8. Avslutning av den tilsynsmessige oppfølgingen

Enhver som yter helsetjenester skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Alvorlige hendelser skal gjennomgås med tanke på eventuelle behov for forbedring av tjenestene.

Kommunen har gjennom tilsynet vist at det er arbeidet godt med forbedring etter den alvorlige hendelsen. Ansatte er involvert i arbeidet, og ledelse på ulike nivå følger opp tiltak til forbedring. Det er allerede iverksatt flere konkrete tiltak, og det er også planlagt ytterligere tiltak som ennå ikke er gjennomført. I det oppfølgende møtet med sykehjemmet var Helsetilsynets mål blant annet å få presisert innhold i, plan for og eventuelt rammer for nevnte forbedringstiltak.

Vi har vurdert kommunens tilbakemeldinger og beskrivelser av iverksatt forbedringsarbeid for å avhjelpe den risiko gjennomgangen av tilsynssaken har vist.  Vi har kommet til at de tiltak som det samlet sett er redegjort for, vil kunne bidra til å forbedre tjenestene til beboere i sykehjem ved forverret somatisk tilstand. Videre vil de kunne bidra til å identifisere behov for akutt hjelp i spesialisthelsetjenesten, jf. HOL § 4-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 8 bokstav d og e og § 9.

Vi vil særlig trekke frem

• at virksomhetens ledelse har brukt hendelsen og tilsynet som grunnlag for forbedring ved utarbeidelse av nye arbeidsprosesser og rutiner.
• at virksomheten har økt fokus på intern opplæring for å sikre nødvendig kompetanseheving hos alle ansatte
• at virksomheten har klargjort hvilke ansvar som påhvilte ledelsen og de forskjellige gruppene helsepersonell
• at virksomhetens ledelse har understreket overfor alle ansatte viktigheten av å lytte til pasienten og å involvere pasienter og pårørende.

Vi har derfor kommet til at den tilsynsmessige oppfølgingen i saken kan avsluttes. Vi vektlegger at det er kommunen selv som er ansvarlig for at helsetjenestene som gis er forsvarlige, og som skal gjennomgå alvorlige hendelser på en måte som bidrar til forbedring.

Vi forutsetter at kommunen gjennomfører sine planer om involvering av pårørende. Beboer, så langt dette er hensiktsmessig, bør inkluderes i arbeidet. Videre forventer Helsetilsynet at kommunen har en gjennomgang av saken i hele organisasjonen. Vi vurderer at læringspunkter som er identifisert i gjennomgangen av saken vil ha overføringsverdi til andre deler av kommunens helsetjeneste.

Vi legger til grunn at kommunens ledelse og XXXX vil følge med på om de tiltak som er i bruk i tjenesten har forventet effekt med tanke på bedret kvalitet og pasientsikkerhet for pasientgruppen.