand og de vurderinger som ble gjort. God dokumentasjon er avgjørende for å sikre kontinuitet i behandlingen og for å kunne evaluere og forbedre praksis. Mangler i journalføringen skyldtes delvis bruk av flere ulike verktøy for dokumentering, og vi fikk beskrevet at utfyllende dokumentering i fritekst var komplisert tilgjengelig på XXXX (iPad til bruk for daglig dokumentering av personell inne hos brukerne). Ansatte hadde også ulik oppfatning av hvilke av de forskjellige dokumentsystemene som var viktigst/mest sentrale og hvilke typer opplysninger som skulle journalføres hvor. I tillegg var det tekniske problemer knyttet til enkelte av disse systemene, som ytterligere kompliserte dokumentasjonsprosessen.

Samtaler under tilsynet har avdekket uklarhet hos ansatte i forståelsen av hvordan de skal samhandle med legevakt og AMK. Det kom frem at kommunens forventinger ikke er godt nok kjent. Det kan føre til uønskede variasjoner i praksis. Det kan også føre til forsinkelser i å få nødvendig medisinsk hjelp og manglende koordinering med eksterne helsetjenester.  Det ble vist til at legevakt og AMK nesten alltid etterspurte resultat av NEWS, og at dette nok var medvirkende til at virksomheten hadde sterkt fokus på å først utføre NEWS- måling når AMK eller legevakt skulle kontaktes.

Tilsynet har vist at det har vært nødvendig med en gjennomgang i kommunen for å forbedre tilrettelegging og styring, særlig innen følgende områder i sykehjemmet; rutiner, opplæring og kommunikasjonssystemer. Dette for å legge best mulig til rette for at beboere får riktig og forsvarlig helsehjelp til rett tid, og således redusere risikoen for at lignende alvorlige hendelser skjer igjen.

I den skriftlige tilbakemeldingen til oss og i oppfølgingsmøtet etterpå, har kommunen informert om hva de har gjort i etterkant av den alvorlige hendelsen.

Oppsummering av kommunens tiltak:

• Opplæring og kompetanse

Det skal gjennomføres tilpasset intern opplæring for å øke alle ansattes kompetanse på observasjon, dokumentasjon, kommunikasjon og bruk av virksomhetens måleverktøy. Avdelingsleder tildeler e-læringskurs til ekstravakter, helsefagarbeidere og sykepleiere. Frist for gjennomføring av kurset er XXXX. For nyansatte skal det gjennomføres fast internkontroll hver tredje måned. Internundervisning er evaluert, og varighet på tre timer ble for mye. Det er nå lagt opp til en-timers seanser, der de tar for seg ABCDE, til hele kurset er gjennomgått. Det er tydeliggjort overfor ansatte at beboere skal tas på alvor når de ytrer behov for helsehjelp og at beboers ønsker og opplevelser respekteres. Tema knyttet til den alvorlige hendelsen har vært tatt opp jevnlig i avdelingsmøter og på rapporter. Det er planlagt undervisning i XXXX og ISBAR (Identifikasjon, Situasjon, Bakgrunn, Aktuelt og Råd) for å forbedre ansattes kompetanse i vurdering og kommunikasjon. Nyansatt-programmet gjennomgås for å sikre at alle ansatte har nødvendig kompetanse. I oppfølgingsmøtet fikk vi informasjon om at det også skal legges til rette for at ansatte som er langtidssykemeldte kan gjennomføre kompetansehevende tiltak så langt dette er aktuelt.

• Dokumentasjon

Det er arbeidet med å forbedre praksis for dokumentasjon i sykehjemmets dokumentasjonssystemer (XXXX). Et forhold som er trukket frem i møtet med oss, er at det er mye bedre tilrettelagt for stabilt internett i XXXX. Dette har positiv effekt på de ansattes mulighet til løpende dokumentering, sammenlignet med forholdene i XXXX.  Det er rettet fokus på profesjonell dokumentasjon og konkrete tiltaksplaner.

• Kommunikasjon

Det er tatt inn understreking og presiseringer i gjeldende prosedyreverk, knyttet til sykepleieres ansvar når det gjelder å beslutte om pasienten trenger legehjelp, og

presiseringer av hvordan muntlig og skriftlig informasjonsflyt skal foregå for at den skal være forsvarlig. Sykehjemmet har innført stille rapport. Det er for å sikre at viktig informasjon blir lest og forstått. I oppfølgingsmøtet fikk vi høre fra ansatte at det har skjedd en endring i praksis etter den alvorlige hendelsen, der ansatte nå leser rapporten i forkant av oppstart av vakt. Praksis er nå i samsvar med ledelsens forventninger. Målet er bedre samarbeid og kommunikasjon mellom sykepleiere og annet helsepersonell.

• Ansvarsfordeling

Det er arbeidet med tydeliggjøring av ansvarsfordelingen mellom de ulike kategoriene ansatte: ledere, sykepleiere, helsefagarbeidere og assistenter, herunder tydeliggjort sykepleiers beslutningsansvar og når lege skal involveres. Det er innført endring i vaktsammensetning for at sykepleiere skal kunne konferere med hverandre i klinisk arbeid. Tiltakene er gjennomført i XXXX. Det er opprettet en ny funksjon etter XXXX, XXXX sykepleier. Det foreligger skriftlig oppgave- og ansvarsbeskrivelse for denne rollen (XXXX). XXXX sykepleier kan tilkalles ved blant annet kritisk sykdom/forverret tilstand hos beboere. Rollen er evaluert flere ganger hver uke siden XXXX.

• Pasient- og pårørendeinvolvering

Det skal opprettes bruker- og pårørenderåd hvor pasienter og pårørende involveres i virksomhetens forbedringsarbeid. Det er planlagt oppfølgingsmøte med beboeren og pårørende for å evaluere hendelsen og tiltakene. I oppfølgingsmøtet fikk vi opplyst at møtet har blitt utsatt som følge av XXXX, men at det nå er lagt en plan for gjennomføring av et slikt møte. Ledelse i sykehjemmet har vært i innledende kontakt med pårørende.

• Ledelse og kvalitetsforbedring

I oppfølgingsmøtet med sykehjemmet fikk vi presentert og redegjort for tidsfrister ledelsen har besluttet for de tiltak som ennå ikke er iverksatt, hvem som er ansvarlig for gjennomføring og hvordan det planlegges for å bredde ut læringspunktene fra hendelsen til andre deler av XXXX og kommunen. Punkter som er planlagt inkluderer konkrete frister for gjennomføring av tiltak, evaluering av innførte tiltak, fast internkontroll, stikkprøver og bruk av plan (årshjul) for strukturering av kortsiktige og langsiktige tiltak. Uønskede hendelser som gjentar seg, gjennomgås månedlig i lokalt kvalitetsråd.