6. Helsetilsynets vurderinger

Innledningsvis i denne rapporten listet vi opp noen spørsmål vi har hatt med oss inn arbeidet: hva vet Statens helsetilsyn og statsforvalterne om eldre i møte med spesialisthelsetjenesten? Får de den behandlingen og oppfølgingen de har behov for? Hvilke tilsynserfaringer har vi som kan belyse om eldre får forsvarlige tjenester og om pasientsikkerhet og kvalitet i tjenestetilbudet er ivaretatt for denne gruppen? Har vi nok kunnskap til å danne oss en mening om fare for svikt, konsekvenser av svikt og hvor vi bør rette tilsynsaktivitetene våre de neste årene?

I dette kapitlet vil vi svare ut spørsmålene så godt det er mulig og presentere noen konkrete risikoområder som vi har identifisert ved gjennomgang av vårt materiale.

I akuttmottaket kan oppmerksomheten ofte bli avgrenset til innleggelsesdiagnosen, og tiltakene er rettet mot en rask avklaring og perspektivet kan bli for smalt. Pasienten kan imidlertid ha flere sykdomstilstander som til sammen utgjør symptombildet og dermed kompliserer situasjonen. Eldre kan ofte ha vage/atypiske symptomer og blir ofte innlagt akutt med uspesifikke diagnoser. Slike pasienter blir ofte lavt prioritert i akuttmottaket, og kan bli liggende lenge og vente. Dette er forhold som kan ha betydelig negative konsekvenser for eldre pasienter ved innleggelse på sykehus. Lang ventetid er i seg selv en belastning for de skrøpelige eldre. Det gir fare for forverring i den aktuelle sitasjonen og øker også faren for akutt forvirring og delir, særlig hos pasienter som allerede har utviklet kognitiv svikt.

Mangelfull situasjonsforståelse hos de som tar imot pasienten, kan føre til feilvurderinger, og feil som skjer i begynnelsen kan gi følgefeil gjennom sykehusoppholdet, for eksempel kan de bli lagt på feil avdeling, de får feil behandling eller mangelfull behandling. Det kan også medføre at det blir igangsatt unødvendig og for mye utredning, som den skrøpelige pasienten ikke ønsker, og dermed føre til overbehandling.

Svikt i kommunikasjonen med skrøpelige eldre ved innleggelse er også et risikoområde, spesielt gjelder det de med kognitiv svikt, men også andre som de kan ha redusert evne til å gjøre rede for sin situasjon. Ikke alle har pårørende som kan bidra med informasjon i den akutte fasen.

Samlet sett ser vi at eldre i akuttmottaket av ulike grunner, knyttet til karakteristika ved denne pasientgruppen, kan være spesielt utsatt for svikt i utredning og behandling i starten av pasientforløpet ved en sykehusinnleggelse.

Når det gjelder organisering av sykehusene, er avdelingene oftest spesialiserte. Pasienten kan havne i en «spesialiseringsblindgate» som følger den skrøpelige eldre videre under innleggelsen. Dette kan for eksempel gjelde hoftebruddpasienter. Bruddbehandlingen kan være utmerket, men pasienten får ikke en nødvendig tverrfaglig vurdering av alle sine helseutfordringer og behov. Det er verdt å merke seg at dette også var et hovedfunn i tilsyn som ble gjort i forrige eldresatsing. Det er en fare for at annen relevant sykdom ikke blir fanget opp eller tatt tak i, og grunnleggende behov som for eksempel mobilisering, munnstell og ernæring ikke blir ivaretatt. Dette kan føre til at pasienten gradvis fallerer under innleggelsen, til tross for at hen får riktig behandling for innleggelsesdiagnosen.

Spesialisering innad på sykehuset og mangel på incentiver for samarbeid på tvers kan også føre til at legemiddelgjennomgang nedprioriteres. Dette innebærer en risiko for feil i legemiddelbehandlingen, for eksempel at den eldre får legemidler hen ikke trenger eller legemidler og legemiddelkombinasjoner som er uhensiktsmessige for eldre. Det kan også medføre at pasienten ikke får de legemidlene som er nødvendige for å behandle andre tilstander enn hoveddiagnosen.  

Vi vurderer at den skrøpelige pasienten er spesielt utsatt ved utlokalisering til annen avdeling enn der vedkommende «hører til» medisinsk-faglig sett.  Hvis vedkommende havner på en avdeling som ikke har kompetanse om eldre pasienter, øker sjansen for at endring av helsetilstand ikke fanges opp. Når utlokalisering er en normalsituasjon, slik helseforetakene har beskrevet i vårt landsomfattende tilsyn, krever det risikovurderinger fra ledelsen sin side. Det må iverksettes forebyggende tiltak for å sikre gode og trygge tjenester for pasienter som er plassert på «feil avdeling». Våre tilsyn har vist at det ofte svikter på dette området.

Vi vurderer videre at kort liggetid kan være en utfordring når det gjelder skrøpelige pasienter. Tidspress medfører at man ikke får tilstrekkelig observasjonstid og god nok tid til å utrede pasienten, og dermed får man heller ikke gjort en helhetlig vurdering. Skrøpelige eldre trenger ofte en kartlegging av ulike behov under innleggelsen. Det kan med fordel gjøres tverrfaglige, geriatriske vurderinger, der man inkluderer sykepleiere med spesialkompetanse, fysioterapeut, ergoterapeut og ernæringsfysiolog. Kort liggetid kan også føre til det ikke blir nok tid til å sikre god kommunikasjon, at relevant informasjon er mottatt og forstått, både av pasient og eventuelt pårørende, slik at pasientens rett til medvirkning blir ivaretatt. Det kan også bli knapt med tid til å få gjennomført en helhetlig legemiddelgjennomgang.

Når sykehusoppholdet er kort, blir det ikke tid til mobilisering og aktivitet, noe som kan bidra til at pasienten svekkes ytterligere under sykehusoppholdet. Tiden kan også bli for knapp til nødvendig dialog med pasient og pårørende om bekymringer og ønsker for veien videre.

Samlet sett er det den helhetlige og gjerne tverrfaglige vurderingen og behandlingen av pasienten under innleggelse på sengepost som svikter for eldre, skrøpelige pasienter – og for disse pasientene kan dette få betydelig mer alvorlige konsekvenser enn for andre pasientgrupper.

Et velkjent risikoområde er når pasienter er ferdigbehandlet og utskrivningsklare, men venter på et tilbud i kommunen. Gjennom flere tilsynserfaringer, blant annet utlokaliseringstilsynet, andre planlagte tilsyn og varsler, er dette temaet belyst. Disse pasientene kan bli liggende uten et adekvat tilbud på en sykehusavdeling, som gjerne ikke har geriatrisk kompetanse. Pasientene kan også gå glipp av nødvendig mobilisering og rehabilitering og kan fallere på grunn av det. Vår pasienthistorie illustrerer hvor galt det kan gå.

Utskrivning av skrøpelige pasienter til kommunen kan innebære utfordringer når det gjelder kommunikasjon og samhandling med sykehjem, hjemmetjenester og fastleger. Samhandlingstilsynet fant mange lovbrudd og forbedringsområder i overføringen av informasjon mellom sykehus og kommune. Generelt kan det se ut til at det fungerer bedre når sykehuset skal formidle relevant informasjon om pasienter som skal til sykehjem, mens det er større fare for svikt når pasienten skal hjem, ofte i svekket forfatning. Det kan også være fare for svikt når pasienter ikke er kjent for hjemmetjenesten i kommunen fra før. Kommunikasjon fra kommunen inn til sykehus for spørsmål, rådgivning og hjelp er også en utfordring. Det er ingen direkte linje inn, og det oppleves for mange som krevende å få konferert med fagfolk på sykehusene ved behov.

Andre konkrete områder vi vurderer at det er spesielt fare for svikt, er i overføringen av informasjon om legemiddelbehandling ved utskrivelse. Dette er et velkjent problemområde. Mange av våre tilsynsfunn bekrefter dette, og de skrøpelige eldre vil være spesielt utsatt for uheldige hendelser ved feil og mangler. Det mangler fortsatt gode nok digitale systemer for oppdatering av legemiddellister. Denne utfordringen knytter seg imidlertid ikke bare til tekniske løsninger, men også til et behov for samhandling om helheten. Det kan være samhandling med hjemmetjenesten og/eller fastlege for å sikre riktig bruk av legemidler hos den eldre pasieten, eller svikt i samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og fastlege/sykehjemslege rundt den helhetlige gjennomgangen av legemiddelbehandlingen. Et annet område forbundet med fare for svikt er den praktiske gjennomføringen av transport av eldre pasienter ut av sykehus og hjem eller til andre tilbud ved utskrivelse. Eksempler fra tilsyn er skrøpelige pasienter som har blitt utskrevet og sendt hjem sent en fredag kveld, uten at pårørende eller hjemmetjeneste er involvert eller informert. Konsekvensene av dette kan i verste fall være fatale, hvis pasienten blir overlatt til seg selv uten mulighet til å komme inn i eget hjem.

Mangelfull samhandling fører til for dårlig informasjonsflyt mellom tjenestenivå, og viktig informasjon om behandling og oppfølging kan glippe. Resultatet kan bli gjentatte reinnleggelser. Våre tilsynsfunn tilsier at bevisstheten og saksbehandlingen knyttet tvungen somatisk helsehjelp er høyere i kommunale helse- og omsorgstjenester, enn i spesialisthelsetjenesten. Det faktum at det er færre vedtak om bruk av tvungen somatisk helsehjelp som kommer fra spesialisthelsetjenesten, enn hva de ville ventet ut fra pasientpopulasjonen av eldre som får behandling der, gir grunn til bekymring for bruk av uhjemlet tvang hos skrøpelige eldre. Vurdering av samtykkekompetanse er særlig relevant hos denne pasientgruppen. Vi vet for lite om hvordan dette fungerer i praksis i spesialisthelsetjenesten.

Vi tror at en større bevissthet om hva den skrøpelige pasienten ønsker og ikke ønsker ved innleggelse i sykehus, og tilstrekkelig tid og rammebetingelser til å gjennomføre gode samtaler med pasient og pårørende, kan sikre rett til medvirkning og riktigere behandling. Slik kan man også unngå unødige og belastende utredninger og behandlinger i livets siste fase.

Overgangen mellom sykehus og kommune ved utskrivelse er et velkjent risikoområde og våre tilsynsfunn bekrefter at det er ulike forhold som kan svikte i denne overgangen. Informasjonsutvekslingen om legemiddelbruk peker seg ut som et utsatt område, men også mangelfull samhandling om andre forhold i oppfølgingen og behandlingen kan svikte.  

God styring og ledelse er sentralt for å sikre struktur og systematikk i arbeidsprosessene og samhandlingen rundt den skrøpelige eldre pasienten. Funn fra planlagt tilsyn i spesialisthelsetjenesten de siste 10-15 årene tilsier at det mange steder er store utfordringer på dette området.

Vi har tidligere i rapporten pekt på at selve organiseringen og innretningen i spesialisthelsetjenesten gir fare for brudd på kontinuitet og helhet i utredning og behandling av den skrøpelige eldre pasienten. Dette ser ut til å være gjennomgående i hele pasientforløpet i sykehuset. Det stiller store krav til styring og ledelse, for å forebygge fragmentering og svikt i den helheten som kreves for at helsehjelpen skal være forsvarlig og god. Vi finner at det ofte kan være utydelig hvem som har ansvar for hva i tjenesteutøvelsen, og at ansvaret for å holde oversikt over helheten i tjenestebehovet til den enkelte ikke er plassert. Eldre som ikke har pårørende eller av andre grunner ikke er i stand til å uttrykke sine behov og ønsker, er ekstra risikoutsatte.

I det landsomfattende tilsynet med utlokalisering av pasienter var det et sentralt funn at helseforetakene hadde lite oppmerksomhet rettet mot risikoen det innebærer for pasienter å bli plassert på en avdeling som ikke har spesialistkompetanse på deres spesifikke helseproblem. Helseforetakene manglet en grunnleggende risikoforståelse og hadde ikke fungerende sikkerhetsbarrierer som kunne hindre svikt i pasientbehandlingen. Det er grunn til å være bekymret for at det samme kan gjelde skrøpelige eldre uansett hvor i pasientforløpet hen befinner seg. Det er nødvendig med en grunnleggende risikoforståelse av at skrøpelige eldre er ekstra utsatt for svikt i helsehjelpen. Skrøpelige eldre i avdelingen krever ekstra vaktsomhet og kompetanse til å observere og fange opp endringer både i sykdomstilstanden og i den generelle allmenntilstanden som kan indikere forverring. Denne grunnleggende risikoforståelsen er et ledelsesansvar.

Med et økende antall skrøpelige eldre med flere sykdommer må spesialisthelsetjenesten innrette tjenestene slik at denne gruppen får en helhetlige og god helsehjelp. Det er en viktig brikke for en verdig alderdom.

Det krever blant annet at leger, sykepleiere og annet helsepersonell i sykehus har den kompetansen som trengs for å ivareta den eldre pasientpopulasjonen, og ikke bare på geriatriske avdelinger, men på alle avdelinger som tar imot og behandler eldre pasienter. Personellmangel er allerede en utfordring (19). Nok personell med tilstrekkelig og riktig kompetanse er avgjørende for at både kommuner og sykehus skal kunne gi forsvarlige og helhetlige helse- og omsorgstjenester av god kvalitet.

Den digitale utviklingen er trukket fram som løsning på mangelen på kvalifisert personell, der teknologien åpner mulighetene for mer presis og effektiv diagnostisering og behandling i spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten legger opp til at økt digitalisering av helsetjenester og at økt helsekompetanse hos pasienter og pårørende til dels skal kunne kompensere for «færre hender». Alle de regionale helseforetakene går allerede nå i retning av at mer aktivitet skal skje gjennom digitale flater og at mer aktivitet skal skje utenfor sykehus (hjemmesykehus). For skrøpelige eldre kan både fysiske og kognitive utfordringer gjøre det vanskelig å bruke digitale verktøy. For eksempel kan problemer med konsentrasjon og hukommelse, med å løse problemer og ta beslutninger, smerter og skjelving påvirke hvor godt man kan bruke digitale verktøy. Tjenestenes satsing på digitalisering må derfor omfatte tiltak for digital inkludering. Det er viktig at tjenestene har en «føre var»-holdning og jobber med risikoforståelse og risikovurderinger ved innføring av nye teknologiske løsninger. Tiltak omfatter også å finne gode ikke-digitale alternativer. Det vil være avgjørende både med tanke på pasientsikkerhet og rettsikkerhet.

Virkeligheten nå og framover er at befolkningen vil bestå av stadig flere eldre. Det betyr at det vil bli flere skrøpelige pasienter og flere med mange sykdommer, og altså flere med komplekse og sammensatte behov for medisinsk behandling og god omsorg. Dette vil kreve at spesialisthelsetjenesten innretter og prioriterer sine tjenester slik at behovene til disse blir ivaretatt, og at de får helhetlig og god helsehjelp.

Et av spørsmålene fra innledningen gjenstår det å svare på: har vi nok kunnskap til å danne oss en mening om fare for svikt, konsekvenser av svikt og hvor vi bør rette tilsynsaktivitetene våre de neste årene? Selv om det er en del begrensninger i kildematerialet vi har gjennomgått, mener vi allikevel at det tegner seg et tydelig nok bilde av risikoområder i spesialisthelsetjenestens behandling og oppfølging av skrøpelige eldre. 

Denne gjennomgangen har vist oss at det er stor fare for svikt i behandling og oppfølging av skrøpelige eldre i sykehus. Det er også stor fare for svikt i overgangen mellom sykehus og kommunale helse- og omsorgstjenester når pasienten blir skrevet ut. Dette er et sviktområde som er vedvarende og har vært godt kjent, og erkjent, i mange år. Det er alvorlig fordi det dreier seg om en gruppe som er mer risikoutsatt enn andre for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten (41).

Noen risikoområder peker seg ut som spesielt viktige:

En fragmentert og høyspesialisert tjeneste

Den fragmenterte og høyspesialiserte spesialisthelsetjenesten er ikke hensiktsmessig organisert med tanke på skrøpelige eldre pasienters behov. Selve organiseringen medfører fare for at skrøpelige eldres helhetlige behov ikke blir ivaretatt. Det kan innebære at sykdommer ikke blir oppdaget, eller at grunnleggende behov, som for eksempel mobilisering, munnstell og ernæring, ikke blir godt nok ivaretatt. Konsekvensen kan bli at pasienten gradvis fallerer under en innleggelse, til tross for at hen får riktig behandling for «hoveddiagnosen».

Grunnleggende geriatrisk kompetanse

Det er behov for grunnleggende geriatrisk kompetanse hos alle som jobber med pasienter i spesialisthelsetjenesten. Dersom sykehusene ikke har personell med geriatrisk kompetanse eller sykepleiefaglig spesialkompetanse om de eldre pasientene og deres spesielle behov er det en fare for at de ikke får god og helhetlig helsehjelp.

Oppmerksomhet knyttet til karakteristika ved den eldre, skrøpelige pasienten

Skrøpelige eldre har ofte flere sykdommer som kan gi et sammensatt symptombilde. Eldre har oftere kognitiv svikt og kan i varierende grad gjøre rede for sin egen sykdom og situasjon. Dette krever oppmerksomhet, observasjonskompetanse og tid med pasienten.

Samhandling mellom tjenestenivå ved utskrivning av eldre pasienter

Ved utskrivning av eldre pasienter, enten til hjemmet eller ulike tilbud i kommunen, er det fare for svikt. Særlig viktig er det at sykehuset legger en plan ved utskrivning av pasienter og at denne blir overført til oppfølgende instans i kommunen. Spesialisthelsetjenesten, enten det er døgnavdeling, dagkirurgi eller poliklinikk, må kommunisere med oppfølgende instans i kommunen for å sikre at pasientene får forsvarlig behandling og oppfølging etter utskrivning. En konsekvens av dårlig organisert eller for tidlig utskriving er at pasienten reinnlegges etter kort tid.

Legemiddelbehandling

Et sentralt risikoområde er legemiddelbehandlingen og spesielt hvordan det blir fulgt opp i overgangen mellom sykehus og kommune. Dette handler både om at noen må ta det faglige ansvaret for at en helhetlig legemiddelgjennomgang blir gjennomført, men også at noen må ha oversikt over faktisk legemiddelbruk, noe som inkluderer både at man sikrer at pasienten får de legemidlene hen skal ha og at de blir brukt riktig.

Digitalisering av helsetjenestene

Dersom planene for digitalisering av helsetjenestene blir gjennomført i tråd med det de regionale helseforetakene forespeiler i utviklingsplanene, åpner det for nye risikoområder. Det vil være ekstra viktig å følge med på hvordan spesialisthelsetjenesten legger til rette for å forebygge digitalt utenforskap.