5. Hendelsesforløpet og helsehjelpen

I dette kapittelet beskriver vi hendelsen, pasientbehandlingen og oppfølgingen slik vi har fått den opplyst gjennom dokumenter, samtaler og kommentarer. Forholdene som er beskrevet her vil danne grunnlag for vår vurdering av om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp.

Pasienten, en XXXX på XXXX år, ringte akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) kl. XXXX den XXXX 2021. Pasienten beskrev sterke hode- og brystsmerter. Smertene oppsto mens XXXX satt XXXX XXXX. Respirasjonen ble beskrevet som fin. XXXX var svimmel og følte at XXXX holdt på å besvime da XXXX lente seg fremover. XXXX beskrev at XXXX hadde smerter i brystet som strålte ut til armene og til ryggen.

Ambulansen ble varslet kl. XXXX og ankom XXXX XXXX kl. XXXX.

Ambulansepersonellet tok vitale målinger av XXXX som viste: respirasjonsfrekvens på 16/min, Sp02 97 %, puls 65 slag/min, blodtrykk 130/70 mmHg, smertescore 5 (av 10), temperatur 36,8℃. XXXX ble vurdert som bevisst med en Glasgow Coma Scale (GCS) på 15 av 15 mulige. Det ble tatt et 12-avlednings-EKG kl. XXXX. EKG-apparatet varslet om mulig fremre-/nedreveggsinfarkt, men ambulansearbeideren vurderte at dette ikke stemte, at det ikke var store ST-elevasjoner og heller ikke negative T-er.

Ambulansepersonellet ringte Diakonhjemmet sykehus for å konferere med en lege ved medisinsk avdeling. Det ble bestemt at ambulansen kunne transportere pasienten til legevakten. Pasienten ble meldt til Allmennlegevakten i Oslo. Da de ankom Allmennlegevakten avga ambulansepersonellet rapport til sykepleier. Det ble rapportert at pasienten hadde henvendt seg til AMK som følge av sterke brystsmerter, men at de ikke oppfattet XXXX som veldig smertepåvirket. De hadde tatt EKG som ikke viste signifikante endringer, og at de hadde konferert med indremedisiner på Diakonhjemmet sykehus. Pasientens allmenntilstand var uendret under transporten.

Pasienten ankom Allmennlegevakten kl. XXXX den XXXX. Sykepleier på legevakten tilså og triagerte pasienten kl. XXXX. Vitale målinger ved triageringstidspunkt viste: respirasjonsfrekvens 16/min, puls 70 slag/min (regelmessig), Sp02 97%, GCS 15, smertescore ble av pasienten angitt som 9, og vurdert av sykepleier til 4, på en skala fra 0 til 10. XXXX ble beskrevet som tørr og varm i huden. Det ble tatt blodprøver som viste en CRP på 14 mg/l og en Hemoglobin(Hb) på 12,6 g/dL. Sykepleier dokumenterte at pasienten hadde tatt smertestillende (Tramadol) for ca. to timer siden. Triagesykepleier hastegradsvurderte pasienten etter MTS og brukte flytskjema «Brystsmerter» og diskriminatoren «kardielle smerter», som utgjør en hastegrad 2 og innebærer legetilsyn innen 10-20 min på legevakten.

Ambulansepersonellet trillet pasienten inn på et rom med flere senger i påvente av videre oppfølging. En av sykepleierne som hadde fleksifunksjonen denne natten var innom rommet for å ta et EKG av en annen pasient, men på dette tidspunktet lå ikke den aktuelle pasienten i sengen sin. Vedkommende gikk ut ifra at pasienten var på toalettet.

Omtrent kl. XXXX reagerte en av sykepleierne på at det lå en haug med tepper på gulvet. Pasienten ble funnet bevisstløs på gulvet under teppene. XXXX hadde et sår over neseryggen og var cyanotisk sentralt og perifert. Rutinene for funn av bevisstløs pasient ble fulgt og helsepersonell ble tilkalt. Pasienten ble flyttet til akuttstuen. Det ble etter en felles avgjørelse bestemt at hjerte- og lungeredning ikke skulle igangsettes. Pasienten ble erklært død.

Det ble i etterkant av hendelsen oppdaget at sengeplassen pasienten ble tildelt manglet ringesnor.

Etter hendelsen ble det skrevet avviksmelding der det ble pekt på at plassen der pasienten ble lagt, ikke hadde tilgjengelig ringesnor. Dette ble rettet opp, men først etter flere måneder. Det er lagt til i rutinene for romsjekk at ringesnorene skal kontrolleres.

For å forbedre internkontrollarbeidet i avdelingen så har gjennomgang av uønskede hendelser og tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende blitt et fast punkt på avdelingens leder- og medvirkningsmøter. Det har blitt et økt fokus på viktigheten av å melde avvik og avviksmeldingene skal følges opp av nærmeste leder.

Ledelsen ved virksomheten har gjennomført en ROS-analyse for å identifisere avdelingens risikoområder. Ventetiden på Allmennlegevakten var et område vurdert som høy risiko. Det er satt sammen en tverrfaglig gruppe som skal jobbe med å redusere de risikoområdene som er identifisert.

Det har i etterkant av hendelsen vært økt fokus på oppdagelse av pasienter med koronarsuspekte brystsmerter og andre akutte tilstander, og det jobbes med å utarbeide internundervisning for sykepleiertjenesten. Undervisningen er lagt inn i turnus og dokumenteres i Dossier. Skiftlederne har deltatt på triageundervisning. Virksomheten ser at sykepleiere og leger bør jobbe tettere sammen faglig.

Etter hendelsen har Allmennlegevakten lagt til en ny funksjon i bemanningsplanen. Sykepleieren i denne funksjonen er satt inn i tillegg til den ordinære bemanningen. Denne sykepleieren skal følge opp de pasientene som ikke får legetilsyn innen ønsket tid. Pasientene skal etter tiltakskortet tilsees av venteromsansvarlig innen tiden de skulle hatt legetilsyn. Ved tilsyn skal det tas jevnlige vitale målinger av de ventende pasientene (18). Det har også blitt lagt mer vekt på at pasienter som legges på bårerom i påvente av legetilsyn har en ansvarlig sykepleier mens de venter. Tiltakskortet er lagt til i opplæringsrutinene, og skal gjøres kjent for ansvarshavende sykepleiere på natt og skiftledere.

Ledelsen ved Allmennlegevakten har kommet med innspill til budsjettet og bedt om flere lege- og sykepleierårsverk for å øke bemanning mot raskere avklaring av pasientene i triage. Fra sommeren 2022 er det satt inn en ekstra sykepleieressurs på kveld og natt i helgene, da de ser at de på disse tidspunktene har størst arbeidsbelastning.

Fra sommeren 2022 har virksomheten pilotert med et dashbord som gjør at de kan følge med ventetiden på triage og legetilsyn i sanntid. Statistikken vil bli sendt ut til alle lederne ukentlig.

Det er satt ned en gruppe som skal jobbe med tiltak for å redusere ventetiden, og det skal i løpet av høsten startes et prosjekt der triageringen i ambulansemottak skal utføres av et team bestående av en erfaren lege og sykepleier. Målet er å raskt avklare om pasienten bør legges inn i spesialisthelsetjenesten.

De involverte ansatte gir uttrykk for at de har blitt godt ivaretatt i etterkant av hendelsen. Det ble gjennomført en uformell debrief den påfølgende morgenen og de har i tillegg blitt tilbudt samtaler med sine ledere.

XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX. Pasientens XXXX ble oppringt og informert om hendelsen den

XXXX 2021, ca. XXXX etter at pasienten døde. Pårørende fikk beskjed om at XXXX kunne kontakte overlegen dersom XXXX ønsket dette.

I samtale med Helsetilsynet kom det frem at pasientens XXXX var opprørt over at det tok så lang tid før XXXX mottok dødsbudskapet. XXXX mener at dette var informasjon de enkelt kunne fått tak i hvis de hadde forsøkt. XXXX var også lei seg og sint for at XXXX XXXX var alene før XXXX døde, og ble funnet på gulvet.