6. Bruk av tvang og begrensninger i institusjonene

Denne delen av rapporten viser antall tvangsprotokoller etter rettighetsforskriftens kapittel 3 og 4 som er sendt inn til Statsforvalteren^[9]. Videre vises antall innkomne klagesaker. Statsforvalterne rapporterer på antall protokoller gjennom årsrapportene, og klagene registreres gjennom fagsystemet Nestor. Bruk av tvang er et eget tema i statsforvalterenes årsrapporter, og vi presenterer derfor også sammenstilling av dette her.

Oversikten under viser antallet tvangsprotokoller og antall unike barn fra årene 2017 og til 2021.

Oversikten viser at antallet^[10] barn som har bodd i barneverninstitusjoner de siste fem årene er relativt stabilt, med unntak av siste års nedgang. Basert på tabellen fremgår det at tallene er relativt stabile og at forholdet mellom antall tvangsprotokoller og antall barn har vært relativt likt siden 2017.

[9] Rettighetsforskriften § 26 (FOR-2011-11-15-1103, erstattet av FOR-2022-12-20-2358 Forskrift om barns rettigheter i barnevernsinstitusjon, gjeldende fra 2023)

[10] Informasjon fra Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet etter forespørsel. Dette er antall unike barn, det vil si at ett barn kun er talt en gang uavhengig av antall institusjonsplasseringer. Inkluderer også barn plassert i Oslo kommune.

Tvang, inngrep og begrensninger er en krenkelse av barnets rett til personlig integritet. Slike inngrep krever derfor særskilt lovhjemmel, og er fastsatt i rettighetsforskriftens kapitler 3 og 4.

I kapittel 3, Tvang og andre inngrep i den personlige integritet, tydeliggjøres ansvaret og hvordan institusjonene skal arbeide systematisk for å forebygge bruken av tvang og andre inngrep, og at det er forbud mot bruk av tvang eller makt. Likevel vil det kunne være situasjoner hvor institusjonen unntaksvis kan benytte muligheten for å utøve tvang eller foreta mer inngripende begrensninger. Dette kan for eksempel være hvis et barn prøver å skade seg selv eller andre. Dette krever imidlertid at vilkårene for å gripe inn er oppfylt, og tvang må være den eneste muligheten for å unngå at barnet skader seg selv eller andre. Institusjonene må få god opplæring og bevisstgjøring rundt ansvaret for å foreta gode faglige, etiske, skjønnsmessige og individuelle vurderinger i hver enkelt utfordrende situasjon. 

I kapittel 4, Særlige regler ved plassering etter § 4-24 og § 4-26, beskrives hvilke begrensninger institusjonen kan fatte i samsvar med formålet med plasseringen. Og vedtak kan fastsettes for en lengre periode. Dette kan være muligheten til å begrense barnets bevegelsesfrihet både innenfor og utenfor institusjonens område, hvem barnet får besøk av og bruken av elektroniske kommunikasjonsmidler.

Kapittel 5, Saksbehandling og klage, beskriver de formelle formkravene til hvordan institusjonen skriftlig skal redegjøre og dokumentere situasjoner eller hendelser hvor det har vært benyttet tvang, eller har besluttet begrensninger som har vært inngripende for det enkelte barn. Denne dokumenteringen er viktig for at statsforvalter skal kunne gjennomgå hendelsen og vurdere om vilkårene er oppfylt og at tvangen eller inngrepet er i samsvar med lov og forskrift.

Barn og unge som bor på barneverninstitusjon har krav på samme omsorg, ivaretakelse og vern av sin personlige integritet som alle andre barn. Det innebærer at institusjonen som utøver den daglige omsorgen for barn og unge, også skal beskytte barnet fra situasjoner som kan skade deres trygghet og utvikling. Omsorgsansvaret gir institusjonene en plikt og et ansvar for å gripe inn og sette grenser i situasjoner hvor det er åpenbart nødvendig. Det rettslige grunnlaget og faglige anbefalinger tydeliggjør hvilke vurderinger og fremgangsmåter institusjonene er pliktig til å følge før tvang og andre inngrep kan benyttes.

Institusjonene skal gjøre vurderinger hvordan situasjoner kan løses, uten å bruke tvang eller andre inngrep. Kravet om forebygging og evaluering av hendelser handler om hvilke tiltak og tilnærminger institusjonen skal og bør iverksette for å ivareta og beskytte barna. Dette kan føre til situasjoner hvor vilkårene for at institusjonen kan gripe inn eller utøve tvang er oppfylt. Institusjonen bør likevel vurdere hvorvidt tvangen bør utøves og i hvilket omfang.

Institusjonene skal systematisk arbeide for å forebygge tvang^[11]. Institusjonene må ha systemer og tilnærminger til det enkelte barn som gjør at selv utfordrende og vanskelig situasjoner kan løses uten bruk av tvang. De ansatte skal vite hvilke hendelser eller situasjoner som kan være krevende for det enkelte barn og som kan medføre at barnet viser en atferd som bør forhindres eller at barnet setter seg selv i stor fare. Institusjonen skal også utvikle alternative løsninger og kartlegge muligheter sammen med det enkelte barn for hva og hvordan institusjonen best skal kunne ivareta barnet i en slik situasjon. Bufdir sine anbefalinger^[12] om hvordan institusjonene skal forebygge og håndtere konfliktfylte situasjoner gir faglige føringer på ønsket praksis.

[11] Rettighetsforskriften § 12 (FOR-2011-11-15-1103, erstattet av FOR-2022-12-20-2358 Forskrift om barns rettigheter i barnevernsinstitusjon, gjeldende fra 2023)

[12]  Veiledning fra Bufdir: Institusjon: Konfliktfylte situasjoner i barnevernsinstitusjon- faglige anbefalinger for forebygging og håndtering.

Fem av statsforvalterne gir i både 2020 og 2021 vurderinger knyttet til forebygging, evaluering og dokumentasjon av tvangsbruk. I de følgende utdragene beskrives noen av statsforvalters vurderinger av viktigheten av god forebygging. Statsforvalterne beskriver hvilke faktorer som er sentrale for at institusjonene skal forebygge bruken av tvang, og det vises særlig til kompetanse og systematisk arbeid. Flere mener at institusjonene ikke har vært gode nok på å systematisk forebygge slike hendelser, og beskrevet manglende samarbeid med barna for å finne frem til andre og mer skånsomme måter å løse utfordrende situasjoner.

I 2021 trekker statsforvalter i Innlandet frem faktorer som er vesentlige for forebyggingsarbeidet.

«Det er flere avdelinger som arbeider godt forebyggende, og har tydelig fokus på medvirkning og vurderinger av barnets beste i forbindelse med inngrep i personlig integritet og tvangsbruk. De avdelingene som har en stabil personalgruppe, og tydelig og tilstedeværende ledelse ser ut til å ha en kvalitetsmessig fordel.»

Både statsforvalterne i Innlandet og Vestfold og Telemark synliggjør også hvordan institusjonene tilrettelegger for forebygging også handler om bemanningen og institusjonenes kompetanse.

Statsforvalter i Vestland kommenterer både i 2020 og 2021 også mangler ved forebygging av tvangsbruk, og hva dette kan føre til.

«Vi har hatt søkelys på førebygging av tvang og dokumentasjon av tvang over fleire år og i mange tilsyn i 2021. Det er vår vurdering at fleire situasjonar kunne vore løyst utan å nytte tvang, og vi meiner institusjonane må arbeide meir systematisk for å finne andre måtar å løyse vanskelege situasjonar på enn å bruke tvang mot barn.»

I 2021 registrerte de også en økning på vedtak om tvang i akutte faresituasjoner og i lys av behovet for mer systematisk arbeid for å forebygge situasjoner tydeliggjør de viktigheten av dette arbeidet.

Statsforvalterne beskriver at det er ressurskrevende å få nok opplysninger og at mange tvangsprotokoller ikke gir en god nok beskrivelse. Statsforvalterne trekker frem at dette er med på å svekke barnas rettssikkerhet. Statsforvalter i Agder hadde både i 2020 og 2021 en vurdering av hvor sentral evalueringen er for å forhindre bruken av tvang, og hvordan tvangsprotokollene ikke gir tilstrekkelig med beskrivelse av situasjonene.

«Kompetanse knyttet til rettighetsforskriften og kunnskap om protokollskriving er en utfordring ved enkelte avdelinger, og de sliter med å skive tilstrekkelig gode protokoller og trenger veiledning på området. Det som ofte går igjen, er forebyggingen av tvang og å bruke lærdom til å handle annerledes neste gang. Det å bruke refleksjon i etterkant av tvangsepisoder for å prøve å se om det hadde vært andre alternativer en kunne brukt er ofte en mangel.»

Forebygging og evaluering av tvangsbruk er sentralt når det gjelder å øke muligheten for å forhindre at lignende situasjoner oppstår, og at institusjonene i samarbeid med barn og unge forsøker å finne andre strategier eller muligheter for hvordan situasjoner som kan føre til tvang eller andre inngrep kan unngås.

Statsforvalter i Vestland oppsummerte i 2020 og 2021 hva barn og unge formidlet i arbeidet med å forebygge og dokumentere tvangsbruk.

«Mange barn meiner tvang kunne vore unngått om dei vaksne hadde lytta og tatt seg betre tid. Fleire seier dei har opplevd tvangsbruk krenkande, og at dette har påverka kontakten med dei vaksne negativt. Dei seier at hendingar ofte er skildra uriktig i tvangsprotokollar. Andre barn fortel at tvangen blei gjennomført skånsamt. Dei forstår kvifor det var nødvendig å bruke tvang, og dei fekk god forklaring av dei vaksne både i forkant og i etterkant av at tvang blei brukt.»

Dette er vurderinger som statsforvalter i Vestland er enige i, og de formidler hvordan dette påvirker   deres behandling av innkomne vedtak. 

«Vi er samde med barna i at førebygging og gjennomføring av tvang ofte er dårleg dokumentert og grunngjeve i protokollane.(…)  I tillegg kontaktar vi ofte institusjonen for å be om at dei opplyser saka betre. Dette bruker vi mykje tid på.»

Statsforvalter i Agder beskriver mangler ved dokumentasjonen og vedtakene i sine vurderinger i 2020.

«Mange avdelinger sender over protokoller uten å kommentere barnas synspunkt dersom det er klager på tvangsbruken»

Mens statsforvalter i Trøndelag beskriver det slik.

«Mangelfulle TP (tvangsprotokoller) fører til lengre saksbehandling og svekker barn og unges rettssikkerhet.»

Vedtak om bruk av tvang og andre inngrep om begrensninger på barnevernsinstitusjon er hjemlet i rettighetsforskriften kapittel 3 og 4. Bestemmelsene i kapittel 3 gjelder for alle barn, mens bestemmelsene i kapittel 4 gjelder særlige regler for barn som bor på institusjon etter barnevernloven §§ 4-24 - 4-26. Oversikten nedenfor viser fordeling av antallet innsendte tvangsprotokoller mellom statsforvalterne, og hvordan tvangsprotokollene fordeler seg etter de ulike kapitlene.

*tallgrunnlaget fra Agder viser kun til noen utvalgte paragrafer.

** kun oppsummert og tall etter § 14

Oversikten viser en ganske jevn fordeling i antallet tvangsprotokoller mellom kapittel 3 og 4 på landsbasis. Det har vært en liten nedgang for flere embeter i innsending av vedtak etter kapittel 3, med unntak av Oslo og Viken, som har hatt en økning. I 2020 var det, med unntak av Vestland og Oslo og Viken, en klar overvekt av tvangsprotokoller etter kapitel 3 for de øvrige embetene. I 2021 ser vi at disse tallene er i endring, og at det er flere embeter som har overvekt av tvangsprotokoller etter kapitel 4.

Antall tvangsprotokoller kan ha sammenheng med antall institusjonsplasser i de ulike embetene. Tabellen under viser andelen institusjoner opp mot andelen tvangsprotokoller.

Tabellen under viser mer detaljert hvordan andelen av tvangsprotokoller etter rettighetsforskriftens kapitel 3, tvang og andre inngrep i den personlige integritet, og kapitel 4, særlige regler ved plassering etter § 4-24 og §4-26, varierer mellom statsforvalterne.

Som tabellen viser, har Statsforvalteren i Rogaland hatt en økning i andelen tvangsprotokoller etter både kapittel 3 og 4 i 2021, til tross for at andelen institusjoner har holdt seg relativt stabil. Statsforvalter i Innlandet er det embetet som har flere institusjoner enn tvangsprotokoller, men også de har hatt en økning i andelen tvangsprotokoller etter kapitel 3 i 2021.

Statsforvalter i Trøndelag er det statsforvalterembetet som har hatt den mest markante økningen i andelen tvangsprotokoller etter kapittel 4 fra 2020 til 2021, fra 5% til 13 % av landssnittet. Deres vurdering er at dette skyldes en økning av antall barn som har hatt vedtak etter §§ 4-24 og 4-26.

I denne delen av rapporten skal vi se nærmere på hvilke bestemmelser tvangsprotokollene og klagene omhandler.

Omtrent halvparten av alle tvangsprotokollene omhandler tvangsbruk etter kapittel 3 i rettighetsforskriften. Tvangsbruken består primært av § 14- tvang i akutte faresituasjoner; § 15- kroppsvisitasjon, §16- ransaking av rom og eiendeler og § 17- beslaglegging, tilintetgjøring eller overlevering til politiet. Tabellen under viser antall tvangsprotokoller fordelt etter paragrafer de siste fem årene.

Den resterende halvparten av tvangsprotokollene omhandler tvangsbruk etter kapittel 4 i rettighetsforskriften, og den neste tabellen viser tvang hjemlet i kapittel 4, som omhandler særlige regler ved plassering etter §§ 4-24 og 4-26. Tvangsbruken består primært av begrensninger i adgangen til å bevege seg innenfor og utenfor institusjonens område etter § 22 og begrensning av elektroniske kommunikasjonsmidler etter § 24. Det er tidsbegrensninger knyttet til disse to typene av tvangsbruk, og institusjonene skal i denne perioden jevnlig vurdere om vedtaket skal opprettholdes eller avsluttes.

Basert på tallene om bruk av tvang kan vi se at det er noen typer tvang og inngrep som utpeker seg. Videre i rapporten vil vi se nærmere på tvang etter §§ 14, 15, 16, 17, 22 og 24. Disse utføres hyppigst, og de utgjør alvorlige inngrep i den personlige integriteten til barn og unge. Volumet av hvordan disse tvangsprotokollene fordeler seg for 2020 og 2021 illustreres i de to påfølgende diagrammene. 

Rusmiddeltesting etter § 25 er det vedtaket som protokollføres hyppigst, med totalt 1846 protokoller i 2020 og 1751 i 2021. Denne tvangsbruken kan ikke institusjonene selv vedta at skal benyttes - rusmiddeltesting forutsetter gyldig vedtak fra fylkesnemnda, eller samtykke fra barnet, eventuelt også samtykke fra de som har foreldreansvaret dersom barnet er under 15 år. I fylkesnemndas vedtak må det være uttrykkelig uttalt at institusjonen skal ha adgang til å kreve urinprøver. For andre institusjonsplasseringer enn etter barnevernloven § 4-24, i tråd med § 4-25 og § 4-26, kan urinprøver kun avlegges etter samtykke fra barnet, eventuelt også samtykke fra de som har foreldreansvaret dersom barnet er under 15 år, i tråd med rettighetsforskriften § 19 om rusmiddeltesting.

På landsbasis utgjorde vedtak etter § 25 ca. 25% av de totale tvangsprotokollene i 2020 og 2021. Det er statsforvalterne i Vestland og Oslo og Viken som mottar desidert flest av disse protokollene. Ettersom denne tvangsbruken i stor grad avhenger av antall plasser med rusbehandling, går vi ikke videre inn i å sammenligne embetene her. I tabellene vil vi likevel gi en oversikt over, hvordan de ulike lovhjemlene fordeler seg på det antallet tvangsprotokoller som er rapportert inn til statsforvalter i 2020 og 2021.

Tvang og andre inngrep i den personlige integritet etter kapittel 3 gjelder for alle barn som bor på barnevernsinstitusjon, og er som nevnt blant de tvangsprotokollene som samlet sett er hyppigst registrert. Oversikten nedenfor viser hvordan utviklingen har vært av de hyppigste registrerte tvangsprotokollene for rettighetsforskriftens kapittel 3 siste fem årene.

Oversikten viser at antall tvangsprotokoller etter §§ 15, 16 og 17 var lavest i 2017, før det skjedde en økning i 2018 og 2019. I 2020 og 2021 har det vært tilsvarende eller liten nedgang. For at institusjonene skal kunne utøve tvang etter §§ 15 og 16, er det krav om at det skal foreligge en «begrunnet mistanke» om at barnet oppbevarer tyvegods, farlige gjenstander, rusmidler eller andre skadelige medikamenter. I tillegg skal institusjonen vurdere hvert enkelt tilfelle konkret – noe som skal forhindre at tvangsbruken skjer rutinemessig eller vilkårlig. 

Tvangsprotokoller etter § 14, tvang i akutte faresituasjoner, handler om en type tvangsbruk som det er grunn til å følge særlig nøye med på. Dette ettersom vilkårene for å bruke denne type tvang er svært strenge, og krever at alle andre tilnærminger og forsøk på å forhindre bruken av tvang er benyttet. Det følger av rettighetsforskriften § 14 at det kan anvendes nødvendig tvang dersom det er nødvendig for å avverge fare for skade på person eller vesentlig skade på eiendom. Dette forutsetter imidlertid at det er uomgjengelig nødvendig og at andre lempeligere midler anses utilstrekkelige. Tvang i akutte faresituasjoner etter § 14 sidestilles med alminnelige nødretts- og nødvergebetraktninger etter straffeloven §§ 17 og 18. Denne tvangen kan beskrives som fysisk tvang, ved at personalet kan holde barnet fysisk fast eller isolere barnet for å forhindre at barnet skader seg selv eller andre, eller forårsaker vesentlig skade på eiendom.

Den neste oversikten viser antallet innsendte tvangsprotokoller etter § 14 fordelt på statsforvalterne.

Tabellen viser at embeter som for eksempel Agder har hatt en markant nedgang. Andre har hatt et mer stabilt antall. Innlandet, Oslo og Viken og Vestfold og Telemark har hatt en tydelig økning.

Tvangsprotokoller om tvang i akutte faresituasjoner, etter § 14, har vært stabile de siste årene. I 2021 ble det fattet totalt 1424 vedtak om tvang i akutte faresituasjoner, noe som tilsvarer en økning på nesten 17 % sammenlignet med tallene fra 2020. Både i 2020 og 2021 mottok statsforvalter i Oslo og Viken det høyeste antallet, med henholdsvis 449 og 582 protokoller.

Uten at ulike tvangsinngrep eller begrensninger skal rangeres, så er likevel tvang i akutte faresituasjoner et alvorlig inngrep i barnets personlige integritet. I tillegg til at vilkårene for å benytte denne tvangen er svært strenge, er det urovekkende at det i 2021 ble skrevet 1424 tvangsprotokoller, hvor det ikke var andre muligheter for å løse en alvorlig situasjon. Dette kan ha sammenheng med hvordan institusjonene forebygger for å forhindre tvangsbruk, noe som statsforvalterne har beskrevet som utfordrende basert på at barna har mer omfattende og kompleks problematikk.

Tvangsprotokoller som kun gjelder for barn og unge plassert etter barnevernloven § 4-24, § 4-25 og § 4-26, kan være begrensninger i adgangen til å bevege seg innenfor og utenfor institusjons område etter § 22 og begrensninger i elektroniske kommunikasjonsmidler etter § 24.

Som oversikten viser, har antall protokoller om begrensninger i bevegelse økt i 2020, mens begrensninger i elektroniske kommunikasjonsmidler har vært relativt stabil siden 2018. En viktig dimensjon som ikke kommer frem av oversikten, er hvor mange av protokollene som kommer som en konsekvens av å ha fått forlenget varighet. Det betyr at vi ikke har informasjon om i hvilken grad institusjonene har vurdert behovet for begrensninger mer kontinuerlig og oftere enn 14 dager, noe som kan gi utslag i flere protokoller.

Også her kan det være nyttig å vise variasjonene i hvordan antallet tvangsprotokoller fordeler seg mellom statsforvalterne. Når det gjelder § 22 - som er institusjonens mulighet til å begrensningen i barnets adgang til å bevege seg fritt - har det for flere statsforvaltere vært en reduksjon i antallet protokoller. For tre av statsforvalterne har det midlertid vært en økning.

I 2020 ble det fattet totalt 1238 protokoller etter § 22, som utgjorde i overkant av 17 % av det totale antallet på landsbasis, mens det i 2021 var 1172 protokoller, noe som utgjorde ca. 16 % av det totale antallet på landsbasis. I 2020 var det også her statsforvalterne i Oslo og Viken og Vestland som mottok flest av disse protokollene med henholdsvis 436 og 273 vedtak. I 2021 er det fortsatt Oslo og Viken som mottar flest, mens det i Trøndelag er en tilnærmet dobling av antall protokoller fra 2020 - fra 114 til 202 vedtak.

Tilsvarende tendens viser den neste oversikten, når det gjelder begrensning i bruken av elektroniske kommunikasjonsmidler etter § 24.

Det er utfordrende å kommentere eller gi en faglig vurdering av variasjon og antall tvangsprotokoller etter §§ 22 og 24. Når institusjonene fatter enkeltvedtak i begrensning av bevegelsesfrihet eller elektroniske kommunikasjonsmidler kan disse fattes for en periode på henholdsvis 2 eller 4 uker, og kan fortløpende forlenges for 2 uker av gangen. Antallet protokoller gir derfor kun et innblikk i omfanget av begrensninger, fordi de viser ikke total varighet, forlengelse og hva begrensningene innebærer. En institusjon som fortløpende vurderer behovet for begrensninger i bevegelsesfriheten etter § 22, vil vedta flere tvangsprotokoller sammenlignet med en institusjon som kun vedtar én tvangsprotokoll for det samme forholdet.

Det kan være sentralt fremover å få bedre oversikt over vurderingene som gjøres rundt disse protokollene, og i hvilken grad begrensningene opphører før tiden. Selv om tvangsbruken samlet sett har lik varighet, vil institusjoner som kontinuerlig vurderer nødvendigheten av å opprettholde vedtaket kunne ivareta barnets rettssikkerhet i større grad. Det handler også om forståelse av hva begrensningene handler om, og hvor inngripende de er for det enkelte barn.