7. Helsetilsynets vurderinger

I dette kapitelet redegjør vi for våre vurderinger ved å sammenholde saksforholdet (virksomhetens styring og hendelsesforløpet/helsehjelpen) med kravene som stilles til virksomheten og helsehjelpen på det aktuelle området.

Helsetilsynet har i denne saken vurdert om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved Allmennlegevakten og om virksomheten sørger for at helsehjelp til pasienter med brystsmerter og andre akutte tilstander blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasienter får forsvarlige, trygge og gode tjenester. Vi har også vurdert om virksomheten har iverksatt relevante tiltak for å redusere fremtidig risiko.

Helsetilsynet har etter en helhetsvurdering ikke funnet grunn for å opprette tilsynssak mot noe enkelt helsepersonell. Vår vurdering av helsepersonellets handlinger inngår imidlertid i den samlede vurderingen av den oppfølging pasienten fikk.

Helsetilsynet har kommet til at Oslo kommune, Helseetaten, ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp ved at XXXX lå for lenge på legevakten med brystsmerter uten å bli tilstrekkelig undersøkt og uten å ha fått nødvendig helsehjelp. 

Det foreligger brudd på følgende bestemmelser:

• helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. helsepersonelloven § 16

Nedenfor følger grunnlaget for vår vurdering.

Helsetilsynet vurderer at førstevurderingen av pasienten ble utført i henhold til god praksis. Vi viser til at pasienten ble vurdert av triagesykepleier 12 minutter etter ankomst på legevakten. Basert på informasjon fra ambulansepersonellet og pasienten ble det satt en hastegrad 2. Denne hastegraden medførte en forventning om legetilsyn innen 20 minutter.

Helsetilsynet vurderer imidlertid at det ikke var i tråd med god praksis at pasienten ikke fikk forundersøkelse eller legetilsyn innen forventet tid. Helsetilsynet viser til at tid kan være avgjørende for pasienter med brystsmerter, og pasienten burde vært undersøkt og vurdert innen forventet tid. Triagesykepleier skrev i sitt triagenotat at pasienten hadde sentrale, klemmende brystsmerter og at XXXX anga en subjektiv smertescore på 9 av 10. Vi mener også at det burde vært vurdert om det var nødvendig med MONA-behandling. Denne behandlingen var imidlertid ikke kjent blant sykepleierne, siden det i hovedsak var legene som benyttet metodeboken. Helsetilsynet vurderer at dersom sykepleierne hadde vært kjent med legevaktens retningslinjer og at det er særskilt behov for smertelindring av pasienter med mulig akutt koronarsykdom, kunne dette ha ført til at lege hadde blitt kontaktet tidligere og tiltak hadde blitt iverksatt. Det var stor tilstrømning av pasienter den aktuelle vakten og mange med høy prioritering. Pasienten ble derfor liggende lenge på et pasientrom uten overvåkning eller tilsyn, og uten mulighet til å gi beskjed dersom XXXX trengte bistand siden det ikke fantes ringesnor ved sengen.

Helsetilsynet vurderer at avviket fra god praksis i denne saken er så stort at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp.

Helsetilsynet har kommet til at Oslo Kommune, Helseetaten ikke i tilstrekkelig grad hadde lagt til rette for at pasienter med brystsmerter og andre akutte tilstander fikk forsvarlig helsehjelp på Allmennlegevakten i perioder med stor pasienttilstrømning.

Det foreligger brudd på følgende bestemmelser:

• helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 4-2, jf.
• forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten og

Nedenfor følger grunnlaget for vår vurdering.

Nasjonale veiledere for legevakt og behandling av pasienter med brystsmerter tilsier at denne pasientgruppen trenger raskt tilsyn av lege og igangsetting av tiltak. Kontaktårsakens alvorlighetsgrad understøttes av den høye prioriteten pasientene får dersom de ankommer legevakt med denne problemstillingen. Prioriteringsverktøyene, som MTS, vil i slike tilfeller angi kort frist for legetilsyn. Helsetilsynet vurderer at Allmennlegevakten har godt implementerte retningslinjer knyttet til triagering av pasientene som ankommer legevakten.

Allmennlegevakten har prosedyrer for at sykepleiere utfører forundersøkelser mens pasientene venter på legetilsyn. Disse beskriver ulike målinger og eventuelle undersøkelser (forundersøkelser) som skal utføres etter at pasientene er triagert. Forundersøkelsene vurderes som et godt hjelpemiddel til å prioritere i tilfeller der det er flere høyprioritetspasienter som venter samtidig. Som ved å ta EKG av pasienter med brystsmerter. Helsetilsynet legger imidlertid til grunn at Allmennlegevakten ikke hadde rutiner for tiltak dersom det var så stor pasientstilstrømning at de ansatte ikke kunne overholde triagetidspunktene og forundersøkelsene ikke ble gjennomført.

Legevakten hadde ikke rutiner for at legene tilså pasientene mens de ventet på fullstendig mottak. MTS sier noe om når pasienten skal ha tilsyn av lege, ikke når de skal ha fullstendig legeundersøkelse. Helsetilsynet vurderer at ved stor pasienttilstrømning vil hastegraden være oppfylt dersom pasienten har fått et tilsyn av lege, uavhengig av hvor pasienten oppholder seg. Dersom en lege tilser pasientene som venter kan nødvendige tiltak og behandling iverksettes i påvente av at pasientene får en fullstendig legeundersøkelse.

Ifølge Oslo legevakts metodebok skal pasienter med koronarsuspekte brystsmerter med varighet over 20 minutter ha kontinuerlig tilsyn/overvåkning, nytt EKG og MONA-behandling skal gis til pasienten er smertefri. I samtaler fikk vi opplyst at metodeboken var en del av opplæringen til sykepleierne. I samtaler med de ansatte fikk vi imidlertid opplyst at sykepleierne ikke brukte metodeboken og kjente ikke til at det var andre rutiner for smertelindring til pasienter med brystsmerter kontra pasienter med annen smerteproblematikk.

Helsedirektoratet skriver i sin veileder at legevakter bør ha systemer for å retriagere pasienter som blir ventende. Ved tilsynet fikk vi opplyst at Allmennlegevakten ikke hadde et slikt system. Helsetilsynet vurderer at det var et tidsrom mellom triageringen av pasientene og mottaket av lege der det var forhøyet risiko for at uheldige hendelser kunne oppstå, i tilfeller der driftsnivået var høyt. Pasientene som ventet på legetilsyn kunne vente over en lengre periode.

For å kunne drive forsvarlig er det kommunens ansvar å sikre at det til enhver tid er tilstrekkelig bemanning ved legevakten. I samtaler fikk vi opplyst at skiftleder og logistikksykepleier hadde vide fullmakter til å kalle inn ekstra personell. Allmennlegevakten hadde i travle perioder/vakter kalt inn ekstra personell, omdisponert ansatte som var på jobb og holdt igjen personell fra avtroppende vaktlag. Til tross for disse tiltakene fikk vi opplyst at pasienter ofte ventet lenger enn triage tilsier, uten at de fikk legetilsyn. Dette var også kjent for ledelsen. Det var laget et tiltakskort som beskrev tiltak ved for stor pågang i deler eller hele avdelingen. Helsetilsynet har mottatt dette dokumentet, men på bakgrunn av opplysninger vi fikk i samtaler legger vi til grunn at en slik ordning ikke var tilstrekkelig implementert og kjent for personellet ved virksomheten.

Helsetilsynet vurderer også at det innebærer en pasientsikkerhetsrisiko at pasienter ble liggende på pasientrom hvor det ikke var ringesnor eller andre systematiske tiltak, som eksempelvis overvåkning eller jevnlig tilsyn, for å fange opp dersom pasienter trengte bistand. Vi har fått opplyst at det nå er ordnet ringesnor ved den aktuelle sengen, men det tok lang tid før dette ble ordnet.

Helsetilsynet vurderer at kommunen ikke i tilstrekkelig grad overvåket og håndterte stadig mer alvorlige brudd på forventninger til ventetid før legetilsyn og helsehjelp til pasienter med potensielt alvorlige sykdommer. Allmennlegevakten benyttet MTS som kunne gi ledelsen en oversikt over om virksomheten klarte å oppnå de målene de hadde satt seg med tanke på hvor raskt pasientene skulle få legetilsyn. Tallene ble imidlertid ikke benyttet til å gi systematisk oversikt i arbeidet med å sikre forsvarlig helsehjelp. Helsetilsynet har merket seg virksomhetens opplysninger om en krevende situasjon under pandemien. Vi vil likevel påpeke at virksomheten må rette særlig oppmerksomhet mot områder i virksomheten der risiko for svikt er stor. Etter en samlet vurdering har Helsetilsynet derfor kommet til at kommunen ikke i tilstrekkelig grad hadde lagt til rette for forsvarlig helsehjelp til pasienter med brystsmerter og andre akutte tilstander når pasienttilstrømningen var stor.

Oslo kommune, Helseetaten har gjennomgått hendelsen og iverksatt flere tiltak for å redusere risiko for at lignende hendelse skjer igjen. Helsetilsynet viser til at ledelsen ved Allmennlegevakten gjennomførte en ROS-analyse våren 2022 som identifiserte ventetiden som et risikoområde. Virksomheten har blant annet iverksatt følgende tiltak knyttet til å redusere ventetiden:

• Det er opprettet et flytskjema/retningslinje for oppfølging av pasienter på venterommet. Flytskjemaet skal sikre pasienter tilsyn av sykepleier dersom pågangen er så stor at man ikke får innfridd egne forventninger til triage. Tiltakskortet er lagt inn i opplæringsrutiner for skiftledere og ansvarshavende sykepleier på natt.
• Det er bedt om flere legeårsverk og sykepleierårsverk, herunder ønske om ressurser til prosjekt team-triage og prosjekt lege i front. En ekstra sykepleierressurs på kveld/natt i helgene er satt inn i bemanningsplanen.
• Det er satt ned en tverrfaglig gruppe med ansvar for å identifisere, iverksette og evaluere tiltak fortløpende for å redusere risikoområder som er identifisert.
• Teamtriage med erfaren lege og sykepleier skal piloteres fra høsten 2022. De skal jobbe sammen med å ta imot pasienter i ambulansemottaket. Målet er å raskt identifisere tentativ problemstilling, legge en plan for pasienten og få satt i gang nødvendige tiltak.
• Dersom pågangen av pasienter er for stor er det iverksatt å midlertidig stoppe inntaket av pasienter til rusobservasjon. Skiftleder har ansvar og myndighet til å iverksette midlertidig stopp og ledelsen har tett dialog med skiftleder og logistikksykepleier med tanke på bemanningsbehov og ressursallokering.

Helsetilsynet har påpekt at virksomheten har tilgang på gode retningslinjer via metodeboken, men at retningslinjene ikke var godt nok kjent for alle. Virksomheten har i den forbindelse vist til at:

• virksomheten ser at leger og sykepleiere bør jobbe tettere sammen faglig. Erfaren lege skal fremover delta på triageopplæring
• det er økt fokus på å gjenkjenne koronarsuspekte brystsmerter og andre akutte tilstander ved hjelp av internundervisning. Undervisningen er lagt inn i turnus og skal dokumenteres.

Helsetilsynet har også påpekt at det i forkant av hendelsen var skrevet avvik som ga tydelige signaler om at virksomheten opererte med for høy risiko med tanke på ventetid før legetilsyn. Samtaler med de ansatte tydet på at avvik ikke ble tilstrekkelig benyttet i kvalitetsarbeidet. Virksomheten har i den anledning innført at:

• avdelingens tillitsvalgte og verneombud har satt fokus på viktigheten av å melde fra om uønskede hendelser
• ledelsen har satt opp antall og type hendelser som fast agenda på ledermøter og medvirkningsmøter.

Helsetilsynet vurderer at ledelsen ved virksomheten hadde tall tilgjengelig for å kunne overvåke egen drift ved hjelp av statistikker (tid for ankomst, tidspunkt for triage, tid for legetilsyn), men at tallene ikke ble brukt til systematisk overvåking. Virksomheten har i den forbindelse innført følgende tiltak:

• Helseetaten har påbegynt et arbeid for å sikre bedre styringsdata. Det ble sommeren 2022 pilotert med et dashbord som viste ventetider både til triage og legetilsyn i sanntid.
• Det utarbeides ukentlige statistikker over ventetider som alle lederne mottar hver mandag.

Når det gjelder oppfølging av pasienter med høy hastegrad som blir liggende på bårerom har virksomheten vist til at:

• det er lagt til en sykepleierressurs i bemanningen som har spesielt fokus på venterom og ventende pasienter i avdelingen
• avdelingen har økt fokus på ansvarlig sykepleier for pasienter som blir lagt på bårerom i påvente av legekonsultasjon
• kontroll og sjekk av ringesnorer på alle pasientrom er lagt inn i sjekkliste som skal gjennomgås ved hvert vaktskifte.

Helsetilsynet vurderer at de nevnte tiltakene vil gi bedre oversikt over risikoområder og bedre pasientsikkerheten for ventende pasienter på legevakten. Vi vurderer derfor at kommunen har arbeidet systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i tråd med helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Vi vil likevel bemerke at kommunen må sørge for at tiltakene er tilstrekkelige til å gi den tilsiktede effekten. Virksomheten må sørge for at nye rutiner og prosedyrer blir gjort kjent for de ansatte og at endringer blir etterlevd. Dette er et kontinuerlig arbeid for å sikre at innførte tiltak er implementert. I den forbindelse vil Helsetilsynet å følge opp om tiltakene har hatt den ønskede innvirkning på ventetiden. Vi ber derfor om at kommunen redegjør for hvordan de iverksatte/planlagte tiltakene er gjennomført og hvordan det følges opp. Vi ber om kommunens redegjørelse innen 1. oktober 2023.

Vi ber om tilbakemelding på følgende:

• Resultat av arbeidet fra gruppen som skal finne tiltak for å få ned ventetidene.
• Oppdatert statistikk på ventetid på legetilsyn og driftsnivå.
  • Tall for median og interkvartilbredde (25 og 75 prosentilen) for ventetid for hver triage-gruppe.
  • Oversikt over hvor hyppig retriagering skjer og hvordan det dokumenteres.
  • Dokumentasjon som viser hvorvidt den negative utviklingen ventetiden har hatt de siste årene har endret seg.
  • Oversikt over hvor ofte virksomheten har operert med for høyt driftsnivå.
  • Oversikt over hvor ofte tiltakskortet for høyt driftsnivå er benyttet.
• Oversikt over avviksmeldinger knyttet til ventetider og overbelastning og hvordan avviksmeldingene er håndtert og fulgt opp av ledelsen.