1. Sammendrag

I denne rapporten oppsummeres funn og vurderinger etter tilsyn ved en kommunal legevakt. Tilsynet ble utløst av en hendelse der en pasient med brystsmerter ble innbrakt til legevakten med ambulanse. Pasienten ble vurdert til å ha behov for legetilsyn innen 10-20 minutter, men ble funnet død om lag en time etter ankomst og uten at pasienten var undersøkt av lege. 

Vi undersøkte om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, og om kommunen sørger for at pasienter med brystsmerter og andre akutte tilstander får forsvarlige, trygge og gode tjenester, slik at behandlingen blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav. Videre undersøkte vi om virksomheten i tilstrekkelig grad hadde oversikt over og håndterte risikoområder knyttet til ventetider for pasienter ved legevakten.

Helsetilsynets vurdering er at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp fordi XXXX lå for lenge på legevakten med brystsmerter uten å få legetilsyn, og uten ringesnor for å kunne gi beskjed om behov for hjelp.

Videre har vi kommet til at virksomheten ikke i tilstrekkelig grad hadde lagt til rette for at pasienter med brystsmerter og andre akutte tilstanden fikk forsvarlig helsehjelp i situasjoner med stor pasienttilstrømning. Bakgrunnen for dette er at legevakten ikke hadde tilstrekkelige systemer eller tiltak for å sikre legetilsyn innen forventet tid ved stor pasientpågang. Helsetilsynet vurderer at tidsrommet mellom triage og legetilsyn innebærer en forhøyet risiko for at pasientene med brystsmerter og andre akutte tilstander ikke får nødvendig helsehjelp i tilfeller med høyt driftsnivå. 

Tilsynet avdekket at virksomheten ikke i tilstrekkelig grad hadde oversikt over risikoområder i egen drift og at det ikke var utarbeidet målrettede tiltak som kunne iverksettes i situasjoner der virksomheten hadde presset kapasitet.