1. Innledning

Hva vet Statens helsetilsyn og statsforvalterne om eldre i møte med spesialisthelsetjenesten? Får de den behandlingen og oppfølgingen de har behov for? Hvilke tilsynserfaringer har vi som kan belyse om eldre får forsvarlige tjenester og om pasientsikkerhet og kvalitet i tjenestetilbudet er ivaretatt for denne gruppen? Har vi nok kunnskap til å danne oss en mening om risiko for svikt, konsekvenser av svikt og hvor vi bør rette tilsynsaktivitetene våre de neste årene?

Denne rapporten oppsummerer våre tilsynserfaringer om somatiske spesialisthelsetjenester til eldre. Vi har i hovedsak konsentrert oss om de siste fem årene, 2018-2023. Vi oppsummerer også helseforetakenes regionale utviklingsplaner og ser disse i sammenheng med det vi som tilsynsmyndighet vet om tjenester til eldre i spesialisthelsetjenesten. Vi sammenstiller datakilder som vi ikke har sett i sammenheng på en systematisk måte tidligere. Dette gjør vi for å skape et grunnlag for å jobbe bedre og mer kunnskapsbasert, og for å kunne spisse tilsynsaktivitetene mot områder der faren for svikt er særlig stor og konsekvensene av svikt kan være alvorlig for pasientene.

Rapporten gir oss bedre innsikt i kjent risiko og tilsynets egne «blindsoner», det vil si områder vi har lite tilsynserfaringer fra. Rapporten gir dessuten verdifull innsikt i de muligheter og begrensninger som ligger i tilsynets egne datakilder, og svarer ut to konkrete målsettinger:

1. Et mål med denne oppsummeringen er å gi et grunnlag for beslutninger om tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre. Rapporten beskriver kunnskap om eldre i spesialisthelsetjenesten som er tilgjengelig for Helsetilsynet, og dermed er relevant for statsforvalterne og helseforvaltningen. Rapporten kan også være av interesse for alle som er opptatt av helsetjenester til eldre. Den er skrevet med tanke på en bredere målgruppe, og vi håper flere kan dra nytte av innsiktene.
2. Et annet mål med denne oppsummeringen er å bruke eldre i spesialisthelsetjenesten som case for å gjøre en systematisk gjennomgang av de dataene tilsynet registrerer ved gjennomføringen av ulike tilsynsaktiviteter. Vi har tilgang til mye data, men liten oversikt over hva analyser av disse kan gi oss av informasjon. Denne gjennomgangen er av stor betydning for Helsetilsynets evne til jobbe systematisk og datadrevet med risikoanalyser. Oppsummeringen av dette har nødvendigvis mindre relevans for eksterne lesere.

I rapportens kapittel 2 tegner vi opp et situasjonsbilde. Kapittel 3 gir en detaljert beskrivelse av det interne kildegrunnlaget som inngår i denne rapporten. Kapittel 4 og 5 beskriver våre funn, henholdsvis fra de kvantitative og de kvalitative kildene våre. I kapittel 6 oppsummerer vi vurderingene våre knyttet til risikoområder for eldre i spesialisthelsetjenesten og presenterer  en liste over risikoområder vi har identifisert underveis i dette arbeidet. I kapittel 7 oppsummerer vi tilsynets «blinde flekker», det vil si hvor vi mangler tilsynserfaringer.

Pasienthistorien som er hentet fra et varsel sendt til Helsetilsynet, illustrerer noen av utfordringene som kan utspille seg i møtet mellom den eldre pasienten og en høyspesialisert sykehustjeneste.

Saken handler om en eldre pasient med flere sykdommer, inkludert hjerte-kar-sykdom, høyt blodtrykk og diabetes. Hen brukte åtte legemidler fast, og var noe redusert kognitivt med demens og dårlig hørsel. Hen fungerte allikevel godt i hverdagen, og bodde hjemme med sin ektefelle uten offentlig hjelp. Hen benyttet dagsenter noen ganger i uken.

Etter et fall i trappen hjemme ble pasienten sengeliggende med betydelige smerter og lite matinntak, og ble innlagt sykehus for utredning og behandling. I akuttmottaket fant man ikke noe åpenbart brudd, og hen ble innlagt for smertelindring og mobilisering. Pasienten tilhørte ortopedisk avdeling, der de har et tilknyttet geriatrisk team for å følge opp eldre pasienter med brudd. Teamet har spesialkompetanse på eldre med bruddskader. I tillegg har de et helhetlig blikk på andre utfordringer og sykdommer pasienten måtte ha. Det var imidlertid ikke ledig sengeplass på ortopedisk avdeling, og man måtte finne plass på en annen sengepost med et annet fagområde.

Pasientens akutte tilstand syntes ikke å kreve fagspesifikk behandling, og med flere sykdomstilstander burde hen kunne få god behandling og oppfølging ved flere avdelinger. Sykehuset fulgte sine rutiner for hvilken post som skulle velges. Den aktuelle posten hadde ikke tilknyttet et geriatrisk team. Etter et par dager ble pasienten ansett som ferdigbehandlet på sykehuset, det vil si at pasienten ikke lenger hadde behov for behandling og oppfølging fra spesialisthelsetjenesten. Det var likevel klart at pasienten trengte et kommunalt rehabiliteringstilbud før hen kunne flytte hjem. Behovet ble meldt til kommunen, som ikke hadde et slikt tilbud tilgjengelig, og pasienten måtte bli værende på sykehuset i påvente av en ledig rehabiliteringsplass. Hen fikk status som utskrivningsklar.

Et par dager etter at pasienten var meldt utskrivningsklar begynte helsetilstanden å endre seg. Hen fikk tilløp til forvirring, hadde lavt inntak av mat og drikke og ble tiltagende immobil og sengeliggende. Forverringen ble ikke fanget opp av helsepersonellet. Det kan være vanskelig å vurdere uspesifikke symptomer som også kan variere fra dag til dag. Vurderingen ble ekstra vanskelig fordi det stadig var nytt helsepersonell innom og posten hadde manglende erfaring med og kompetanse på eldre. I tillegg var pasienten ansett som ferdigbehandlet.

Pasienten selv var ute av stand til å si ifra. Pårørende meldte fra til pleiepersonell, men informasjonen ble ikke videreformidlet. I en travel avdeling kan oppmerksomheten på de utskrivningsklare pasientene fort bli skadelidende.

Etter en uke ble pasienten tilsett av et helsepersonell som hadde sett hen tidligere under innleggelsen. Helsepersonellet oppdaget umiddelbart at det hadde skjedd en stor forverring i tilstanden og slo alarm. Pasienten ble påfølgende døgn utredet bredt og geriatrisk avdeling ble koblet inn. Pasienten hadde utviklet dehydrering og alvorlig nyresvikt med elektrolyttforstyrrelser, samt infeksjoner. I tillegg var doser av smertestillende for høy gitt den betydelig reduserte allmenntilstanden. Pasienten ble behandlet på sykehuset i drøye to uker, men utviklingen hadde imidlertid gått langt og tilstanden lot seg ikke reversere. Pasienten døde på sykehjem knappe to måneder etter utskrivelsen.

Denne saken illustrerer flere situasjoner hvor det kan oppstå svikt i pasientforløpet, som for eksempel at pasienten har flere sykdommer enn den hen blir lagt inn for, at endringer i tilstand ikke blir fanget opp under sykehusoppholdet og at pasienter blir liggende utskrivningsklare i sykehus i påvente av tilbud i kommunehelsetjenesten. Vi kommer tilbake med nærmere omtale av flere av disse og andre risikoområder i kapittel 5.