5. Risikoområder i pasientforløpet

I dette kapitlet beskriver vi funn som dreier seg om eldre pasienter i spesialisthelsetjenesten som et pasientforløp. Dette har vi gjort for å synliggjøre hvor vi finner fare for svikt og ser grunn til bekymring. Funnene vi beskriver i kapitlet kommer primært fra kvalitative data og samtaler vi har gjennomført.

Akuttmottaket tar i mot pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp på grunn av sykdom eller skade. Pasientene kommer til akuttmottaket fra en henvisende instans, eller de kommer direkte med ambulanse etter kontakt med AMK. Et kjennetegn ved akuttmottaket er at de som jobber der som regel har lite forhåndskunnskap om pasientene som kommer inn.

Akuttmottakets oppmerksomhet kan fort bli avgrenset til det pasienten er innlagt for, og tiltakene er rettet mot rask avklaring og diagnostisering. Det innebærer at man i en slik akutt fase i mindre grad er organisert for å fange opp andre samtidige tilstander eller det helhetlige bildet. Mange eldre har flere diagnoser samtidig og et symptombilde som kan være uklart. Dette er i seg selv en risiko som blir trukket fram i tilknytning til skrøpelige eldre. I tillegg har mange eldre vanskeligheter med å gjøre rede for seg og beskrive symptomer og plager, enten fordi de har en kognitiv svikt, demenssykdom eller er akutt forvirret i forbindelse med den aktuelle innleggelsen. At pasienten hører og ser dårlig trekkes også fram som et element som påvirker hele situasjonen rundt innleggelsen. Det kan føre til at symptomer blir feiltolket eller oversett. Det kan være vanskelig å få tak i pasientens sykehistorie, særlig om det ikke er pårørende til stede som kan gi tilleggsinformasjon. Eldre kan dessuten ha diffuse, atypiske symptomer som gjør det vanskelig å sette diagnose. Pasienter med slike diffuse symptomer har en tendens til å havne langt ned på prioriteringslisten, de må vente lenge, og det kan bli vanskeligere å fange opp forverringer. Utredning og diagnostisering kan bli forsinket og for avgrenset. Ventetid og forsinkelse kan i seg selv gjøre at pasientens tilstand snur raskt, og hen blir dårligere. Forsinket diagnostisering forsinker oppstart av behandling.

I perioden 2016 til 2018 ble det gjennomført landsomfattende tilsyn med helseforetakenes somatiske akuttmottak og oppfølging og behandling av pasienter ved mistanke om sepsis (blodforgiftning) (39). Tilsynet illustrerer noen av utfordringene eldre kan møte i akuttmottaket. Det ble gjennomført 24 tilsyn, fordelt på 19 helseforetak og ett privat sykehus. Eldre pasienter var ikke definert målgruppe, men eldre er en spesielt risikoutsatt gruppe som ofte kan ha atypiske symptomer ved sepsis. Dette krever ekstra skjerpet situasjonsforståelse og oppmerksomhet.

Statsforvalterne avdekket mangler og svikt i alle helseforetak som ble undersøkt. Det mest gjennomgående funnet var at det kunne ta lang tid før pasienter med sepsis fikk antibiotikabehandling. For eldre pasienter med lav reservekapasitet er det ekstra viktig at behandlingen settes i gang raskt. Ledelsen i en rekke helseforetak hadde ikke tilstrekkelig oversikt over praksis og sviktområder. I noen helseforetak var dette kjent risiko, men ledelsen hadde ikke lagt tilstrekkelig til rette for å sikre at alle pasienter fikk forsvarlig helsehjelp.

På sengeposten er pasienten innlagt med døgnopphold. For eldre og skrøpelige pasienter kan et opphold på sykehus være ekstremt krevende.

Alle vi snakket med var opptatt av fare for svikt ved innleggelse på sengepost. Sykehuset er i stor grad organisert med tanke på standardiserte og spesialiserte forløp, og effektivitet. Pasienter med flere tilstander og uklare symptomer som har behov for en mer helhetlig tilnærming, slik som skrøpelige eldre, «passer ikke inn» i denne virkeligheten. De standardiserte retningslinjene kan ikke alltid anvendes på de eldre pasientene, som har særskilte behov sammenliknet med gjennomsnittspasienten.

Fokuset i spesialisthelsetjenesten er på det akutte. Flere av de vi snakket med nevnte at det bør bli lettere for sykehusene å jobbe forebyggende og ivareta en helhetlig tilnærming. Konsekvensene av at forebyggende og helhetlig arbeid ikke blir prioritert, blir ekstra tydelig for den eldre pasientgruppa.

Det ble påpekt at manglende geriatrisk kompetanse ved behandling av multisyke eller demente er en risiko i alle deler av spesialisthelsetjenesten. Dette er ikke nødvendigvis et spørsmål om mangel på spesialister i geriatri, men at den gjennomgående kompetansen på den eldre pasienten er for dårlig i spesialisthelsetjenesten.

Observasjonskompetansen på de ulike avdelingene er ikke alltid tilstrekkelig til å fange opp endringer i tilstanden hos den eldre pasienten eller identifisere symptomer relatert til andre sykdommer enn det som pasienten er innlagt for. Dette kan medføre at komplikasjoner og andre behandlingstrengende sykdommer blir oversett hos den eldre pasienten. I den interne workshopen i Helsetilsynet ble det nevnt at der man er vant til at pasientene er "unge og spreke", som for eksempel dagkirurgi, ortopedi, gynekologi, kan oppmerksomheten på eldre pasienters spesielle behov være lav. Dermed øker faren for svikt.

Det er godt kjent at eldre får funksjonsfall når de er innlagt på sykehus. Høy alder øker de uheldige konsekvensene av for eksempel manglende mobilisering under innleggelse. Eldre pasienter har også høyere risiko for organsvikt og kognitiv svikt i forbindelse med anestesi/operasjon. Flere trakk også fram konkrete risikoområder knyttet til eldre i sykehus, blant annet ble legemiddelbruk, ernæring, fall og munnhelse trukket fram. Tre statsforvalterembeter løftet fram fallforebygging som et risikoområde hvor det kom inn tilsynssaker. Disse statsforvalterne poengterte at sykehusene ikke så ut til å ha gode nok systemer for å ivareta ekstra risikoutsatte pasienter, for eksempel ved forflytning mellom avdelinger.

Silotenkning og utfordringer knyttet til samhandling har blitt identifisert i alle delene av spesialisthelsetjenesten. Mange av de vi snakket med etterlyste konkrete tiltak for å motvirke dette. Det ble påpekt at finansieringsstrukturene har stor innvirkning på hvordan helsepersonell prioriterer sitt arbeid, og flere etterlyste endringer i disse systemene. Det ble spesielt nevnt at DRG-systemet er bygd opp slik at det ikke blir «lønnsomt» å prioritere helhetlig tenkning og samarbeid på tvers mellom avdelinger innad i spesialisthelsetjenesten. 

Et eksempel som ble gitt var legemiddelgjennomgang. Det ble påpekt at en slik gjennomgang kan være vel så omfattende og tidkrevende å gjennomføre som finansieringsgivende undersøkelser og behandlinger. Flere av de vi har snakket med mente at legemiddelgjennomganger hadde blitt gjort oftere dersom det fantes en prosedyrekode for det.

Statsforvalterne løfter fram kommunikasjon som et vesentlig risikoområde på sengepost. Kommunikasjon med den eldre pasienten om sykdommen, andre symptomer og om behandling er tidvis vanskelig, og misforståelser kan oppstå, både fordi pasienten kan være svekket mentalt og være forvirret, ha en demenssykdom eller høre og se dårlig. Dessuten kan innleggelser resultere i akutt forvirring og kognitiv svikt hos pasienter som i utgangspunktet er klare og orienterte. Mange eldre har redusert kognitiv funksjon, uten at pasienten har en diagnose. Miljøskiftet i seg selv disponerer for forvirring og forverring av kognitiv svikt. Spesialisthelsetjenesten må derfor være våken for at antatt klare pasienter faktisk kan være noe svekket kognitivt og/eller kan være betydelig utsatt å bli forvirret og kognitivt svekket.

Som en tilleggsutfordring nevner enkelte statsforvaltere at misforståelser og feil kan oppstå når helsepersonellet ikke har norsk som førstespråk og ikke snakker godt norsk.

Statsforvalterne reflekterte over at eldre som gruppe kan ha vanskeligheter med å gjøre rede for seg og sin situasjon, og si ifra om egne ønsker og behov. I en slik sammenheng kan underbehandling være en utfordring. På den andre siden kan det også være fare for at utredning og behandling trekkes for langt, noe som kan gi unødig belastning og lidelse for eldre i livets sluttfase.

Flere statsforvaltere pekte på at sykehus har utfordringer knyttet til å få til gode prosesser rundt avgjørelser om eventuell videre behandling. Det iverksettes ofte ulike tiltak og støttende behandling som kan være problematisk å avslutte. Eksempler på dette kan være oksygentilførsel, intravenøs væske og ernæring. Gode prosesser rundt dette omfatter involvering av både pasienten selv og pårørende, noe som krever både planlegging og tid. 

I pasienthistorien vi presenterte i begynnelsen av rapporten, er en av utfordringene at pasienten blir utlokalisert, dvs. plasseres på en annen enhet enn der hen opprinnelig hørte hjemme. Utlokalisering skjer når det er fullt på den sengeposten der pasienten opprinnelig skulle fått behandling, og det er ledig plass på andre sengeposter. Dette er som regel enheter som ikke har fagspesifikk kompetanse på pasientens aktuelle helseproblem.

I 2019/2020 ble det gjennomført 10 tilsyn i et landsomfattende tilsyn med somatiske spesialisthelsetjenester til utlokaliserte pasienter (40). Dette tilsynet er relevant fordi eldre, skrøpelige pasienter kan være spesielt risikoutsatte i slike situasjoner.

Statsforvalterne undersøkte om helseforetakene oppfattet utlokalisering som en situasjon som gir økt fare for svikt i helsehjelpen. De undersøkte også om helseforetakene hadde iverksatt tiltak for å redusere risiko, både på overordnet og utøvende nivå. Det ble avdekket lovbrudd ved 8 av de 10 helseforetakene. Helseforetakene oppfattet utlokalisering som en normalsituasjon, og hadde gjort få risikovurderinger, og iverksatt få tiltak for å sikre gode og trygge tjenester for pasienter som var plassert på «feil avdeling». De fleste helseforetakene hadde ikke tilstrekkelig oversikt over hvor mange pasienter som var plassert på andre avdelinger, og hvor i sykehuset disse pasientene var.

Statens helsetilsyns gjennomførte i samarbeid med statsforvalterne en fireårig satsing på tilsyn med tjenester til eldre i perioden 2009–2012. Det ble gjennomført to landsomfattende tilsyn i spesialisthelsetjenesten: behandling av skrøpelige eldre med hoftebrudd og behandling av eldre med hjerneslag.

Tilsynet med behandling av skrøpelige eldre med hoftebrudd ble gjennomført i 2011 og 2012. Formålet med tilsynet var å undersøke noen områder hvor det er kjent at svikt kan få alvorlige følger for disse pasientene: ventetid fra innleggelse til operasjon, legemiddelbruk, behandling av delir (akutt forvirringstilstand) og kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus.

Resultatene viste at de fleste sykehusene hadde forsvarlig ventetid fra innleggelse til operasjon, men at mange sykehus ikke hadde en bred nok tilnærming til behandling av skrøpelige eldre med hoftebrudd.

I tilsynet med behandling av eldre med hjerneslag var hovedtema:

• observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter sykehusinnleggelsen
• tidlig rehabilitering og forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

I to tredeler av tilsynene ble det ikke funnet lovbrudd, noe som ga grunn til å anta at spesialisthelsetjenesten i de fleste tilfeller gir et forsvarlig behandlingstilbud til eldre slagpasienter. Det ble likevel avdekket en relativt omfattende styringssvikt i noen helseforetak, der det var behov for å styrke kapasiteten for spesialisert slagbehandling og få til bedre fungerende tverrfaglig samarbeid. Dette medførte, etter Helsetilsynets vurdering, uakseptable ulikheter i behandlingstilbudet til en sårbar gruppe og kan medføre at noen pasienter kommer ut av sykehusoppholdet med en større funksjonssvikt enn de ville hatt ved behandling på et annet sykehus.

Det har gått mange år siden disse tilsynene ble gjennomført, så vi kan ikke uten videre legge til grunn at funnene gir et riktig bilde av tilstanden i dag. I våre samtaler med statsforvalterne ble det imidlertid trukket frem at de er bekymret for hvordan helheten ivaretas når pasienter kommer inn med hoftebrudd. Tverrfaglig samarbeid og at man ser helheten i behandlingen av skrøpelige eldre er temaer som går igjen i flere samtaler. Derfor kan det være grunn til å anta at de problemstillingene tilsynet fant i den forrige eldresatsningen, fortsatt er aktuelle.

For pasienter som helt eller delvis er ute av stand til å samtykke til nødvendig helsehjelp, kan det være nødvendig å gi helse- og omsorgstjenester med tvang. Tvungen somatisk helsehjelp kan være aktuelt i forhold til pasienter med demenssykdom eller andre tilstander som gir kognitiv svikt. Derfor berører temaet eldre i særlig grad.

Tvungen somatisk helsehjelp er regulert i pasient- og brukerrettighetslovens kap. 4 A (pbrl.) (28). Utgangspunktet er at all helsehjelp er frivillig, og dersom det skal gis nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade som pasienten motsetter seg, må det foreligge et vedtak (28). Statsforvalteren er tillagt en betydelig rolle i å ivareta rettsikkerheten til pasienter underlagt tvungen somatisk helsehjelp.

I samtalene med statsforvalterne vurderer de at det kommer færre vedtak om bruk av tvungen somatisk helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, enn hva de ville ventet ut fra pasientpopulasjonen av eldre som er der. Slik statsforvalterne vurderer det, er bevisstheten og saksbehandlingen knyttet til hjemmelsbruk om tvungen somatisk helsehjelp høyere i kommunal helse- og omsorgstjeneste, enn i spesialisthelsetjenesten. I det lokale tilsynsarbeidet forteller statsforvalterne at de håndterer enkelte saker om uhjemlet tvang hvor praksisen i spesialisthelsetjenesten framstår ubetenkt.

Det gjennomføres relativt mange tilsyn med tvungen somatisk helsehjelp, og statsforvalterne har høy oppmerksomhet på temaet. Kun unntaksvis gjelder dette virksomheter i spesialisthelsetjenesten.

Helsetilsynet gikk i 2023 igjennom 99 vedtak om tvang etter pbrl. kap. 4A. Denne gjennomgangen viste at det er gjennomgående lav kvalitet på vedtakene som kommer inn til statsforvalteren fra virksomhetene. Vedtakene er ofte dårlig opplyst slik at det er umulig å vurdere om vilkårene for bruk av tvang er til stede eller ikke. Dette gjelder særlig for vedtakene som kommer inn fra spesialisthelsetjenesten.

Konsekvensen av dette er risiko for at pasienten ikke får nødvending helsehjelp fordi pasienter som ikke har samtykkekompetanse får mulighet til å nekte behandling. Det er også en risiko for at det blir brukt ulovlig tvang dersom helsehjelp blir gitt mot pasientens vilje uten at det fattes vedtak om dette, eller om vedtakene har for dårlig kvalitet til at de kan overprøves.

Det er viktig at den som yter helsehjelpen vurderer pasientens samtykkekompetanse. Behandlende lege i spesialisthelsetjenesten kan ikke basere seg på vurderinger fra henvisende lege eller annet helsepersonell, det må gjøres egne vurderinger av samtykkekompetanse i forbindelse med den helsehjelpen som skal gis (se pbrl. § 4-3 tredje ledd).

En god utskrivningsprosess fordrer god kommunikasjon med pasienten, eventuelle pårørende og tjenester i kommunen som skal følge opp pasienten etter endt behandling i spesialisthelsetjenesten. Tilsynserfaringer tilsier at utskrivningsfasen er kritisk for den eldre pasienten, og samhandling mellom tjenestenivåer framstår som en hovedutfordring.

Utskrivningsfasen og spesialisthelsetjenestens kontakt med kommunale helse- og omsorgstjenester var noe alle vi snakket med trakk fram som et risikoområde, hvor svikt kan ha alvorlige konsekvenser for pasienten.

Den relativt korte liggetiden i sykehus kan føre til at eldre pasienter skrives ut for tidlig, som igjen kan føre til reinnleggelser kort tid etterpå. Statsforvalterne trakk fram utskrivelse av eldre pasienter i dårlig tilstand som et risikoområde. Dette kunne dreie seg om det generelle funksjonsnivået og tjenestebehovet, men også om mer spesifikke behov for oppfølging av sårstell, håndtering av medisinsk-teknisk utstyr som pasienten hadde med seg, fallrisiko og ernæringsbehov. De nevnte også oppfølging av infeksjoner og at kommunen må være oppmerksomme på fare for sepsis etter bruddskader. Flere av statsforvalterne stilte spørsmål ved hvordan sykehuset formidler behov for oppfølging når det dreier seg om en eldre pasient som ikke tidligere har mottatt tjenester fra kommunen og som det kommunale tjenesteapparatet ikke har kjennskap til fra før.

Generelt trekker de vi har snakket med frem at faren for svikt varierer med hvilket tilbud pasienten skal skrives ut til. Tilbudet er også avgjørende for hvordan utskrivningen planlegges og til hvilket tidspunkt. Flere statsforvaltere vurderte det slik at faren for svikt er størst der pasienten skrives ut til eget hjem. Sykehusene ser ut til å kunne etablere bedre kontakt med sykehjem når den eldre pasienten skal overføres dit, selv om det også kan oppstå svikt her. Hva som møter pasienten ved utskrivning kan variere mellom kommuner.

Legemiddelbruk ble trukket fram som et risikoområde som kan bli forsterket av begrenset samhandling, både innad i spesialisthelsetjenesten, og mellom ulike tjenestenivåer. Pasienter som behandles for flere ulike diagnoser kan ende med en lang liste av legemidler dersom ingen tar ansvaret for en helhetlig gjennomgang. Hver enkelt spesialist forskriver ut fra sin ekspertise og sitt fagfelt, og ingen ivaretar helheten. Flere etterlyste behov for klinisk farmasøyt tilgjengelig på sykehuset.

Utfordringene med legemiddelbruk følger gjerne pasienten etter utskriving. Bivirkninger kan oppstå etter endt innleggelse, og det kan være krevende for fastlegen å finne riktig person i spesialisthelsetjenesten som har en helhetlig oversikt, og som kan gi faglig veiledning i forbindelse med legemiddelbruken.

Vi har ikke et «sømløst» helsevesen slik det er i dag. Det er mange barrierer mellom nivåene. Sykehus, kommuner og fastleger har ulike journalsystem og løsninger som ikke snakker sammen, og som kan være en hindring, for eksempel ved oppfølging av legemiddellister. Flere samtidige sykdommer gjør at eldre ofte tar mange legemidler, og oversikt over legemidler hen tar er et vedvarende risikoområde, slik flere av statsforvalterne ser det og kjenner det fra tilsyns- og klagesaksbehandling.

En utfordring som ble nevnt, var at i forbindelse med utskrivning får ikke fastlegen, hjemmesykepleien og sykehjemmet informasjon om videre oppfølging av legemiddelbehandling, eller de får sen beskjed fordi epikrisen kommer en stund etter at pasienten er utskrevet. Dermed kan pasienten bli stående på legemidler lenger enn det strengt tatt er behov for, med de uheldige virkningene det kan ha. For andre pasienter kan det innebære brudd i behandling som er startet på sykehuset, eller brudd i behandling som var startet opp før sykehusinnleggelsen. Konsekvensene kan i alle tre tilfellene ha uheldige konsekvenser for pasientens sykdomsutvikling og situasjon etter utskrivning.

Statsforvalterne og de andre vi har snakket med nevner mangelfull legemiddelsamstemming som et kjent og betydelig risikoområde. Dette dreier seg om hvem som har oversikt over og oppdaterer pasientens legemiddelliste. Det er bekymring for hvem som egentlig styrer legemiddellistene, og at det er uklart hvem som har ansvaret når listene blir endret etter en innleggelse. Dette kan føre til feil i legemiddellistene. En typisk hendelsesbasert sak knytter seg for eksempel til at pasienten ikke starter opp igjen på blodfortynnende medikamenter etter innleggelse, som ender med at pasienten får slag.

Med utskrivningsklare pasienter mener vi her pasienter som sykehuset definerer som ferdig behandlet, og som kommunen skal ta over ansvaret for. Når kommunen ikke har kapasitet til å ta imot pasienten, blir hen liggende i sykehuset lenger enn nødvendig.

Statsforvalterne peker på faren for at utskrivningsklare pasienter ikke får startet opp oppfølging og rehabilitering slik de skulle ha gjort om de ble overført til kommunen. Et annet risikoområde er at disse pasientene ikke blir kartlagt og fulgt opp tilstrekkelig mens de ligger på sykehuset. Eksempelvis kan pasienten utvikle infeksjoner eller andre komplikasjoner, uten at dette fanges opp av helsepersonell på sykehuset.

Det var tre embeter som særlig trakk fram utskrivningsklare pasienter som problem i deres regioner, og omfanget av utskrivningsklare pasienter varierte ganske mye mellom sykehus. Som påpekt over, varierer det mellom kommuner hvordan de bruker sykehusene i denne forbindelse. Utbredelsen av problematikken var ikke på en slik måte at det stakk seg fram som et omfattende risikoområde med mye tilsynserfaringer, selv om konsekvensene av svikt er alvorlig.

Det ble også trukket frem at mangelfullt tilbud om rehabilitering til eldre er er et risikoområde.  Rehabilitering av eldre pasienter kan ha dårlig kvalitet, og pasienten kan få varig funksjonstap. Det brukes mye ressurser på behandling i sykehusene som ikke gir full uttelling på grunn av manglende tilbud om rehabilitering.

Enkelte embeter hadde hatt enkeltsaker knyttet til transport av eldre pasienter med død som utfall, og hvor sakene hadde fått mye oppmerksomhet i media. For andre embeter var dette ikke en kjent problemstilling. Flere problematiserte at det ofte var personell som ikke var helsepersonell involvert i transport av svært syke pasienter.

Foruten slike ekstraordinære saker, var det også eksempler på saker om svært uhensiktsmessige transport av eldre pasienter. Eksempelvis kunne det være lange avstander mellom sykehus og hjemmet, hvor relativt dårlige pasienter ble sendt hjem med dårlig egnet transport. Et eksempel som ble nevnt var hjemtransport med taxi i flere timer for eldre pasienter etter ryggoperasjon.

Utfordringene knyttet til utskrivningsklare pasienter til kommunen kommer til uttrykk i et tilsyn gjennomført av Statsforvalteren i Troms og Finnmark i 2022. Statsforvalteren undersøkte samhandlingen mellom Tromsø kommune og Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) om pasienter som er ferdigbehandlet ved sykehuset og meldes utskrivningsklare til kommunen (utskrivningsklare pasienter med liggedøgn). Tilsynet omfattet undersøkelser av om virksomhetene følger avtalte retningslinjer, samt hvilke konsekvenser situasjonen med mange utskrivningsklare pasienter har fått for pasientbehandlingen. Gitt temaet gjelder tilsynet i hovedsak eldre pasienter.

Statsforvalteren konkluderte med at Tromsø kommune ikke har sørget for forsvarlig planlegging og dimensjonering av tjenestene til utskrivningsklare pasienter som har behov for kommunalt tilbud. Utskrivningsklare pasienter som blir liggende i sykehus får ikke sin rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester dekket av kommunen. De vurderte at UNN i hovedsak ivaretar utskrivningsklare pasienter med liggedøgn, så langt det lar seg gjøre i sykehuset.

Samhandlingen mellom sykehus og kommune har vært tematisert gjennom tilsyn flere ganger.  I 2015 gjennomførte tilsynsmyndighetene et landsomfattende tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen. Det ble gjennomført tilsyn med 19 helseforetak og 37 kommuner. Som ledd i tilsynet ble et utvalg pasienter og deres fastleger invitert til å delta ved å besvare et spørreskjema om sine erfaringer. Flertallet av pasientene som inngikk i dette tilsynet, var eldre og noen hadde omfattende hjelpebehov. Det ble konkludert med lovbrudd i 36 virksomheter.

Tilsynet viste alvorlig svikt i samhandlingen mellom sykehus og kommuner. Overføring av informasjon mellom sykehus og kommune var det området hvor fylkesmennene fant flest lovbrudd og forbedringsområder. Dette handlet dels om måten informasjon ble oversendt på, men også om mangler ved innholdet, eksempelvis om pasientens helsetilstand, funksjonsvurdering og legemiddelinformasjon. Når vesentlig pasientinformasjon mangler eller er ufullstendig, kan det få alvorlige konsekvenser for den pasientbehandlingen kommunen skal yte.

Informasjon om pasientens legemiddelbruk utpekte seg som et særlig sårbart område, slik som det også har blitt nevn tidligere i dette kapitlet. For eksempel overførte helseforetakene bare unntaksvis legemiddelinformasjon elektronisk til hjemmetjenesten. Tilsynet avdekket videre at pasienter fikk for lite informasjon om behandlingen på sykehuset og hva som skulle skje når de kom hjem. Tilbakemeldingene i spørreskjemaene fra pasientene viste at det å ha pårørende var en ressurs for pasientene.

Eldres allmenntilstand, kort liggetid i sykehus og tilbudet i kommunen medfører at eldre ofte sirkulerer mellom hjemmet, sykehjem og sykehus, noe som ble kalt en "skrøpelighetskarusell" i samtaler med fagpanelet. Det innebærer at mange eldre og skrøpelige fanges i en vedvarende «karusell» i siste fasen av livet. De blir sendt mellom hjem, sykehus og sykehjem en rekke ganger de siste årene de lever, og det er en fare for at de blir mer svekket for hver «runde». «Rundene» kan i seg selv være en påkjenning og bidra til ytterligere funksjonstap, svekket helse og livskvalitet. Skrøpelighetskarusellens paradoks er at hver runde i «karusellen» gir dårligere helse der hvor målet egentlig er å stabilisere eller bedre helsen.

I poliklinikken behandles pasienter uten å være innlagt. Ventetider, kommunikasjon og samhandling ble særlig trukket fram som utfordringer for den eldre pasienten.

Tre av statsforvalterne kom inn på håndtering av ventelister på poliklinikk som et risikoområde, for eksempel knyttet til oppfølging etter kirurgi.

En type hendelse som ble beskrevet var at en poliklinisk undersøkelse ble utsatt. Et viktig spørsmål er da hvem som vurderte om pasienten kunne utsette en poliklinisk time, og om denne avgjørelsen bygget på tilstrekkelig informasjon om pasientens tilstand. Noen av statsforvalterne erfarte at en type svikt kunne være at både helsepersonell og administrativt ansatte involvert i en slik beslutning, som ikke visste om hverandre.

Noen embeter problematiserte om eldre pasienter forstod betydningen av oppfølging, og hva en utsetting av time kunne innebære. Et embete trakk fram at de hadde fem saker hvor pasienten ikke hadde fått poliklinisk kontroll som planlagt, og nå hadde forverring i kreftsykdom.

I workshopen internt i Helsetilsynet ble det vist til at lange ventetider for utredning og behandling er et risikoområde. Det ble vist til et eksempel på et varsel til Helsetilsynet hvor en pasient hadde en tilstand som trengte operasjon. Veiledende ventetid var på 4 uker, men pasienten fikk satt opp operasjon etter 10 måneder. Det resulterte i at pasienten måtte opereres akutt. Det ble stilt spørsmål om eldre kan være spesielt utsatt for en slik type svikt, da de gjerne har mer sammensatte behov og vil tåle en ventetid dårlig.

Samhandling med kommunen ble trukket frem som en utfordring, også når det gjaldt poliklinikk og dagbehandling, ikke kun knyttet til innleggelse. Det ble videre påpekt at det er behov for en bedre rutine for informasjonsoverføring fra sykehus til sykehjem og kommune, særlig der hvor det er behov for rask oppfølging. Det er ikke alltid tydelig hvem som har ansvaret for å følge opp pasientene i kommunen. Det er vanskelig for sykehuset å få kontakt med relevant personell som skal følge opp pasienten videre i kommunen. Et konkret eksempel som ble nevnt er pasienter som følges av pleiepersonell fra sykehjemmet. I en slik situasjon kan viktig informasjon om oppfølging bli gitt til pleiepersonell som ikke oppfatter det eller forstår det som sin rolle å viderebringe informasjonen.

Statsforvalterne var godt kjent med planene til de regionale helseforetakene knyttet til å utvide bruken av digitale tjenester, også til eldregruppen. Særlig poengterte embetene det de kalte «behovsprøvde poliklinikk-timer» – som for eksempel Helse Sør-Øst RHF kaller «brukerstyrt poliklinikk» i sine planverk. Statsforvalterne så med interesse på denne utviklingen, som de mente var nødvendig. Likevel var de bekymret på eldres vegne med tanke på både digital- og helsekompetanse, særlig i kombinasjon med kognitiv svikt. Altså hvordan eldre vil kunne ta i bruk slike verktøy, og om de ville forstå hva som står på spill om oppfølgingstimer blir utsatt. Her er det fare både for digitalt utenforskap og dårligere behandling.

Det er verdt å merke seg at ingen av statsforvalterne hadde konkrete tilsynssaker de kunne vise til på dette området. Ut fra tilbakemeldingene i disse intervjuene, har slike saker foreløpig ikke nådd det hendelsesbaserte tilsynet.